Identitas

• Nama : Ny. Karimathul Mahmudah

• Umur : 22 tahun
• Ruang : Rajawali 6A
• Alamat : Grobogan, Jawa Tengah
• Pekerjaan : Pelajar
• Status : BPJS
• Tanggal masuk: 20 September 2015
• No CM : C561724
 RPS
Keluhan Utama : Lemas.
• Lokasi : seluruh tubuh
• Onset Kronologis : 3 minggu penderita mengeluh lemas, lemas dirasakan
terus menerus, semakin lama semakin memberat,
memberat 2 hari terakhir ini.
• Kualitas : Lemas membuat pasien memilih lebih banyak berbaring
di tempat tidur
• Kuantitas : Lemas dirasakan terus menerus sejak 1 bulan yang
lalu, semakin lama semakin berat, memberat 2 hari
terakhir ini.
• Faktor yang memperberat : Aktivitas
• Faktor yang memperingan : Istirahat
• Gejala penyerta :
Mual (-), muntah (-), nyeri dada (-), sesak (-), batuk (+) berdahak 5 hari, demam (+),
naik turun, kulit kemerahan bila terkena sinar matahari, sariawan (+), nyeri di dada
(+) hilang timbul, nyeri sendi hilang timbul (+), bengkak (-), tidak dijalarkan, BAK
sedikit (+), BAB seperti biasa
 RPD
• Riwayat dikatakan SLE (+) saat dirawat di RS Ketileng
lalu di rujuk ke RSDK 7 hari yll.
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)

RPK
• Riwayat sakit yang sama (-)
• Riwayat sakit seperti ini (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)

Psikososial
• Pasien adalah seorang mahasiswi. Tinggal bersama
kedua orang tua. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran
TD
: CM
: 120/70 mmHg
PEMERIKSAAN FISIK
N : 84/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/menit, Kussmaul (-)
t : 370 C (axiller)

Kulit : turgor cukup, cappilary refill <2detik, malar rash (+)

Mata: konj palpebra pucat(-/-) sklera ikterik (-/-) Jantung :
I : IC tidak tampak
Telinga : discharge (-/-)
P : IC teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Hidung : nafas cuping hidung (-) puls.epigast(-), puls.parasternal (-), sternallift(-)
Tenggorokan : T1-1,faring hiperemis (-),retraksi (-) P : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, murni, murmur(-),gallop (-)
Mulut : bibir sianosis (-), stomatitis (-), ulcus (-)
Leher : trakea di tengah, JVP tidak meningkat Abdomen :
I : datar, venektasi (-), caput medussa (-),
pembesaran nnll colli -/-, retraksi (-)
Au : BU (+) Normal
Thoraks : tampak simetris, retraksi(-), spider naevi (-) Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube timpani
Pa : supel, Nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba
Paru Depan :
I : simetris statis dan dinamis
Ekstremitas Superior Inferior
Pa : stem fremitus kanan=kiri
Edema -/- +/+
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Akral dingin -/- -/-
A : Bunyi nafas vesikuler, RBK pada SIC III kebawah paru
kanan
Paru Belakang : Skor ARA:
I : simetris statis dan dinamis Malar rash (+), Disckoid rash (+), fotosensitivitas (+), konj.
Pa : stem fremitus kanan=kiri Pal pucat (+), arthrithis (+), efusi pleura (+), neurologi (-),
Pe : sonor seluruh lapangan paru hematologi (-), ginjal (+), stomatitis (+)
A : Bunyi nafas vesikuler, RBK pada Vth. IV kebawah paru Skor 8/11
kanan
Daftar Abnormalitas
 DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1 Klinis SLE 30-11-2015

2 HCAP 30-11-2015

3 Anemia ringan NN 30-11-2015

4 Hipoalbumin 30-11-2015
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Klinis SLE
Ass : diagnostik
derajat aktivitas

- Ip Dx : ANA test, DS-DNA

- Ip Rx : Infus RL 20 tpm
Diet lunak 1500 kkal
inj Methylprednisolon 62,5 mg/ 24 jam iv
- Ip Mx : KU/TV, rasa nyeri sendi, rash kulit,
kesadaran
- Ip Ex : akan dilakukan pemeriksaan darah untuk
menegakkan diagnosa
 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 2. HCAP

Ass : ETIOLOGI spesifik : TB paru

non spesifik : bakteri, virus, jamur, keganasan

IPDx : Cek Sputum BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum

IPRx : O2 3 lpm nasal kanul bila sesak
IVFD RL 20 tpm
Diet lunak 1700 kCal disesuaikan acceptance
Inj Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam iv
Paracetamol tab 500mg, bila t > 38 C
IPMx : RR, SaO2
IPEx : Tampung dahak untuk pemeriksaan
Tutup mulut jika batuk
Gunakan masker bila perlu
Jika keluar dahak, buanglah pada wadah yang memiliki tutup
Problem 3. Anemia ringan NN
Ass : anemia perdarahan
anemia penyakit kronik
Rencana Awal:
Ip Dx : retikulosit, Ferritin. TIBC
Ip Rx : -
Ip Mx : DR ulang 1 minggu lagi
Ip Ex : Habiskan makanan dari RS

Problem 4. Hipoalbuminemia
Ass : Sekunder problem 1
Intake kurang
Rencana Awal:
IPDx :
IpRx : koreksi (3,5-0,7) x 0,8 x 42 = 90,72  4 flash albumin 20 % 100cc
Konsul bagian Gizi Klinik
IPMx : Asupan diet pasien, ceck albumin ulang post koreksi
IPEx : Habiskan makanan dari rumah sakit
Akan dikonsulkan ke bagian Gizi klinik untuk pengaturan diet
 Terima Kasih
Residen Jaga Tahap I Residen Jaga Tahap II

dr. Ratri dr. Michael

Pembimbing

Dr. Andreas Arie ,SpPD-KKV