LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. DGKD
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 13 hari
• Tanggal lahir : 08/08/2021
• Agama : Hindu
• Alamat : Klungkung, Bali
• No. RM : 21042708
• Tanggal MRS : 21/04/2021 pukul 18.21 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan bayi:
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Menerima bayi rujukan dari RSUD Klungkung pasien lahir secara section caesaria dikatakan
segera menangis. Diagnosis rujukan severe SNAD + Septic shock + RDS ec PN + NEC +
AOP + BKB + BBLR + Gemeli II. Beberapa saat setelah lahir pasien dikatakan mengalami
desaturase (SpO2 85%) disertai napas cepat dan tarikan dinding dada. Pasien sempat
dilakukan fototerapi 3x24 jam kemudian dilanjutkan kembali 2x24 jam. Saat di RSUD
Klungkung pasien sempat mendapatkan transfuse TC. Saat diterima di triage anak, pasien
tampak letargis, instabilitas suhu tidak ada, perut tampak tegang, dan disertai petekiae.

Riwayat Antenatal
Anak keempat, ANC ke bidan dan SpOG, HPHT tidak ada data

1/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, hepatitis B, TB, hipertensi, jantung, dan
lainnya pada ibu selama kehamilan disangkal.

Riwayat Intranatal
Faktor Risiko Infeksi
MAYOR 0 MINOR +1
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress - UK < 37 minggu -
Ketuban hijau - Gemelli +
Keputihan -
Tersangka ISK -
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 2190 gram
Panjang badan lahir (PBL) : 46 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 29 cm
BB sekarang : 2190 gram
PB sekarang : 46 cm
LK sekarang : 31 cm
APGAR Score : 8-9
Finstrom :-
Downe Score : 7 ~ berat

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : lemah
Tangis : lemah

2/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Laju Denyut Jantung : 158 kali/menit

Nadi : 158 kali/menit
Laju napas : 62 kali/menit
Suhu axilla : 37 oC
SpO2 : 98% CPAP PEEP 7
Skor Nyeri (PIPP) :3

Status Generalis
Kepala : normocephali
UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata : pucat (-), ikterik (-), pupil isokor, reflex +/+
THT : napas cuping hidung ada, sianosis tidak ada
Mulut : celah palatum tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks : simetris (+), areola mama bud 3mm/3mm, retraksi subkostal dan
interkostal
Cor : S1S2 normal, regular, murmur tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus ada normal, vena besar tidak ada
hepar just palpable dan lien tidak teraba, tali pusat segar
Genitalia : perempuan
Anus : ada
Ekstremitas : plantar creases 2/3 anterior, CRT < 3 detik
Kulit : sianosis tidak ada, cutis mamorata tidak, petekiae (+)
Kuku : mencapai ujung jari
Kelainan bawaan : tidak ditemukan

3/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Lubchenco score

4/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap di RSUD K

Paramete Hasil Hasil Hasil Hasil Hasil Satua Nilai
r (08/08/20 (11/08/202 (14/08/2021 (17/08/202 (19/08/2 n Rujuka
21) 1) ) 1) 021) n
WBC 9.8 4.09 8.02 27.44 33.67 103/µL 9.10 -
34.0
NE% 29 71 32 76 75 % 65.90 -
69.10
LY% 58.5 10.3 6.4 5.8 7.6 % 27.40 -
30.80
MO% 5.4 17.5 39.4 16.4 10.8 % 0.0 -
10.30
EO% 4.73 0.5 1.07 0.15 0 % 0.0 -
5.80
BA% 1.87 0.91 21.01 1.84 6.47 % 0.0 -
1.10
NE# 103/µL 6.00 -
23.50
LY# 103/µL 2.50 -
10.50
MO# 103/µL 0.00 -
3.50
EO# 103/µL 0.00 -
2.00
BA# 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 4.9 5.2 4.8 4 4 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 17.1 17.9 16.4 37 12.3 g/dL 14.5 -
22.5
HCT 53.6 52.5 46.7 37 35.1 % 45.0 -
67.0
MCV 109 101.1 96.4 91.7 88.4 fL 92.0 -
121.0
MCH 34.7 34.4 34 34.1 30.9 pg 31.0 -
37.00
MCHC 31.8 34.1 35.2 37.2 34.9 g/dL 29.00 -
36.00
RDW 17.8 16.6 16.5 15.5 14.3 % 14.9 -
18.7
PLT 259.00 11 19 17 10 103/µL 140 -
440
MPV 5.72 10.7 11.17 10.95 10.47 fL 6.80 -
10.0
NLR 2.19 <= 3.13
IT 9 31 15 0-20
RATIO

5/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Hasil Kimia Klinik di RSUD K

Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai rujukan
(14/08/2021) (19/08/2021)
Bilirubin total 20.14 37.14 mg/dL 0.2 – 1
Bilirubin direk 4.03 18.6 mg/dL 0 – 0.2

Hasil Pemeriksaan Rapid Antigen SARS-COV2 (20/08/2021)

Negatif SARS-COV2

Hasil pemeriksaan Thorax PA di RSUD K (8/8/2021)

Tak tampak kardiomegali
Mengesankan gambaran pneumonia

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap di RSUP S (21/08/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai
Rujukan
WBC 36.51 103/µL 9.10 - 34.0
NE% 74.20 % 65.90 - 69.10
LY% 17.30 % 27.40 - 30.80
MO% 6.70 % 0.0 - 10.30
EO% 1.40 % 0.0 - 5.80
BA% 0.40 % 0.0 - 1.10
NE# 27.10 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 6.32 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 2.45 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.51 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.13 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 3.81 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 11.70 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 32.10 % 45.0 - 67.0
MCV 84.30 fL 92.0 - 121.0
MCH 30.70 pg 31.0 - 37.00
MCHC 36.40 g/dL 29.00 - 36.00
RDW 16.60 % 14.9 - 18.7
PLT 8.00 103/µL 140 - 440

6/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Hasil pemeriksaan Kimia Rutin (22/08/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

IT Ratio 0.060 < 0.20
Procalcitonin 42.07 ng/mL < 0.15
AST/SGOT 122.4 U/L 5 - 34
ALT/SGPT 133.37 U/L 11.00 - 34.00
Bilirubin Total 31.91 mg/dL 0.3 - 1.2
Bilirubin Direk 21.15 mg/dL 0.0 - 0.5
Bilirubin Indirek 10.75 mg/dL
Albumin 1.85 g/dL 3.80 - 4.20
Protein Total 3.81 g/dL 4.40 - 7.60
Globulin 1.96 3.2 - 3.7
Gamma GT 77.0 U/L 8 - 33
CRP Kuantitatif 114.59 mg/dL <5

DIAGNOSIS
Bayi kurang bulan (33-34 minggu) + Bayi berat lahir rendah (2190 gram) + Sesuai masa
kehamilan + Vigorous baby + Respiratory distress ec Pneumonia neonatal + Sepsis
neonatorum awitan dini ec Serratia Marcescens + Suspek infeksi jamur sistemik + Suspek
Necrotizing enterocolitis + Ikterus neonatorum ec suspek kolestasis intrahepatal dd/
extrahepatal + Hipoglikemia neonatal + Syok sepsis + Apnea of prematurity

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Resiko Hipotermia - Perawatan inkubator - Suhu terjaga 36,5 – 37,5oC

2 Hipoglikemia neonatal - Pemberian cairan - Gula darah terjaga >60 mg/dl

maintenance

3 SNAD ec serratia - Antibiotika lini 3 - Keluhan membaik dalam

marcences 3x24 jam
4 Suspek NEC - Puasa sementara - Keluhan membaik dalam
- Babygram 3x24 jam
5 Suspek kolestasis ec - Pemberian - Fungsi hati tidak mengalami

7/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

intrahepatal dd/ hepatoprotektor perburukan

ekstrahepatal
6 Shock septic - Pemberian inotropik - Tekanan darah ~ MAP terjaga
di atas batas bawah

TATALAKSANA
- Rawat NICU dengan NIV support FiO2 30% , PIP 18, PEEP 7
- Puasa sementara
- Antibiotik lini 3 ~ sefepim 50 mg/kg/kali ~ 100mg tiap 8 jam IV
- Kebutuhan cairan 150 ml/kg/hari ~ 300 ml ~ 12,5 ml/jam
- TPN :
- Asam ursodeoksikolat 10mg/kg/kali ~ 20 mg tiap 8 jam per OGT (tunda selama puasa)
- Transfusi TC 10 ml/kg/kali ~ 20 ml (3 kali pemberian)
- Transfusi PRC target Hb 14g/dl
- Dopamin 30mg/kg/kali ~ 60 mg dalam 25 ml D5 % (double strength) ~ 0,375 ~ 0,4 ml
(7,5 mcg/kg/menit)
- Aminofilin 3 mg/kg ~ 6 mg tiap 12 jam IV
- Flukonazol 12 mg/kg ~ 28 mg tiap 48 jam IV
- Koreksi albumin ~ albumin 20% dilanjutkan 11 ml/hari selama 3 hari berturut-turut

8/8