MORNING

REPORT

Pembimbing :
dr. Ira Nurasyidah, Sp.P
 Identitas pasien

• Nama : Tn. Y
• Usia : 59 th
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Pedagang
• Alamat : Jl. Teluk tiram

MRS : 30 - 04 - 2018,
 Anamnesis

Keluhan utama : sesak napas

Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 2 hari SMRS, munculnya
mendadak dan terus menerus. Sebelum sesak, pasien batuk berdahak
selama 1 bulan, dahak berwarna kuning kehijauan, kadang – kadang
bercampur darah. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan
tetapi lupa seberapa banyak turun berat badan. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dada menjalar sampai punggung. Keringat dingin
(-), demam (-). Riwayat kecelakaan (-)
Pasien dirujuk dari RSUD Suaka Insan ke RSUD Ulin pada 1 hari
yll.
- Pasien pernah berobat TB sampai selesai pada tahun 2013 dan
tahun 2017
 RPD: DM (-), HT (-)
Pengobatan TB paru tahun 2013 dan 2017
 RPK: (-)
 Riwayat merokok: Berhenti sejak th 2006
 Riwayat alkohol: (-)
 Alergi: (-)
 Kebiasaan makan:
 PHYSICAL EXAMINATION
BP=130/80 mmHg HR=80 RR=24 x/menit T=37,1 ◦C
Sp O2: 92% tanpa
O2
KU GCS E4V5M6
Kepala dan kulit Kongjungtiva pucat Rash (-)
(-/-)

Leher Kaku kuduk(-)

Thorax: Ictus cordis tidak terlihat dan teraba di ICS V LMKS, thrill (-)
Jantung: Cardiomegaly (-)
S1, S2 tunggal, Murmur (-)
Dada Simetris (+/+) Palpasi: Krepitasi (+/-)
Perkusi : S S; Aus: V V Rh - - Wh - -
S S V V -- - -
S S VV -- - -
Fremitus fokal dextra=sinistra
Abdomen Distensi (-), nyeri tekan (-), Undulasi (+)

Ekstremitas Edema (-), deformitas (-)

 HASIL PEMERIKSAAN
(29/4/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan

hemoglobin 13.9 14.00 – 16.00 g/dl

leukosit 16.3 4.00 – 10.0 103 /μl
eritrosit 4.93 4.50 – 5.50 juta/μl
hematocrit 41.5 40.00 – 48.00 Vol%
trombosit 296 150 - 450 103 /μl
Laju endap
38 0 - 10 Mm/jam
darah
MCV 84.3 75.0 – 96.0 fl
MCH 28.2 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 33.4 33.0-37.0 %
SGOT 54 0 – 46 U/l
SGPT 31 0 – 45 U/l
Gula darah
170 <200 Mg/dl
sewaktu
 Pemeriksaan hasil Nilai rujukan satuan

Ureum 31 10 – 50 mg/dL

Creatinin 1.0 0.7 – 1.4 mg/dL

Calcium a 8.7 8.6 – 10.3 mg/dL

Natrium 130 135-146 mmol/l

Kalium 4.3 3.5-5.4 mmol/l

Chlorida 102 95-100 mmol/l

Fotothorax (30-4-2018)
Fotothorax (1-5-2018)
 POMR
CUE AND Problem List Idx PDx PTx Pmo Edukasi
CLUE
TN. Y/59 th 1. TTV -
Sesak napas sejak 2 1. Pneumothorax - Pemasangan 2. Alat WSD
hari SMRS, spontan chest tube + 3. Airway,
mendadak dan terus sekunder WSD breathing
menerus. - O2 3lpm
Batuk (+) nasal kanul

Gambaran radiologi Drip antrain

: Inj ceftriaxon
Avaskular paru 2x1gr
paracardial dextra Ketorolac
dengan adanya 3x30mg
kolaps line
PO : codeine
3x10mg
 POMR
CUE AND Problem List Idx PDx PTx Pmo Ped
CLUE
TN. Y/59 th 2. Susp TB paru - Sputum SPS, 1. Diet kalori 1. KU -
- Batuk berdahak relaps Gene Expert, 2. TTV
selama 1 bulan anti HIV 3. Fungsi hati
- Riwayat 4. Fungsi
pengobatan TB thn ginjal
2013

Laboratory:
- Leukosit
16.3x103/uL

Foto thorax:
- Fibrosis pada
apeks sinistra
Thank You