LAPORAN PENDAHULUAN

SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI LETAK JANIN SUNGSANG

Dosen Pengampu:
Ns. Dedeh Sri Rahayu, S.Pd., MAN

Disusun Oleh:
Candra Irawan
(C.0105.21.125)

PENDIDIKAN NERS TINGKAT II A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR
CIMAHI
2023
 DAFTAR ISI

A. KONSEP SECTIO CAESARIA ..................................................................................................... 1

1. Definisi Sectio Caesaria .............................................................................................................. 1

2. Etiologi........................................................................................................................................ 1

a. CPD (Chepalo Pelvik Disproportion) ..................................................................................... 1

b. PEB (Pre-Eklamsi Berat) ........................................................................................................ 2

c. KPD (Ketuban Pecah Dini) ..................................................................................................... 2

d. Bayi Kembar ........................................................................................................................... 2

e. Faktor Hambatan Jalan Lahir .................................................................................................. 2

3. Jenis-Jenis Sectio Caesaria.......................................................................................................... 3

a. Sectio Transperitonealis Profunda .......................................................................................... 3

b. Sectio Korporal Atau Klasik Insisi ......................................................................................... 3

c. Sectio Caesareal Peritoneal ..................................................................................................... 4

4. Manifestasi Klinis ....................................................................................................................... 4

5. Patofisiologi dan Pathway........................................................................................................... 5

6. Indikasi Sectio Caesaria .............................................................................................................. 7

7. Kontra Indikasi SC (Sectio Caesaria) ......................................................................................... 8

8. Penatalaksanaan .......................................................................................................................... 9

1) Pemberian Cairan .................................................................................................................... 9

2) Diet.......................................................................................................................................... 9

3) Mobilisasi................................................................................................................................ 9

4) Katerisasi............................................................................................................................... 10

5) Pemberian Obat-Obatan ........................................................................................................ 10

6) Perawatan Luka ..................................................................................................................... 10

7) Perawatan rutin ..................................................................................................................... 10

9. Komplikasi ................................................................................................................................ 10

i
B. KONSEP LETAK JANIN SUNGSANG ...................................................................................... 11

1. Pengertian ................................................................................................................................. 11

2. Etiologi Letak Sungsang ........................................................................................................... 11

a. Dari Sudut Ibu ....................................................................................................................... 11

b. Dari Sudut Janin .................................................................................................................... 11

3. Tanda dan Gejala ...................................................................................................................... 11

4. Kriteria Letak Sungsang............................................................................................................ 12

5. Patofisiologi .............................................................................................................................. 12

6. Diagnosa Banding ..................................................................................................................... 13

7. Komplikasi ................................................................................................................................ 13

a. Komplikasi Pada Ibu ............................................................................................................. 13

b. Komplikasi Pada Bayi........................................................................................................... 13

8. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................................................ 14

9. Pencegahan ............................................................................................................................... 14

10. Penatalaksanaan .................................................................................................................... 15

a. Penanganan Sewaktu Hamil.................................................................................................. 15

b. Penanganan Pada Saat Persalinan ......................................................................................... 15

c. Cara Melahirkan Bahu dan Lengan ...................................................................................... 16

d. Melahirkan Kepala ................................................................................................................ 17

11. Dampak Masalah .................................................................................................................. 18

C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ...................................................................................... 18

1. Pengkajian ................................................................................................................................. 18

2. Diagnosa Keperawatan Proritas (SDKI) ................................................................................... 28

3. Rencana Asuhan Keperawatan (SIKI) ...................................................................................... 29

4. Implementasi Keperawatan ....................................................................................................... 44

5. Evaluasi Keperawatan ............................................................................................................... 44

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................... 45

ii
 LAPORAN PENDAHULUAN
SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI LETAK JANIN SUNGSANG

A. KONSEP SECTIO CAESARIA

1. Definisi Sectio Caesaria

Sectio Caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan

melalui suatu insisi pada dinding perut dan rahim dengan saraf rahim dalam keadaan

utuh serta berat diatas 500 gram (Mitayani,2010).

Sectio Caesaria adalah suatu pembedahan guna melahirkan anak lewat insisi

pada dinding abdomen dan uterus. (Harry O & William R,2010).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa seksio sesarea adalah

pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding

uterus.

2. Etiologi

Manuba (2011) Indikasi ibu dilakukan Sectio Caesaria adalah ruptur uteri

iminen, pendarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari janin

adalah fetal distres dan janin besar melebihi 894.000 gram. Dari beberapa faktor

Sectio Caesaria diatas dapat diuraikan beberapa penyebab Sectio Caesaria sebagai

berikut:

a. CPD (Chepalo Pelvik Disproportion)

Chepalo Pelvik Dispropotion ( CPD ) adalah ukuran lingkar panggul ibu

tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu

tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul merupakan susunan

beberapa tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang

harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang

menunjukkan kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan

1
 dalam proses persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi.

Keadaan patologis tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi

asimetris dan ukuran-ukuran bidang panggul menjadi abnormal.

b. PEB (Pre-Eklamsi Berat)

Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung

disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah

perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian

maternal dan parinatal paling penting dalam ilmu kebidanan, Karena itu diagnosa

dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut

menjadi eklamsi.

c. KPD (Ketuban Pecah Dini)

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda

persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban

pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di bawah 36 minggu.

d. Bayi Kembar

Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena

kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada

kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau

salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.

e. Faktor Hambatan Jalan Lahir

Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak

memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan

lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.

2
3. Jenis-Jenis Sectio Caesaria

Secara umum tindakan Sectio Caesaria dapat dibagi menjadi 3 (tiga) jenis

(Mochtar R,2013) yaitu:

a. Sectio Transperitonealis Profunda

Merupakan pembedahan yang paling banyak dilakukan dengan insisi di

segmen bawah uterus.

1) Keunggulan / kelebihan cara ini antara lain sebagai berikut:

- Perdarahan luka insisi tidak banyak

- Penjahitam luka lebih mudah

- Penutupan luka dengan reperitonital yang baik

- Tumpang tindih dari peritonial flap baik sekali untuk menahan

penyebaran isi uterus ke rongga peritonium.

- Perut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptur uteri tidak

besar di kemudian hari.

2) Kelemahan / kerugian adalah sebagai berikut:

- Luka dapat menyebar ke kiri, kanan dan bawah, yang dapat

menyebabkan putusnya arteri uterina.

- Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.

b. Sectio Korporal Atau Klasik Insisi

Sectio Korporal atau klasik insisi di buat pada korpus uteri, pembedahan

ini yang lebih mudah dilakukan, hanya diselengga apabila ada halangan untuk

melakukan Sectio Caesaria Transperitonialis Profunda misalnya, melekat erat

uterus pada dinding perut karena sectio yang sudah atau insisi segmen bawah

uterus mengandung bahaya perdarahan yang banyak.

3
 1) kelebihan:

- Mengeluarkan janin lebih cepat

- Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik.

- Sayatan bisa diperpanjang paroksimal atau distal.

2) Kekurangan:

- Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada

reperitonealisasi yang baik.

- Untuk persalinan berikutnya sering terjadi ruptur uteri spontan.

c. Sectio Caesareal Peritoneal

Dilakukan tanpa membuka peritonium parietalis, dengan demikian tidak

membuka kavum abdominal. Dulu dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi,

akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap infeksi, pembedahan ini

jarang di lakuakan. Menurut arah sayatan pada rahim sectio dapat dilakukan

sebagai berikut:

1) Sayatan memanjang (Longitudinal)

2) Sayatan melintang (Transversal)

Berdasarkan saat dilakukan Sectio Caesaria dapat dibagi atas:

1) Sectio Primer: Direncanakan pada waktu antenatal care.

2) Sectio Sekunder: Tidak direncanakan terlebih dahulu sewaktu sulit.

4. Manifestasi Klinis

Persalinan dengan Sectio Caesaria, memerlukan perawatan yang lebih

koprehensif yaitu: Perawatan post operatif dan perawatan post partum. Manifestasi

klinis Sectio Caesaria ( Doenges, 2011), antara lain:

a. Nyeri akibat ada luka pembedahan

b. Adanya luka insisi pada bagian abdomen

4
 c. Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus

d. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (Lokhea tidak banyak)

e. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml

f. Emosi labil/ perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidakmampuan

menghadapi situasi baru

g. Biasanya terpasang kateter urinarius

h. Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar

i. Pengaruh anastesi dapat menimbulkan mual dan muntah

j. Status pulmonary bunyi paru jelas dan vesikuler

k. Pada kelahiran secara SC (Sectio Caesaria) tidak direncanakan maka biasanya

kurang paham prosedur

l. Bonding dan Attachment pada anak yang dilahirkan.

5. Patofisiologi dan Pathway

Sc merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat diatas 500 gr

dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini

yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta

previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan

letak sungsang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik

dari aspek kongitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari

aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI

yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman.

Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril.

Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.

Sebelum dilakuakan operasi pasien perlu dilakuakn anastesi bisa bersifat

regional dan umum. Namun anastesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin

5
maupun ibu anastesi janin sehingga kadang kadang bayi lahir dalam keadaan Upnoe

yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan

pengaruhnya anastesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri

sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas

yang tidak efektif akibat sekret yang berlebihan karena kerja otot nafas silia yang

menutup. Anastesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan

mobilitas usus.

Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi

proses penghancuran dengan bantuan peristalstik usus. Kemudian diserap untuk

metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mobilitas yang

menurun maka peristalstik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan

menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat

beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu

motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu

konstipasi (Saifuddin, Mansjoer & Prairohardjo, 2012).

6
 Pathway Sectio Caesaria

6. Indikasi Sectio Caesaria

Indikasi Sectio Caesaria menurut Cuningham (2013):

a. Riwayat Sectio Caesaria

Uterus yang memiliki jaringan perut dianggap sebagai kontraindikasi

untuk melahirkan karena dikhawatirkan akan terjadi repture uteri. Risiko ruptur

uteri meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya, klien dengan jaringan

perut melintang yang terbatas disegmen uterus bawah, kemungkinan mengalami

robekan jaringan perut simtomatik pada kehamilan berikutnya. Wanita yang

mengalami ruptur uteri beresiko mengalami kekambuhan, sehingga tidak

menutup kemungkinan untuk dilakukan persalinan pervaginam tetapi dengan

beresiko ruptur uteri dengan akibat buruk bagi ibu dan janin.

7
 b. Distosia Persalinan

Distosia berarti persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya

kemajuan persalinan, persalinan abnormal sering terjadi terdapat diproporsi

antara bagian presentasi janin dan jal;an lahir, kelainan persalinan terdiri dari:

1) Ekspulsi (Kelainan Gaya Dorong)

Oleh karena gaya uterus yang kurang kuat, dilatasi servik (disfungsi

uterus) dan kurangnya upaya otot volunter selama persalinan kala dua.

2) Panggul sempit,

3) Kelainan presentasi, posisi janin,

4) Kelainan jaringan lemak saluran reproduksi yang menghalangi turunnya

janin,

5) Gawat janin

Keadaan gawat janin bisa mempengaruhi keadaan janin, jika

penetuan waktu sectio caesaria terlambat, kelainan neurologis seperti

cerebral palsy dapat dihindari dengan waktu yang tepat untuk Sectio

Caesarea.

6) Letak Sungsang

Janin dengan presentase bokong mengalami peningkatan resiko

prolaps tali pusat dan terperangkapnya kepala apabila dilahirkan pervaginam

dibandingkan dengan janin presentase kepala.

7. Kontra Indikasi SC (Sectio Caesaria)

Dalam praktik obstetri modern pada hakekatnya tidak terdapat kontra

indikasi, meskipun demikian perlu diingat bahwa sectio caesariadilakuakan untuk

menyelamatkan ibu maupun janin, oleh sebab itu sectiocaesaria dilakukan hanya

dalam keadaan bila ada indikasi (Cunningham, 2013).

8
8. Penatalaksanaan

1) Pemberian Cairan

Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian

cairan perintravena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak

terjadi hipotermi, dehidrasi atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan

yang biasa digunakan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian

dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan

transfusi darah sesuai kebutuhan.

2) Diet

Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flaktus

lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan proral. Pemberian minuman

dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6-10 jam pasca operasi,

berupa air putih dan air teh.

3) Mobilisasi

Mobilisasi dilakukan secara bertahap sebagai berikut:

a) Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6-10 jam setelah operasi.

b) Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur terlentang sedini

mungkin setelah sadar.

c) Hari ke dua post operasi, penderita dapat di dudukkan selama 5 menit dan

diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.

d) Kemudian posisi tidur terlentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk

(semifowler).

e) Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar

duduk selama sehari, belajar berjalan dan kemudian berjalan sendiri pada hari

ke 3 sampai hari ke 5 pasca operasi.

9
 4) Katerisasi

Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada

penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter

biasanya terpasang 24-48 jam/ lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan

keadaan penderita.

5) Pemberian Obat-Obatan

a) Antibiotik dan pemberian antibiotik sangat berbeda-beda setiap rumah sakit.

b) Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan.

c) Obat-obatan lain

Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat

diberikan carbonasia seperti neurobian vit.C

6) Perawatan Luka

Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan

berdarah harus dibuka dan diganti.

7) Perawatan rutin

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu,

tekanandarah, nadi dan pernafasan. (Manuba, 2010)

9. Komplikasi

Komplikasi pasca persalianan sectio caesarea yaitu:

a. Perdarahan post partum,

b. Sepsis post partum,

c. Infeksi post partum,

d. Syok post partum,

e. Laserasi total,

f. Rupture uterus.

10
B. KONSEP LETAK JANIN SUNGSANG

1. Pengertian

Persalinan pada bayi dengan presentase bokong (sungsang) dimana bayi

letaknya sesuai dengan badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong

merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atau panggul/simfisis). (Sarwono,2010).

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang

terendah (presentase bokong). (Rukiyah,2010)

2. Etiologi Letak Sungsang

a. Dari Sudut Ibu

1) Multiparitas

2) Plasenta Previa

3) Panggul sempit

b. Dari Sudut Janin

1) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat

2) Hidrosefalus atau anensefalus

3) Kehamilan kembar

4) Hidramnion atau oligohidraminion

5) Prematuritas (Wiknjosastro, 2011).

3. Tanda dan Gejala

a. Keluhan umum yang sering dikatakan ibu dengan kehamilan letak sungsang

adalah terasa penuh dibagian atas dan gerakan janin terasa lebih banyak dibagian

bawah.

b. Pada pemeriksaan abdomen, tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat,

yakni kepala, dan kepala teraba teraba di fundus uteri. Kadang kadang bokong

janin teraba bulat dan memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak

11
 dapat digerakkan semudah kepala. Auskultasi menunjukkan DJJ lokasinya

setinggi atau sedikit lebih tinggi dari umbilikus.

c. Pada pemeriksaan dalam, dapat diraba adanya bokong yang ditandai dengan

adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka

harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada

tangan ditemukan ibu jari yang letakknya tidak sejajar dengan jari jari lain dan

panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.

(Wiknjosastro,2012)

4. Kriteria Letak Sungsang

a. Letak bokong murni (frank breech): bokong yang menjadi bagian depan kedua

tungkai lurus ke atas.

b. Letak bokong kaki (Complete breech): di samping bokong teraba kaki, biasa

disebut letak bokong kaki sempurna, jika di samping bokong teraba kedua kaki

atau tidak sempurna, jika di samping bokong teraba satu kaki.

c. Letak kaki (incomplete presentation): presentasi kaki (Rukiyah,2011)

5. Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.

Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala. Letak

sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar

daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di

fundus uteri, sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih kecil di segmen bawah

12
 uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup

bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan

janin sebagian besar ditemukan dalam presentase kepala. (Winkjosastro, 2012).

6. Diagnosa Banding

Kehamilan dengan letak sungsang dapat di diagnosa dengan kehamilan

dengan letak muka. Pada presentase fisik dengan palpasi leopold masih ditemukan

kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan

didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus

dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan

meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi

membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau Rontgen sangatlah dapat

dibedakan, (Manuba, 2010).

7. Komplikasi

a. Komplikasi Pada Ibu

1) Perdarahan

2) Robekan jalan lahir

3) Infeksi

b. Komplikasi Pada Bayi

Trias Komplikasi asfiksia, trauma persalinan, infeksi:

1) Asifikasi bayi dapat disebabkan oleh:

a) Kemacetan persalinan kepala, aspirasi air ketuban/lender

b) Perdarahan atau edema jaringan otak

c) Kerusakan medulla oblongata

d) Kerusakan persendian tulang leher

e) Kematian bayi karena asfikasi berat.

13
 2) Trauma Persalinan

a) Dislokasi fraktur persendian, tulang ekstermitas

b) Kerusakan alat vital: limpa hati, paru-paru atau jantung

c) Dislokasi fraktur perendian tulang leher, fraktur tulang dasar kepala,

fraktur tulang kepala, kerusakan pada mata, hidung atau telinga,

kerusakan pada jaringan otak. Infeksi dapat terjadi karena:

- Persalinan berlangsung lama

- Ketuban pecah pada pembukaan kecil

- Manipulasi dengan permeriksaan dalam (Manuaba, 2010)

8. Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,

sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau

MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk

konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak plasenta,

menentukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk

menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala,

menentukan adanya kelainan bawaan anak. (Hanifa,2013).

9. Pencegahan

a. Melakukan senam hamil

b. Nutrisi selama hamil terpenuhi

c. Rutin memeriksaan kandungannya di bidan atau dokter kandungan

d. USG rutin.

14
10. Penatalaksanaan

a. Penanganan Sewaktu Hamil

Karena kita tahu bahwa pragnosa bagi anak tidak begitu baik, maka

usahakan merubah letak janin dengan versi luar. Tujuannya adalah untuk merubah

letak menjadi letak kepala. Hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34

minggu, multi dengan usia kehamilan 36 minggu, dan tidak ada panggul sempit,

gemeli, atau plasenta previa syarat:

1) Pembukaan kurang dari 5 cm

2) Ketuban masih ada

3) Bokong belum turun atau masuk P.A.P (pintu atas panggul) teknik:

a) Lebih dahulu bokong lepaskan dari P.A.P dan ibu berada dalam posisi

trendelennburg.

b) Tangan kiri letakkan dikepala dan tangan kanan pada bokong

c) Putar ke arah muka/ peut janin

d) Lalu tukar tangan kiri diletakkan dibokong dan tangan kanan di kepala

e) Setelah berhasil pasang gurita, dan observasi tensi, DJJ serta ketuban.

b. Penanganan Pada Saat Persalinan

Terdiri dari partus spontan (pada letak sungsang janin dapat lahir secara

spontan seluruhnya) dan manulalaid (manual hilfe). Waktu memimpin partus

dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase:

1) Fase 1: Fase menunggu

Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi.

Bila tangan tidak menjungkit ke atas (nuchee arm), persalinan akan mudah.

Sebaliknya jangan dilakukan ekspresi kristeller, karema hal ini akan

memudahkan terjadinya nechee arm.

15
 2) Fase II: Fase untuk bertindak cepat

Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan

antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu dalam 8

menit, untuk mempercepat lahirnya janin dapat dilakukan manual.

c. Cara Melahirkan Bahu dan Lengan

1) Cara Klasik (Deventer)

Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os

sakrum dan jari lain dilipat paha. Kemudian janin ditarik kearah bawah,

sehingga skapals berada dibawah simphisis, lalu lahirkan bahu dan lengan

belakang, kemudian lengan depan.

2) Cara Lovset

Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran belakang, tubuhnya

ditarik kebawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu

janindiputar 90ᵒ sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu

dikeluarkan seperti biasa.

3) Cara Mueller

Tarik janin vertikal kebawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan.

Cara melahirkan bahu lengan depan bisa sepontan atau dikait dengan satu jari

menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki keatas lalu

bahu lengan belakang dikait menyapu kepala.

4) Cara Bracht

Bokong ditangkap, tangan diletakkan pada paha dan sakrum, kemudian

janin ditarik keatas. Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara.

16
 5) Cara Potter

Dikeluarkan dulu lengan dan bahu dengan menarik janin kebawah dan

menekan dengan 2 jari pada skapula. Badan janin diangkat keatas untuk

melahirkan lengan 2 jari pada skapula. Badan janin diangkat keatas untuk

melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan skapula belakang.

d. Melahirkan Kepala

1) Cara Mauriceau

Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah kekiri = jari kiri,

mengarah ke kanan = jari kanan). Letak anak menunggang pada lengan

sementara tangan lain memegang pada tengkuk, lalu tarik kebawah sampai

rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk

menambah fleksi kepala.

2) Cara De Snoo

Tangan kiri menandah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher

(menunggang kuda) tangan kanan menolong menekan diatas symphisis.

Perbedaannya dengan mauriceau ialah disini tangan tidak masuk dalam

vagina.

3) Cara Wigand Martin-Winckel

Satu tangan (Kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulai janin

sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan

diatas simfisis atau fundus.

4) Cara Naujoks

Satu tangan memegang leher janin dari depan, tanagn lain memegang

leher pada bahu, tarik janin kebawah dengan bantuan dorongan dari atas

simfisis.

17
 5) Cara Praque Terbalik

Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu

tangan memegang bahu janin dari belakang. Tangan lain memegang kaki lalu

menarik janin kearah perut ibu dengan kuat. (Rustam Mochtar,2013)

11. Dampak Masalah

Dampak masalah yang terjadi pada letak sunsang adalah cedera lahir, infeksi

akibat tingginya intervensi, hipoksia janin, hal ini dapat terjadi akibat propalps tali

pusat atau kompresi, plasenta lepas sebelum waktunya. (Faser, 2012)

C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan suatu proses

kolaborasi melibatkan perawat, ibu, dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan

melaui wawancara dan pemeriksaan fisik. Dalam pengkajian dibutuhkan kecermatan

dan ketelitian agar data yang terkumpul lebih akurat, sehingga dapat kelompok dan

dianalisis untuk menegetahui masalah dan kebutuhan ibu terhadap keperawatan

menurut (Dongoes,2012). Hasil pengkajian pada klien post op meliputi:

a. Identitas

Di dalam identitas yang beresiko tinggi meliputi umur yaitu ibu yang

mengalami kehamilan pertama dengan indikasi letak (primigravida), kehamilan

dengan indikasi letak yaitu umur diatas 30 tahun (primiparatua), nama, no RM,

sttus perkawinan, agama, pekerjaan, alamat, pendidikan.

b. Keluhan Utama

Pada kasus kehamilan letak sungsang keluhan yang dirasakan ibu adalah

gerakan janin terasa lebih banyak bagian perut bagian bawah (Winknjosastro,

2012).

18
c. Riwayat Menstruasi

Untuk mengetahui menarche, siklus menstruasi, lama menstruasi, banyaknya,

menstruasi teratur atau tidak, sifat darah, disminorhoe atau tidak (Prawirohardjo,

2011).

d. Riwayat Hamil

HPHT: Dikaji untuk menghitung usia kehamilan dsn tsnggsl tafsiran

persalinan (Winknjosastro, 2011).

e. Riwayat Keluarga Berencana

Dikaji untuk mengetahui apakah ibu pernah menjadi akseptor KB atau

belum, dan pada multigravida dianjurkan untuk menjarangkan kehamilan, dengan

jumlah 2 orang dan jarak antara kelahiran adalah 2-3 tahun (Sujiatini dkk,2011).

f. Riwayat Kesehatan

Kesehatan yang pernah dialami klien, seperti mual, pusing, atau kencing-

kencing dan lain-lain atau juga hipertensi, DM.

g. Riwayat Kehamilan Dahulu

Riwayat kehamilan premature, multi para, riwayat kelainan letak

sungsang, hydramnion, placenta previa, panggul sempit beresiko untuk terjadi

kelainan letak sungsang.

h. Pengakajian Nifas

Pada persalinan lalu apakah pernah mengalami demam, keadaan lochia,

kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan, keadaan

perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan

pemberian ASI, respon dan support keluarga.kontraksi kuat dan terletak di

umbilikus.

19
i. Pemeriksaan fisik

a) Keadan Umum

Biasanya pada pasien post op keadaan umumnya lemah.

b) Tanda-Tanda vital meliputi pemeriksan fisik, tekanan darah, sushu,

pernafasan, nadi.

c) B1 (Breathing)

1) Inspeksi: Bentuk dada simetris,pola nafas teratur, tidak ada retraksi otot

bantu nafas.

2) Palpasi: Vocal premitus terdapat getaran suara.

3) Perkusi: suara perkusi resonan.

4) Auskultasi: tidak ada suara tambahan.

d) B2 (Blood)

1) Inspeksi: CRT (Capillary Refill Time) <2 detik.

2) Palpasi: palpasi kuat, nadi akan melambat sekitar 60 x/menit pada waktu

selesai persalinan.

3) Auskultasi: irama jantung kuat, bunyi jantung S1 (lub), S2(dub).

e) B3 (Brain)

1) Inspeksi: Kesadaran composmentis, orientasi baik.

f) B4 (Bladder)

1) Inspeksi: Menggunakan Kateter, warna urine kuning kemerahan, berbau

amis, terdapat lochea rubra sekitar 90 cc.

g) B5 (Bowel)

1) Inspeksi –

2) Palpasi: Kontraksi uterus bisa baik/ tidak

3) Auskultasi: Bising usus melemah 5x/ menit

20
 h) B6 (Bone)

1) Inspeksi: tugor kulit elastis, Terdapat luka post op masih dibalut, terdapat

strie, abdomen mengecil, payudara menonjol, aerola hitam, putting

menjol, warna kulit sawo matang atau kuning langsat, tidak ada oedema,

kekuatan otot.

2) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

i) B7 (Pengindraan)

1) Inspeksi: Pada pasien ibu hamil dengan indikasi letak sungsang tidak

ditemukan adanya kerusakan pengindraan.

j) B8 (Endokrin)

1) Inspeksi: Pada pasien ibu hamil dengan indikasi letak sungsang tidak

ditemukan adanya pembesaran kelenjar endokrin.(Muttaqin, 2011).

j. Pemeriksaan penunjang

1) Hemoglobin atau hematokrit, untuk mengkaji perubahan dari kadar praoperasi

dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.

2) Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi.

3) Tes golongan darah, lama pendarahan, waktu pembekuan darah.

4) Urinalisis/kultur urine.

5) Pemeriksaan elektrolit (Manuaba,2010).

21
 k. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

(SDKI) (PATHWAY)
1. D. 0192 Gangguan Integritas Sectio Caesaria Gangguan
Kulit/ Jaringan Integritas
Pacsa Operatif Kulit/Jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif: Trauma Jaringan
(Tidak Tersedia)
Objektif: Diskontinuitas Jaringan
1) Kerusakan jaringan dan/ atau
lapisan kulit Kerusakan Integritas Kulit

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif:
(Tidak Tersedia)
Objektif:
1) Nyeri
2) Perdarahan
3) Kemerahan
4) Hematoma
2. D.0077 Nyeri Akut Sectio Caesaria Nyeri Akut

Gejala dan Tanda Mayor Pacsa Operatif

Subjektif:
1) Mengeluh nyeri Trauma Jaringan
Objektif:
1) Tampak meringis Diskontinuitas Jaringan
2) Bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi menghindari Nyeri Akut
nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi menigkat

22
 5) Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis
3. D.0005 Pola Napas Tidak Sectio Caesaria Pola Napas
Efektif Tidak Efektif
Pacsa Operatif
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif: Efek Anastesi
1) Dispnea
Objektif: Supresi SSP
1) Penggunaan otot bantu
pernapasan Gangguan Pada Pons
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola napas abnormal (mis. Pola Napas Tidak Efektif
Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-strokes)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif:
1) Ortopnea
Objektif:
1) Pernapasan pursed-lip

23
 2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter thoraks anterior-
posterior meningk
4) Ventilasi semenit menurun
5) Kapasitas vital menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Tekanan inspirasi menurun
8) Ekskursi dada berubah
4. D.0080 Ansietas Sectio Caesaria Ansietas

Gejala dan Tanda Mayor Pacsa Operatif

Subjektif :
1) Merasa bingung Ansietas
2) Merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang
dihadapi
3) Sulit berkontribusi

Objektif :
1) Tampak gelisah
2) Tampak tegang
3) Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :
1) Mengeluh pusing
2) Anoreksia
3) Palpitasi
4) Merasa tidak berdaya
Objektif :
1) Frekuensi napas meningkat
2) Frekuensi nadi meningkat
3) Tekanan darah meningkat

24
 4) Diaphoresis
5) Tremor
6) Muka tampak pucat
7) Suara bergetar
8) Kontak mata buruk
9) Sering berkemih
10) Berorientasi pada masa lalu
5. D.0054 Gangguan Mobilitas Sectio Caesaria Gangguan
Fisik Mobilitas Fisik
Pacsa Operatif
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : Trauma Jaringan
1) Mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas Diskontinuitas Jaringan
Objektif :
1) Kekuatan otot menurun Nyeri
2) Rentang gerak (ROM)
menurun Kelemahan Fisik
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : Gangguan Mobilitas Fisik
1) Nyeri saat bergerak
2) Enggan melakukan
pergerakan
3) Merasa cemas saat bergerak
Objektif :
1) Sendi kaku
2) Gerakan dak terkond
3) Gerakan terbatas
4) Fisik lemah

25
6. D. 0049 Konstipasi Sectio Caesaria Konstipasi

Gejala dan Tanda Mayor Trauma Skunder

Subjektif :
1) Defekasi kurang dari 2 kali Peristaltik Usus Menurun
seminggu
2) Pengeluaran feses lama dan Konstipasi
sulit
Objektif :
1) Feses keras
2) Peristaltic usus menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :
1) Mengejan saat defekasi
Objektif :
1) Distensi abdomen
2) Kelemahan umum
3) Teraba massa pada rektal
7. D.0034 Risiko Hipovolemia Sectio Caesaria Risiko
Hipovolemia
Faktor Risiko: Pacsa Operatif
1) Kehilangan cairan secara aktif
2) Gangguan absorbsi cairan Efek Anastesi
3) Usia lanjut
4) Kelebihan berat badan Medulla Oblongata
5) Status hipermetabolik
6) Kegagalan mekanisme Respon Mual Dan Muntah
regulasi
7) Evavorasi Resiko Tinggi Kekurangan
8) Kekurangan intake cairan Cairan Dan Elektrolit
9) Efek agen farmakologis

26
8. D.0142 Risiko Infeksi Sectio Caesaria Resiko Infeksi

Faktor Risiko: Pacsa Operatif

1) Penyakit Kronis (mis.
diabetes melitus) Luka Bekas Insisi
2) Efek prosedur invasive
3) Malnutrisi Invasi
4) Peningkatan paparan
organisme pathogen Resiko Infeksi
lingkungan
5) Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer:
1) Gangguan peristaltic
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum
waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6) Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder :
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon iflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat

27
2. Diagnosa Keperawatan Proritas (SDKI)

1) Gangguan Integritas Kulit Dan Jaringan b.d Prosedur Invasif (Operasi Sectio

Caesaria) d.d Kerusakan Jaringan Dan/ Atau Lapisan Kulit

2) Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (Operasi Sectio Caesaria) d.d Mengeluh

Nyeri

3) Pola Napas Tidak Efektif b.d Efek Agen Farmakologis (Anastesi) d.d Pola Napas

Abnormal (Takipnea)

4) Ansietas b.d Krisis Situasional d.d Tampak Gelisah

5) Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri d.d Nyeri Saat Bergerak, Kekuatan Otot

Menurun

6) Konstipasi b.d Prosedur Invasif (Operasi Sectio Caesaria) d.d Peristaltik Usus

Menurun

7) Risiko Hipovolemia b.d Efek Agen Farmakologis (Anastesi)

8) Risiko Infeksi b.d Efek prosedur invasive (Operasi Sectio Caesaria)

28
3. Rencana Asuhan Keperawatan (SIKI)

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN (LUARAN) (SIKI)
1) Gangguan L.14129 Pemulihan I.14564 Perawatan
Pascabedah Luka
Integritas Kulit
Setelah dilakukan Tindakan
Dan Jaringan b.d
tidakan keperawatan Keperawatan
Prosedur Invasif selama 3 x 24 jam Observasi: Observsi:
diharapkan Pemulihan 1. Monitor 1. Untuk mengetahui
(Operasi Sectio
Pascabedah Meningkat karakteristik luka karakteristik dan
Caesaria) d.d
Dengan kriteria hasil: (mis drainase kondisi luka
Kerusakan 1. Kenyamanan wama, ukuran,
meningkat bau)
Jaringan Dan/
2. Waktu 2. Monitor tanda- 2. Mengetahui ada
Atau Lapisan
penyembuhan tanda infeksi tindaknya tanda-
Kulit menurun tanda infeksi
3. Area luka operasi Terapeutik: Terapeutik:
membaik 1. Lepaskan balutan 1. Agar tidak
4. Mobilitas dan plester secara menimbulkan rasa
meningkat pertahan sakit pada klien
5. Kemampuan 2. Bersihkan dengan 2. Membersihkan
perawatan diri caran NaCl atau luka untuk
meningkat pembersih mencegah infeksi
nontoksik, sesuai
kebutuhan
3. Pertahankan 3. Mencegah infeksi
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
4. Berikan diet 4. Membantu dalam
dengan kalori 30- proses
35 penyembuhan luka

29
 kkal/kgBB/hari
dan protein 1.25
1.5 g/kgBB/hari
5. Berikan suplemen 5. Memenuhi
vitamin dan kebutuhan nutrisi
mineral (mis klien
vitamin A
vitamin C, Zinc
asam amino),
sesuai indikasi
Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan tanda 1. Agar klien
dan gejala infeksi memahami tanda
dan gejala infeksi
2. Anjurkan 2. Agar membantu
mengkonsumsi untuk
makanan tinggi mempercepat
kalori dan protein proses
penyembuhan luka
3. Ajarkan prosedur 3. Agar mampu
perawatan luka melakukan
secara mandiri perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi 1. Membantu proses
pemberian penyembuhan luka
antibiotik, jika
perlu

30
2) Nyeri Akut b.d L. 08066 Tingkat I.08238
Nyeri Manajemen
Agen Pencedera
Setelah dilakukan Nyeri
Fisik (Operasi
tindakan keperawatan Tindakan
Sectio Caesaria) selama 2 x 24 jam Keperawatan
diharapkan Tingkat Observasi: Observasi:
d.d Mengeluh
Nyeri menurun, 1. Indentifikasi 1. Untuk mengetahui
Nyeri
Dengan kriteria hasil: lokasi, lokasi,
1. Keluhan nyeri karakteristik, karakteristik,
menurun durasi, frekuensi, durasi, frekuensi,
2. Meringis menurun kualitas, intensitas nyeri
3. Sikap protektif intensitas nyeri
menurun 2. Identifikasi 2. Mengetahui
4. Gelisah menurun skalanyeri tingkat skala nyeri
5. Kesulitan tidur klien
menurun 3. Identifikasi 3. Agar perawat
6. Frekuensi nadi respon nyeri non dapat melihat
membaik verbal respon klien
4. Identifikasi 4. Mengetahui bahwa
faktor yang nyeri dapat
memperberat dan diperberat atau
memperingan dihilangkan oleh
nyeri klien
5. Identifikasi 5. Untuk mengukur
pengetahuan dan pemahaman klien
keyakinan tentang tentang rasa nyeri
nyeri yang dideritanya
Terapeutik: Terapeutik:
1. Berikan teknik 1. Mengurangi
non farmakologis tingkat rasa nyeri
untukmengurangi pada klien atau
rasa nyeri ( mis. membiasakan
TENS,hipnosis, klien dari

31
 akupuntur,terapi penderitaan
musik, bio
feedback, terapi
pijat, aroma terapi,
terapi imajinasi
terbimbing,
kompreshangat
atau dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol 2. Dapat mengetahui
lingkungan yang yang memperberat
memperberat atau meringankan
rasa nyeri faktor resiko
penyebab nyeri
3. Fasilitasi 3. Mengabaikan dan
istirahat dan tidur memuaskan
kebutuhan klien
akan istirahat
4. Pertimbangkan 4. Agar perawat
jenis dan sumber dapat menentukan
nyeri dalam tindakan asuhan
pemilihan strategi keperawatan
meredakan nyeri sesuai dengan
jenis nyeri yang
dialami oleh
pasien
Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan 1. Memberikan
penyebab, informasi
periode, dan berhubungan
pemicu nyeri dengan nyeri yang
dirasakan klien

32
 2. Jelaskan strategi 2. Membantu klien
meredakan nyeri mengatasai saat
terjadi nyeri
3. Anjurkan 3. Saat nyeri terjadi,
memonitor nyeri klien mampu
secara mandiri mengetahui
karakteristik,
penyebab dan
lokasinya
4. Anjurkan 4. Untuk mengurangi
menggunakan rasa nyeri yang
analgetik secara dialami klien
tepat
5. Ajarkan teknik 5. Memungkinkan
nonfarmakologis klien untuk
untuk dengan mudah
mengurangi rasa menyesuaikan
nyeri nyeri dengan cara
yang mudah
Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi 1. Meredakan atau
pemberian menghilamgkan
analgetik, jika nyeri yang
perlu dirasakan klien
3) Pola Napas L.01044 Pola Napas I.01014
Setelah dilakukan Pemantauan
Tidak Efektif b.d
tidakan keperawatan Respirasi
Efek Agen
selama 1 x 24 jam Tindakan
Farmakologis diharapkan Pola Napas Keperawatan
Membaik. Observasi: Observasi:
(Anastesi) d.d
Dengan kriteria hasil: 1. Monitor 1. Acuan untuk
Pola Napas
1. Dispnea menurun frakuensi, irama, mengetahui
Abnormal 2. Penggunaan otot kedalaman dan frekuensi,

33
(Takipnea) bantu napas upaya napas kedalaman dan
menurun usaha napas
3. Frekuensi napas 2. Monitor pola 2. Acuan untuk
membaik napas (seperti mengetahui pola
4. Kedalaman napas bradicines, napas klien
membaik talipnea,
hiperventil,
Kusemaul
Cheyne-Dot,
ataksik)
3. Monitor 3. Mengetahui
kemampuan kemampuan klien
batuk efekif untuk batuk efektif
4. Monilor adanya 4. Mengetahui ada
produksi sputum tidaknya produksi
sputum
5. Monitor adanya 5. Mengetahui ada
sumbatan jalan tidaknya sumbatan
napas pada jalan napas
6. Palpasi 6. Mengetahui
kesimetrisan kesimetrisan
ekspansi paru ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi 7. Mengetahui ada
napas tidanya bunyi
napas tambahan
8. Monitor saturasi 8. Memantau saturasi
oksigen oksigen dalam
tubuh klien
9. Monitor nilai 9. Memantau hasil
AGD AGD
10. Monitor hasil x- 10. Mengetahui ada
ray toraks tidaknya kelainan
hasil x-ray toraks

34
 Terapeutik: Terapeutik:
1. Atur interval 1. Melihat sesuai
pemantauan kondisi dan
respirasi sesuai perkembangan
kondisi pasien klien
2. Dokumentasikan 2. Sebagai acuan
hasil pemantauan dalam pemantauan
dari hasil
sebelumnya
Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan tujuan 1. Agar memahami
dan prosedur tujuan dari
pemantauan pemantauan
respirasi
2. Informasikan 2. Agar mengetahui
hasil pemantauan, data hasil
jika perlu pemantauan
Kolaborasi: Kolaborasi:
- -
4) Ansietas b.d L.09093 Tingkat I.09314 Reduksi
Ansietas Ansietas
Krisis
Setelah dilakukan Tindakan
Situasional d.d
tidakan keperawatan Keperawatan
Tampak Gelisah selama 1 x 24 jam Observasi: Observsi:
diharapkan Tingkat 1. Identifikasi saat 1. Sebagai acuan
Ansietas Menurun tingkat ansietas untuk mengetahui
Dengan kriteria hasil: berubah (mis. tingkat ansietas
1. Vervalisasi Kondisi, waktu, klien
kebingungan stresor)
menurun 2. Identifikasi 2. Mengetahui
2. Verbalisasi kemampuan kemampuan klien
khawatir terhadap mengambil dalam mengambil
kondisi yang keputusan keputusan

35
 dihadapi menurun 3. Monitor tanda- 3. Mengetahui tanda-
3. Perilaku gelisah tanda ansietas tanda ansietas
menurun yang mungkin
4. Perilaku tegang muncul
menurun Terapeutik: Terapeutik:
5. Konsentrasi 1. Ciptakan suasana 1. Membantu klien
membaik terapeutik menjadi lebih
6. Pola tidur membaik relaks
2. Temani pasien 2. Sebagai bentuk
untuk perhatian terhadap
mengurangi klien
kecemasan, jika
memungkinkan
3. Pahami situasi 3. Agar memahi
yang membuat penyebab klien
ansietas ansietas
4. Dengarkan 4. Agar klien merasa
dengan penuh tidak sendiri
perhatian
Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan 1. Agar klien
prosedur, memahami
termasuk sensasi tindakan atau
yang mungkin prosedur yang
dialami akan dilakukan
2. Informasikan 2. Agar klien paham
secara faktual akan penyakitnya
mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
3. Anjurkan 3. Agar klien dapat
mengungkapkan mengungkapkan

36
 perasaan dan perasaannya
persepsi 4. Membantu klien
4. Latih teknik agar relaks
relaksasi
Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi 1. Membantu
pemberian obat menurunkan
antiansietas, jika tingkat ansietas
perlu klien
5) Gangguan L.05042 Mobilitas I.05173 Dukungan
Fisik Mobilisasi
Mobilitas Fisik
Setelah dilakukan Tindakan
b.d Nyeri d.d
tidakan keperawatan keperawatan
Nyeri Saat selama 2 x 24 jam Observasi: Observasi:
diharapkan Mobilitas 1. Identikasi adanya 1. Mengetahui ada
Bergerak,
Fisik Meningkat nyeri atau tidaknya nyeri atau
Kekuatan Otot
Dengan kriteria hasil: keluhan fisik keluhan fisik
Menurun 1. Pergerakan lainnya lainnya
ekstermitas 2. Identifikasi 2. Mengetahui
meningkat toleransi fisik toleransi fisik
2. Kekuatan otot melakukan klien
meningkat pergerakan
3. Rentang gerak 3. Monitor frekuensi 3. Agar mengetahui
(ROM) meningkat jantung dan kondisi klien
4. Nyeri menurun tekanan darah
5. Kecemasan sebelum memulai
menurun mobilisasi
6. Kelemahan fisik 4. Monitor kondisi 4. Melihat kondisi
menurun umum selama klien selama
melakukan melakukan
mobilisasi mobilisasi

37
 Terapeutik: Terapeutik:
1. Fasilitasi aktivitas 1. Membantu klien
mobilisasi dengan dalam latihan
alat bantu (mis. mobilisasi
pagar tempat
tidur)
2. Fasilitasi 2. Menyediakan
melakukan sarana saat klien
pegarakan, jika melakukan
perlu pergerakan
3. Libatkan keluarga 3. Membantu klien
untuk membantu dalam proses
pasien dalam mobilisasi
meningkatkan
pergerakan
Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan tujuan 1. Agar klien dapat
dan prosedur melakukan
mobilisasi memahami tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan 2. Agar
melakukan perkembangan
mobilisasi dini klien dilakukan
secara bertahap
3. Ajarkan 3. Agar klien dapat
mobilisasi memulai
sederhana mobilisasi dari hal
kecil
Kolaborasi: Kolaborasi:
- -

38
6) Konstipasi b.d L.04033 Eliminasi I.04155 Manajemen
Fekal Konstipasi
Prosedur Invasif
Setelah dilakukan Tindakan
(Operasi Sectio
tidakan keperawatan Keperawatan
Caesaria) d.d selama 1 x 24 jam Observasi : Observasi :
diharapkan Eliminasi 1. Periksa tanda dan 1. Terpantaunya
Peristaltik Usus
Fekal Membaik gejala konstipasi tanda dan gejala
Menurun
Dengan kriteria hasil: konstipasi
1. Control 2. Periksa 2. Mengetahui
pengeluaran feses pergerakan usus, gerakan usus dan
meningkat karakteristik feses karakteristik feses
2. Keluhan defekasi (konsistensi,
lama dan sulit bentuk, volume,
menurun dan warna)
3. Mengejan saat 3. Identifikasi faktor 3. Mengetahui faktor
defekasi menurun risiko konstipasi resiko konstipasi
4. Distensi abdomen (mis. Obat-
menurun obatan, tirah
5. Teraba massa pada baring, dan diet
rektal menurun rendah serat)
6. Urgency menurun 4. Monitor tanda 4. Mengetahui tanda
7. Nyeri abdomen dan gejala rupture dan gejala rupture
menurun usus dan/atau usus
8. Kram abdomen peritonitis
menurun
9. Konsistensi feses Terapeutik : Terapeutik :
membaik 1. Anjurkan diet 1. Agar klien
10. Frekuensi BAB tinggi serat memahami tentang
membaik diet tinggi serat
11. Peristaltik usus 2. Lakukan evakuasi 2. Membantu
membaik feses secara pengeluaran feses
manual, jika perlu

39
 3. Berikan enema 3. Membantu feses
atau irigasi, jika keluar
perlu
Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan etiologic 1. Agar klien
masalah dan memahami
alasan tindakan
2. Anjurkan 2. Membantu agar
peningkatan feses menjadi
asupan cairan, lebih lunak
jika tidak ada
kontraindikasi
3. Latih buang air 3. Melatih agar
besar secara buang air besar
teratur agar teratur
4. Ajarkan cara 4. Agar klien
mengatasi memiliki pemahan
konstipasi/ mengenai cara
impaksi mengatasi
konstipasi
Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Konsultasi 1. Agar keadaan
dengan tim medis klien selalu
tentang terpantau
penurunan/
peningkatan
frekuensi suara
usus
2. Kolaborasi 2. Membantu
penggunaan obat mengeluarkan
pencahar, jika feses klien
perlu

40
7) Risiko L.03028 Status I.03116 Manajemen
Cairan Hipovolemia
Hipovolemia b.d
Setelah dilakukan Tindakan
Efek Agen
tidakan keperawatan Keperawatan
Farmakologis selama 1 x 24 jam Observasi: Observasi:
diharapkan Status 1. Periksa tanda dan 1. Agar mengetahui
(Anastesi)
Cairan Membaik gejala hipovolmia tanda dan gejala
Dengan kriteria hasil: (mis. Frekuensi terjadinya
1. Kekuatan nadi nadi meningkat, hipovolemia yang
meningkat nadi teraba ada pada klien
2. Output meningkat lemah, tekanan
3. Membran mukosa darah menurun,
lembab meningkat tekanan nadi
4. Ortopnea menurun menyempit,
5. Dipsnea menurun turgor kulit
6. Paroxysmal menurun,
nocturnal dipsnea membran mukosa
(PND) menurun kering, volume
7. Edema anasarka urin menurun,
menurun hematokrit
8. Edema perifer meningkat, haus,
menurun lemah)
9. Perkusi nadi 2. Monitor intake 2. Memantau intake
membaik dan output cairan dan output cairan
10. Tekanan darah Terapeutik: Terapeutik:
membaik 1. Hitung kebutuhan 1. Untuk mengetahui
11. Tekanan nadi cairan kebutuhan cairan
12. Turgor kulit 2. Berikan posisi 2. Membantu
membaik modipied membuat klien
13. Jugular venous trenbelenburg nyaman
presure (JVP) 3. Berikan asupan 3. Membantu
14. Hemoglobin cairan oral memenuhi
membaik kebutuhan cairan

41
15. Hematokrit Edukasi: Edukasi:
membaik 1. Anjurkan 1. Agar kebutuhan
memperbanyak cairan klien tetap
asupan cairan adekuat
oral
2. Anjurkan 2. Agar klien tidak
menghindari nyaman dalam
perubahan posisi mengganti posisi
mendadak
Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi 1. Membantu
pemberian cairan memenuhi
IV isotonis (mis. kebutuhan cairan
NaCL,RL) dalam tubuh
2. Kolaborasi 2. Membantu
pemberan cairan kebutuhan isotonik
IV hipotonis klien tetap adekuat
(mis. Glukosa
2,5%, NaCL
0,4%)
3. Kolaborasi 3. Membantu
pemberian cairan memenuhi
koloid (mis. kebutuhan tubuh
Albumin, klien
plasmanate)
4. Kolaborasi 4. Menjaga
pemberian keadekuatan
produk darah dalam tubuh klien

42
8) Risiko Infeksi L.14137 Tingkat I.14539 Pencegahan
Infeksi Infeksi
b.d Efek
Setelah dilakukan Tindakan
prosedur
tidakan keperawatan Keperawatan
invasive selama 2 x 24 jam Observasi: Observasi:
diharapkan Tingkat 1. Monitor tanda 1. Mengetahui ada
(Operasi Sectio
Infeksi Menurun dan gejala Infeksi tidaknya tanda
Caesaria)
Dengan kriteria hasil: lokal dan dan gejala infeksi
1. Demam menurun sistemik
2. Kemerahan Terapeutik: Terapeutik:
menurun 1. Batasi jumlah 1. Memberi waktu
3. Nyeri menurun pengunjung klien untuk
4. Bengkak istirahat
menurun 2. Berikan 2. Mempercepat
5. Kadar sel darah perawatan kulit proses
putih membaik pada area edema penyembuhan
3. Cuci tangan 3. Menjaga
sebelum dan kebersihan tangan
sesudah kontak dan diri
dengan pasien
dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan 4. Mencegah infeksi
teknik aseptic yang lebih parah
pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan tanda 1. Agar klien
dan gejala infeksi memiliki
pemahaman
tentang tanda dan
gejala infeksi

43
 2. Ajarkan cara 2. Agar klien
mencuci tangan memiliki
yang benar pemahaman
tentang cuci
tangan yang baik
dan benar
3. Ajarkan etika 3. Mencegah
batuk terjadinya
penularan penyakit
Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi 1. Memberikan
pemberian imunitas yang
imunisasi, jika lebih pada klien
perlu

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan

oleh perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses

penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang

sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan (Nursallam, 2011).

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Nursalam, 2011 , evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu:

a. Evaluasi formatif. Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana evaluasi

dilakukan sampai dengan tujuan tercapai.

b. Evaluasi somatif, merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini

menggunakan SOAP.

44
 DAFTAR PUSTAKA

Mellyna,H. 2009. Perawatan Ibu Pasca Melahirkan. Hal 29. Jakarta : Puspa Swara. diakses

pada tanggal 12 Mei 2023 pukul 17.45 WIB

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC. (2015). Jilid 1

Nurarif, A. H., &amp; Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan

Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus. Jogjakarta:

Mediaction.

Obak, dkk. 2008. Keperawatan Maternitas. Hal 460. Jakarta : EGC diakses pada tanggal 12

Mei 2023 pukul 17.36 WIB

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,

Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

Saleha, sitti. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika diakses

pada tanggal 12 Mei 2023 pukul 17.50 WIB

Saryono dyah pramitasari poischa. (2009). Perawatan payudara. Jogjakarta: mitra cendikia.

diakses pada tanggal 12 Mei 2023 pukul 18.20 WIB

45
Setiadi. (2012). Konsep & penulisan dokumentasi asuhan keperawatan. Yogyakarta: Graha

ilmu.

Sjamsuhidajat & de jong. (2010). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta.

Smeltzer & Bare. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brurner & Suddarath (8th

ed.). Jakarta: EGC.

Suririnah, 2007. ASI menyelamatkan Jiwa Bayi. diakses pada tanggal 12 Mei 2023 pukul

18.35 WIB

46