LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

CKR 456 + SAH Sulci Regio Parietal D + SDH Parietoocipital D

Oleh:
Darmawan Darkim
150070200011151

LABORATORIUM SMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2017
 I. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Tanggal Lahir : 03-04-1957

Jenis kelamin : Laki - Laki

Usia : 60 th

No RM : 11316962

Alamat : Jl. Joyo Mulyo II/386-B RT 3/ RW 3 Merjosari Malang

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Tanggal MRS : 8-06-2017

II. Primary Survey

A: Paten, tidak ditemukan snoring maupun gargling

B: Simetris dengan nafas spontan, RR 22x per menit diberikan NRBM 10 lpm
dengan saturasi kapiler 99%

C: Akral hangat, Nadi 88x per menit reguler, tidak didapatkan tanda syok pada
assesment awal, tekanan darah 120/80 mmHg via monitor. Dilakukan
pemasangan IV line. Initial urin 150 cc pada pemasangan kateter.

D: GCS 456 dengan pupil ukuran 3 / 3 mm. Tidak ditemukan adanya lateralisasi

E: Jejas pada bahu kiri, punggung kiri, dan pada kepala bagian temporoparietal

III. Secondary Survey

AMPLE History

A : Tidak ada riwayat alergi

M: Pasien sempat dibawa ke RS UNISMA,
P : Pasien belum pernah MRS sebelumnya, tidak memiliki penyakit kongenital
maupun kronis.
L : Pasien makan terakhir saat buka puasa (sekitar pukul 17.30)
 E : Pasien ditabrak oleh sepeda motor yang berkecepatan tinggi dari sisi kanan
depan pasien

Anamnesis:

Keluhan utama: Tidak sadarkan diri

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSSA dirujuk oleh IGD RS UNISMA dengan tidak sadarkan diri
kurang lebih selama 3jam. Pasien tidak sadarkan diri segera setelah ditabrak oleh
sepedamotor dari sisi kanan depan pasien dan langsung dibawa ke IGD RS UNISMA.
Saat tiba di RSSA, pasien mulai siuman dan mengeluhkan mual, dan nyeri pada bahu
dan dada. Nyeri dada dirasakan pada dada kiri bila menarik nafas dalam.
Muntah (-), lemas (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak didapatkan riwayat sakit berat/ kronik
Riwayat Pengobatan:
-
Riwayat Penyakit Keluarga:
HT (-), DM (-)
Riwayat sosial:
Pasien merupakan seorang karyawan swasta, sudah menikah dengan 2 anak dan 2
cucu
Riwayat pribadi:-
Riwayat Alergi: -

Head to toe examination

Kepala : Anemia -/-, ikterus -/-, sianosis -/-, Pupil bulat isokor 3 mm
3mm, refleks cahaya +/+, jejas pada kepala (+), bloody
otorrhea (-),bloody rinorrhea (-), maloklusi (-), tampak massa
pada regio temporoparietal sinistra.
Leher : Kaku kuduk (-), tidak didapatkan jejas pada leher
Thorax :
 Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : LHM: ICS V MCL sinistra
RHM: PSL dextra
Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, didapatkan jejas pada dada kiri
Palpasi : Chest expansion D=S, Nyeri (+) pada anterolateral thorax sinistra
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler di semua lapangan paru, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : Inspeksi : Flat, tidak didapatkan jejas pada perut
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Distribusi timpani normal, traube space
timpani, liver span 8cm
Palpasi : Soefl, meteorismus (-), nyeri tekan (-) Hepar
dan lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, edema -/-
Status Neurologis :
• Sistem saraf: Refleks pupil (+), refleks kornea (+)
- BPR +2/+2
- TPR+2/+2
- APR +2/+2
- KPR +2/+2
- Refleks patologis: babinski (-), Hoffman (-), Trommer (-), Chadock(-)
- Nervus Cranialis dalam batas Normal
Kulit : kulit normal

Punggung : dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Tambahan

a. Laboratorium (10-06-17)
Pemeriksaan Laboratorium 10 Juni 2017 Nilai

Leucocyte 26.42x103 /µL 4.300 – 10,300

Hb 14.30 gr/dL 13,4 – 17,7
Hematokrit 42,90 % 40 – 47
Thrombocyte 208.000 /µL 142.000 –
424.000
MCV 86,80 fL 80 – 93
MCH 28,9 Pg 27 – 31
MCHC 33,30 g/dL 27 – 31
Eosinofil 0.2 % 0–4
Basofil 0.3 % 0–1
Neutrofil 86,4 % 51 – 67
Limfosit 6,9 % 25 – 33
Monosit 6,2 % 2–5
PTT 11,40 detik 9,4 – 11,3
APTT 22,10 detik 24,6 – 30,6
Ureum 26,60 mg/dL 16,6-48,5
Creatinine 0,90 mg/dL <1,2
Natrium 135 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,62 mmol/L 3,5 – 5,0
Chloride 103 mmol/L 98 – 106
Faal Hepar (10/06/2017) Nilai
Albumin 4,41 g/dL 3.5-5.5
SGOT 31 U/L 0-32
SGPT 17 U/L 0-33

b. Radiologi

HEAD CT SCAN (10-6-2017)

 Kesimpulan:

- SDH pada regio parietoocipital kanan dengan ketebalan + 8mm

sebanyak slice 8 (potongan 10mm), interhemisfer cerebri posterior,
tentorium cerebeli kanan
- Tampak lesi hiperdens mengisi sulci regio parietal kanan
- Edema cerebri
- Fraktur discontinuitas pada os temporoparietal kiri melibatkan pars
mastoid os temporal kiri, fraktur pada dinding posterior sinus
sphenoidalis kiri
- Hematomastoid kiri
- Hematosinus sphenoidalis kiri
- Subgaleal hematoma regio temporoparietal kiri

V. Assesment
CKR 456 + SAH Hari ke 3
Subgaleal hematoma regio temporoparietal kiri
CF costae 3-7 sinistra
CF clavicula 1/3 tengah sinistra
CF scapular body sinistra

VI. Management
- Operatif :-
- Farmakologi :
Diet bebas rendah lemak
IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
Inj. Cefuroxime 2 x 1 gram
Inj Metamizole 3 x 1 gram
Inj Piracetam 3 x 3 gram
Inj Citicholine 3 x 250 mg
Inj Kalnex 3 x 500 mg
Inj lansoprazole 1 x 30 mg

- Non Farmakologi :
 Head Elevation 300
O2 NRBM 10lpm
Arm sling

- Monitoring : Observasi Vital Sign, GCS, B1-B6.