Laporan Pasien Baru

Kamis, 22 Oktober 2020

Pembimbing:
dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD, K-P
 IDENTITAS RPS
Keluhan Utama : Demam
Nama : Tn.M Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 6 hari yang lalu,
Umur : 67 tahun makin lama hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. 2 hari
Ruang : R6B demam dibawa ke RS Roemani, tidak diperiksa lab, foto thorax,
Pekerjaan: Karyawan maupun rapid.
No CM : C832387 1 Hari SMRS Pasien melakukan swab covid 19 dan didapatkan
Alamat : Semarang hasil swab (+). Keluhan lain pasien mengeluh nyeri kepala sejak
1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan di seluruh kepala terkadang
pada bagian tengkung.
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal RPD
Riwayat HT lebih dari dari 10 tahun minum obat terakhir dengan
1. Pneumonia Covid 19 21/10/2020 kandesartan 8mg/24 jam.
dengan peningkatan Riw DM (-)
koagulasi
Riw Infeksi paru sebelumnya (-)
Riw Kontak dengan pasien terkonfirmasi positif (anak pasien dari Bogor)
2. Hipertensi Stage 2 21/10/2020
Riwayat obat terakhir:
3. Cardiomegali dengan kesan 21/10/2020 Kandesartan 8mg/24 jam
OMI septal Azitromisin 500mg/24 jam

RPK
Riw darah tinggi (-) kencing manis (-)
KU : sedang Jantung :
Kes : compos mentis I : IC tak tampak
TD : 170/80 mmHg Pa : IC teraba di SIC V 2 cm Lateral LMCS
N : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup puls.epigast(-), puls.parasternal (-),
RR : 22x/menit sternallift(-)
t : 37.60 C (axiller) Pe : batas kiri SIC V 2 cm Lateral LMCS,
Sp.O2 : 94-95% dengan O2 Nasal kanul
Pinggang jantung datar
Mata : konj palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Au : BJ I-II N, murmur(+) Pansistolik grade
Telinga : discharge (-) 2/6 ,gallop (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : JVP R + 2 Cm Abdomen :
I : datar
Paru:
Au : BU (+) tidak meningkat
Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube
timpani
Pa : supel, hepar & lien tidak teraba, nyeri
xxx tekan (-)
xxx
Depan Belakang
Ekstremitas
I : simetris statis dinamis I : simetris statis dinamis
Superior Inferior
Pa : SF kanan = kiri Pa : SF kanan = kiri Edema -/- -/-
Pe : sonor seluruh lap. paru Pe : sonor seluruh lap. paru Akral dingin -/- -/-
Au: SD vesikuler +/+, RBK +/- SIC Au: SD vesikuler +/+, RBK -/+ Vt Sianosis -/- -/-
V V
Laboratorium 21/10/2020

PCR SARS CoV-2 (20/10/20)

Terdeteksi dengan CT Value 19.36
(RS Telogorejo)
Lab 21/10/2020
X Foto Thorax 21/10/2020

Kesan :
Cardiomegali (LV)
Gambaran Pneumonia
 EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 84 x/menit reguler
Axis Normoaxis
Gelombang P 0,08 detik, P mitral (-), P pulmonal (-)
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,15 detik
Q patologis V1-V2
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Inverted (-), Tall T (-)
Kesan Sinus Rhytme dengan gambaran Q Patologis pada v1-v2 (Probable OMI septal)
 Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. Demam
No Abnormalitas Problem
2. Hasil Swab PCR (+) Covid 19
1. 1,2,5 Pneumonia Covid 19 dengan
3. Hipertensi 170/80 peningkatan koagulasi
4. Nyeri kepala 2. 3,4 Hipertensi Stage 2
5. X Foto thorak : Gambaran pneumonia, cardiomegali 3. 5,6 Cardiomegali dengan kesan
6. EKG : Kesan OMI Septal OMI septal
7. D-Dimer 440
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Pneumonia covid-19 dengan peningkatan koagulasi
Ass : -
Initial Plan
Dx :-
Rx : - O2 NK 3 lpm
- Inf NaCl 0.9% 20tpm
- Inj Vitamin C 1gram/8 jam IV
- Azitromisin 500mg/24 jam PO (H7)
- Oseltamivir 75mg/12 jam PO
Mx : keluhan sesak, ttv, BGA /3 hari, Swab ulang 7 hari
Ex : Apabila sesak semakin dirasa memberat segera melaporkan pada petugas kesehatan

Problem 2. Hipertensi Stage 2

Ass : Resiko penyakit jantung iskemik lainnya
Komplikasi: retinopati hipertensi
Dx : Profil lipid, funduskopi
Rx : Amlodipin 10 mg/24jam
Kandesartan 8mg/24 jam
Mx : Cek Ku TTV/8 jam
Ex : akan dilakukan pengecekan TD tiap hari
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 3. Cardiomegali dengan kesan OMI septal
Ass : Etiologi : IHD
HHD
Dx : Echo Cardiografi
Rx : -
Mx : KUTV/8 jam
Ex : Edukasi akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, untuk mengetahui penyebab penyakitnya
 TERIMA KASIH
Jaga Baru

dr. Hendra

Pembimbing:

dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD, K-P