Lembar Penilaian Asesmen Praoperasi/Pasien rawat intensif/Kegawatdaruratan

Nama Pasien : Tn. Maryoto

Usia : 60 Tahun
RM : 00989636
Tanggal Pemeriksaan: 18 februari 2021
DPJP : dr. Bambang Agus Teja, sp. OT

Anamnesa terkait penyakit dan Riwayat penyakit lain :

Pasien rujukan dari RS Mitra ariva, post terjatuh dari atap bangunan ketinggian
sekitar 3 meter 6 jam sebelum masuk rumah sakit, post kejadian sempat tidak
sadarkan diri, saat ini sudah sadar namun pasien lupa kronologis kejadian, muntah 1x,
kejang (-), nyeri leher (-), nyeri bahu kiri (-), kelemahan anggota gerak (-). Pasien
mengaku tidak memiliki Riwayat hipertensi maupun diabetes. Sore ini (18/02/2021)
pukul 17:48 mengeluhkan pusing sedikit, bahu kiri agak sakit, dan sulit bangun untuk
duduk tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, DM, asma, maupun penyakit kronis lainnya.

RPD RPK RSosEk

Riw. Hipertensi (-) Riw. Hipertensi (-) Perokok (+)
Riw. DM (-) Riw. DM (-) 1 bungkus/hari
Riw. Asma (-) Riw. Asma (-) Alkohol (-)
Riw. Peny. jantung (-) Riw. Peny. jantung (-)
Riw. Peny. paru (-) Riw. Peny. paru (-)
Riw. Op (-) Riw. Alergi (-)
Riw. Alergi (-)

Ku/kes : Baik/CM, GCS E4V5M6

Antropometri: BB 69 Kg, TB 180 cm, IMT 21.29 (normoweight)
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg RR : 18 x/menit CRT : < 2 detik
Nadi : 87 x/menit Suhu : 36.7 C Akral : hangat, edema (-)
Evaluasi Airway
MOANS
• Mask seal : Hambatan area mulut (-)
• Obstruction/Obesity : Massa jalan napas (-), obese (-)
• Age : 60 tahun
• No teeth : Gigi tanggal (-)
• Stiff lung : Riwayat penyakit paru (-)

LEMON
• Look externally : Massa pada leher (-)
• Examine : Buka mulut 3 jari , TMD 7 cm
• Mallampati 2
• Obstruction (-)
• Neck mobility : Gerak leher bebas

Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesocephal
- Mata : CA (-)/(-), SI (-)/(-), RC (-)/(-), isokor 3 mm/3 mm
- Telinga : discharge (-)
- Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-), massa (-/-)
- Mulut : discharge (-), sianosis (-), gigi berlubang (-)
- Leher : tidak ada pembesaran KGB, jejas(-)
- Thoraks : simetris, jejas (-)
P/ SDV (+)/(+), RBK (-)/(-), RBH (-)/(-), Wheezing (-)/(-)
C/ S1 > S2, Murmur (-), Gallop (-)
- Abdomen : datar, BU (+) N, timpani, NT (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
nyeri ketok CVA (-/-)
- Ekstremitas : Akral hangat (+)/(+)//(+)/(+), Edema (-)/(-)//(-)/(-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium RS Mitra Ariva 20/02/2021
DARAH RUTIN
Hemoglobin 13.3 g/dL
Leukosit 16.800 /uL (H)
Hematokrit 37.4 %
Eritrosit 4.18 /uL
Trombosit 194.000
MCV 89.6
MCH 31.8
MCHC 35.5
KIMIA KLINIK
GDS 183 mg/dL
PT 10.2
APTT 29.7
SEROLOGI
HbsAg Negatif
RT-PCR SARS CoV-2 Negatif

Radiologi :
Hasil Foto Polos Thorax PA

Interpretasi
Trachea tampak deviasi
Bentuk jantung tampak normal, tak tampak adanya pembesaran, CTR <50%
Corakan bronkovaskular tidak tampak meningkat
Tidak tampak bercak atau nodul pada kedua lapang paru
Diafragma tampak baik dengan gambaran kanan lebih tinggi dari kiri
Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip
Tulang-tulang tervisualisasi intak

Kesan:
Cor tak tampak membesar
Pulmo dalam batas normal
Susp Spondylolisthesis thorakal

EKG

 Sinus: rythme , HR: 75 x/menit

 P waves: terdapat gelombang P, diikuti gelombang QRS complex
 PR interval 5 kotak kecil  200ms
 ST segment: ST elevasi (-), ST depresi (-)
  T waves: positif di semua lead kecuali aVR

Assesment
Closed fracture of clavicula sin
Spondylolisthesis thorakal
Status fisik ASA II

Analisa masalah yang dimiliki pasien :

Merokok
Leukositosis

Usulan optimalisasi :
Pemberian infus dan maintenance cairan
Monitoring balans cairan input dan output, keadaan umum, vital sign
Puasakan pasien 8 jam sebelum operasi

Terapi cairan :
Rumus :
Maintenance = 2 x kgBB/ jam
Pengganti Puasa (PP) = Puasa (jam) x M
Stres Operasi (SO) = 8 cc/kgBB (operasi besar)
Kebutuhan cairan durante operasi
Jam I = ½ PP + M + SO
Jam II = ¼ PP + M + SO
Jam III = Jam II
EBV = 60 x BB

Perhitungan (BB = 69 kg)

Maintenance cairan (M) = 2 x 69 kg = 138 cc
Pengganti Puasa (PP) = 8 jam x 138 = 1.104 cc
Stres Operasi (SO) = 8 cc x 69 = 552 cc
Kebutuhan cairan durante operasi
Jam I = ½ PP + M + SO
= ½ 1.104 + 138 + 552 = 1.242 cc
Jam II = ¼ PP + M + SO
= ¼ 1.104 + 138 + 552 = 966 cc
EBV = 60 x 69 = 4.140 cc

Pemeriksa : Septian Harry Wibowo

NIM : 1620221148
Penilai : dr. Wisnu Budi Pramono, Sp. An

TTD Penilai

dr. Wisnu Budi Pramono, Sp. An