Laporan Kasus

Paraplegia tipe UMN e.c Spondilosis

Oleh:

Aisy Samara Istiqomah NIM. 2130912320077

Agnes Angelina Laila Cibro NIM. 2130912320147

Pembimbing:

dr. H. Pagan Pambudi, M.Si, Sp.S

DEPARTEMEN/KSM NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN

BANJARMASIN

September, 2022
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

DAFTAR ISI

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

ii

DAFTAR TABEL

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

iv

DAFTAR GAMBAR

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

ii
A. Definisi

............................................................................................................

............................................................................................................

B. Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang

............................................................................................................

............................................................................................................

C. Fisiologi Sistem Saraf

............................................................................................................

............................................................................................................

D. Etiologi dan Faktor Risiko

............................................................................................................

............................................................................................................

10

E. Patofisiologi

............................................................................................................

............................................................................................................

11

F. Manifestasi Klinis

............................................................................................................

............................................................................................................

12

G. Diagnosa

iii
 ............................................................................................................

............................................................................................................

14

H. Pemeriksaan Penunjang

............................................................................................................

............................................................................................................

15

I. Tatalaksana dan Pencegahan

............................................................................................................

............................................................................................................

16

J. Komplikasi

............................................................................................................

............................................................................................................

19

K. Prognosis

............................................................................................................

............................................................................................................

20

BAB III LAPORAN KASUS

21

A. Identitas

............................................................................................................

............................................................................................................

iv
 21

B. Anamnesis

............................................................................................................

............................................................................................................

21

C. Pemeriksaan Fisik

............................................................................................................

............................................................................................................

23

D. Pemeriksaan Penunjang

............................................................................................................

............................................................................................................

29

E. Diagnosis

............................................................................................................

............................................................................................................

35

F. Penatalaksanaan

............................................................................................................

............................................................................................................

35

G. Prognosis

............................................................................................................

............................................................................................................

36

v
BAB IV PEMBAHASAN

46

BAB V PENUTUP

48

DAFTAR PUSTAKA

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

49

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

3.1 Pemeriksaan motorik, atrofi, tonus, gerak, dan sensorik

25

3.2 Pemeriksaan nervus kranialis

26

3.3 Follow-up

36

vii
 DAFTAR GAMBAR

Tabel Halaman

1.1 Gambar Tulang Belakang

1.2 Peta Dermatomal sistem sensorik saraf

viii
 1

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri punggung merupakan keluhan nyeri yang umum dijumpai di masyarakat.

Keluhan ini diperkirakan mengenai 65% dari seluruh populasi. Dalam satu penelitian

dikatakan bahwa kurang lebih 60-80% individu setidaknya pernah mengalami nyeri

punggung dalam hidupnya. Sebagian besar yaitu 75% penderita akan mencari pertolongan

medis dan 25% di antaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut. 1 Patologi dasar

dari nyeri punggung dapat berupa kelainan di dalam ataupun di luar vertebra. Penyebab nyeri

punggung ada bervariasi, salah satunya nyeri punggung spondilogenik. Nyeri tipe ini berasal

dari kolumna vertebra dan struktur-struktur yang berkaitan dengannya, serta penyebab nyeri

punggung paling utama. Nyeri biasanya diperberat dengan pergerakan, dan menjadi lebih

ringan dengan istirahat. Etiologi nyeri dapat berupa suatu lesi yang melibatkan komponen

vertebra, perubahan sendi sakroiliaka, atau yang paling sering ialah perubahan pada jaringan

lunak seperti diskus, ligament, dan otot

Penyakit sendi degeneratif merupakan suatu gangguan kronik, tidak meradang dan

progresf lambat, yang seakan-akan merupakan proses penuaan. Rawan sendi megalami

kemunduran atau degenerasi, disertai pertumbuhan tulang baru pada bagian tepi sendi (body

spur). Proses degenerasi ini disebabkan karena proses pemecahan kondrosit yang merupakan

unsur penting rawan sendi. Pemecahan tersebut tersebut diduga diawali oleh stress

biomekanika tertentu. Pengeluaran enzim lisosom mengakibatkan dipecahkannya

polisakarida protein yang membentuk matriks disekeliling kondrosit, sehingga

mengakibatkan kerusakan tulang rawan.

Spondilosis merupakan bagian dari penyakit osteoarthritis (OA). Penyakit ini dapat

diderita pasien yang memiliki kebiasaan hidup tidak ergonomis seperti pada kebanyakan
 2

orang di zaman modern ini. Selain itu, karena penyakit ini degeneratif, maka pasien dengan

usia 45 tahun ke atas beresiko terkena penyakit ini.

 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. Spondilosis adalah

kelainan degeneratif yang menyebabkan kelainan pada struktur normal dan fungsi dari tulang

belakang, melibatkan corpus vertebrae dan discus intervertebralis. Kelainan ini dapat

mengganggu pergerakan tulang belakang, memberi tekanan pada serabut saraf yang

menyebabkan gangguan saraf motorik dan sensorik. Spondilosis juga disebut sebagai

osteoarthritis pada vertebra yang dapat menyerang servikal, torakal, lumbal maupun sakral.2

Spondilosis lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan

ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang

dan jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang, yang terutama

terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior

vertebra centralis (corpus). Spondylosis Lumbalis biasanya terjadi pada usia 30 – 45 tahun

namun paling banyak terjadi pada usia 45 tahun dan lebih banyak terjadi pada wanita

daripada laki-laki. Perubahan degeneratif pada lumbalis dapat bersifat asimptomatik (tanpa

gejala) dan simptomatik (muncul gejala/keluhan).

2. Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang

Anatomi Vertebra

Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk

punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 7 tulang

cervical, 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang
 4

membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni

bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior

yang terdiri dari arcus vertebrae.3

Gambar 1. Tulang belakang

Medula spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramenmagnum sampai konus

medullaris di level Tulang Belakang L1-L2. Medulla spinalis berlanjut menjadi kauda equina

(di bokong) yang lebih tahan terhadap cedera. Medula spinalis terdiri atas traktus ascenden

(yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan

gerak posisi) dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak

dan mengontrol fungsi tubuh). Ketika tulang belakang disusun, foramen ini akan membentuk

saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Dari otak medula

spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan jernih yaitu

cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf yang mentransmisikan

informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan
 5

medula spinalis merupakan sistem saraf pusat dan yang mehubungkan saraf-saraf medula

spinalis ke tubuh adalah sistem saraf perifer. 3,4

Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai hubungan

istemewa, yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis. Arteri spinalis dibagi menjadi arteri

spinalis anterior dan posterior yang berasal dari arteri vertebralis, sedangkan arteri radikularis

dibagi menjadi arteri radikularis posterior dan anterior yang dikenal juga ramus

vertebromedularis arteria interkostalis. Medula Spinalis disuplai oleh arteri spinalis anterior

dan arteri spinalis posterior. Nervus spinalis/akar nervus yang berasal dari medula spinalis

melewati suatu lubang di vertebra yang disebut foramen dan membawa informasi dari medula

spinalis samapi ke bagian tubuh dan dari tubuh ke otak. 3

Ada 31 pasang nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok nervus spinalis, yaitu: 3

a. nervus servikal : berperan dalam pergerakan dan perabaan pada lengan, leher,

dan anggota tubuh bagian atas

b. nervus thorak : mempersarafi tubuh dan perut

c. nervus lumbal dan nervus sakral : mempersarafi tungkai, kandung kencing, usus

dan genitalia.
 6

Gambar 2. Peta Dermatomal sistem sensorik saraf

Ujung akhir dari medula spinalis disebut conus medularis yang letaknya di L1 dan L2.

Setelah akhir medula spinalis, nervus spinalis selanjutnya bergabung membentuk cauda

equina.

3. Fisiologi Sistem Saraf

Sistem motorik berhubungan dengan sistem neuromuskular terdiri atas Upper motor

neurons (UMN) dan lower motor neuron (LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan

kumpulan saraf-saraf motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik

sampai inti-inti motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior medula spinalis. 4
 7

Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan

piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari traktus kortikospinal

dan traktus kortikobulbar. Melalui lower motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan

saraf motorik yang berasal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai

otot dalam tubuh seseorang. Kedua saraf motorik tersebut mempunyai peranan penting di

dalam sistem neuromuscular tubuh. Sistem ini yang memungkinkan tubuh kita untuk

bergerak secara terencana dan terukur. 4

3.1 Upper Motor Neuron

Traktus kortikospinalis berfungsi menyalurkan impuls motorik pada sel-sel motorik

batang otak dan medula spinalis untuk geraakan-gerakan otot kepala dan leher. Traktus

kortikobulber membentuk traktus piramidalis, mempersarafi sel-sel motorik batang otak

secara bilateral, kecuali nervus VII & XII, berfungsi untuk menyalurkan impuls motorik

untuk gerak otot tangkas. Dalam klinik gangguan traktus piramidalis memberikan

kelumpuhan tipe UMN berupa parese/paralisis spastis disertai dengan tonus meninggi,

hiperrefleksi, klonus, refleks patologis positif, tak ada atrofi.4

Kelainan traktus piramidalis setinggi :

· Hemisfer: memberikan gejala-gejala hemiparesi tipika

· Setinggi batang otak: hemiparese alternans.

· Setinggi medulla spinalis: tetra/paraparese.

Rangkaian neuron di korteks selanjutnya membentuk jalan saraf sirkuit meliputi berbagai inti

di sub korteks.dan kemudian kembali ke tingkat kortikal, yang terdiri dari:

· korteks serebri area 4, 6, 8

 8

·ganglia basalis antara lain nukleus kaudatus, putamen, globus pallidus, nukleus Ruber,

formasio retikularis, serebellum.

Susunan ekstrapiramidal dengan formasio retikularis:

· Pusat eksitasi / fasilitasi : mempermudah pengantar impuls ke korteks maupun ke motor

neuron.

· Pusat inhibisi : menghambat aliran impuls ke korteks/motor neuron.

· Pusat kesadaran

Susunan ekstrapiramidal berfungsi untuk gerak otot dasar / gerak otot tonik, pembagian

tonus secara harmonis, mengendalikan aktifitas piramidal. Gangguan pada susunan

ekstrapiramidal:

· Kekakuan / rigiditas

· Pergerakan-pergerakan involunter: Tremor, Atetose, Khorea, Balismus

3.2. Lower Motor Neuron

Merupakan neuron yang langsung berhubungan dengan otot, dapat dijumpai pada

batang otak dan kornu anterior medulla spinalis. Gangguan pada LMN memberikan

kelumpuhan tipe LMN yaitu parese yang sifatnya flaksid, arefleksi, tak ada refleks patologis,

atrofi cepat terjadi.5

3.2.1. Susunan Somestesia

Perasaan yang dirasa oleh bagian tubuh baik dari kulit, jaringan ikat, tulang maupun otot

dikenal sebagai somestesia.5 Terdiri dari:

 9

· Perasaan eksteroseptif dalam bentuk rasa nyeri, rasa suhu dan rasa raba.

· Perasaan proprioseptif: disadari sebagai rasa nyeri dalam, rasa getar, rasa tekan, rasa gerak

dan rasa sikap.

· Perasaan luhur: diskriminatif & demensional

Menentukan tinggi lesi medula spinalis berdasarkan:

· Gangguan Motorik: biasanya timbul kelumpuhan yg sifatnya paraparese / tetraparese

- Paraparese UMN: lesi terdapat supranuklear terhadap segmen medula spinalis lumbosakral

(L2-S2).

- Paraparese LMN: lesi setinggi segmen medula spinalis L2-S2 atau lesi infra nuklear.

- Tetraparese UMN: lesi terdapat supranuklear terhadap segmen medula spinalis servikal IV.

- Tetraparese: ekst.superior LMN, ekst. Inferior UMN

· Gangguan Sensibilitas

- Gangguan rasa eksteroseptif

- Gangguan rasa proprioseptif

Gangguan sensibilitas segmental:

- Lipatan paha: lesi Medula spinalis L1

- Pusat: lesi med. spinalis thorakal 10

- Papila mammae: lesi med. spinalis th. 4

- Saddle Anestesia : lesi pada konus

Gangguan sensibilitas radikuler :

 10

- Gangguan sensibilitas sesuai dengan radiks post.

Gangguan sensibilitas perifer :

- Glove/stocking anestesia

· Gangguan Susunan Saraf Otonom

- Produksi keringat

- Bladder: berupa inkontinensia urinae atau uninhibited bladder.

· Autonomic bladder/ spastic bladder lesi medula spinalis supranuklear terhadap segmen sakral.

· Flaccid bladder/ overflow incontinence lesi pada sakral medula spinalis

4. Etiologi dan Faktor Risiko

Spondilosis lumbal muncul karena proses penuaan atau perubahan degeneratif.

Spondilosis lumbal banyak pada usia 30 – 45 tahun dan paling banyak pada usia 45 tahun.

Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki. Faktor risiko yang dapat

menyebabkan spondylosis lumbal adalah kebiasaan postur tubuh yang jelek, aktivitas

pekerjaan yang melibatkan gerakan mengangkat beban berat.6

Faktor usia pada kejadian spondylosis disebutkan dibeberapa penelitian pada

osteoarthritis telah menjelaskan bahwa proses penuaan merupakan faktor resiko yang sangat

kuat untuk degenerasi tulang khususnya pada tulang vertebra. Suatu penelitian otopsi

menunjukkan bahwa spondylitis deformans atau spondylosis meningkat secara linear sekitar
 11

0% - 72% antara usia 39 – 70 tahun. Begitu pula, degenerasi diskus terjadi sekitar 16% pada

usia 20 tahun dan sekitar 98% pada usia 70 tahun.6,7

Stress akibat aktivitas dan pekerjaan, degenerasi diskus juga berkaitan dengan

aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada

lumbar, indeks massa tubuh, beban pada lumbal setiap hari (twisting, mengangkat,

membungkuk, postur jelek yang terus menerus), dan vibrasi seluruh tubuh (seperti

berkendaraan), semuanya merupakan faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan

spondylosis dan keparahan spondylosis.10

Peran herediter, faktor genetik mungkin mempengaruhi formasi osteofit dan

degenerasi diskus. Penelitian Spector and MacGregor menjelaskan bahwa 50% variabilitas

yang ditemukan pada osteoarthritis berkaitan dengan faktor herediter. Kedua penelitian

tersebut telah mengevaluasi progresi dari perubahan degeneratif yang menunjukkan bahwa

sekitar ½ (47 – 66%) spondylosis berkaitan dengan faktor genetik dan lingkungan, sedangkan

hanya 2 – 10% berkaitan dengan beban fisik dan resistance training.6,10

Adaptasi fungsional, penelitian Humzah and Soames menjelaskan bahwa perubahan

degeneratif pada diskus berkaitan dengan beban mekanikal dan kinematik vertebra Osteofit

mungkin terbentuk dalam proses degenerasi dan kerusakan cartilaginous mungkin terjadi

tanpa pertumbuhan osteofit. Osteofit dapat terbentuk akibat adanya adaptasi fungsional

terhadap instabilitas atau perubahan tuntutan pada vertebra lumbal.

5. Patofisiologi

Bila usia bertambah maka akan terjadi perubahan degeneratif pada tulang belakang

yang terdiri dari dehidrasi dan kolaps nukleus pulposus serta penonjolan ke semua arah dari

anulus fibrosus. Anulus mengalami klasifikasi dan perubahan hipertrofik terjadi pada pinggir
 12

tulang korpus vertebra, membentuk osteofit atau spur atau taji. Dengan penyempitan rongga

intervertebra, sendi intervertebra dapat mengalami subluksasi dan menyempitkan foramina

intervertebra, yang dapat juga ditimbulkan oleh osteofit.8

Perubahan patologi yang terjadi pada diskus intervertebralis antara lain: (a) annulus fibrosus

menjadi kasar, collagen fiber cenderung melonggar dan muncul retak pada berbagai sisi, (b)

nucleus pulposus kehilangan cairan, (c) tinggi diskus berkurang, (d) perubahan ini terjadi

sebagai bagian dari proses degenerasi pada diskus dan dapat hadir tanpa menyebabkan

adanya tanda-tanda dan gejala.8,9

Sedangkan pada corpus vertebra, terjadi perubahan patologis berupa adanya lipping

yang disebabkan oleh adanya perubahan mekanisme diskus yang menghasilkan penarikan

dari periosteum dari annulus fibrosus. Dapat terjadi dekalsifikasi pada corpus yang dapat

menjadi factor predisposisi terjadinya crush fracture. Pada ligamentum intervertebralis dapat

menjadi memendek dan menebal terutama pada daerah yang sangat mengalami perubahan.

Pada selaput meningeal, durameter dari spinal cord membentuk suatu selongsong

mengelilingi akar saraf dan ini menimbulkan inflamasi karena jarak diskus membatasi canalis

intervertebralis. Terjadi perubahan patologis pada sendi apophysial yang terkait dengan

perubahan pada osteoarthritis. Osteofit terbentuk pada margin permukaan articular dan

bersama-sama dengan penebalan kapsular, dapat menyebabkan penekanan pada akar saraf

dan mengurangi lumen pada foramen intervertebralis.8

6. Manifestasi Klinis

Penyakit degeneratif tulang belakang merupakan konsekuensi penuaan yang tak

terhindarkan. Nyeri punggung merupakan keluhan yang sering terjadi. Perubahan degeneratif

pada tulang belakang, cakram intervertebralis, dan ligamen menjadi semakin umum seiring
 13

bertambahnya usia. Bentuk penyakit degeneratif tulang belakang yang paling penting secara

klinis adalah empat yang dijelaskan di bawah ini. Secara keseluruhan, gejala lumbal lebih

sering terjadi daripada gejala serviks, meskipun 60% pasien dengan nyeri punggung bawah

mengalami spondylosis serviks.11

Spondilosis lumbal menggambarkan adanya osteofit yang timbul dari tubuh vertebra lumbal.

Sementara spondylosis serviks biasanya dianggap sebagai satu kesatuan, perbedaan antara

tiga komponen utama penyakit degeneratif tulang belakang lumbar, di mana pembentukan

osteofit adalah salah satunya. Dua lainnya (penyakit cakram dan artropati faset) dijelaskan di

bawah ini. Osteofit biasanya terlihat pada aspek anterior dan lateral dari margin superior dan

inferior dari badan vertebral, yang merupakan hasil dari pembentukan tulang baru sebagai

respons terhadap tekanan pada ligamen. Perubahan ini terjadi pada lebih dari 80% orang yang

berusia di atas 50 tahun, meskipun hanya sebagian kecil dari gejala tersebut yang dapat

secara meyakinkan terkait dengan perubahan radiologis. Osteofit sendiri tidak menyakitkan.

Jika saluran akar saraf menyempit, ini dapat menyebabkan kompresi akar saraf. Pasien-pasien

ini mungkin mengalami nyeri, atau mungkin ada mati rasa, paresthesiae atau kelemahan otot

(neuron motorik bawah) pada distribusi saraf yang relevan.11,12

Artropati lumbal facet. Ligamen yang menopang sendi faset antara vertebra mengalami

banyak tekanan selama semua gerakan tulang belakang, terutama rotasi dan ekstensi. Sendi

ini disuplai dengan baik oleh saraf dan nyeri dapat dipicu oleh berbagai manuver. Gejala

berupa nyeri dan nyeri lokal, nyeri saat ekstensi atau rotasi (biasanya ke arah sisi yang

terkena), nyeri pangkal paha atau paha, dan nyeri mereda dengan berjalan kaki. Telah diklaim

bahwa pasien yang tidak mengalami kerusakan pada sendi ini yang ditunjukkan pada

pemindaian resonansi magnetik tidak mengalami nyeri punggung. Injeksi anestesi lokal pada

dan sekitar sendi yang terkena telah terbukti mengurangi gejala pada pasien tertentu. Kondisi

ini dengan sendirinya tampaknya tidak menimbulkan konsekuensi yang serius, meskipun
 14

nyeri dapat membatasi aktivitas. Kemungkinan perubahan sendi faset terkait dengan seluruh

proses degenerasi cakram.11

Gejala umum dapat meliputi:

- Kekakuan, terutama setelah periode tidak aktif atau istirahat, seperti bangun setelah tidur

siang.

- Parestesi, atau sensasi abnormal, dapat berkembang - seperti mati rasa atau kesemutan.

- Rentang gerak terbatas pada sendi yang terkena.

Nyeri dapat terjadi akibat diskus yang menonjol atau hernia yang menimpa atau mencubit

saraf tulang belakang . Saraf yang tertekan di leher dapat menyebabkan nyeri leher menjalar

ke bahu, lengan, dan tangan. Demikian pula, jika punggung bawah terpengaruh, pasien

mungkin mengalami nyeri bokong dan linu panggul, sejenis nyeri kaki terkait saraf.12

7. Diagnosa

Diagnosis spondilosis dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan radiologi seperti

sinar-X film polos, MRI, atau CT scan. Sinar-X dapat menunjukkan taji tulang pada korpus

vertebra di tulang belakang, penebalan sendi facet (sendi yang menghubungkan tulang

belakang satu sama lain), dan penyempitan ruang diskus intervertebralis. CT scan tulang

belakang mampu memvisualisasikan tulang belakang secara lebih rinci dan dapat

mendiagnosis penyempitan saluran tulang belakang (stenosis tulang belakang) saat ini. MRI

mahal tapi menunjukkan detail terbesar di tulang belakang dan digunakan untuk

memvisualisasikan diskus intervertebralis, termasuk tingkat herniasi diskus, jika ada. MRI

juga digunakan untuk memvisualisasikan vertebra, sendi facet, saraf, dan ligamen di tulang

belakang dan dapat dengan andal mendiagnosis saraf terjepit.

8. Pemeriksaan Penunjang
 15

Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk meliat gambaran yang mungkin dapat

terlihat seperti:

1. Penyempitan ruang discus intervertebralis

2. Perubahan kelengkunga vertebrae dan penekanan syaraf

3. Osteofit/spur formation di anterior ataupun posterior vertebrae

4. Pemadatan corpus vertebrae

5. Porotik (lubang) pada tulang

6. Vertebrae tampak seperti bambu

7. Sendi sacroiliaca tidak tampak atau kabur

8. Celah sendi menghilang

Adapun pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan antara lain :

1. Foto Polos lumbosakral dengan arah anteroposterior, lateral, dan oblique sangat

membantu untuk melihat keabnormalan pada tulang.

2. Mielografi merupakan tindakan invasif dengan menasukkan cairan berwarna medium

ke kanalis spinalis sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat. Myelografi

digunakan untuk penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor

atau abses.

3. CT scan adalah metode terbaik untuk mengevaluasi adanya penekanan tulang dan

terlihat juga struktur yang lainnya, antara lain ukuran dan bentuk canalis spinalis,

recessus lateralis, facet joint, lamina, dan juga morfologi discuss intervertebralis,

lemak epidural dan ligamentum clavum juga.

 16

4. MRI memberikan gambaran yang lebih helas daripada CT scan

5. Electromiography (EMG)/Nerve Conduction Study (NCS) digunakan untuk

pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki. EMG dapat memberikan informasi tentang :

a. Adanya kerusakan pada syaraf

b. Lamanya terjadinya kerusakan saraf (akut/kronik)

c. Lokasi terjadinya keursakan saraf

d. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf

e. Memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf

9. Tatalaksana dan Pencegahan

Tujuan diberikan penanganan secara fisioterapi pada kondisi ini yaitu untuk meredakan nyeri,

mengembalikan gerakan, penguatan otot, dan edukasi postur. Ada beberapa hal yang harus

diidentifikasi dalam proses assessment spondilosis yaitu :

1. Mengetahui gambaran nyeri

2. Faktor pemicu pada saat bekerja dan saat luang

3. Ketidaknormalan postur

4. Keterbatasan gerak dan faktor pembatasannya.

5. Hilangnya gerakan accessories dan mobilitas jaringan lunak dengan palpasi.

Program intervensi fisioterapi hanya dapat direncanakan setelah melakukan assessment

tersebut. Adapun treatment yang biasa digunakan dalam kondisi ini, adalah sebagai berikut:

1. Heat
 17

Heat pad dapat menolong untuk meredakan nyeri yang terjadi pada saat penguluran otot yang

spasme.

2. Ultrasound

Sangat berguna untuk mengobati thickening yang terjadi pada otot erector spinae dan

quadratus lumborum dan pada ligamen (sacrotuberus dan saroiliac)

3. Corsets

Bisa digunakan pada nyeri akut

4. Relaxation

Dalam bermacam-macam posisi dan juga pada saat istirahat, maupun bekerja. Dengan

memperhatikan posisi yang nyaman dan support.

5. Posture education

Deformitas pada postur membutuhkan latihan pada keseluruhan alignment tubuh.

6. Mobilizations

Digunakan untuk stiffness pada segment lumbar spine, sacroiliac joint dan hip joint.

7. Soft tissue technique

Pasif stretching pada struktur yang ketat sangat diperlukan, friction dan kneading penting

untuk mengembalikan mobilitas supraspinous ligament, quadratus lumborum, erector spinae

dan glutei.

8. Traction
 18

Traksi osilasi untuk mengurangi tekanan pada akar saraf tetapi harus dipastikan bahwa otot

paravertebral telah rileks dan telah terulur.

9. Hydrotherapy

Untuk relaksasi total dan mengurangi spasme otot. Biasanya berguna bagi pasien yang takut

untuk menggerakkan spine setelah nyeri yang hebat.

10. Movement

Hold relax bisa diterapkan untuk memperoleh gerakan fleksi. Bersamaan dengan mobilitas,

pasien melakukan latihan penguatan untuk otot lumbar dan otot hip.

11. Advice

Tidur diatas kasur yang keras dapat menolong pasien yang memiliki masalah sakit punggung

dan saat bangun, kecuali pada pasien yang nyeri nya bertambah parah pada gerakan ekstensi.

Jika pasien biasanya tidur dalam keadaan miring, sebaiknya menggunakan kasur yang

lembut.

Apabila dengan beberapa tindakan fisioterapi tak memberikan perbaikan keluhan pasien

ataupun tidak secara signifikan mengurangi keluhan maka dapat dilakukan tindakan

pemasangan body jacket.

Pencegahan

Mengingat beratnya gejala penyakit ini dan kita tidak pernah tahu seberapa cepat proses

degenerasi terjadi pada tulang punggung, maka ada beberapa hal yang dapat dilakukan dari

sekarang untuk mengurangi resiko terjadinya spondylosis. Antara lain:

 19

1. Hindari aktivitas dengan benturan tinggi (high impact), misalnya berlari. Pilih jenis olah

raga yang lebih lembut dan mengandalkan peregangan dan kelenturan.

2. Lakukan exercise leher dan punggung yang dapat meningkatkan kekuatan otot,

kelenturan, dan jangkauan gerak.

3. Jangan melakukan aktivitas dalam posisi yang sama dalam jangka waktu lama.

Beristirahatlah sering-sering. Misalnya waktu menonton TV, bekerja di depan komputer,

ataupun mengemudi.

4. Pertahankan postur yang baik. Duduklah yang tegak. Jangan bertumpu pada satu kaki

bila berdiri. Jangan membungkuk bila hendak mengangkat barang berat lebih baik tekuk

tungkai dan tetap tegak.

5. Lindungi diri dengan sabuk pengaman saat berkendara. Hal ini membantu mencegah

terjadinya cedera bila ada trauma.

6. Berhenti merokok. Merokok dapat meningkatkan resiko terjadinya spondylosis.

10. Komplikasi

Spondylosis yang tidak segera diobati dapat mengalami perburukan. Perubahan ini dapat

memperburuk gejala lain. Lokasi gejala seperti nyeri akan tergantung pada bagian tulang

belakang yang terkena spondylosis. Beberapa jenis perubahan yang dapat terjadi:

- Stenosis tulang belakang: Ini adalah penyempitan saluran yang membawa saraf

tulang belakang. Gejala berupa nyeri di leher atau punggung yang mungkin meluas ke

tungkai, masalah dengan kaki, dan mati rasa atau kelemahan.

 20

- Radikulopati serviks: Perubahan pada cakram atau tulang dapat menyebabkan saraf

di tulang belakang terjepit, menyebabkan rasa sakit, mati rasa, dan hipersensitivitas.

- Mielopati spondilotik serviks: Ini melibatkan sumsum tulang belakang menjadi

terkompresi, atau terjepit. Gejala berupa nyeri dan mati rasa pada tungkai, kehilangan

koordinasi di tangan, ketidakseimbangan dan kesulitan berjalan, dan pada tahap

selanjutnya, masalah kandung kemih.

- Skoliosis: Penelitian menunjukkan bahwa mungkin ada hubungan antara degenerasi

sendi facet dan skoliosis pada orang dewasa.

11. Prognosis

Prognosis pasien dengan spondilosis adalah dubia tergantung pada etiologi dan

beratnya defisit neurologis. Kejadian spondilosis lumbalis umumnya tidak menyebabkan

morbiditas maupun mortalitas.13

 21

BAB III
LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny. IN

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 36 Tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Alamat : Jl Trans Kalimantan KM 7

B. Anamnesis

Autoanamnesis dengan pasien pada 19 Agustus 2022 di Ruang Rawat Inap Dahlia

RSUD Ulin Banjarmasin pukul 14.00 WITA

Keluhan Utama: Kelumpuhan kedua kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

 22

Pasien datang ke IGD RSUD Ulin sebagai rujukan dari RSUD Kapuas pada tanggal

17 Agustus 2022, pasien dirujuk karena di RS asal tidak ada pemeriksaan CT scan/MRI dan

tidak ada dokter spesialis bedah saraf. Pasien kemudian masuk ke ruang rawat dahlia

dikarenakan berdasarkan pemeriksaan rontgen toraks didapatkan opasitas homogen pada

pulmo sinistra yang menandakan adanya efusi pleura.

Pada awalnya sejak sekitar 2 bulan SMRS pasien mulai mengeluhkan batuk-batuk.

Batuk disertai dahak berwarna putih. Batuk terjadi sewaktu-waktu, batuk tidak dirasakan

memberat saat malam hari. Keluhan lain seperti sesak napas dan pilek disangkal. Kemudian

pada 1 bulan SMRS pasien mulai mengeluhkan sakit punggung. Sakit punggung dirasakan

muncul mendadak dan hilang timbul. Sakit punggung awalnya dirasakan pasien pada area

kanan atas kemudian kanan bawah, kemudian menjalar ke punggung area kiri atas dan kiri

bawah hingga ibu jari kaki. Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun untuk mengurangi

keluhan tersebut. Pasien sudah pergi ke tukang pijat untuk dipijat, keluhan sakit punggung

dirasakan berkurang namun kemudian sakit punggung kembali muncul lagi.

2 minggu SMRS pasien mengeluhkan kebas dan kesemutan yang dirasakan pada kaki.

Pada awalnya kesemutan dirasakan di kaki kanan terlebih dahulu. Kemudian keesokan

harinya kaki kiri juga mulai mengalami kesemutan, dan kedua kaki terasa lemah. Hari

selanjutnya kebas dan kesemutan dirasakan menjalar ke paha, pasien masih bisa berdiri

namun untuk bantuan bergerak perlu dibopong oleh orang lain. Hari ke-4 kebas, kesemutan,

dan kelemahan masih dirasakan sehingga pasien tidak bisa berdiri, kebas juga dirasakan

menjalar sampai ke area perut. Di hari ke-4 ini pasien mulai tidak bisa buang air besar. Untuk

BAK awalnya masih bisa namun 2 hari setelahnya pasien juga mulai tidak bisa BAK sampai

berhari-hari, sehingga pada perut bagian bawah pasien sempat tampak menggembung. Pasien

kemudian dirawat di RSUD Kapuas selama 3 hari, mendapatkan terapi infus NaCl 15 tpm,
 23

O2 nasal kanul 2 lpm, dipasang diuresis kateter, inj. Mecobalamin, inj. Metilprednisolon, inj.

Ketorolac, inj. Omeprazole, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Ulin untuk pemeriksaan lebih

lanjut. Saat ini untuk bisa BAB pasien harus dibantu dengan obat dan untuk BAK melalui

kateter urin. Keluhan lain seperti demam, mual, muntah, demam, disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat terjatuh,

terbentur, ataupun trauma lainnya disangkal. Riwayat rawat inap sebelumnya disangkal.

Pasien memiliki riwayat operasi tumor payudara kiri sudah dimasektomi 2 tahun yang lalu,

pasien juga sudah menjalani kemoterapi namun tidak sampai selesai. Riwayat darah tinggi,

kencing manis, asam urat, dan kolesterol tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat stroke dan diabetes mellitus di keluarga, yaitu pada ibu pasien

Riwayat Sosial dan kebiasaan

Pasien sehari-hari beraktivitas sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama

dengan suami dan anaknya. Rumah permanen, ventilasi rumah dan pencahayaan baik. Air

minum dan MCK berasal dari air ledeng. Jarak rumah dengan rumah tetangga baik.

Hubungan dengan tetangga baik.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada Jumat, 19 Agustus 2022

1. Keadaan Umum:

Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang

 24

Kesadaran : Komposmentis

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 110/90 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Respirasi : 18 kali/menit

Suhu : 36,8 ºC

SpO2 : 98% on room air

2. Status Generalisata

Kepala-leher

Mata : Ptosis (-), konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor diameter 2

mm/2 mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Mulut : Lesi pada mukosa bibir (-), bibir kering

Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks

Pulmo : Bentuk normal, simetris kanan dan kiri, retraksi (-), suara napas

Vesikuler menurun , wheezing (-), ronki (-), stridor (-)

Cor : SI dan SII tunggal, murmur (-), gallop (-)

 25

Abdomen

Cembung (-), bising usus (+) 10 kali per menit, timpani di seluruh lapang abdomen, supel,

nyeri tekan (-), hepar lien dan massa tidak teraba, nyeri tekan (-), defans muscular (-), shifting

dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-)

Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema, tidak ada parese

3. Status Neurologis

a. Meningeal Sign : Kaku kuduk (-/-), Kernig’s sign (-/-), Brudzinski I (-),

Brudzinski II (-/-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-)

b. Refleks fisiologis : Biceps (+3/+3), Triceps (+3/+3), Achilles (+2/+2), Patella

(+2/+2)

c. Refleks patologis : Babinski (+/+), Chaddock (+/+), Gonda (-/-), Oppenheim

(-/-), Gordon (-/-), Schaeffer (-/-), Hoffman (-/-), Tromner (-/-)

d. Pemeriksaan motorik, atrofi, tonus, gerak, dan sensorik

Tabel 3.1 Pemeriksaan motorik, atrofi, tonus, gerak, dan sensorik

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Pemeriksaan
Dextr Sinis Dex Sinis
a tra tra tra

Motorik 5 5 0 0
 26

Atrofi - - - -

Tonus otot Eutoni Eutoni Eutoni

Eutoni

Gerak Bebas Bebas Terbatas Terbatas

Gerakan involunter - - - -

Sensorik

Sensasi nyeri Normal Normal Tidak ada Tidak ada

Sensasi suhu TDL TDL TDL TDL

Sensasi getar TDL TDL TDL TDL

e. Pemeriksaan Nervus Kranialis

Tabel 3.2 Pemeriksaan nervus kranialis

Nervus Cranialis
Kanan Kiri

N. I Penghidu +/+ (simetris)

N. II Visus >2/60 >2/60

Lapang pandang Normal Normal

 27

Pengenalan warna TDL TDL

N. III Ptosis - -

Gerakan Mata + +

Ukuran Pupil 2 mm 2 mm

Bentuk Pupil bulat bulat

Refleks Cahaya + +

Refleks Akomodasi + +

N. IV Strabismus Divergen + +

Gerakan Mata Ke Lateral Bawah + +

N. V Menggigit +

Membuka Mulut +

Sensibilitas Muka +/+ (simetris)

Refleks Kornea + +

Trismus -

N. VI Gerakan Mata Ke Lateral + +

 28

N. VII Menutup Mata + +

Lipatan Nasolabial Simetris

Sudut bibir Simetris

Mengerutkan Dahi +/+ (simetris)

Mengerutkan Alis +/+ (simetris)

N. VIII Mendengar Suara Berbisik +/+ (simetris)

N. IX Arkus Faring Simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 Belakang TDL TDL

Refleks Muntah +

Suara Sengau -

Tersedak -

N. X Arkus Faring Simetris

Bersuara +

Menelan +

N. XI Memalingkan Kepala + +
 29

Sikap Bahu + +

Mengangkat Bahu + +

N. XII Sikap Lidah Istirahat Di tengah

Tremor Lidah -

Menjulurkan Lidah Di tengah

D. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium di RSUD Ulin Banjarmasin (17/08/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.7 14.0 – 18.00 g/dl
Leukosit 11.7 4.0 – 10.5 ribu/ul
Eritrosit 3.82 4.10 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 32.0 42.0 – 52.0 %
Trombosit 497 150 – 450 rb/ul
RDW-CV 15.2 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 83.8 75.0 – 96.0 Fl
MCH 25.4 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 30.3 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0 – 1.0 %
 30

Eosinofil% 0.0 1.0 - 3.0 %

Neutrofil% 85.1 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 9.0 20.0 - 40.0 %
Monosit% 5.8 2.0 - 8.0 %
Basofil# 0.01 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.00 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 9.99 2.50 - 7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.06 1.25 - 4.00 Ribu/ul
Monosit# 0.78 0.30 - 1.00 Ribu/ul
Hemostasis
Hasil PT 10.7 9.9-13.5 detik
INR 0.99
Control normal PT 10.8
Hasil APTT 25.0 22.2-37.0 detik
Control normal APTT 24.8

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

DIABETES
Glukosa Darah 134 <200.000 mg/dl
Sewaktu
HATI DAN PANKREAS
Albumin 2.8 3.5-5.2 g/dl
Bilirubin total 0.35 0.20-1.20 mg/dl
Bilirubin Direk 0.11 0.00-0.20 mg/dl
SGOT 29 5-34 U/L
SGPT 28 0-55 U.L
GINJAL
 31

Ureum 34 0 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.57 0.57– 1.11 mg/dl
IMUNO-SEROLOGI
HIV Rapid Non Non Reaktif
Reakt
if
HEPATITIS
HbsAg Non Non Reaktif
Reakt
if
Anti HCV Non <1.00
Reakt
if

b. Foto Thorax (17 Agustus 2022)

 32

c. Foto USG Abdomen (22 Agustus 2022)

Interpretasi

● Tak tampak metastasis liver

● Efusi pleura kiri

● Uterus tak tampak massa cavum pelvis

● Secara radiologi liver,GB, pankreas, ren normal

USG THORAX MARKER:

 33

● Tampak efusi pleura kiri volume 880 cc dengan punctum optimun 52 mm dari

subcutan posterior axilla line (MARKER)

d. Pemeriksaan EKG

Interpretasi:

- Sinus rhythm

- Heart rate 87 x/menit,

- Normoaxis

- Interval PR normal

Kesan: EKG normal

e. Pemeriksaan CT Scan( 19 Agustus 2020)

 34

Interpretasi

● Curve vertebral lumbal dalam batas normal.tidak tampak kelainan alignment vertebra

thorakolumbosacral.
 35

● Tampak osteofit pada endplate CV Th 3-8 dan 11-12 (terlihat fusi di bagian

anteriorinya)

● Tampak deformitas CV sacral 1 dengan vacum phenomenon di intervertebra L5-S1.

Tidak tampak massa jaringan lunak patologis disekitar CV sacral 1.

● Corpus lainnya dan pedicle intak. Tidak tampak lesi litik pada CV thorakolumbal

● Sendi facet, pars interarticularis intak.

● Pre dan paravertebral soft tissue thorakolumbosakral normal.

Kesimpulan

● Spondilosis CV Th 3-8 dan 11-12 dengan terlihat fusi anterior CV Th 11-12

● Deformitas CV sacral 1 (sugestif merupakan bentuk fraktur kompresi)

● Vacuum phenomenon di intervertebral L5-S1 (degenerative disc disease

● Saat ini tidak tampak jelas tanda tanda bone metastasis intra thorakolumbal

spine.

E. Diagnosis

Diagnosis klinis : Paraplegia tipe UMN,anestesia,retensio urin,retensio avi,

batuk lama

Diagnosis topis : Lesi pada segmen vertebra torakal 3-8 dan 11-12
 36

Diagnosis etiologi : Spondilosis

F. Penatalaksanaan

a. IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam

b. Inj Ketorolac 3x 30
c. Inj mecobalamin 2x1
d. Inj Methyl prednisolone 3 x 125
e. Inj furosemide 2x1
f. Po Lactulax syr 3 x 2 cth
g. Po albumin caps 3x 1

G. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

19 Agustus 2022
Kelumpuhan kedua kaki+ nyeri punggung + sulit BAB +
Subjective
sulit kencing + batuk berdahak
Objective Kesadaran: Komposmentis, GCS : E4V5M6
TD: 110/70 mmHg; N: 86 kali/menit; RR: 15 kali/menit; T:
36,8 oC; SpO2: 98 % room air
Status neurologis:
‐ Rangsang meningeal (-)
‐ Nervus cranialis:
N.I (+), N.II (afferen (+), lapang pandang ()), N.III
 37

(efferent (+), gbm (+)), N.IV (+), N.V (refleks kornea

(+/+), N.VI (gbm (+)), N.VII (parese wajah (-)), N.VIII
(+), N.IX (+), N.X (+), N.XI m. trapezius (+), m.
sterocleidomastoideus (+)), N.XII (deviasi lidah (-))
‐ Refleks fisiologis:
BPR +3/+3, TPR +3/+3, KPR +2/+2, APR +2/+2
Motorik superior (5), motorik inferior (0)
Sensorik superior (5), sensorik inferior (0)
- Refleks patologis:
Babinski (+/+), Chaddock (+/+), Gonda (-/-), Oppenheim
(+/+), Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer
(-/-)
Diagnosis Klinis : Paraplegi tipe UMN, retensio

urin,nretensio alvi ,batuk lama,

hipoastesi

Assesment
Diagnosis Topis : lesi segmen torakal 5, kerusakan 2
diatasnya corpus vertebra

Diagnosis Etiologi : DD spondylitis TB,

spondylosis ,spenometastasis, myelitis
transfersa

IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam

Iv Ketorolac 3x 30
Iv mecobalamin 2x1
Planning Iv Methyl prednisolone 3 x 125
Iv furosemide 2x1
Po Lactulax syr 3 x 2 cth
Po albumin caps 3x 1

20 Agustus 2022
Kelumpuhan kedua kaki+ nyeri punggung + sulit BAB +
Subjective
sulit kencing + batuk berdahak
Objective Kesadaran: Komposmentis, GCS : E4V5M6
 38

TD: 110/70 mmHg; N: 89 kali/menit; RR: 20 kali/menit; T:

36,5 oC; SpO2: 98 % room air
Status neurologis:
‐ Rangsang meningeal (-)
‐ Nervus cranialis:
N.I (+), N.II (afferen (+), lapang pandang ()), N.III
(efferent (+), gbm (+)), N.IV (+), N.V (refleks kornea
(+/+), N.VI (gbm (+)), N.VII (parese wajah (-)), N.VIII
(+), N.IX (+), N.X (+), N.XI m. trapezius (+), m.
sterocleidomastoideus (+)), N.XII (deviasi lidah (-))
‐ Refleks fisiologis:
BPR +3/+3, TPR +3/+3, KPR +2/+2, APR +2/+2
Motorik superior (5), motorik inferior (0)
Sensorik superior (5), sensorik inferior (0)
- Refleks patologis:
Babinski (+/+), Chaddock (+/+), Gonda (-/-), Oppenheim
(+/+), Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer
(-/-)
Diagnosis Klinis : Paraplegi tipe UMN,

anestesia ,retensio urin, retensis alvi,

batuk lama

Assesment
Diagnosis Topis : lesi segmen torakal 5, kerusakan 2
diatasnya corpus vertebra

Diagnosis Etiologi : DD spondylitis TB,

spondylosis ,spenometastasis, myelitis
transfersa

Planning IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam

Iv Ketorolac 3x 30
Iv mecobalamin 2x1
Iv Methyl prednisolone 3 x 125
Iv furosemide 2x1
Po Lactulax syr 3 x 2 cth
 39

Po albumin caps 3x 1

21 Agustus 2022
Kelumpuhan kedua kaki + nyeri punggung + sulit BAB +
Subjective
sulit kencing + batuk berdahak (+) berkurang
Kesadaran: Komposmentis, GCS : E4V5M6
TD: 110 /80 mmHg; N: 94 kali/menit; RR: 22 kali/menit; T:
36,2 oC; SpO2: 97 % room air
Status neurologis:
‐ Rangsang meningeal (-)
‐ Nervus cranialis:
N.I (+), N.II (afferen (+), lapang pandang ()), N.III
(efferent (+), gbm (+)), N.IV (+), N.V (refleks kornea
(+/+), N.VI (gbm (+)), N.VII (parese wajah (-)), N.VIII
Objective (+), N.IX (+), N.X (+), N.XI m. trapezius (+), m.
sterocleidomastoideus (+)), N.XII (deviasi lidah (-))
‐ Refleks fisiologis:
BPR +3/+3, TPR +3/+3, KPR +2/+2, APR +2/+2
Motorik superior (5), motorik inferior (0)
Sensorik superior (5), sensorik inferior (0)
- Refleks patologis:
Babinski (+/+), Chaddock (+/+), Gonda (-/-), Oppenheim
(+/+), Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer
(-/-)
Assesment Diagnosis Klinis : Paraplegi tipe UMN, anestesia ,retensio
 40

urin, retensis alvi, batuk lama

Diagnosis Topis : lesi pada segmen vertebra torakal 3-8

dan 11-12

Diagnosis Etiologi : spondylosis

IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam
Iv mecobalamin 2x1
Iv Methyl prednisolone 3 x 125
Planning
Iv furosemide 2x1
Po Lactulax syr 3 x 2 cth
Po albumin caps 3x 1

22 Agustus 2022
Kelumpuhan kedua kaki + nyeri punggung + sulit BAB +
Subjective
sulit kencing + batuk berdahak (+) berkurang
Kesadaran: Komposmentis, GCS : E4V5M6
TD: 110 /80 mmHg; N: 94 kali/menit; RR: 22 kali/menit; T:
36,2 oC; SpO2: 97 % room air
Status neurologis:
‐ Rangsang meningeal (-)
‐ Nervus cranialis:
N.I (+), N.II (afferen (+), lapang pandang ()), N.III
(efferent (+), gbm (+)), N.IV (+), N.V (refleks kornea
(+/+), N.VI (gbm (+)), N.VII (parese wajah (-)), N.VIII
Objective (+), N.IX (+), N.X (+), N.XI m. trapezius (+), m.
sterocleidomastoideus (+)), N.XII (deviasi lidah (-))
‐ Refleks fisiologis:
BPR +3/+3, TPR +3/+3 KPR +2/+2, APR +2/+2
Motorik superior (5), motorik inferior (0)
Sensorik superior (5), sensorik inferior (0)
- Refleks patologis:
Babinski (+/+), Chaddock (+/+), Gonda (-/-), Oppenheim
(+/+), Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer
(-/-)
 41

Diagnosis Klinis : Paraplegi tipe UMN, anestesia ,retensio

urin, retensis alvi, batuk lama

Assesment
Diagnosis Topis : lesi pada segmen vertebra torakal 3-8
dan 11-12

Diagnosis Etiologi : spondylosis

IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam
Iv Mecobalamin 2x1
Iv Methyl prednisolone 3 x 125
Planning
Iv furosemide 2x1
Po Lactulax syr 3 x 2 cth
Po albumin caps 3x 1

23 Agustus 2022
Kelumpuhan kedua kaki + nyeri punggung + sulit BAB +
Subjective
sulit kencing + batuk (+) berkurang
Objective Kesadaran: Komposmentis, GCS : E4V5M6
TD: 110 /70 mmHg; N: 90 kali/menit; RR: 20 kali/menit; T:
36,2 oC; SpO2: 97 % room air
Status neurologis:
‐ Rangsang meningeal (-)
‐ Nervus cranialis:
N.I (+), N.II (afferen (+), lapang pandang ()), N.III
(efferent (+), gbm (+)), N.IV (+), N.V (refleks kornea
(+/+), N.VI (gbm (+)), N.VII (parese wajah (-)), N.VIII
(+), N.IX (+), N.X (+), N.XI m. trapezius (+), m.
sterocleidomastoideus (+)), N.XII (deviasi lidah (-))
‐ Refleks fisiologis:
BPR +3/+3, TPR +3/+3, KPR +2/+2, APR +2/+2
Motorik superior (5), motorik inferior (0)
Sensorik superior (5), sensorik inferior (0)
- Refleks patologis:
 42

Babinski (+/+), Chaddock (+/+), Gonda (-/-), Oppenheim

(+/+), Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer
(-/-)
Diagnosis Klinis : Paraplegi tipe UMN, anestesia ,retensio

urin, retensis alvi, batuk lama

Assesment
Diagnosis Topis : lesi pada segmen vertebra torakal 3-8
dan 11-12

Diagnosis Etiologi : spondylosis

IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam
Iv Mecobalamin 2x1
Iv Methyl prednisolone 3 x 125
Planning
Iv furosemide 2x1
Po Lactulax syr 3 x 2 cth
Po albumin caps 3x 1

24 Agustus 2022
Kelumpuhan kedua kaki + nyeri punggung + sulit BAB +
Subjective
sulit kencing + batuk (+) berkurang
Objective Kesadaran: Komposmentis, GCS : E4V5M6
TD: 120 /70 mmHg; N: 96 kali/menit; RR: 22 kali/menit; T:
36,5 oC; SpO2: 97 % room air
Status neurologis:
‐ Rangsang meningeal (-)
‐ Nervus cranialis:
N.I (+), N.II (afferen (+), lapang pandang ()), N.III
(efferent (+), gbm (+)), N.IV (+), N.V (refleks kornea
(+/+), N.VI (gbm (+)), N.VII (parese wajah (-)), N.VIII
(+), N.IX (+), N.X (+), N.XI m. trapezius (+), m.
sterocleidomastoideus (+)), N.XII (deviasi lidah (-))
‐ Refleks fisiologis:
BPR +3/+3, TPR +3/+3, KPR +2/+2, APR +2/+2
Motorik superior (5), motorik inferior (0)
Sensorik superior (5), sensorik inferior (0)
 43

- Refleks patologis:
Babinski (+/+), Chaddock (+/+), Gonda (-/-), Oppenheim
(+/+), Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer
(-/-)
Diagnosis Klinis : Paraplegi tipe UMN, anestesia ,retensio

urin, retensis alvi, batuk lama

Assesment
Diagnosis Topis : lesi pada segmen vertebra torakal 3-8
dan 11-12

Diagnosis Etiologi : spondylosis

IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam
Iv Mecobalamin 2x1
Iv Methyl prednisolone 3 x 125
Planning Iv furosemide 2x1
Po Lactulax syr 3 x 2 cth
Po albumin caps 3x 1
Po B complex 3x 1

25 Agustus 2022
Kelumpuhan kedua kaki + nyeri punggung + sulit BAB +
Subjective
sulit kencing + batuk berdahak (+) berkurang
Objective Kesadaran: Komposmentis, GCS : E4V5M6
TD: 110 /80 mmHg; N: 92 kali/menit; RR: 20 kali/menit; T:
36,6 oC; SpO2: 97 % room air
Status neurologis:
‐ Rangsang meningeal (-)
‐ Nervus cranialis:
N.I (+), N.II (afferen (+), lapang pandang ()), N.III
(efferent (+), gbm (+)), N.IV (+), N.V (refleks kornea
(+/+), N.VI (gbm (+)), N.VII (parese wajah (-)), N.VIII
(+), N.IX (+), N.X (+), N.XI m. trapezius (+), m.
sterocleidomastoideus (+)), N.XII (deviasi lidah (-))
‐ Refleks fisiologis:
BPR +3/+3, TPR +3/+3, KPR +2/+2, APR +2/+2
 44

Motorik superior (5), motorik inferior (0)

Sensorik superior (5), sensorik inferior (0)
- Refleks patologis:
Babinski (+/+), Chaddock (+/+), Gonda (-/-), Oppenheim
(+/+), Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer
(-/-)
Diagnosis Klinis : Paraplegi tipe UMN, anestesia ,retensio

urin, retensis alvi, batuk lama

Assesment
Diagnosis Topis : lesi pada segmen vertebra torakal 3-8
dan 11-12

Diagnosis Etiologi : spondylosis

IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam
Iv Mecobalamin 2x1
Iv Methyl prednisolone 3 x 125
Iv furosemide 2x1
Planning
Po Lactulax syr 3 x 2 cth
Po albumin caps 3x 1
Po B complex 3 x1
Po NAC 3 x 2

26 Agustus 2022
Kelumpuhan kedua kaki + nyeri punggung + sulit BAB +
Subjective
sulit kencing + batuk (+) berkurang
Objective Kesadaran: Komposmentis, GCS : E4V5M6
TD: 120 /80 mmHg; N: 96 kali/menit; RR: 22 kali/menit; T:
36,5 oC; SpO2: 97 % room air
Status neurologis:
‐ Rangsang meningeal (-)
‐ Nervus cranialis:
N.I (+), N.II (afferen (+), lapang pandang ()), N.III
(efferent (+), gbm (+)), N.IV (+), N.V (refleks kornea
(+/+), N.VI (gbm (+)), N.VII (parese wajah (-)), N.VIII
(+), N.IX (+), N.X (+), N.XI m. trapezius (+), m.
 45

sterocleidomastoideus (+)), N.XII (deviasi lidah (-))

‐ Refleks fisiologis:
BPR +3/+3, TPR +3/+3, KPR +2/+2, APR +2/+2
Motorik superior (5), motorik inferior (0)
Sensorik superior (5), sensorik inferior (0)
- Refleks patologis:
Babinski (+/+), Chaddock (+/+), Gonda (-/-), Oppenheim
(+/+), Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Gordon (-/-), Schaeffer
(-/-)
Diagnosis Klinis : Paraplegi tipe UMN, anestesia ,retensio

urin, retensis alvi, batuk lama

Assesment
Diagnosis Topis : lesi pada segmen vertebra torakal 3-8
dan 11-12

Diagnosis Etiologi : spondylosis

IVFD Nacl 0.9% 1000 cc/24 jam
Iv Mecobalamin 2x1
Iv Methyl prednisolone 3 x 125
Iv furosemide 2x1
Planning
Po Lactulax syr 3 x 2 cth
Po albumin caps 3x 1
Po B complex 3 x1
Po NAC 3 x 2
 46

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada anamnesis pasien mengeluhkan adanya nyeri punggung. 1 bulan SMRS pasien

mulai mengeluhkan sakit punggung. Sakit punggung dirasakan muncul mendadak dan hilang

timbul. Sakit punggung awalnya dirasakan pasien pada area kanan atas kemudian kanan

bawah, kemudian menjalar ke punggung area kiri atas dan kiri bawah hingga ibu jari kaki.

Pasien tidak mengkonsumsi obat untuk mengurangi keluhan tersebut. Pasien sudah pergi ke

tukang pijat untuk dipijat, keluhan sakit punggung dirasakan berkurang namun kemudian

sakit punggung kembali muncul lagi. 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan kebas dan

kesemutan yang dirasakan pada kaki. Pada awalnya kesemutan dirasakan di kaki kanan

terlebih dahulu. Kemudian keesokan harinya kaki kiri juga mulai mengalami kesemutan, dan

kedua kaki terasa lemah. Paraplegia merupakan kelemahan kedua tungkai akibat lesi bilateral

atau transversal di bawah level servikal medulla spinalis. 14 Salah satu penyebab dari paraplegi

adalah spinal cord injury (SCI). Spinal cord injury mengakibatkan kerusakan pada medulla

spinalis yang menimbulkan perubahan baik sementara maupun permanen pada fungsi

motorik, sensorik atau otonom

 47

Spondilosis merupakan perubahan degeneratif dapat menghasilkan nyeri/sakit

punggung akibat iritasi nociceptive yang didentifikasi terdapat didalam face joint ,discus

intervertebralis, sacroiliaca joint, dan struktur myofascial didalam axial plane. Perubahan

degenerasi anatomis tersebut dapat mencapai puncaknya dalam gambaran klinis dari stenosis

spinalis, atau penyempitan didalam canalis spinal melalui pertumbuhan osteofit yang

progresif, hipertropi processus articular inferior, herniasi diskus, bulging (penonjolan) dari

ligamen flavum, atau spondylolisthesis.15 Gambaran klinis yang muncul berupa neurogenik

claudication, yang mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai, serta rasa kebas dan kelemahan

motorik pada ekstremitas bawah yang dapat diperburuk saat berdiri dan berjalan, dan

diperingan saat duduk dan tidur terlentang. 6

Pada pemeriksaan fisik hari perawatan ketiga didapatkan VAS 3-4 dengan

pemeriksaan refleks babinski dan chaddock (+) pada kedua kaki dan didapatkan peningkatan

refleks fisiologis biseps dan triseps pada ekstremitas superior. Selanjutnya dilakukan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan CT scan spine thorakolumbosakral dan pada

hasil terdapat gambaran vacuum phenomenon di intervertebral L5-S1 yang menggambarkan

degenerative disc disease. Didapatkan juga tampak osteofit pada endplate vertebra Th 3-8

dan 11-12 dengan terlihat fusi di anterior vertebra TH 11-12 sehingga disimpulkan adanya

spondilosis. Hal ini sesuai dengan teori dimana pada CT scan spondilosis dapat didapatkan

gambaran osteofit atau spur formation di anterior ataupun posterior vertebra. 16

Prinsip dasar terapi pada nyeri punggung terdiri dari terapi konservatif dan terapi

operatif. Terapi konservatif meliputi tirah baring, medikamentosa, dan fisioterapi. Terapi

operatif dilakukan jika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau

terhadap kasus faktur yang menyebabkan defisit neurologis. Pemberian terapi

medikamentosa bertujuan sebagai terapi simtomatik dan kausal. Pengobatan yang diberikan

berupa NSAID, analgetic non opioid, dan antibiotik. Pada pasien ini diberikan pengobatan
 48

IVFD NS, Inj. Ketorolac, Inj. Mecobalamin, Inj. Metronidazole, Inj. Metilprednisolon. Untuk

obat oral diberikan dulcolax dan vip albumin. Infus NS digunakan untuk menjaga

keseimbangan cairan dan elektrolit. Inj. Ketorolac merupakan analgetic non opioid

(OAINS/obat anti inflamasi non steroid). Pasien juga diberikan inj. Mecobalamin atau

vitamin B12 yaitu vitamin larut air yang memegang peranan penting dalam pembentukan

darah serta menjaga fungsi sistem saraf dan otak dan sering digunakan untuk mengobati

neuropati perifer.

PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus atas nama Ny. IN usia 36 tahun dengan diagnosis

spondylosis. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang. Pasien mendapatkan terapi dan perawatan rawat inap selama 9

hari di ruang dahlia RSUD Ulin Banjarmasin. Setelah mendapatkan terapi dan mengalami

perbaikan pasien diperbolehkan pulang dan disarankan untuk tetap melakukan kontrol ulang

ke poliklinik bedah onkologi RSUD Ulin Banjarmasin.

 49

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudirman S, Hargiyanto. Kajian teknologi kesehatan atas perbedaan efek analgesia

dari elektroakupunktur dengan frekuensi rendah, kombinasi, dan tinggi, pada nyeri
punggung bawah. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan 2011; 14(2): 203-208.
2. Lumbantobing SM. Nyeri Kepala, Nyeri Punggung Bawah, Nyeri Kuduk. Jakarta:
Balai Penerbit FK UI, 2008
3. Bontrager, K.L., 2001. Text Book Of Radiographic Positioning and Related Anatomy,
Mysby Inc,. Missauri. (no.5)
4. Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back Pain. The
American academy of family physician. November 15, 1999 (no.1)
5. Ballinger, Philip W. 2003. Merrill’s Atlas of Radiographic Position & Radiologic
Prosedures volume one. USA: Mosby. (no. 2)
6. Mahadewa TGB. Diagnosis dan Tatalaksana Spondylosis Lumbalis. Dalam:
Mahadewa TGB dan Maliawan S (Ed.). Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan
tulang belakang. Jakarta: Sagung Seto, 2009. Hal: 88-101. Edition. New York:
McGraw Hill, 2005. P.168-191. (etio fr 5)
7. Asnawi C. Pandangan Umum Terapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala LKRT,
Suryamiharja A, Purba JS dan Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah. Kelompok
Studi Nyeri PERDOSSI, 2003. Hal: 167-170. (kn 4)
 50

8. Kishner S and Gest TR. Lumbar Spine. Available at: http://emedicine.medscape.com/

article/1899031-overview#showall. (9,10)
9. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang Lumbal. Dalam: Meliala
LKRT, Suryamiharja A, Purba JS dan Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah.
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, 2003. Hal: 5-16.
10. Rothschild BM and Wyler AR. Lumbar Sponylosis. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/249036 (kn. 6,7,8)
11. Thumbaraj V. Lumbar Spondilosis. Available at: http://www.globalspine.net/lumbar_
spondylosis. 2003-2005.
12. Wahjoepramono EJ. Medula Spinalis dan Tulang Belakang. Jakarta: FK Univ. Pelita
Harapan, 2008.
13. Amir D. Terapi Fisik Pada NPB. Dalam: Meliala LKRT, Suryamiharja A, Purba JS
dan Sadeli HA (Ed.). Nyeri punggung bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI,
2003. Hal: 197-223. (kn 14)

14. Sidharta, P., 1999, Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, PT Dian Rakyat,
Jakarta.

15. Ropper AH and Brown RH. Pain in the Back, Neck and Extrimities. In: Adams and
Victor’s Principle of Neurology, 8th Edition. New York: McGraw Hill, 2005. p.168-
191.

16. Eric P Weinberg, MD. 2011. Imaging in Spondylosis.

http://emedicine.medscape.com/article/395916-overview#a21

17.