Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS ICU

Post op kraniotomi ec COB


+ Fr. kominutif 1/3 medial
tibia sinistra
SUPERVISOR
dr. HIJRINELI SY, Sp.An

Disusun oleh:
Tannia Rizkyka Irawan
Idamaryani
Identitas Pasien
Nama : M. Ummar Siddiq
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 61 tahun
Alamat : Dompu
Pekerjaan : Pensiunan
No. RM : 59-49-04
BB : 70 kg
Status Gizi : Baik
Tanggal MRS : 25 Juli 2017
Tanggal Pemeriksaan: 26 Juli 2017
PRIMARY SURVEY
Airway : Tidak terdengar suara nafas
tambahan, terpasang airway
definitif yaitu trakeostomi
Breathing : Pergerakan dinding dada simetris
Tidak ada retraksi interkosta,
subcosta dan suprasternal
Tidak terdapat deviasi trakea
Bernapas spontan dengan
frekuensi 32x/menit
Circulation :
Nadi radialis teraba kuat angkat, reguler, frekuensi
130x/menit tidak tampak sianosis
maupun clubbing finger, SpO2 99%
CRT 2 detik akral hangat, tak tampak perdarahan
Tekanan darah 148/90 mmHg

Disablity :
GCS E1VxM1 (Koma)
Pupil bulat, isokor, dengan diameter 2mm/2mm
Refleks cahaya langsung dan tidak langsung (negatif)
Exposure :
Pakaian pasie telah dilepaskan dan ditutupi dengan
selimut
Suhu aksila 39.5 C

Pasien mengalami fraktur pada kaki, terpasang gips.


Terdapat edema pada tangan kanan dan kiri.
Secondary Survey
Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang rujuan dari RSUD Dompu dengan COB+ Fraktur
tibia sinistra.
Pasien mengalami penurunan kesadaran mendadak 4 hari yang
lalu setelah tertabrak sepeda motor saat menyebebrang jalan.
Sesaat setelah kecelakaan, keluarga pasien mengaku keluar
darah dari hidung, mulut, dan dari luka berukuran 5x2 cm pada
kaki kiri yang aktif mengeluarkan darah.
Pasien tidak pernah mengalami episode sadar semenjak
kecelakaan, menyangkal adanya riwayat muntah
Riwayat penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun
jarang meminum obat. Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat
kecelakaan (-), HT (-), DM (-), riwayat kejang (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat HT (-), DM (-), asma (-)

Riwayat pengobatan
Pasien sempat dirawat di RSUD Dompu selama 1 hari sebelum
dirujuk, diberikan infus mannitol 100 cc/4 jam ,citicoin 100 mg/12
jam, dan ketorolac/8 jam.
Riwayat alergi :
makanan (-) obat-obatan (-)
Riwayat Sosial

Pasien merupakan seorang pensiunan PNS saat


ini beraktivitas di rumah, pasien merokok sejak usia
muda, adn menyangkal riwayat konsumsi alkohol.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Berat
Kesadatan : Koma
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 148/90 mmHg
Nadi : 138x/menit
Frekuensi Nafas : 32x/menit
Suhu : 39,5 C
SaO2 : 100 %
Kepala/leher
Kulit : warna kuning langsat, turgor baik, tidak tampak ikterik
Kepala
Rambut : sulit dievaluasi, kepala tertutup elastic verband
Bentuk kepala : Normal, deformitas (+), terpasang drain dengan
volume darah 50 cc
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor 2 mm, RCL (-/-), RCTL (-/-), racoons eye
+/+
Telinga : bentuk normal, simetris, deformitas (-/-), sekret
(-/-),
Hidung : bentuk normal, deformitas (-), sekret (-),
perdarahan (-), deviasi septum (-), blood clot (+),
terpasang NGT (+)
Rongga mulut : mukosa merah muda, hiperemis (-), gigi
berlubang (-), ulkus pada lidah (-),
Leher : pembesaran KGB (-), struma (-), trakea di tengah ,
terpasang kanul trakeostomi
Thoraks
Cor
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis, terpasang CVC (central venous catether)
pada vena jugularis dekstra
Palpasi : teraba iktus cordis pada ICS V, teraba selebar 2 jari/2 cm
disebelah kiri MCL sinistra
Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV anterior aksila dekstra
Batas jantung kiri pada ICS V 2 cm kiri MCL sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur diastolik pada katup
pulmonal

Pulmo
Inspeksi : gerakan napas simetris, gerakan otot bantu nafas aktif
Palpasi : gerakan dinding dada simetris, fremitus normal
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada semua lapang paru, ditemukan
adanya rhonki pada seluruh lapang paru, tidak ditemukan
wheezing
Abdomen
Abdomen : distensi (-)
Ekstremitas : CRT <3 detik, akral hangat. Terdapat
edema pada tangan kanan dan kiri. Terpasang gips pada
kruris dekstra, dan dibalut elastic verband dari regio distal
patela hingga dorsum pedis dekstra.
Pemeriksaan penunjang (24/7/17)
Parameter Reference
HGB 12.2 M: 13 18 g/dl
RBC 5.09 M: 4,5 5,5 x 106/ul

HCT 36.5 m: 40 50 %
WBC 13.52 4 11 x 103/ul
PLT 208 150 400 x 103/ul
GDS 134 < 160 mg%
SGOT 224 < 40 u/l
SGPT 73 < 41 u/l
Cr 1.4 M: 0,9 1,3 mg%
Ur 69 10 50 mg%
Na+ 144 135 146 mmo/l
Ka+ 4.1 3,4 5,4 mmo/l
Cl- 118 95 108 mmo/l
Pemeriksaan Penunjang (28/7/17)
Parameter Reference
HGB 9.0 M: 13 18 g/dl
RBC 5.09 M: 4,5 5,5 x 106/ul

HCT 27.7 m: 40 50 %
WBC 16.72 4 11 x 103/ul
PLT 168 150 400 x 103/ul
Alb 2.5 10 50 mg%
Na+ 136 135 146 mmo/l
Ka+ 4.2 3,4 5,4 mmo/l
Cl- 111 95 108 mmo/l
Pemeriksaan Penunjang (29/7/17)
Parameter Reference
HGB 9.4 M: 13 18 g/dl
HCT 28.3 m: 40 50 %
WBC 13.05 4 11 x 103/ul
PLT 126 150 400 x 103/ul
RESUME
Pasien laki-laki usia 61 tahun dirawat di ICU dengan
post kraniotomi ec COB + Fr. Tibia dekstra, dari
pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah
148/90 mmHg, nadi 138 kali/menit, RR 32 kali/menit
dengan suhu aksila 39.5 derajat celcius. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kesan gizi baik, pada
pemeriksaan kepala didapatkan adanya hematome
orbita, deformitas, dan terpasang drain kraniotomi
dengan volume darah 50 cc, refleks cahaya (-), pada
pemeriksaan thoraks didapatkan suara ronki basah
pada seluruh lapang paru, pada ekstremitas terdapat
edema non pitting pada regio dorsum manus dekstra et
sinistra.
ASESMENT
Post kraniotomi H+1 ec COB
Ventilator associated pneumonia
Fr tibia medial
TERAPI
Oksigen ventilator Paracetamol 3x1
Head up 20 derajat Ondansentron 3x8 mg
IVFD RL 1000 cc/hari Phenitoi 3x100 mg
IVFD Tutofusin 500 cc/ Asam tranexamat
hari 3x500 mg
Ceftriaxon 2x2 gr Citicolin 2x500 mg
Gentamicyn 2x80 mg Chenna 3x2 caps
Nebulizer ventolin 3x1 Flumucyl 3x600 mg
Mannitol 6x100 Sonde D5 6x50 cc
Levofloxacin 1x 750 mg
Ranitidin 2x50 mg
PERKEMBANGAN
27/7/17
S :-
O : GCS E1VxM2
TD: 133/60 mmHg; nadi : 110 kali/menit;

SpO2 100%; RR 32 kali/menit; suhu: 39.9.


Kel/leher : pupil isokor, RCL/RCTL -/-
Thoraks : s1s2 tunggal, reg, ronki (+), CVP -3
Abdomen : scar (+) BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema
A : Post kraniotomi ec COB+ VAP

P : nebulizer 4-6 kali/hari combivent


RL 12 tpm dan tutofusin 7 tpm
Terapi lain lanjut
Loading RL 600 cc dan NS 500 cc
28/7/2017
S :-
O : GCS E1VxM3, TD: 130/70mmHg;nadi : 121
kali/menit; SpO2 100%; RR 30 kali/menit; suhu: 39,7.
Kepala: Drain masih terpasang, hematome orbita
berkurang, RCL/RCTL: +/+, diameter 2 mm
Thoraks: Ronki (+) pada daerah basal paru.

Abdomen: dbn

Ekstremitas: Edema pada manus d/s berkurang


A : Post kraniotomi ec COB+ VAP
P :
Inj. Santagesik 1 amp/8 jam
Transfusi PRC 2 kolf
Terapi lain lanjut
29/7/2017
S :-
O : GCS E1VxM3, TD: 130/80mmHg; nadi : 96
kali/menit; SpO2 100%; RR 30 kali/menit, suhu: 39,7.
Kepala: Drain sudah dilepas, hematome orbita
berkurang, RCL/RCTL: +/+, diameter 2 mm
Thoraks: Ronki (+) pada daerah basal paru.

Abdomen: dbn

Ekstremitas: Tidak terdapat edema pada manus d/s


A : Post kraniotomi ec COB+ VAP
P :
Inj. Santagesik 1 amp/8 jam
Transfusi PRC 2 kolf
Terapi lain lanjut
Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Sucralfat 2x2 tab
Sonde susu 3x150 cc
THANK YOU