Laporan Pasien Baru

Senin, 8 Agustus 2022

Pembimbing :

dr. Agung Prasetyo, Sp.PD, K-GEH, FINASIM

 IDENTITAS

Nama : Ny M
Umur : 32 th
Ruang : R5B
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No CM : C909095
Alamat : PEMALANG
Masuk RS : 08-08-2022

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1 8/8/2022
Nausea Vomitus Dehidrasi Sedang
2 SLE on Treatment 8/8/2022

3 Nefritis Lupus 8/8/2022

4 AIHA on SLE 8/8/2022

 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Mual Muntah
• Mual Muntah 1 minggu SMRS
• Muntah dirasakan terus menerus . Terutama setelah makan dan minum
• Muntah membuat pasien lemas dan lebih sering berbaring di tempat tidur
• Muntah 3-5x sehari berisi makanan dan air
• Keluhan lain: lemas (+), nyeri ulu hati (+), Batuk (+), sariawan (+) namun sudah sembuh, rambut rontok (+). Bintik bintik merah di kulit (+), sesak (-),
demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

SLE + LN pengobatan di RSDK sejak awal 2022
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat Darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riw sakit autoimun (-)
Riwayat sakit darah tinggi (-)
Riwayat sakit kencing manis (-)

Riwayat Psikososial :
Pasien Tidak bekerja
KU : KU tampak sakit
Kesadaran :CM GCS E4M6V5 Pemeriksaan Fisik
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/menit, reguler Jantung :
RR : 18x/menit I : IC tak tampak
t : 36.50 C (axiller) Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, IC kuat angkat,
SpO2 99% room air puls.epigast(-), puls.parasternal (-), sternal lift(-)
Tb 155cm bb 40cm BMI : 16 Pe : batas atas SIC II LPSS,
batas kiri SIC V 2 cm medial LMC Sinistra
Mata : CPP (-/-), SI (-) batas kanan Linea parasternal dextra
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), Stomatitis (+) Pinggang jantung cekung
Leher : JVP R+1, trakea ditengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kel. A : HR 78x/ menit; murmur(-), gallop (-)
tiroid (-) , kaku kuduk (-)
Thorax: Retraksi supraclavicular (-/-), sela iga melebar (-/-) Abdomen :
  I : datar
Au : BU (+) normal
Paru – paru depan Pe : timpani, PS (-) N, PA(-), area traube timpani (+)
I : Simetris statis dinamis Pa :supel, lien tidak teraba, hepar tidak teraba, Bruit hepar (-)
Pa : Stem fremitus paru kanan = kiri caput medusae (-), lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri
Au : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Ekstremitas Superior Inferior
Paru – paru belakang Edema -/- -/-
I : Simetris statis dinamis Akral hangat +/+ +/+
Pa : Stem fremitus paru kanan = kiri CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Vaskulitis +/+ +/+
Au: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Foto Klinis
 Thorax tanggal 08/08/22

Kesan
• Cor tak membesar
• Cor tak membesar
• Pulmo tak tampak infiltrat
• Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul maupun nodul
• Tak tampak massa mediastinum • Tak tampak massa mediastinum
 EKG 4/11/2021 Pukul 01.49

PEMERIKSAAN HASIL
Irama sinus
Frekuensi 92x/menit regular
Axis normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,10 detik, transisi V3-V4, R/S di V1 < 1, R di V5/V6 + S di V1 < 35

Q patologis (-)
QTc 438 msec
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-), Tall T (-)
Kesan Normo Sinus Rythm
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
No Abnormalitas Problem
1. Mual Muntah
2. Mulut stomatitis 1
1 Nausea Vomitus Dehidrasi Sedang
3. Esbach 1.5
4. Coombs Test Direk POSITIF 2 SLE on Treatment
2,3,5,6
5. Anti DS DNA 274.0
6. ANA 123.4 3 Nefritis Lupus
7
7. Hasil PA Biopsi Ginjal 24/6/2022 : Lesi glomerulus normoseluler,
4 AIHA on SLE
disertai penebalan dinding kapiler. Jika klinis curiga suatu lupus 4
nephritis sesuai dengan kelas V
8. Sledai score 14
Problem 1 : Nausea Vomitus dehidrasi sedang-berat perbaikan
Ass: -
Dx : -
Rx : IVFD NaCl 0,9% loading 500 ml, lanjut 30 tpm
Inj Esomeprazole 40 mg/12 jam iv
Inj Metoklopramide 10 mg/12 jam iv jika muntah
Mx : KU-TTV, urin output, elektrolit
Ex : -

Problem 4. : SLE high activity

Ass : -
Dx : -
Rx : Inj Metilprednisolon 125 mg/12 jam iv
Hidroksiklorokuin 200 mg/24 jam
MMF 500 mg/12 jam
Mx : Derajat aktivitas penyakit (SLEDAI score)
Ex : Menjelaskan kepada keluarga tentang sakit SLE yang memberat saat ini
Problem 3 : Nefritis Lupus
Ass: AKI, Acute on CKD
Dx : Ur Cr ulang, urin rutin
Rx : IVFD NaCl 0,9% loading 500 ml, lanjut 30 tpm
Bicnat 500 mg/8 jam
As Folat 1 mg/24 jam
Mx : urin output, Ur Cr ulang
Ex : menghitung produksi urin dalam 24 jam

Problem 4 : AIHA on SLE

Ass : Warm AIHA, Cold AIHA
Dx : Warm and Cold Agglutinins Test
Rx : -
Mx : Keadaan umum, TTV, kadar Hb
Ex : Menjelaskan untuk saat ini akan dievaluasi kadar Hb
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Yusril dr. Hendy

Pembimbing

dr. Agung Prasetyo, Sp.PD, K-GEH, FINASIM