Tulip 1C

Nama Resume Singkat Diagnosis Terapi

Tn. B/L/63 th/ 01- S) Nyeri kepala Post burrhole Terapi:

53-60-4 drainage POD 4 a/i IVFD. NaCl 0.9% 1500cc/24 jam
(O) chronic subdural Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
GCS : E4V5M6 hemorhage ar Inj. Ketorolac 2x30 mg
MRS : 20 Juni TD : 130/80 mmHg temporal sinistra Inj. Ranitidine 2x50 mg
2023 Nadi : 86 x/m Drain: tetesan infus drain 15 tpm
RR : 20 x/m
Suhu : 36.8℃
SpO2 : 98% RA

Pemeriksaan fisik:
K/L:
konj anemis (-/-), sc. ikterik (-/-), BH (-/-), BS (-/-), BO (-/-), BR (-/-),
krepitasi (-), tenderness (-), luka jahitan pada regio frontal sinistra, luka
op tertutup verban. Rembes (-)

Thorak:
Ins: simetris (+), luka (-) jejas (-);
Per: Sonor (+/+);
Pal: nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
Aus: sn bronkovesikuler (+/+), wh (-/-), Ro (-/-),murmur (-)

Abdomen:
Ins: distensi (-), luka (-), jejas (-),
Aus: BU (+) 6-8x/menit
Per: timpani (+)
Pal: supel (+), defans (-), Nyeri tekan (-), H/L/M tidak teraba

Eks:
akral hangat (+/+), oedem (-), hemiparese (-)
 Nama Resume Singkat Diagnosis Terapi

Tn. B/L/63 th/ 01- Status Neurologis: Post burrhole Terapi:

53-60-4 Parese N VII (-) drainage POD 4 a/i IVFD. NaCl 0.9% 1500cc/24 jam
Sensorik : normal. Lateralisasi (-) chronic subdural Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
Meningeal sign (-) hemorhage ar Inj. Ketorolac 2x30 mg
MRS : 20 Juni Refleks Babinski (-) temporal sinistra Inj. Ranitidine 2x50 mg
2023 Refleks patologis: (-) Drain: tetesan infus drain 15 tpm
Refleks fisiologis: (-)
Sensibilitas: dalam batas normal
Atrofi otot: (--/--)

Tonus otot:
Ekstremitas Superior : 5/5
Ekstremitas Inferior : 5/5

Motorik
Superior : normal / normal
Inferior: normal/ normal
 ANAMNESIS

KU: Keluhan Utama: Nyeri kepala

Anamnesis:
Pasien datang dengan nyeri kepala sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit setelah terjatuh dari pohon

Alur kejadian:
Pasien memanjat pohon yang tingginya 2 meter, pasien terjatuh dengan kepala mengenai tanah terlebih
dahulu. Setelah insiden terjadi pasien sempat pingsan selama 10 menit dan setelah itu pasien langsung dibawa
ke rumah sakit Boejasin. Pasien mengeluhkan luka terbuka di dahi dengan nyeri kepala, nyeri hilang timbul dan
membaik dengan anti nyeri. Riwayat muntah, kejang, pandangan buram dan atau ganda, perdarahan dari
telinga, hidung, dan mulut disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal

Riwayat penyakit dahulu:

Hipertensi (-)
DM (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36.8℃
SpO2 : 98% RA
Abdomen:
Ins: distensi (-), luka (-), jejas (-),
Pemeriksaan fisik: Aus: BU (+) 6-8x/menit
K/L: Per: timpani (+)
konj anemis (-/-), sc. ikterik (-/-), BH (-/-), BS (-/-), BO (-/-), BR (-/-), Pal: supel (+), defans (-), Nyeri tekan (-), H/L/M tidak
luka jahitan pada regio frontal sinistra, luka post op tertutup verban, teraba
rembes (-)
Eks:
Thorak: akral hangat (+/+), oedem (-), hemiparese (-)
Ins: simetris (+), luka (-) jejas (-);
Per: Sonor (+/+);
Pal: nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
Aus: sn bronkovesikuler (+/+), wh (-/-), Ro (-/-),murmur (-)

Pelvic:
Ins: Jejas (-), deformitas (-)
Pal: Stabil (+), NT (-), krepitasi (-)
FOTO KLINIS (20/06/2023)
 LABORATORIUM(20/06/2023)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Na 140 135-145 Meq/L
Hemoglobin 13.3 14,00-18,00 g/dl
K 3.6 3.5-5.1 Meq/L
Leukosit 5.6 4,0-10,5 ribu/ul
Cl 111 98-107 Meq/L
Hematokrit 39.1 37,00-47,00 vol%
Trombosit 292 150-450 ribu/ul
Eritrosit 4.46 4,10-6,00 jt/ul
MCV 87.7 80,0-92,0 fl
MCH 29.8 28,0-32,0 pg
MCHC 34.0 33,0-37,0 %
Neutrofil % 70.1 50,0-81,0 %
Limfosit % 20.0 20,0-40,0 %
Neutrofil # 3.93 2,50-7,00 rb/ul
Limfosit # 1.12 1,25-4,00 rb/ul
CT Scan Kepala (14-06-2023)
 DIAGNOSIS

Post burrhole drainage POD 4 a/i chronic subdural hemorhage ar temporal sinistra

TATALAKSANA

Terapi:
IVFD. NaCl 0.9% 1500cc/24 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
Inj. Ketorolac 2x30 mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg
Drain: tetesan infus drain 15 tpm
Laporan Operasi

Operator : Dr. dr . Ardik Lahdimawan Sp.BS (K)

Assistant : BOR

DO:
- Insisi temporal sinistra
- Dilakukan burrhole
- Cross insisi dura, keluar SDH kronis warna kehitaman
- Insersi drain 2 buah, lancar
- Fiksasi drain
- Drain dipasangkan ke urin bag
- Luka ditutup lapis demi lapis
- Operasi selesai
Durante OP