MINICEX

BEDAH ORTHOPEDI

Vigyan Dananjaya 1 9 0 0 7 0 2 0 0 0 111 6 7

I Made Bagus Nugraha Suryananda 1 9 0 0 7 0 2 0 0 0 111 3 3
Safira Ika Kasani Putri 1 9 0 0 7 0 2 0 0 0 111 3 8

P e m b i m b i n g : D r . A n d h i k a Yu d i s t i r a , S p . O T ( K )
 IDENTITAS PASIEN

● Nama : Tn. US

● Umur : 27

● Tanggal Lahir : 1 Januari 1994

● Jenis Kelamin : Laki-laki

● Alamat : Jalan Sumbersari, Jambersari, Poncokusumo, Kab Malang

● No. RM : 11510453
 PRIMARY SURVEY

Jam masuk rawat inap : 13.00 (05/06/21)

Jam assesment : (14.00) 05/06/21
MOI : Kecelakaan Lalu Lintas (Sepeda motor tunggal)
 A : Airway patent(+), snoring (-), gargling (-)
 B : Nafas spontan, simetris, RR: 20x/min, SaO2 98%
 C : N: 82x/min, TD: 120/80 mmHg, akral hangat, CRT <2detik
 D : GCS 456, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, lateralisasi (-)
 E : open wound untuk dilakukan perawatan ada ekstremitas atas dekstra
 PRIMARY SURVEY

TINDAKAN
 A : Memposisikan dan menjaga patensi jalan napas
 B:-
 C : pasang IVFD NS 1500cc / 24 jam , evaluasi nadi, evaluasi urin output,
evaluasi warna
 D : Evaluasi GCS
 E : Berikan pasien selimut dan perawatan luka
 SECONDARY SURVEY
ANAMNESIS

• Keluhan Utama: Nyeri dan Luka terbuka pada siku, kepala, dan wajah
• Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan nyeri dan luka terbuka
pada bagian kepala, wajah, dan siku kanan setelah mengalami kecelakaan sepeda
motor tunggal
 ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu: DM (-) HT (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga: -
• Riwayat Sosial: -
• Riwayat Terapi:
• Luka terbuka pada kepala pasien dijahit
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan
GCS 456, Nadi 93x/min, RR : 18 x/min
Tax 36,5 °C
TD 140/90 mmHg, SpO2: 98% on RA
BB 55 kg TB 160 cm
Kepala Anemis -/-, ikterik -/- Dressing Regio periorbita & temporoparietal
(+)
Bloody rhinore (-)
Bloody othore (-)
Leher Pembesaran KGB (-)
Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)
Thoraks Inspeksi : Ictus tidak terlihat, massa (-), simetris
Cor Palpasi : Ictus terpalpasi pada ICS V MCL S
Perkusi : margin kanan jantung  Linea parasternal 5 D
: margin kiri jantung  ICS V MCL S
Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks Inspeksi : Statis  simetris (R=L); Dinamis  simetris (R=L)
Pulmo Palpasi : Stem fremitus R=L; chest expansion R=L
Auskultasi : Ves / Ves Wh - / - Rh - / -
Ves /Ves -/- -/-
Ves / Ves -/- -/-
Perkusi : sonor / sonor
sonor / sonor
sonor / sonor
Abdomen Soefl, BU (+), jejas (-),
Ekstremitas Akral kering hangat, CRT<2 detik
Edema -/-
-/-
 STATUS LOKALIS
Regio Facialis I:
Hematome periorbita (-/-)
Deviasi Septum Nasal (-)
Deformitas Mandibula (-/-)
Dressing (+)

P:
Krepitasi Maxilla (-/-)

Status Lokalis R Elbow:

Look: Dressing (+), multiple vulnus abratio (+)
Feel: Tenderness (+), NVD (+) normal, hangat
Movement: ROM limited
Active-passive elbow flextion 90-105o
Status Lokalis R Shoulder
Look: Dressing (+), Multiple vulnus abratio(+)
Feel: Tenderness (+), NVD (+) normal,
Movement: ROM limited

R Knee
Look: Vulnus Laceratum Subcutis based 2,5 x 4 cm, multiple vulnus abratio (+)
Feel: Tenderness (+), NVD (+) normal
Movement: ROM normal
FOTO KLINIS PASIEN
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratory Finding
Normal Value
Juni 10th 2021
Leucocyte 9,58 103/µL 4.3 – 10,3
Eritrosit 4,09 106/µL 4,0-5,5
Hb 12,50 gr/dL 13,4 – 17,7
Hematokrit 37,9 % 40 – 47
Thrombocyte 357.000 /µL 142.000 – 424.000
MCV 92,7 fL 80 – 93
MCH 30,60 pg 27 – 31
MCHC 33,00 g% 32 – 36
Eosinofil 3,4 % 0–4
Basofil 0,7 % 0–1
Neutrofil 47,7 % 51 – 67
Limfosit 39 % 25 – 33
Monosit 9,2 % 2–5
Faal Hemostasis
PPT 11,00 detik 9,4-11,3
APTT 23,70 detik 24,6-30,6
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratory Finding
Normal Value
Juni 10th 2021
Albumin 4,59 g/dL 3,5 – 5.5
Inflamasi
CRP Kuantitatif 0,31 mg/dL <0,3
Serum Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136-145
Kalium 3,60 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 109 mmol/ 98-106
Analisa Gas Darah
pH 7,36 7,35 – 7,45
pCO2 36,2 mmHg 35 – 45
pO2 156,9 mmHg 80 – 100
HCO3 20.5 mmol/L 21 – 28
BE -5,1 mmol/L (-3) – (+3)
SaO2 99% >95
Faal Ginjal
Ureum 31,6 mg/dL 16,6-48,5
Creatinin 0,97 mg/dL <1,2
eGFR 106,542 mL/menit/1.73m3
CT SCAN KEPALA & MAKSILOFASIAL

Kesimpulan
● Tidak Tampak perdarahan intracranial maupun
fraktur os calvaria dan maksiofasial
● Subgalcal hematoma pada regio temporoparietal
kanan dengan soft tissue defek pada regio parietal
kanan selebar ±1,9cm disertai emfisema subkutis
dengan corpal densitas 2000HU didalamnya
● Sinusitis sinus maksilaris kiri, sinus ethmoidalis
bilateral, dan kista retensi pada sinus maksilaris
kanan
Kesimpulan
● Tidak Tampak perdarahan intracranial
maupun fraktur os calvaria dan maksiofasial
● Subgalcal hematoma pada regio
temporoparietal kanan dengan soft tissue
defek pada regio parietal kanan selebar
±1,9cm disertai emfisema subkutis dengan
corpal densitas 2000HU didalamnya
● Sinusitis sinus maksilaris kiri, sinus
ethmoidalis bilateral, dan kista retensi pada
sinus maksilaris kanan
X-RAY THORAX AP

● Cor: bentuk, ukuran posisi normal

● Aorta: Tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
● Trachea: Ditengah
● Pulmo Corakan vascular normal, hilus D/s normal.
Tidak tampak infiltrate/cavitas/nodul
● Sudut costophrenicus D/S: lancip
● Hemidiafragma: Dome shaped
● Skeleton: Intak, tidaktampak lesi
osteolitik/osteoblastic/garis fraktur
● Soft tissue normal

Kesimpulan:
Cor dan pulmo dalam batas normal
X RAY ELBOW AP/LATERAL (5/6/2021)

● Alignment:: tidak tampak disalignment antar sendi

● Bon : Tampak Fraktur complete bentuk oblique pada
olecranon os ulna dextra dengan displaced sisi distal fraktur
sejauh ±1,2cm yang melibatkan trochlear notch
● Cartilage: Tidak tampak penyempitan celah sendi
● Soft tissue: Tampak soft tissue swelling regio cubital dextra
dengan lesi udara didalamnya

Kesimpulan”
Fraktur complete oblique pada olecranon os ulna dextra
dengan displaced sisi distal fraktur melibatkan trochlear
notch, soft tissue swelling dengan emphysema subcutis pada
refio cubital dextra
 Diagnosis Kerja

• CKR 456
• Open fractur right olecranon mayo type II A
• Open degloving occipital dextra
• Vulnus laceratum periorbita region
• Vulnus laceratum lateral side right elbow
• Multiple vulnus abration right shoulder right elbow, and right knee
 Planning Terapi

Inj cefazoline 3 x 1 gram iv (24 jam)

Inj ketorolac 3 x 30 mg iv
Inj ranitidin 2 x 50 mg iv
Rawat luka berkala
X-ray kontrol elbow d AP/lat
 Planning Monitoring

• TTV (KU, TD, Nadi, Tax)

• Keluhan
X RAY ELBOW AP/LATERAL (14/6/2021)

(post pemasangan TBW)

● Alignment:: tidak tampak disalignment antar sendi

● Bone : masih tampak garis Fraktur pada
olecranon os ulna dextra
● Cartilage: Tidak tampak pelebaran celah sendi
● Soft tissue: Tampak soft tissue swelling regio cubital
dextra, tampak terpasang cast pada regio elbow kanan

Kesimpulan”
Masih tampak Fraktur pada olecranon os ulna dextra
dengan terpasang K wire dengan baik, soft tissue
swelling berkurang