LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 APRIL 2020

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 25 APRIL 2020

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. JIBK
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 3 hari
• Tanggal lahir : 22/04/2020
• Agama : Hindu
• Alamat : Bangli
• Nomor RM : 20018902
• Tanggal MRS : 25/04/2020 pukul 16.00 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Menerima bayi rujukan dari RS B dengan diagnosis rujukan neonatus cukup bulan,
sesuai masa kehamilan, respiratory distress et causa pneumonia neonatal dd sepsis neonatal
awitan dini, labiopalatognatoschizis. Bayi lahir secara sectio caesaria atas indikasi metode
operatif wanita (MOW) dan prolonged fase aktif. Pada saat di triage bayi tampak letargis,
sesak ada, kebiruan tidak ada, retraksi ada, dengan saturasi oksigen 92%-93% dengan
neopuff ventilasi tekanan positif.
Pasien sebelumnya dirawat di RSUD B, kemudian dirujuk ke RS B. Pasien dengan
riwayat oliguria, sempat diberikan furosemid sebanyak 2 kali, namun produksi urin dalam 24
jam sebesar 1,3 ml/kg/jam, buang air kecil terakhir pukul 12.00 sebanyak 60 ml dengan
produksi urin selama 6 jam 0,8ml/kg/jam. Riwayat kejang di RS B dan pasien diberikan
fenobarbital. Riwayat ibu kontak dengan kasus konfirmasi covid 19 tidak ada.

Riwayat Antenatal
- Anak ke-4

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 APRIL 2020

- ANC (+) ke Sp.OG, USG (+)

- HPHT: tidak ingat
- TP: 22/04/2020

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit ibu seperti diabetes melitus, hepatitis B, TB, hipertensi, imunodefisiensi,
jantung, asma, dan lainnya selama kehamilan disangkal.

Riwayat Intranatal
Ibu pasien didiagnosa G4P3003 umur kehamilan 39-40 minggu, tunggal hidup.
Riwayat perdarahan (-), ketuban pecah (-), gawat janin (-), nyeri BAK (-), demam (-),
keputihan (-), riwayat terapi dexamethasone (-)

Faktor Risiko Infeksi

MAYOR 0 MINOR +1
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia berat +
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress - UK < 37 minggu -
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan -
Tersangka ISK -
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 3800 gram
Panjang badan lahir (PBL) : 50 cm
APGAR : dikatakan 3 - 5
New Ballard Score :-
Finstrom :-
Downe Score : Pasien terintubasi

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 APRIL 2020

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : lemah
Tangis : pasien terintubasi
Laju Denyut Jantung : 180kali/menit
Nadi : 180 kali/menit
Laju napas : 64 kali/menit
Suhu axilla : 38,1 oC
SpO2 : 95% dengan neopuff VTP
Skor Nyeri (PIPP) :3

Status Generalis
Kepala : normocephali
UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata :pucat (-), ikterik (-), pupil isokor, reflex +/+
THT : napas cuping hidung ada, sianosis tidak ada, celah pada nasolabial
(+)
Mulut : celah pada palatum (+)
Leher : pembesaran kelenjar tidak ada
Thoraks : simetris (+), retraksi (+) subcostal dan intercostal, areola mama
diameter 7 mm/7 mm
Cor : S1S2 normal, regular,murmur (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi (-), bising usus normal, pembesaran vena tidak tampak, hepar
dan lien tidak teraba, tali pusat segar
Genitalia : Laki laki, testis (+), rugae skrotum (+)
Anus : ada
Ekstremitas : plantar crease 2/3 anterior, capillary refill time <3 detik
Kulit : sianosis tidak ada
Kuku : mencapai ujung jari

3/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 APRIL 2020

Kelainan bawaan : celah pada nasolabial dan palatum

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan

RS BMC RSUP S
25/04/20 25/04/20
WBC 18,1 12.99 103/µL 9.10 - 34.0
NE% 31,2 55.59 % 65.90 - 69.10
LY% 52,8 32.22 % 27.40 - 30.80
MO% 8.66 % 0.0 - 10.30
EO% 1.77 % 0.0 - 5.80
BA% 1.76 % 0.0 - 1.10
NE# 5,60 7.22 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 9,60 4.19 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 1.12 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.23 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.23 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 4,83 4.21 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 17,4 14.57 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 52,5 45.05 % 45.0 - 67.0
MCV 108,7 107.10 fL 92.0 - 121.0
MCH 36,0 34.64 pg 31.0 - 37.00
MCHC 33,1 32.34 g/dL 29.00 - 36.00
RDW 17,9 15.12 % 14.9 - 18.7
PLT 242 205.30 103/µL 140 - 440
MPV 9,9 5.56 fL 6.80 - 10.0
IT Ratio 0.122 < 0.20
% IG 0.504
% Band 6.29
% SEG 48.8
Glukosa Darah 53 211 mg/dL 45 - 60
(Sewaktu)
Albumin 3.80 g/dL 3.80-4.20

Pemeriksaan Elektrolit (RSUP S 25/04/2020)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kalium (K) - 3.75 mmol/L 3.50 - 5.10

Serum
Natrium (Na) - 148 mmol/L 136 - 145
Serum
Klorida (Cl) - 107,6 mmol/L 94 - 110
Serum
Kalsium (Ca) 6.6 mg/dL
4/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 APRIL 2020

Analisis Gas Darah (RS B 23/04/2020)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
pH 7,19 7.31 – 7.41
PCO2 50 mmHg 41 – 51
PO2 62 mmHg 80 – 105
HCO3 19 mmol/L 23 – 28
CO2 total 20 mmol/L 24 – 29
BEecf -9 mmol/L -2 – 3
SO2 85,0 % 95 – 100
Laktat 4,58 mmol/L 0.36 – 1.25

Radiologi (RS B 25/04/2020)

Kesan :
- Bronchopneumonia
- Jantung tidak melebar

DIAGNOSIS
Respiratory Distress et causa pneumonia neonatal, suspek sepsis neonatal awitan dini,
labiognatopalatoschizis, neonatal seizure et causa suspek ensefalopati hipoksik iskemik

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Respiratory distress - Perawatan di NICU - Saturasi oksigen 88-92%
dengan inkubator dan
ventilator support
2 Suspek sepsis neonatal - Antibiotik - Pemberian selama 10-14
awitan dini hari
- Kultur darah 2 sisi - Diagnosis tegak 3-7 hari
3 Labiopalatognatoschizis - Konsul TS bedah - Kelainan teratasi
plastik (saat kondisi

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 25 APRIL 2020

stabil)
4 Neonatal seizure - Antikonvulsan Tidak terjadi kejang berulang
dalam 24 jam

TATALAKSANA
- Kebutuhan cairan 90ml/kg/hari~342ml/hari~infus D10% 14ml/jam
- Rencana pemberian TPN D10% 202ml GIR 4,7, Aminosteril 20% 60ml, Lipid 20ml/hari
- Cefoperazon sulbactam 50mg/kg/kali~ 200mg tiap 12 jam intravena
- Amikasin 7,5mg/kg/kali ~ 30mg tiap 12 jam intravena
- Fenobarbital 5mg/kg/hari ~ 10mg tiap 12 jam intravena
- Paracetamol 10mg/kg/kali~ 40mg bila suhu aksila >38oC
- Pantau balans cairan dan produksi urin

6/6