TINJAUAN PUSTAKA 4

MANAJEMEN NYERI PADA CEDERA

MEDULLA SPINALIS

Oleh:
Taurisia Kristiani, dr
Peserta PPDS I Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing:
dr. Martha Kurnia Kusumawardani, Sp.KFR-K
Staf Pengajar Lab/SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
2022
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................... i

DAFTAR ISI................................................................................................................ ii

GAMBAR .................................................................................................................... v

TABEL......................................................................................................................... vi

DIAGRAM .................................................................................................................. vii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis .................................... 1

1.2 Prevalensi Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis ............................................ 2

1.3 Tujuan Manajemen Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis ............................. 2

BAB II CEDERA MEDULLA SPINALIS.................................................................. 3

2.1 Gejala dan tanda Cedera Medulla Spinalis ..................................................... 3

2.1.1. Cedera level cervical ............................................................................. 4

2.1.2 Cedera level thorax ................................................................................ 5

2.1.3 Cedera level Lumbo-Sacral.................................................................... 5

2.1.4 Sindrom Brown-Sequard / Sindrom Hemicord...................................... 5

2.1.5 Sindrom Canal Anterior ......................................................................... 6

2.1.6 Sindrom Corda Posterior........................................................................ 6

2.1.7 Sindrom Conus Medularis ..................................................................... 6

2.1.8 Sindrom Cauda Equina .......................................................................... 6

2.2 Diagnosis Cedera Medulla Spinalis ................................................................ 7

2.2.1 Pemeriksaan sensorik ............................................................................. 8

2.2.2 Pemeriksaan motorik ............................................................................. 9

BAB III NYERI PADA CEDERA MEDULLA SPINALIS ....................................... 15

ii
 3.1 Definisi, Klasifikasi dan Patofisiologis Nyeri pada Cedera Medulla

Spinalis ......................................................................................................... 15

3.1.1 Nyeri Musculosceletal ............................................................................ 15

3.1.2 Nyeri Nosiseptif (visceral) ...................................................................... 18

3.1.3 Nyeri (Nosiseptif) lainnya....................................................................... 19

3.1.4 Nyeri Neuropatik .................................................................................... 19

3.1.5 Nyeri di Bawah Level Cedera Medulla Spinalis (Neuropatik) ............... 21

3.1.6 Klasifikasi untuk Nyeri Kronis pada Cedera Medulla Spinalis .............. 26

3.2 Gejala dan tanda Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis .................................. 23

3.3 Pemeriksaan Fisik Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis ................................ 24

3.4 Diagnosis Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis ............................................. 25

3.4.1 Brief Pain Inventory (BPI) ..................................................................... 25

3.5 Pemeriksaan Penunjang Nyeri pada Medulla Spinalis ................................... 28

3.5.1 Laboratorium dan Elektrodiagnostik ..................................................... 28

3.5.2 Magnetic Resonance Imaging .............................................................. 28

3.5.3 Tes Urodinamik, Kuantitas sensoris dan Skala depresi ......................... 29

BAB IV MANAJEMEN NYERI PADA CEDERA MEDULLA SPINALIS ............. 30

4.1 Terapi Farmakologi ......................................................................................... 33

4.1.1 Antidepresan .......................................................................................... 33

4.1.2 Antiepilepsi dan membran stabilisator................................................... 34

4.1.3 Narkotika................................................................................................ 34

4.1.4 GABA agonis ......................................................................................... 35

4.1.5 Jenis obat lain ......................................................................................... 35

4.2 Terapi Non Farmakologi ................................................................................. 36

4.2.1 Modalitas................................................................................................ 36

iii
 4.2.1.2 Teknik stimulasi .......................................................................... 37

4.2.2.2 Perawatan khusus sindrom nyeri ................................................ 37

BAB 5 PENUTUP ....................................................................................................... 39

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 40

iv
 GAMBAR

Gambar 1 Medulla Spinalis ......................................................................................... 3

Gambar 2 Level cedera medulla spinalis ..................................................................... 4

Gambar 3 Sindrom Cedera Medulla Spinalis .............................................................. 7

Gambar 4 LembarKerja ISNCSCI 2019 ...................................................................... 8

Gambar 5 Pemeriksaan sensorik berdasarkan dermatome........................................... 9

Gambar 6 McGill Pain Questionnaire.......................................................................... 24

Gambar 7 Brief Pain Inventory .................................................................................... 27

v
 TABEL

Tabel 1 Klasifikasi Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis …………………………… 15

Tabel 2 Kalsifikasi Nyeri Kronis pada cedera medulla spinalis .................................. 23

vi
 DIAGRAM

Diagram 1 Patofisiologis Nyeri Neuropatik ................................................................ 20

Diagram 2 Manajemen Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis ..................................... 31

Diagram 3 Algoritma pengobatan nyeri pergelangan tangan setelah cedera

tulang belakang ............................................................................................................ 32

Diagram 4 Algoritma untuk pengobatan nyeri bahu setelah cedera

tulang belakang ............................................................................................................ 35

vii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis

Cedera medulla spinalis yang terjadi akibat kerusakan tulang belakang yang

menyebabkan ligamen, sendi, diskus, dan jaringan lunak yang terkena menimbulkan rasa

nyeri akut (Beric 1997). Nyeri merupakan salah satu keluhan yang disering dikeluhkan

penderita dengan cedera medulla spinalis. (Thomas, 2020) Nyeri akibat cedera medulla

spinalis bersifat multifaktorial dan membutuhkan perawatan yang lebih optimal karena

memerlukan evaluasi secara individual dan perawatan selanjutnya (Mehta S, 2014) Sebagian

besar, rasa nyeri tersebut berkurang dengan pengobatan nyeri pada umumnya dan dengan

manajemen cedera medulla spinalis yang akut (Cairns 1996, Sved 1997). Biasanya nyeri

cedera medulla spinalis muncul setelah beberapa bulan dan tidak jarang setelah beberapa

tahun, terkadang mengubah karakteristik nyeri saat muncul atau menghilang. Ini sebenarnya

adalah rasa nyeri kronis yang mungkin sangat mengganggu sehingga dapat mengenai motorik,

kandung kemih dan usus, dan juga ketidakmampuan fungsi pada fase pascaakut

(Nepomuceno 1979). Nyeri yang timbul pada pasien dapat berbeda-beda dan juga rasa sakit

yang berbeda timbul pada pasien yang sama dan pada waktu yang berbeda atau bersamaan.

(Beric 1997, Loeser 2001). Perawatan cedera medulla spinalis adalah yang sangat sulit. Tidak

ada obat khusus nyeri cedera medulla spinalis, yang mencerminkan pemahaman kita yang

buruk tentang mekanisme dasar nyeri. Karena adanya berbagai gangguan nyeri, klasifikasi

praktis akan membantu dalam mengembangkan pedoman terapi klinis. Namun, ini hanya

bagian dari solusi, karena terapi masih belum optimal untuk beberapa rasa nyeri, misalnya

pusat nyeri. Faktor sulit lainnya adalah rapuhnya kondisi medis pasien cedera medulla

spinalis dan kurangnya pengetahuan mengenai terapi terhadap nyeri, spastisitas, fungsi

1
kandung kemih dan usus, pengaturan tekanan darah, dan keluhan lain yang dipengaruhi oleh

berbedanya terapi nyeri.(Beric, 2003)

1.2 Prevalensi Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis

Nyeri pada cedera medulla spinalis akut dapat berbeda-beda. Nyeri dapat membaik

dengan atau tanpa pengobatan pada saat kelainan muskuloskeletal ditangani lebih awal. Jika

disebabkan oleh nerve root atau cedera medulla spinalis, juga dapat membaik apabila

cederanya ringan dan tidak menyebabkan perubahan sentral yang persisten atau mungkin bias

menetap sampai menjadi nyeri kronis (Stormer, 1997). Sekitar 80%-94% penderita cedera

medulla spinalis mengeluhkan adanya nyeri kronis, sedangkan hanya sebagian kecil dari

pasien (Bonica 1991) yaitu sebanyak 1/3 atau sekitar 30%-40% mengeluhkan nyeri kronis

yang sangat parah yang mengganggu aktivitas sehari-hari dan mempengaruhi kualitas hidup

penderita.( Mehta S, 2014)

1.3 Tujuan Manajemen Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis

Nyeri tidak dapat dievaluasi secara spesifik tanpa mempertimbangkan keadaan psikologis

pasien, seperti diketahui bahwa nyeri jelas dipengaruhi oleh komponen perilaku. Nyeri kronis

mempengaruhi keadaan individu sehingga dapat menimbulkan depresi dan dengan

mengurangi rasa nyeri telah terbukti memiliki efek yang signifikan dalam mengurangi

depresi (Cairns 1996). Pada tinjauan pustaka ini membahas beberapa macam nyeri yang

dapat membantu menganalisis nyeri pada setiap kasus dan memberi pengetahuan tentang

penatalaksaan nyeri pada cedera medulla spinalis yang diharapkan dapat meningkatkan

kualitas hidup penderita cedera medulla spinalis.

2
 BAB II

CEDERA MEDULLA SPINALIS

2.1 Gejala dan tanda Cedera Medulla Spinalis

Cedera medulla spinalis adalah kerusakan pada medulla spinalis yang menyebabkan defisit

sensoris dan motorik atau lesi traumatis akut pada elemen saraf di tulang belakang,

mengakibatkan gangguan sementara atau permanen berupa defisit sensorik dan motorik serta

disfungsi usus atau kandung kemih(WHO, 2013).

Gejala pada berbagai level cedera pada cedera medulla spinalis lengkap dapat

berbeda-beda sesuai dengan level cederanya. Pada dasarnya ada kelemahan otot atau

hilangnya kekuatan otot dan kelainan sensorik yang diamati di area tubuh tersebut di bawah

level cedera medulla spinalisnya.(WHO, 2013)

Gambar 1. Medulla Spinalis (Bryce, 2021)

3
 Beberapa gejala yang timbul sesuai level lesi yaitu pada :

Gambar 2. Level cedera medulla spinalis (Jacob, 2015)

2.1.1. Cedera level cervical

Kehilangan sensorik dan motorik dengan cedera pada level cervical yang lebih tinggi

dapat menyebabkan kelemahan diafragma dan semua otot tubuh termasuk lengan, badan dan

kaki yang menyebabkan ketidakmampuan untuk bernapas dan kehilangan semua gerakan

tubuh. Saat level bergeser lebih rendah kemampuan bernapas dapat dipertahankan dan

beberapa otot lengan juga masih mampu untuk melakukan gerakan parsial pada anggota

tubuh bagian atas. Hilangnya kontrol terhadap usus dan kandung kemih yang normal timbul

pada semua pasien cedera level cervical yang komplit. Pada cedera inkomplit timbul

gangguan sensoris parsial, motorik parsial, kekuatan dan fungsi kandung kemih atau usus

masih dapat dipertahankan. Spastisitas adalah gejala utama pada cedera pada level cervical.

Spastisitas adalah peningkatan tonus atau ketegangan otot. Otot akan tetap dalam keadaan

4
kontraksi terus menerus dan menyebabkan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan dan

hentakan yang tiba-tiba saat menekuk atau meluruskan anggota badan, sehingga hal ini

terkadang menimbulkan rasa nyeri. Selain itu timbulnya disrefleksia otonom, yaitu respons

tubuh yang abnormal terhadap perubahan mendadak dalam posisi tubuh dan timbulnya

hipotensi postural, yaitu penurunan tekanan darah secara tiba-tiba pada saat duduk atau

berdiri (Aisen, 1994)

2.1.2 Cedera level thorax

Cedera pada medulla spinalis regio thorax level tinggi menyebabkan gangguan sensorik

dan motorik pada trunk dan tungkai bawah sedangkan tungkai atas tidak terpengaruh.

Kontrol usus dan kandung kemih juga terganggu. Pada cedera dada yang lebih tinggi,

gejala seperti disrefleksia otonom, hipotensi postural dan spastisitas akan terlihat lebih sering

daripada cedera medulla spinalis di level thorax ke bawah (Davidoff, 1991)

2.1.3 Cedera level Lumbo-Sacral

Pada level Lumbo-Sacral di bawah level vertebra L2 gejalanya berbeda dari cedera level

yang lebih tinggi. Meskipun terdapat gangguan kekuatan motorik dan sensoris, spastisitas

jarang timbul pada cedera ini. Bila timbul spastisitas maka ada kelemahan otot yang berarti

hilangnya tonus dan atrofi otot di tungkai bawah dengan pola pemulihan tungkai bawah

diikuti oleh usus dan kandung kemih diikuti oleh ekstremitas atas proksimal, ekstremitas atas

distal dan kemudian otot intrinsik ekstremitas atas.(Jacob, 2015)

2.1.4 Sindrom Brown-Sequard / Sindrom Hemicord

Sindrom dengan gejala ini jarang terjadi dalam kasus cedera traumatis dan cedera selektif

pada tulang belakang yaitu hilangnya fungsi sensoris dan terdapat kelemahan pada sisi

ipsilateral level cedera. Semua sensoris superfisial dan dalam terganggu pada sisi ipsilateral.

Sedangkan gejala nyeri dan sentuhan terganggu pada sisi kontralateral. Perbedaan tersebut

disebabkan oleh persimpangan serat spinotalamikus yang merangsang rasa nyeri dan suhu.

5
 Varian dari Brown Sequard Syndrome yaitu Brown Sequard Plus syndrome

menunjukkan kelemahan motorik atau kelumpuhan pada sisi ipsilateral dan penurunan

persepsi nyeri pada sisi kontralateral.(WHO, 2013)

2.1.5 Sindrom Canal Anterior

Sindrom ini disebabkan karena kerusakan pada bagian anterior medulla spinalis, yaitu

cedera traumatis atau penyakit yang secara selektif mempengaruhi arteri yang mensuplai

bagian saluran ini. Secara klinis, kekuatan motorik terganggu di bawah level lesi dan sensasi

superficial seperti tusukan jarum mungkin terganggu tetapi sensasi yang dalam seperti

proprioceptif dan tekanan dalam masih berfungsi. Prognosis pemulihan motorik pada

sindrom ini kurang baik.(Jacob, 2015)

2.1.6 Sindrom Corda Posterior

Sindrom ini paling sering terlihat pada cedera dengan fraktur elemen posterior tulang

belakang. Ada memar pada kolumna posterior sehingga pasien memiliki kekuatan dan rasa

nyeri dan suhu yang normal tetapi kadang-kadang ada ataksia karena hilangnya proprioseptif

yang dapat membuat fungsi berjalan sangat sulit.(Swain, 2002)

2.1.7 Sindrom Conus Medularis

Efek cedera pada medula sakral (conus medullaris) dan akar saraf lumbal, berupa

hilangnya refleks kandung kemih, usus, dan ekstremitas bawah. Lesi letak tinggi di conus

dapat mewakili bagian atas dari kecacatan dan fungsi neuron motoric yang kemudian dapat

dipertahankan dalam refleks sakral, misalnya refleks bulbocavernosus dan berkemih. .(Swain,

2002)

2.1.8 Sindrom Cauda Equina

Cedera pada akar saraf lumbosakral dapat menyebabkan arefleksia kandung kemih, usus,

dan tungkai bawah. Fase terakhir dalam diagnosis trauma tulang belakang memerlukan

radiologi tulang belakang untuk menilai tingkat dan sifat cedera.(Melzack, 1982)

6
 Gambar 3. Sindrom Cedera Medulla Spinalis(Jacob, 2015)

2.2 Diagnosis Cedera Medulla Spinalis

Melakukan pemeriksaan pasien secara kompleks dan menyeluruh dilakukan untuk

mendiagnosis pasien dengan cedera medulla spinalis. Pemeriksaan awal yaitu dengan cara

membangun hubungan baik dengan pasien dan melakukan anamnesis yang lebih terperinci

untuk mengetahui detail tentang riwayat penyakit dahulu. Evaluasi dilakukan untuk

memperoleh dan mendapatkan data yang diperlukan untuk intervensi, termasuk

langkah-langkah seperti mengumpulkan informasi, identifikasi masalah, merumuskan

hipotesis dan proses pengambilan keputusan untuk intervensi pengobatan. Hal ini dapat

dilakukan dalam menyaring data formal atau informal, data dari rekam medis, anamnesis,

observasi dan menggunakan tes standar untuk cedera medulla spinalis(Cardenas, 2006)

7
 Pengamatan sebelum pemeriksaan dengan melihat adanya penonjolan tulang dan area

kulit yang rentan, adanya jaringan parut, luka tekan, postur sekunder yang buruk karena luka

tekan, penggunaan alat eksternal seperti kateter urin.(Wennemer, 2017)

2.2.1 Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan sensorik dilakukan dari penilaian sensorik superfisial dan dalam untuk

menentukan level cedera tulang belakang. Untuk klasifikasi ASIA dilakukan sentuhan

superfisial dan tes tusuk jarum yang digunakan pada peta dermatomal tubuh. Penting juga

untuk memeriksa sensasi dubur karena biasanya merupakan tanda pertama pemulihan dan

tanda tersebut dapat mengubah klasifikasi neurologis ASIA. (American Spinal Injury

Association,2019)

Gambar 4. Lembar Kerja ISNCSCI 2019 (American Spinal Injury Association,2019)

8
 Gambar 5. Pemeriksaan sensorik berdasarkan dermatome (Jacob, 2015)

2.2.2 Pemeriksaan motorik

1. Penilaian tonus

Dalam beberapa tahun terakhir pembagian patofisiologi peningkatan tonus otot terbagi

kedalam 3 komponen sebagai berikut:

(1) Kelenturan tonus intrinsik yang dimanifestasikan sebagai peningkatan resistensi

terhadap peregangan pasif atau gerakan pasif

(2) Spastisitas phasic intrinsik (Refleks tendon ) yang dimanifestasikan sebagai reflex

berlebihan atau cepat dan klonus

(3) Spastisitas ekstrinsik (Spasme) yang dimanifestasikan sebagai gerakan tiba-tiba dan

tidak terkendali, gerakan fleksi dan ekstensi

1.1 Penilaian spastisitas tonus intrinsik

Teknik: Gerakkan sendi melalui 1 atau 2 gerakan cepat melalui seluruh jangkauan dari

gerak.(Harb, 2022)

9
Skala Ashworth yang Dimodifikasi

Skala yang paling umum digunakan untuk mengukur spastisitas adalah skala Modified

Ashworth. Skala ini mengukur aspek kelenturan yaitu resistensi terhadap gerakan pasif untuk

di evaluasi.

Deskripsi Level :

0 = Tidak ada peningkatan tonus otot

1 = Sedikit peningkatan tonus otot, dimanifestasikan dengan catch and release atau

dengan resistensi minimal pada akhir rentang gerak saat terpengaruh saat diarahkan ke

gerakan fleksi atau ekstensi

1+ = Sedikit peningkatan tonus otot, dimanifestasikan oleh catch, diikuti oleh resistensi

minimal di seluruh sisa (kurang dari setengah) dari ROM

2 = Peningkatan tonus otot yang lebih nyata melalui sebagian besar ROM, tetapi bagian

yang terkena mudah dipindahkan

3 = Peningkatan tonus otot yang cukup besar, gerakan pasif sulit

4 = Bagian yang terkena kaku dalam fleksi atau ekstensi

1.2 Penilaian spastisitas intrinsik

Teknik: Dengan palu lutut, ketuk tendon dengan lembut dan amati pergerakan

persendiannya.

Penafsiran:

Absen: Tidak ada gerakan

Berkurang: Sedikit ada gerakan

Normal: Gerakan melalui rentang gerak parsial

Cepat: Gerakan melalui rentang yang sama dengan refleks normal tetapi lebih tinggi

kecepatannya

Berlebihan: Peningkatan kecepatan lebih tinggi dan jangkauan gerakan yang tiba-tiba

10
 1.3 Penilaian spastisitas ekstrinsik:

Mungkin tidak ada spastisitas pada gerakan pasif namun pasien mungkin menunjukkan

adanya spasme pada tubuh yang merupakan bentuk peningkatan tonus dan spastisitas.

Adanya riwayat kejang sebelumnya dan gerakan atau faktor pemicu kejang harus dipastikan

agar gerakan-gerakan tersebut dapat diminimalisir selama terapi. (Harb, 2022)

2. Penilaian kekuatan:

Teknik: Kekuatan otot dinilai menggunakan pengamatan pengujian otot manual

jangkauan gerakan dan jika dilakukan dengan bantuan gravitasi. Penilaian otot dengan

rentang dari 0 sampai 5 dengan penelitian yang dimodifikasi sebagai berikut:

MMT

0 = paralisis total

1 = teraba/terlihat kontraksi

2 = gerakan aktif (full ROM) tanpa melawan gravitasi

3 = gerakan aktif (full ROM) melawan gravitasi

4 = gerakan aktif (full ROM) melawan tahanan sedang dalam posisi khusus

5 = gerakan aktif (full ROM) melawan tahanan maksimal dalam posisi khusus

Meskipun pengujian otot manual digunakan untuk otot, otot sebaiknya diuji secara pola

myotomal untuk mengidentifikasi kelemahan otot. (American Spinal Injury Association,

2019)

Miotom:

2.1 Ekstremitas Atas

Fleksi leher C1-C2

Ekstensi leher C3

Mengangkat bahu/elevasi C4

Abduksi bahu C5

11
 Fleksi siku C6

Fleksi pergelangan tangan C7

Ekstensi ibu jari C8

Abduksi & adduksi jari T1

2.2 Ekstremitas Bawah

Fleksi pinggul L1-L2

Ekstensi lutut L3

Ankle dorsi fleksi L4

Ekstensi kaki L5

Ankle lantar fleksi L5/S1

Kompensasi otot terdapat pada pasien cedera tulang belakang yaitu :

1. Fleksor leher mungkin bukan perut bagian atas

2. Rotator internal bahu dapat mengkompensasi fleksi siku

3. Rotator eksternal bahu dapat mengimbangi ekstensi siku

4. Abduksi bahu dapat mengkompensasi fleksi bahu dalam gerakan skapula

5. Trapezius dapat digunakan untuk fleksi dan abduksi bahu melalui shouler dan elevasi

skapula

6. Ekstensi pergelangan tangan dapat digunakan untuk fleksi jari melalui tenodesis

7. Pronasi dapat digunakan untuk fleksi pergelangan tangan pada bidang yang dibantu

gravitasi

8. Supinasi dapat digunakan untuk ekstensi pergelangan tangan dengan bantuan gravitasi

9. Latissimus dorsi dapat digunakan sebagai pengganti quadratus lumborum untuk

mengangkat panggul

10. Obliques eksternal dan internal dapat digunakan untuk mengangkat panggul serta

untuk gerakan fleksi pinggul dalam gravitasi

12
 11. Fleksor samping dapat meniru gerakan abduksi pinggul secara gravitasi

Kompensasi otot ini harus diidentifikasi dan digunakan untuk mendapatkan manfaat

fungsional. Jika pasien tidak dapat melakukan gerakan menggunakan kompensasi ini harus

diajarkan kepada pasien. (American Spinal Injury Association, 2019)

3. Range of Motion (ROM):

Limitasi ROM menghalangi kemampuan fungsional yang dilakukan oleh pasien sehingga

pemeriksaan limitasi ROM harus dilakukan dan pasien harus diperlakukan sama. Terapis

harus melakukan penilaian range of motion (ROM) untuk semua sendi. Penilaian luas gerak

sendi harus diperiksa melalui gerakan aktif yang dilakukan oleh pasien sendiri serta gerakan

pasif yang dilakukan oleh terapis atau orang lain. Saat pemeriksaan limitasi ROM untuk

passive range of motion (PROM), ketidakmampuan melakukan gerakan aktif adalah karena

kelemahan otot agonis atau kelenturan otot antagonis, oleh karena itu periksa kelenturan otot

antagonis saat melakukan PROM. Dalam hal limitasi AROM dan limitasi PROM, perhatikan

endfeelnya. Endfeel springy adalah ketegangan atau kontraktur otot yang sugestif, endfeel

tulang bisa jadi fiksasi sugestif bedah atau myositis. Untuk endfeel hard disarankan

melakukan rontgen untuk mengidentifikasi penyebabnya.(Jacob, 2015)

4. Keseimbangan/Balance

Keseimbangan akan terganggu pada semua pasien cedera medulla spinalis. Penting untuk

memeriksa beberapa komponen yang dapat mengganggu keseimbangan tersebut. Dimulai

dengan penilaian keselarasan postural dan identifikasi faktor-faktor yang mungkin

mempengaruhi keseimbangan. Skoliosis, ekstensi punggung terbatas karena fiksasi bedah,

limitasi rotasi trunk karena fiksasi bedah dan limitasi ROM pinggul karena paha belakang

yang spasme secara signifikan dapat merusak keseimbangan duduk. Cedera dan patah tulang

tertentu dapat membatasi ROM sendi bahu dan tulang rusuk yang juga akan mempengaruhi

keseimbangan duduk. Dengan mengidentifikasi faktor-faktor ini sangat penting untuk melatih

13
keseimbangan. Setelah keselarasan postural telah dinilai, minta pasien untuk

mempertahankan postur selama 30 detik dalam duduk dan berdiri, untuk menilai

keseimbangan statis. Kemudian lakukan berbagai gerakan trunk dan lengan untuk menilai

keseimbangan dinamis. Selama pengujian keseimbangan dinamis, cobalah untuk

mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan limitasi. Faktor limitasi adalah kekuatan

yang kurang, ROM yang kurang dan proprioceptif yang terganggu.(Jacob, 2015)

14
 BAB III

NYERI PADA CEDERA MEDULLA SPINALIS

3.1 Definisi dan Klasifikasi Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis

Banyak jenis rasa nyeri yang berbeda yang dialami oleh penderita cedera medulla

spinalis. Klasifikasi nyeri cedera medulla spinalis yang terjadi setelah mengalami cedera

medulla spinalis, terdiri dari tiga macam, yaitu : Nyeri Nosiseptif (Musculoskeletal), Nyeri

Neuropatik dan Nyeri lain (Thomas , 2021)

Tabel 1. Klasifikasi Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis(Bryce, 2012)

3.1.1 Nyeri Nosiseptif (Musculoskeletal)

Nyeri Nosiseptif (Musculoskeletal) merupakan nyeri yang timbul dari aktivasi ujung

saraf perifer atau reseptor sensorik yang mampu mentransduksi dan memrespon rangsangan

berbahaya, dimana nyeri yang terjadi pada beberapa daerah sensasi yang dirasakan, nyeri

timbul dari nosiseptor dalam struktur muskuloskeletal (otot, tendon, ligamen, sendi, tulang).

15
Bisa terjadi di setiap lokasi di mana terdapat struktur muskuloskeletal, termasuk daerah di

bawah Nerve Level Injury. Hal utama yang harus diperhatikan pada anggota tubuh atas

penderita cedera medulla spinalis adalah pada saat melakukan aktivitas sehari-hari, saat

bekerja, dan berolahraga yang menyebabkan insiden cedera yang berlebihan dan

menimbulkan nyeri muskuloskeletal. Cedera berlebihan dapat disebabkan oleh gerakan

berulang dan mikrotrauma berulang, yang dapat diperburuk oleh cedera akut yang lebih besar.

Perawatan cedera berlebihan pada ekstremitas atas tergantung pada etiologi spesifik yang

dapat terbagi menjadi fase yang saling tumpang tindih yaitu:

• Kontrol peradangan dan nyeri dengan alat pelindung, istirahat, kompres es, kompresi,

elevasi, dan obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID)

• Mobilisasi untuk mendapatkan kembali ROM sendi

• Tercapainya latihan penguatan 80% - 85% dari ROM tanpa nyeri

• Restorasi fungsional

• Mengubah aktifitas yang menyebabkan aktifitas yang berlebihan

• Adaptasi terhadap lingkungan (misalnya, mengubah ketinggian tempat tidur sesuai

dengan ketinggian kursi roda) dan peralatan (misalnya, penggunaan kursi roda

ultralightweight atau power-assist add-on untuk kursi roda manual) untuk meminimalkan

aktifitas yang berlebihan dengan tujuan untuk mencapai tingkat fungsi sebelumnya,

disamping itu mencegah terulangnya kembali cedera yang menyebabkan nyeri. (Eide, 1998)

Nyeri bahu adalah yang paling umum dan dapat melemahkan ekstremitas bagian atas

akibat cedera yang berlebihan, diantaranya seperti tendonitis bicipital, sindrom impingement

rotator cuff, bursitis subakromial, capsulitis, dan osteoartritis. Prevalensi nyeri bahu pada

orang dengan cedera medulla spinalis, baik paraplegia atau tetraplegia, kira-kira 50% etiologi

nyeri bahu pada tetraplegia, berbeda dengan bahu nyeri pada paraplegia, lebih sering

termasuk nyeri yang berasal dari ketidakstabilan bahu, hal ini akibat dari kelemahan otot-otot

16
yang menyebabkan ketidakstabilan dari sendi bahu, capsulitis dan kontraktur yang

disebabkan oleh kurangnya ROM pasif atau aktif dan spastisitas yang mendasarinya.

Penggunaan otot yang berbeda pada penderita cedera medulla spinalis, dimana stabilisator

bahu tidak sepenuhnya dipersarafi dan digunakan secara berlebihan merupakan penyebab

yang paling banyak terjadi. Penting juga untuk mengurangi gerakan yang berbeda dengan

menekankan otot yang berbeda. Misalnya, otot infra spinatus secara signifikan lebih

ditekankan selama semua fase transfer di lengan belakang dibandingkan dengan lengan

bagian depan, yang diukur dengan intensitas kontraksi otot sebaliknya, subscapularis secara

signifikan lebih banyak digerakkan di lengan bagian depan. Dengan demikian jika salah satu

ditemukan memiliki gejala cedera unilateral infraspinatus rotator cuff, hubungan ke arah

transfer dapat mengurangi stres pada stabilisator bahu tersebut. Strategi pengobatan dan

pencegahan spesifik lainnya untuk nyeri bahu yang berasal dari rotator cuff pada penderita

cedera medulla spinalis terdiri dari latihan penguatan, peregangan, optimalisasi postur, dan

menghindari aktivitas lain yang mencetus terjadinya cedera. Penguatan stabilisator bahu

dinamis harus terjadi secara seimbang. Sebuah program harus menekankan penguatan otot

bahu posterior, termasuk posisi rotator eksternal, otot skapula posterior (rhomboids dan

trapezius) dan adduktor. Penggunaan kursi roda meningkatkan penguatan antagonis untuk

otot-otot tersebut yaitu otot bahu bagian anterior. Peregangan stabilisator bahu dinamis,

terutama otot bahu anterior, juga diperlukan untuk mencapai keseimbangan bahu. Ini karena

otot-otot ini sering menjadi hipertrofi dan berkontraksi akibat penggunaan terus-menerus

selama aktifitas propulsi dan transfer di kursi roda. Pada penelitian dengan latihan, yang

semuanya termasuk peregangan dan komponen penguatan yang dilakukan setiap hari di

rumah, menunjukkan hasil yang signifikan dalam menurunkan intensitas nyeri yang dinilai

selama melakukan aktivitas yang berbeda (Wennemer, 2017)

17
 Nyeri siku pada penderita cedera medulla spinalis juga umum dan paling sering

disebabkan oleh epikondilitis lateral atau medial. Olecranon bursitis sering terjadi pada orang

yang sering menahan berat badan dengan siku, baik untuk meningkatkan stabilitas penderita

pada saat duduk jika posisi tempat duduk tidak optimal dan penderita tersebut cenderung

jatuh atau pada penderita dengan gangguan kemampuan untuk menstabilkan siku

( kelemahan atau tidak adanya kekuatan pada ekstensor siku) dan yang mengandalkan siku

untuk memfasilitasi aktifitas mobilitas ke tempat tidur.( Wennemer, 2017)

Penyebab nyeri pergelangan tangan pada penderita cedera medulla spinalis termasuk de

Quervain tenosinovitis dan inflamasi/arthritis sendi metacarpophalangeal pada ibu jari, yang

sering dipicu oleh genggaman berulang pada pushrim kursi roda, juga pada radang sendi

pergelangan tangan. (Thomas, 2021)

3.1.2 Nyeri Nosiseptif (visceral)

Nyeri nosiseptif (visceral) merupakan nyeri yang timbul sebagai akibat langsung dari lesi

atau penyakit yang mempengaruhi sistem somatosensori. Nyeri terjadi di daerah dada, perut,

atau panggul yang terutama terdapat dalam struktur visceral. Kategori ini termasuk nyeri

perut disebabkan oleh impaksi tinja, obstruksi usus, infark usus, perforasi usus, kolesistitis,

choledocholithiasis, pankreatitis, radang usus buntu, ruptur limpa, perforasi kandung kemih,

pielonefritis, atau sindrom mesenterika superior. Adanya nyeri nosiseptif visceral ditunjukkan

dengan adanya bukti patologi pada struktur visceral pada pencitraan atau pengujian lain yang

konsisten dengan presentasi nyeri. Meskipun rasa sakitnya khas dan samar-samar dan tidak

terlokalisasi dengan baik, kelembutan daerah visceral yang strukturnya teraba pada palpasi

perut, tergantung pada tingkat dan adanya cedera. Nyeri nosiseptif visceral dapat

berhubungan dengan gejala anoreksia, perubahan pola buang air besar (konstipasi), mual atau

muntah, dimana keluhan tersebut salah satunya dapat lebih menonjol daripada rasa nyeri itu

18
sendiri. Kram adalah deskripsi nyeri paling sering dari nyeri viseral, dan hal ini berhubungan

dengan asupan makanan .(Sved, 1997. Baranidharan, 2014 )

3.1.3 Nyeri (Nosiseptif) lainnya

Merupakan nyeri yang terjadi ketika tidak ada stimulus berbahaya yang dapat

diidentifikasi atau kerusakan yang terdeteksi pada sistem saraf yang bertanggung jawab atas

rasa nyeri. Nyeri kepala bisa menjadi parah dan biasanya digambarkan sebagai rasa terpukul.

Hal ini paling sering terjadi pada penderita cedera medulla spinalis dengan Nerve Level Injury

pada level lesi T6 ke atas. Nyeri kepala dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah dan

sering dengan diaphoresis, piloerection, vasodilatasi kulit di atas level lesi, bradikardia atau

takikardia, hidung tersumbat, kongesti konjungtiva, dan midriasis. Nyeri kepala juga biasanya

dipicu oleh stimulus caudal yang mengganggu ke Nerve Level Injury dan berhubungan

dengan organ usus atau kandung kemih (misalnya, impaksi usus atau ISK). (German Medical

Science, 2019)

3.1.4 Nyeri neuropatik

Nyeri pada cedera medulla spinalis berikutnya yaitu nyeri Neuropatik dimana nyeri ini

mengacu pada nyeri yang dirasakan dalam pola segmen di mana saja di dalam dermatom

yang mewakili Nerve Level Injury atau pada tiga dermatom di bawah level lesi dan tidak di

setiap dermatom yang lebih rendah. Kondisi yang diperlukan untuk mengklasifikasikan

tingkat rasa nyeri cedera medulla spinalis adalah bahwa lesi atau penyakit mengenai medulla

spinalis atau root nerve, dan rasa nyeri diyakini timbul sebagai akibat dari kerusakan pada

area tulang belakang. Rasa nyerinya bisa unilateral atau bilateral. Nyeri neuropatik yang

terjadi pada distribusi dermatom yang tidak berkaitan dengan medulla spinalis atau kerusakan

root nerve harus diklasifikasikan sebagai nyeri lainnya (neuropatik). Timbulnya nyeri cedera

medulla spinalis pada level lesi dapat berupa allodynia atau hiperalgesia dalam distribusi

nyeri seperti rasa panas terbakar, kesemutan, tertusuk, tajam, tertembak, terjepit, terasa dingin,

19
tersengat listrik, dan mati rasa. Hal ini seringkali sulit dibedakan antara dua subkategori dari

level nyeri cedera medulla spinalis, karena nyeri cedera medulla spinalis dan rasa nyeri

radikular terjadi akibat cedera medulla spinalis yang traumatis. Nyeri radikular sering terjadi

meskipun tidak selalu unilateral dan menjalar dalam pola dermatomal. Sifat nyeri radikular

biasanya paroksismal, sedangkan nyeri medula spinalis bersifat konstan. Ketika tingkat nyeri

cedera medulla spinalis dikaitkan dengan ketidakstabilan tulang belakang di mana gerakan

tulang belakang memperburuk rasa nyeri, hal ini menimbulkan nyeri radikular. (Cardenas,

2006)

Diagram 1. Patofisiologis Nyeri Neuropatik(Eide, 1998)

20
3.1.5 Nyeri di Bawah Level Cedera Medulla Spinalis (Neuropatik)

Nyeri di bawah level cedera medulla spinalis berupa nyeri neuropatik yang dirasakan

pada lebih dari tiga dermatom di bawah dermatom mewakili BNN. Itu mungkin dirasakan

ataupun tidak dirasakan pada dermatom yang mewakili Nerve Level Injury dan tiga dermatom

di bawah BNN. Kondisi yang diperlukan untuk mengklasifikasikan nyeri sebagai cedera

medulla spinalis di bawah level adalah bahwa lesi atau penyakit harus mempengaruhi

medulla spinalis dan rasa nyeri tersebut kemungkinan muncul sebagai akibat dari lamanya

bendungan tersebut. Nyeri neuropatik yang terjadi pada distribusi yang tidak dapat dikaitkan

dengan cedera medulla spinalis harus diklasifikasikan sebagai nyeri neuropatik lainnya.

Adanya nyeri cedera medulla spinalis di bawah level lesi disebutkan berupa Allodynia atau

hiperalgesia dapat timbul pada penderita cedera medulla spinalis yang inkomplit. Distribusi

nyeri cedera medulla spinalis di bawah level lesi pada umumnya tidak bersifat dermatom

tetapi regional, dan berada disekitar area yang luas seperti daerah anus, kandung kemih, alat

kelamin, kaki, atau di seluruh tubuh di bawah Nerve level injury. Nyeri berlangsung terus

menerus, meskipun intensitas nyeri dapat berubah-ubah sebagai respons terhadap beberapa

faktor, termasuk stress psikologis, kecemasan, kelelahan, merokok, rangsangan berbahaya di

bawah level cedera, dan perubahan cuaca. Ada tiga hal yang dapat menentukan prognosis

nyeri neuropatik, yang pertama riwayat memburuknya rasa sakit yang terkait dengan

perubahan neuroplasti yang sedang berlangsung yang terjadi di dalam sistem saraf pada tahun

pertama setelah cedera medulla spinalis. Hal kedua yaitu adanya perburukan cedera

neurologis karena perubahan level kompresi nerve root atau cedera medulla spinalis,

penarikan atau PTS yang dapat terjadi kapan saja. Namun, hal tersebut dapat disingkirkan

jika nyeri muncul lebih dari satu tahun setelah cedera medulla spinalis. Ketiga, rasa nyeri

memburuk dari subakut ke kronis apabila disertai kondisi lain yang memperburuk nyeri

neuropatik. Kondisi lain tersebut yaitu kondisi ―red flag‖, dapat disebabkan oleh pengaktifan

21
nosiseptor di bawah nerve level injury yang menyebabkan bertambah parahnya rasa nyeri.

Contoh umum termasuk ISK, sembelit dan ulkus dekubitus. Memberatnya spatisitas dapat

merupakan kondisi dari red flag. Penatalaksanaan cedera medulla spinalis pada level lesi dan

di bawah level nyeri neuropatik terbukti sangat efektif. Pengobatan dengan pregabalin,

gabapentin, tramadol, dan amitriptyline telah menunjukkan keefektifan pada beberapa orang

dalam randomized controlled trial untuk pengobatan nyeri neuropatik setelah cedera medulla

spinalis. Sehingga gabapentinoid dan amitriptyline telah direkomendasikan sebagai intervensi

lini pertama dengan tramadol sebagai intervensi lini kedua untuk nyeri cedera medulla

spinalis pada level dan di bawah level cedera.(Siddal, 1997)

3.1.6 Klasifikasi untuk Nyeri Kronis pada Cedera Medulla Spinalis

Kategori nyeri diketahui dengan terlebih dahulu membandingkan lokasi nyeri dan

distribusi dengan level cedera pada subjek. Informasi ini digabungkan dengan klasifikasi

nyeri kronis cedera medulla spinalis yang menggunakan matriks yang membandingkan jenis

nyeri dengan lokasi dan dengan efek aktivitas, posisi, dan sentuhan ringan nyeri (lihat tabel di

bawah). Jika rasa nyeri tampaknya tidak sesuai dengan kategori tertentu pada berdasarkan

informasi, sumber nyeri yang dilaporkan sendiri oleh subjek (musculoskeletal atau sistem

saraf) dan eksaserbasi nyeri digunakan untuk membantu membuat penilaian kategori nyeri

(Jacob, 2015)

22
 Tabel Kalsifikasi Nyeri Kronis pada cedera medulla spinalis(Jacob, 2015)

Kategorisasi diuraikan dalam tabel di bawah ini (diisi dengan +, - atau +)

3.2 Gejala dan tanda Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis

Pemeriksaan pada pasien cedera medulla spinalis dengan keluhan nyeri harus termasuk

riwayat lengkap nyeri dalam kaitannya dengan timbulnya nyeri akibat cedera medulla

spinalis. Kumpulan karakteristik nyeri harus diperoleh, yaitu berapa lama, kualitas, distribusi,

faktor yang mempengaruhi rasa nyeri, adanya spasme, kemampuan transfer dan efek dari

terapi fisik. Hubungan onset nyeri untuk pemulihan atau kerusakan sensorik dan fungsi

motorik dan status fungsional keseluruhan juga harus ditentukan. Selain itu, riwayat infeksi

berulang, operasi, cedera, dan perawatan nyeri, diikuti oleh perubahan dalam karakter nyeri,

juga penting untuk latihan untuk nyeri pasca cedera medulla spinalis. Pain Questioner (PQ)

biasanya berguna dalam penelitian selanjutnya. Kuesioner harus mencakup skala analog

visual, gambaran nyeri(WBFS) dan McGill Pain Questioner Modification. (Melzack, 1982)

23
 Gambar 6. McGill Pain Questionnaire (Melzack, 1982)

3.3 Pemeriksaan fisik Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis

Pemeriksaan neurologis adalah wajib dan harus termasuk sensorik, motorik, dan

penilaian fungsional seperti yang direkomendasikan oleh ASIA. Rasa nyeri terlokalisasi

dalam area defisit sensorik yang luas. Adanya allodynia dan hiperalgesia sangat membantu,

jika tidak ada penyebab lokal lesi. Meskipun sentuhan ringan allodynia atau allodynia

proprioseptif dapat memiliki manifestasi klinis yang mengganggu, intoleransi terhadap kulit

menjadi hangat atau dingin juga sering muncul sebagai nyeri tumpul atau terbakar terus

menerus yang lebih konvensional. (Maynard, 1997)

24
3.4 Diagnosis Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis

Untuk mendiagnosis nyeri pada cedera medulla spinalis selain melakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, kita perlu juga memeriksa skala nyeri pada

cedera spinalis.( German Medical Science, 2019)

3.4.1 Brief Pain Inventory (BPI)

Tool yang sering digunakan untuk menilai nyeri pada cedera medulla spinalis yaitu skala

Brief Pain Inventory. (Jacob, 2015)

Brief Pain Inventory merupakan kuesioner yang pada awalnya dibuat sendiri untuk

menilai nyeri kanker. Namun sekarang dapat juga digunakan sebagai kuesioner nyeri pada

umumnya dan untuk kondisi nyeri kronis lainnya. Kuesioner ini terdiri dari 2 bentuk yaitu

kuesioner singkat yang terdiri dari sembilan item dan kuesioner panjang terdiri dari 17 item.

Bentuk kuesioner singkat lebih sering digunakan terutama dalam penelitian. (Bonafé, 2018)

25
26
 Gambar 7. Pengukuran Brief Pain Inventory (Jacob, 2015)

Item pertama adalah pertanyaan tentang nyeri responden pada hari tersebut. Kuesioner

kemudian tersusun dalam bentuk gambar kemudian terdapat empat item tentang intensitas

nyeri dengan pilihan (Sangat nyeri, nyeri sedang, nyeri sedikit, nyeri sekarang) kemudian dua

item tentang nyeri saat perawatan atau pengobatan, dan satu item tentang gangguan nyeri

yang terdiri dari tujuh sub item yaitu aktivitas pada umumnya, suasana hati, kemampuan

27
berjalan, berjalan normal, hubungan dengan orang lain, waktu tidur dan kesenangan dalam

hidup). Penilaian Brief Pain Inventory terdiri dari dua, yaitu skor keparahan nyeri dan skor

gangguan nyeri. Skor keparahan nyeri dihitung dari empat item tentang intensitas nyeri.

Setiap item dinilai dari 0 (tidak nyeri) hingga 10 (Nyeri sekali) dengan total penilaian mulai

dari 0 - 40. Skor gangguan nyeri sesuai dengan item tentang gangguan nyeri. Terdiri dari

tujuh item dengan nilai dari 0 (tidak mengganggu) sampai 10, (Sangat terganggu), dengan

total penilaian mulai dari 0 - 70. Item pertama berupa diagram gambar rasa sakit (area yang

paling nyeri) kemudian terdapat item tentang pengobatan yang digunakan dan perawatan

yang didapatkan (daftar pengobatan dan jenis perawatan) namun item tersebut tidak memiliki

skor. Dibutuhkan sekitar 5 menit untuk melengkapi Brief Pain Inventory. (Poquet, 2015)

3.5 Pemeriksaan Penunjang Nyeri pada Medulla Spinalis

3.5.1 Laboratorium dan Elektrodiagnostik

Pemeriksaan laboratorium tidak berguna dalam diagnosis dan klasifikasi nyeri. Namun,

pemeriksaan ini sangat penting dalam menyingkirkan adanya infeksi saluran kemih dan

kondisi terkait nyeri non cedera medulla spinalis lainnya. Pemeriksaan sistem gastrointestinal

dan urologis adalah direkomendasikan untuk nyeri viseral.(Beric, 2003)

Pemeriksaan neurofisiologis menggunakan Eektrodiagnostik diperlukan untuk

menyingkirkan gangguan pada nerve root dan cauda equina seperti lesi pada conus medullaris

dan double lesion syndrom.(Beric, 2003)

3.5.2 Magnetic Resonance Imaging

Penggunaan pencitraan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat bermanfaat untuk

mendiagnosis syringomyelia. Selain dapat memungkinkan untuk mengetahui level lesi, MRI

dapat memberikan manfaat informasi mengenai vaskular di bawah level lesi. Pemeriksaan

dengan pencitraan ini dapat memberikan bukti dugaan perluasan vaskular dari lesi, dan infark

yang meluas serta atrofi medulla spinalis. MRI tidaklah banyak manfaatnya, terutama untuk

28
menilai lesi complete, kecuali jika vaskularisasinya terpisah pada level lesi, namun hal

tersebut sangat jarang terjadi.(Siddal, 2001)

3.5.3 Tes Urodinamik, Kuantitas sensoris dan Skala depresi

Evaluasi urodinamik penting untuk membedakan gangguan kandung kemih terdapat pada

lesi upper motor neuron (UMN) atau lower motor neuron (LMN). Jika nyeri atau disestesia

menyebar dan terletak di segmen lumbar dan sakral, sindrom central disestesia (CDS) dan

sindrom double lesion (DLS) dapat dibedakan berdasarkan gangguan kandung kemih level

UMN pada CDS atau level LMN pada DLS. (German Medical Science, 2019)

Menentukan gangguan central disestesia sindrom dapat menggunakan tes quantitative

sensory (QST) yang pada level lesi dan di bawah level lesi diperlukan untuk menggambarkan

lesi incomplete dan level lesi sensoris yang terkena. Pada syringomyelia, QST dapat

digunakan untuk penilaian lebih lanjut. Beberapa sindrom nyeri dapat dikenali dengan lebih

baik dengan pemeriksaan tes tambahan, sementara yang lain ditentukan hanya melalui

penelitian dengan pengobatan dan modifikasi dari fisioterapi dan aktivitas penderita

sehari-hari. Pada nyeri nosiseptif (muskoloskeletal), fisioterapi dan program rehabilitasi

modifikasi digunakan sebagai alat penilaian selain dari efek terapeutik. (German Medical

Science, 2019)

Pemeriksaan tes psikologi dengan pendekatan multiaksial disarankan untuk diperiksa

pada penderita nyeri cedera medulla spinalis. Hamilton depression scale and inventory Beck

diperlukan untuk menilai penderita nyeri cedera medulla spinalis, yaitu pendekatan melalui

anamnesis untuk penilaian depresi. (Waring, 1991).

29
 BAB IV

MANAJEMEN NYERI PADA CEDERA MEDULLA SPINALIS

Manajemen nyeri pada cedera medulla spinalis dapat dibagi menjadi pengobatan

non-farmakologis dan farmakologis. Kedua jenis pengobatan ini merupakan hal yang sangat

penting dilakukan. Banyak faktor yang mungkin berpengaruh terhadap rasa nyeri pada

individu. Pengobatan yang tepat akan tergantung pada: individu pasien, jenis cedera atau

penyakit, jenis rasa sakit dan lainnya faktor penyebab nyeri. Perawatan Non Farmakologis

ditujukan untuk nyeri nosiseptif dan neuropatik. Aplikasinya dapat secara fisik yaitu dengan

metode RICE (Istirahat, es, kompresi dan elevasi cedera), pembedahan mungkin diperlukan,

nursing care, akupunktur, pijat dan fisioterapi. Kemudian secara psikologis dengan

memberikan penjelasan dan edukasi serta memerlukan bantuan melalui petugas spiritual.

Untuk perawatan secara farmakologi pada nyeri nosiseptif pemberian parasetamol, NSAID,

tramadol, kodein, morfin, penggunaan kombinasi parasetamol, NSAID dan opioid. Kemudian

menggunakan Step Ladder Reserve WHO untuk nyeri akut dan kronis dimana saat awal di

atas tangga menggunakan dosis kecil morfin IV, kemudian turun tangga ketika rasa nyeri

membaik. Namun untuk nyeri kanker progresif dimulai dari tangga bawah kemudian naik.

Untuk nyeri neuropatik Step Ladder Reserve WHO tidak memberikan hasil yang baik.

Pertimbangkan untuk menggunakan antidepresan trisiklik (amitriptyline) atau antikonvulsan

(carbamazepine atau gabapentin) saat awal dapat digabungkan dengan tramadol.(Siddal

2001)

Berikut algoritma manajemen nyeri pada cedera spinalis yang dapat dilakukan. Sehingga

terapi dapat lebih spesifik lagi dilakukan termasuk algoritma manajemen nyeri pada keluhan

di pergelangan tangan dan bahu. (Thomas, 2021)

30
 MANAJEMEN NYERI PADA CEDERA MEDULLA SPINALIS

Diagram 2. Manajemen Nyeri pada Cedera Medulla Spinalis(Thomas, 2021)

31
Diagram 3. Algoritma untuk pengobatan nyeri pergelangan tangan setelah cedera tulang

belakang(Thomas, 2021)

32
Diagram 4. Algoritma untuk pengobatan nyeri bahu setelah cedera tulang belakang(Thomas,

2021)

4.1 Terapi Farmakologi

Penatalaksanaan sindrom nyeri kronis dilakukan dengan mengikuti aturan umum dan

pendekatan secara konservatif dan dilakukan bertahap. Antidepresan dengan sifat

antinoradrenergik adalah terapi lini pertama, biasanya diikuti oleh obat stabilisasi membran

dan antikonvulsan. Narkotika harus digunakan sebagai terapi tambahan, terutama pada nyeri

yang parah atau saat periode intensitas nyeri meningkat. (Fenollosa 1993, Gonzales 1994)

4.1.1 Antidepresan

Antidepresan dengan sifat noradrenergik adalah terapi lini pertama untuk sebagian besar

nyeri cedera medulla spinalis. Penelitian pada penderita dengan sindrom nyeri kronis dengan

33
metode case control dan double blind menunjukkan obat golongan antidepresan trisiklik

terbukti efektif dalam mengurangi nyeri. Amitriptyline merupakan jenis yang paling efektif,

tetapi juga memiliki efek samping yang paling banyak, terutama efek antikolinergik seperti

retensi urin, mulut kering, mengantuk, dan menimbulkan glaukoma. Dosis antidepresan yang

disarankan adalah dosis yang paling rendah pada awal memulai pengobatan karena

banyaknya efek samping yang akan terjadi. Peningkatan dosis dilakukan bertahap, apabila

sampai 2 minggu penggunaan dengan dosis harian rata-rata tidak mengurangi nyeri sama

sekali, penggunaan kombinasi dua jenis antidepresan yang berbeda dari kelompok yang sama

atau dengan golongan adrenergik dapat dilakukan. (Leijon 1989, Sanford 1992).

4.1.2 Antiepilepsi dan membran stabilisator

Terapi lini kedua termasuk antiepilepsi dan obat stabilisasi membran. Karbamazepin

merupakan jenis yang paling efektif (Sanford 1992). Dosis yang direkomendasikan kadarnya

diatas antikonvulsan. Obat ini tidak mempengaruhi tekanan darah, kecuali terkait

ketidakpatuhan dalam meminum obat. Pembatasan penggunaan obat dan pemeriksaan darah

rutin dilakukan karena adanya efek samping merupakan hal yang sering terjadi. Penelitian

lain menunjukkan kurang efektifnya penggunaan jenis valproat pada nyeri cedera medulla

spinalis (Drewes 1994). Ada sejumlah obat yang relatif baru, seperti gabapentin dan

lamotrigin, yang belum dilakukan penelitian dengan metode double-blind yang ketat atau uji

dengan waktu saja. Karena profil efek samping yang relatif rendah, sehingga penelitian

terhadap obat-obt baru tersebut juga dikombinasikan dengan obat-obat lain dalam menangani

nyeri neurogenik. (Chiou-Tan 1996).

4.1.3 Narkotika

Narkotika dosis rendah sangat bermanfaat untuk cedera medulla spinalis yang mana

terbukti efektif digunakan pada nyeri nosiseptif. Namun penggunaan narkotika tidak efektif

pada nyeri neurogenik seperti sindrom central disestesia (Arner 1988). Dosis tinggi dibatasi

34
karena adanya efek samping (Portenoy 1990). Narkotika sebaiknya digunakan sebagai

pengobatan tambahan bukan yang utama, terutama pada keadaan tingginya rasa nyeri atau

periode dimana terjadi peningkatan intensitas rasa nyeri, dengan kombinasi dengan

antidepresan atau anti epilepsi. Kombinasi dengan NSAID bermanfaat untuk terapi jangka

pendek, tetapi penggunaan NSAID jangka panjang dapat menyebabkan gangguan lambung

atau toksik pada ginjal sehingga harus dihindari. Selain itu opioid intratekal dapat juga

menjadi pilihan terapi(Winkelmuller 1996).

4.1.4 GABA agonis

Obat golongan GABA-A agonis telah digunakan sejak lama, seperti Valium yang

memiliki efek antispastik dan analgesik. Namun, obat-obatan tersebut merupakan golongan

sedatif non-spesifik yang efek sampingnya mengganggu fungsi kognitif dan toleransi. Seperti

baclofen dalam sediaan oral tidak efektif untuk menghilangkan nyeri. Sehingga GABA- B

agonis yang memiliki efek analgesik diberikan secara intratekal pada penderita nyeri cedera

medulla spinalis. Namun, tidak jelas apakah obat tersebut mempengaruhi sindrom nyeri

kronis atau nyeri tulang neurogenik, spastik, dan keluhan muskuloskeletal lainnya pada

penderita cedera medulla spinalis, karena semua keluhan tersebut dialami bersamaan.

(Herman 1992, Mertens 1995, Loubser 1996)

4.1.5 Jenis obat lain

Terdapat jenis obat yang digunakan pada penderita nyeri pada cedera medulla spinalis

yang memiliki efek potensial yang menguntungkan dari penggunaan golongan obat antagonis

N-metil-D aspartat (NMDA), diantaranya ketamine. Meskipun penggunaan ketamine dibatasi

oleh efek sampingnya dan hanya digunakan untuk percobaan pada penelitian. (Eide 1998).

Kemudian obat golongan antagonis N-metil-D aspartate lain yaitu Clonidine, neuroleptik dan

nalokson yang sering digunakan juga.(Middleton 1996).

35
4.2 Terapi Non Farmakologi

4.2.1 Modalitas

Modalitas termasuk dalam stimulasi pasif dengan menggunakan stimulasi arus searah

transkranial dengan atau tanpa ilusi visual, teknik desensitisasi untuk membangkitkan rasa

nyeri, pijat, dan terutama olahraga juga dapat bermanfaat. Intervensi secara psikologis

termasuk edukasi, cognitive behavior therapy, tehnik relaksasi, dan hipnotis dapat

memungkinkan orang untuk mengelola rasa nyeri tersebut dalam jangka panjang dan

meminimalkan dampaknya pada kehidupan penderita. Teknik neurointervensi seperti bedah

dekompresi nerve root dan injeksi steroid epidural transforaminal untuk nyeri radikular, dan

mikrokoagulasi zona dorsal nerve root untuk nyeri cedera medulla spinalis merupakan terapi

yang efektif, meskipun tindakan yang terakhir merupakan tindakan darurat yang

memungkinkan. Meskipun menurut penelitian dan pengalaman di seluruh dunia

menggunakan opioid sebagai pengobatan untuk nyeri yang tidak tertahankan, keputusan

menggunakan opioid harus direncanakan dengan hati-hati. Efek samping penggunaan opioid

seperti distress pernapasan, gangguan pernapasan saat tidur, konstipasi, depresi,

endokrinopati seperti hipogonadisme, dan berbagai gangguan penggunaan opioid dapat

memperparah cedera medulla spinalis. ini secara langsung berhubungan dengan kondisi

sekunder cedera medulla spinalis (penurunan VO2Max) pada penderita dengan level cedera

yang lebih tinggi, peningkatan prevalensi gangguan pernapasan saat tidur, konstipasi karena

neurogenic usus, dan lain sebagainya. Pada akhirnya opioid selain tramadol tidak

menunjukkan keefektifitas dalam pengobatan nyeri setelah cedera medulla

spinalis.(Thomas,2021)

36
4.2.1.2 Teknik stimulasi

Dalam beberapa kasus penanganan nyeri pada cedera medulla spinalis, teknik stimulasi

dapat juga berguna untuk menghilangkan nyeri seperti TENS dengan frekuensi rendah dan

tinggi, kemudian stimulasi pada sumsum tulang belakang dan stimulasi pada otak yang lebih

dalam (Davis 1975, Richardson 1980, Richardson 1995, Simpson 1999).

4.2.2.2 Perawatan khusus sindrom nyeri

Penggunaan Opiat maupun yang dikombinasikan dengan analgesik dan antidepresan

lainnya sangat membantu mengatasi nyeri pada masa transisi(Portenoy, 1990), dengan terapi

tambahan injeksi blok pada area interkostal dan daerah perifer, cedera konus medullaris atau

kauda equina, selain sebelumnya tindakan yang disebutkan untuk nyeri masa transisi dapat

dilakukan operasi DREZ, yaitu dengan memindahkan level neurologis ke segmen yang lebih

proksimal dengan efek akan terjadi peningkatan kecacatan. Sindrom central disestesia sangat

sulit untuk diobati namun pada penelitian pengobatan dengan antidepresan, antikonvulsan,

dan congener oral anestesi lokal dapat terbukti efektif mengurangi nyeri. Pada akhirnya

intervensi pembedahan selalu diperlukan dalam terapi sindrom nyeri seperti drainase dan

shunting kista (Vernon 1983). Pada beberapa pasien sindrom double lesion, menunjukkan

kemanjuran penggunaan stimulasi sumsum tulang belakang di bawah level lesi, serta TENS

atau dikombinasikan dengan blok tulang belakang dan analgesik (Beric 1990, Beric 1992).

Sindrom nyeri muskuloskeletal biasanya berespon baik terhadap analgesik, blok lokal, dan

injeksi. Nyeri yang timbul karena kejang dapat merespon dengan sangat baik terhadap

relaksan otot yaitu baclofen, terutama untuk intratekal(Loubser 1996). Intervensi psikologis

juga harus dilakukan (Umlauf 1992), karena ada substansial implikasi psikososial dari rasa

sakit dan kecacatan pada pasien cedera medulla spinalis. Sehingga bahan kimia yang bersifat

merusak dan prosedur bedah harus dihindari karena selanjutnya akan mengubah fungsi

abnormal yang sudah ada sebelumnya dari sistem saraf dan memperluas kesenjangan antara

37
fungsi sistem saraf normal dengan yang tidak normal. Meskipun beberapa dari prosedur ini

untuk sementara dapat meringankan rasa nyeri, namun dalam jangka panjang penggunaannya

merugikan. (Richards 1980, Lundquist 1991, Summers 1991, Mariano 1992, Stormer 1997)

38
 BAB V

PENUTUP

Nyeri merupakan komplikasi yang sering terjadi pada cedera medula spinalis dimana

nyeri merupakan faktor utama penyebab penurunan kualitas hidup. Meskipun mengalami

kelumpuhan, pasien masih dapat mengalami rasa sakit di lokasi cedera. Nyeri pada cedera

medulla spinalis dapat terbagi atas nyeri neuropatik, nyeri nosiseptif dan nyeri lainnya, yang

mana manajemen pada jenis nyeri ini dapat berbeda-beda.

Manajemen nyeri pada pasien cedera tulang belakang sangat kompleks karena berbagai

faktor yang dapat berkontribusi terhadap rasa sakit, baik fisik maupun emosional. Manajemen

nyeri cedera medulla spinalis terbagi atas pengobatan secara Farmakologis dan Non

Farmakologis.

Dengan diketahuinya manajemen nyeri pada cedera medulla spinalis diharapkan dapat

meningkatkan kualitas hidup dari penderita cedera medulla spinalis.

39
 DAFTAR PUSTAKA

Aisen, 1994. Shoulder–hand syndrome in cervical spinal cord injury. Paraplegia 32: 588–592

American Spinal Injury Association, 2019.International Standards for Neurological

Classification of Spinal Cord Injury Revised 2019. Richmond, Virginia.

Arner, 1988. Lack of analgesic effect of opioids on neuropathic and idiopathic forms of pain.

Pain 33: 11–23

Baranidharan, 2014. Spinal Cord Stimulation for Visceral Pain-A Novel Approach.

Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 17(8), 753–758.

doi:10.1111/ner.12166 (https://doi.org/10.1111/ner.12166)

Beric, 1997. Pain in spinal cord injury with occult caudal lesions. European Journal of Pain

13: 1–7

Beric, 2003. Pain in spinal cord injury with occult caudal lesions. European Journal of Pain

14 : 1-7

Bonafé, 2018. Brief Pain Inventory: a proposal to extend its clinical application. European

Journal of Pain. doi:10.1002/ejp.1330 (https://doi.org/10.1002/ejp.1330)

Bonica, 1991. Introduction: sematic, epidemiologic, and educational issues. In: Casey KL (ed)

Pain and central nervous system disease: the central pain syndromes. Raven, New York, pp

13–29

Bryce , 2012. Proposed International Spinal Cord Injury Classification

Cairns, 1996. Pain and depression in acute traumatic spinal cord injury: origins of chronic

problematic pain? Arch Phys Med Rehabil ;77(4):329–35.

Cardenas, 2006. Treatments for Chronic Pain in Persons With Spinal Cord Injury: A Survey

Study. The Journal of Spinal Cord Medicine, 29(2), 109–117.

doi:10.1080/10790268.2006.11753864 (https://doi.org/10.1080/10790268.2006.11753864)

40
Chiou-Tan, 1996. Effect of mexiletine on spinal cord injury dysesthetic pain. American

Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 75: 84–87

Davidoff, 1991 Clinical characteristics of central (dysesthetic) pain in spinal cord injury

patients. In: Casey KL(ed) Pain and central nervous system disease: the central pain

syndromes. Raven, New York, pp 77–83

Davis, 1975. Pain and suffering following spinal cord injury. Clinical Orthopedics 112: 76–

80

Drewes, 1994. Valproate for treatment of chronic pain after spinal cord injury. A double

blind cross-over study. Paraplegia 32: 565–569

Eide, 1998. Pathophysiological mechanisms of central neuropathic pain after spinal cord

injury. Spinal Cord; 36(9):601–12.

Fenollosa, 1993. Chronic pain in the spinal cord injured: statistical approach and

pharmacological treatment. Paraplegia 31: 722–729

German Medical Science, 2019. Management of pain in individuals with spinal cord injury:

Guideline of the German-Speaking Medical Society for Spinal Cord Injury, doi:

10.3205/000271

Gonzales, 1994. Central pain. Seminars in Neurology 14: 255–262

Harb, 2022. Modified Ashworth Scale. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.

Herman, 1992. 2 Intrathecal baclofen suppresses central pain in patients with spinal lesions.

Clinical Journal of Pain 8: 338–345

Jacob, 2015. Neurorehabilitation of Spinal Cord Injury A Guidebook for Therapists and

Patients, NeuroGen Brain and Spine Institute, India, page 42-45.

Leijon, 1989. Central post-stroke pain—a controlled trial of amitriptyline and carbamazepine.

Pain 36: 27–36

41
Loubser, 1996. Effects of intrathecal baclofen on chronic spinal cord injury pain. Journal of

Pain and Symptom Management 12: 241–247

Lundquist, 1991. Spinal cord injuries: clinical, functional and emotional status. Spine 16:

78–83

Mariano, 1992. Chronic pain and spinal cord injury. Clinical Journal of Pain 8: 87–92

Mehta S, 2014. Spinal cord injury rehabilitation evidence: pain following spinal cord injury.

Version 5.0

Melzack, 1982. Acute pain in an emergency clinic: latency of onset and description patterns.

Pain 14: 33

Mertens, 1995. Long-term clinical, electrophysiological and urodynamic effects of chronic

intrathecal baclofen infusion for treatment of spinal spasticity. Acta Neurochirurgica 64

(suppl): 17–25

Middleton, 1996. Intrathecal clonidine and baclofen in the management of spasticity and

neuropathic pain following spinal cord injury: a case study. Archives of Physical Medicine

and Rehabilitation 77: 824–826

Nepomuceno, 1979. Pain in patients with spinal cord injury. Archives of Physical Medicine

and Rehabilitation 60: 605–609

Poquet, 2015. The Brief Pain Inventory (BPI). J Physiother, http://dx.doi.org/10.1016/

j.jphys.2015.07.001

Portenoy, 1990. The nature of opioid responsiveness and its implications for neuropathic

pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain 43: 273–286

Richards, 1980. Psycho-social aspects of chronic pain in spinal cord injury. Pain 8: 355–366

Richardson, 1995. Deep brain stimulation for the relief of chronic pain. Neurosurgery

Clinics 6: 135–143

42
Sanford, 1992. Amitriptyline and carbamazepine in the treatment of dysesthesia pain in

spinal

cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 73: 300–301

Siddall, 1997. Classification of Pain Following Spinal Cord Injury. International Medical

Society of Paraplegia Journal

Siddall, 2001. Pain following spinal cord injury. Spinal Cord, 39(2), 63–73.

doi:10.1038/sj.sc.3101116 (https://doi.org/10.1038/sj.sc.3101116)

Simpson, 1999. Spinal cord and brain stimulation. In: Wall PD, Melzack R (eds) Textbook of

pain, 4th edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, pp 1353–1381

Stormer, 1997. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients: results of a

multicentre study. Spinal Cord 35: 446–455

Summers, 1991. 1 Psychosocial factors in chronic spinal cord injury pain. Pain 47: 183–189

Sved, 1997 Relationship between surgery and pain following spinal cord injury. Spinal Cord

35: 526–530

Swain, 2002. Evacuation and initial management at hospital, ABC of Spinal Cord Injury,

Fourth edition, BMJ book, London, page 10

Thomas , 2021. Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation 6th Edition, Elsevier,

Philadepia, page 1090-1095

Umlauf, 1992. Psychological interventions for chronic pain following spinal cord injury.

Clinical Journal of Pain 8: 111–118

Vernon, 1983. Post-traumatic syringomyelia. Paraplegia 20: 339–364

Waring, 1991. Shoulder pain in acute traumatic quadriplegia. Spinal Cord, 29(1), 37–42.

doi:10.1038/sc.1991.5 (https://doi.org/10.1038/sc.1991.5)

Wennemer, 2017. Pain in the Spinal Cord Injury Rehabilitation Patient, Comprehensive Pain

Management in the Rehabilitation Patient, page 25-40

43
WHO, 2013. International perspectives on spinal cord injury. The International Spinal Cord

Society. Page 31

Winkelmuller, 1996. 6 Long-term effects of continuous intrathecal opioid treatment in

chronic pain of nonmalignant etiology. Journal of Neurosurgery 85: 458–467

44