LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SENIN, 10 MEI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : AK
• Jenis kelamin : Laki - Laki
• Umur : 3 tahun
• Tanggal lahir : 17/04/2018
• Agama : Budha
• Alamat : Jl. Cargo Indah No. 186 Sari Denut
• No. RM : 21010912
• Tanggal MRS : 10/05/2021 pukul 22:04 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang + 12 kali sejak tadi pagi. Kejang pada kedua tangan dan
kaki menghentak-hentak, saat kejang dikatakan mata tidak mendelik keatas, durasi kejang +
10 detik. Saat kejang tidak ada keluhan demam, setelah kejang pasien dikatakan lemas.
Kejang pertama timbul pukul 08.00. Dikatakan sebelumnya pasien sudah bebas kejang + 5
hari. Batuk dan pilek disangkal. Dikatakan pasien riwayat MRS di RSUP Sanglah pada
tanggal 22 Maret 2021. Mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK normal. Nafsu makan
baik. Saat di triage anak, pasien sudah tidak kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat terjatuh bulan Februari 2021 kepala terbentur. Setelah jatuh pasien
sadar baik. Kejang dikatakan tidak sadar dan bibir pasien membiru. Kemudian pasien
dilakukan pemeriksaan elektroensefalogram (EEG) dengan hasil epilepsi dan CT scan pada
bulan April dengan hasil tidak tampak tanda perdarahan, infark, dan SOL intraserebral.
Pasien riwayat epilepsy tipe absans sejak maret 2021.

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes, jantung, stroke, asma, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker
dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Anak ke 2 dari 2 bersaudara (anak kembar) kakak laki-laki sehat

Riwayat Pengobatan
Asam valproate 2 x 200 mg

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara section caesarea ditolong oleh dokter dengan berat badan lahir 1700
gram, panjang badan lahir 47 cm, lingkar kepala saat lahir dikatakan lupa. Saat lahir pasien
dikatakan segera menangis.

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT 3 kali, Campak 2 kali, lainnya tidak
ada

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 0 bulan, durasi 1.5 bulan frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 1.5 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali per hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3 kali per hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3 kali per hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 15 bulan
2/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 121 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 20 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 36,6ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 98% udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, edema tidak ada,
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tenang
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada dan kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 3 detik,
Kulit : sianosis tidak ada
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

Genitalia : laki – laki

Status Pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 90 cm
Berat badan / umur : (-2)-(-1) SD
Tinggi badan/umur : (-2)-(-1) SD
Berat badan / tinggi badan : (-1)-(-0) SD
BBI : 12.6
Waterlow : 105% (gizi baik)

Pemeriksaan Khusus
Tanda rangsangan meningeal: negatif
Fisiologis: ++ ++ Tenaga: 555 555

++ ++ 555 555

Reflek Patologis: negatif

Tonus : N N Lateralisasi tidak ada
N N

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Elektroensefalografi
EEG di RSUP S (22/03/2021) dengan hasil Abnormal II

Pemeriksaan Darah Lengkap di RSUP S (10/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 8.37 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 25.40 % 18.30 - 47.10
LY% 50.80 % 30.00 - 64.30
MO% 14.80 % 0.0 - 7.10
EO% 7.90 % 0.0 - 5.0
BA% 1.10 % 0.0 - 0.70
NE# 2.13 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 4.25 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 1.24 103/µL 0.00 - 1.00

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

EO# 0.66 103/µL 0.00 - 0.70

BA# 0.09 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 3.71 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 9.30 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 29.00 % 36.0 - 49.0
MCV 78.20 fL 78.0 - 102.0
MCH 25.10 pg 25.0 - 35.0
MCHC 32.10 g/dL 31 - 36
RDW 13.30 % 11.6 - 18.7
PLT 368.00 103/µL 140 - 440
MPV 8.80 fL 6.80 - 10.0
NLR 0.50 <= 3.13

Pemeriksaan Elektrolit di RSUP S (10/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kalium (K) 4.16 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) 140 mmol/L 136 - 145
Chlorida (Cl) 109.5 mmol/L 94 - 110
Kalsium (Ca) 9.1 mg/dL 8.40 - 10.40

Pemeriksaan Tiroid di RSUP S (10/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
FT4 0.97 ng/dL 0.70 - 1.48
TSHS

DIAGNOSIS
Kejang serial + epilepsi general onset motor tonik klonik etiologi suspek struktural komorbid
tidak ada + gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Kejang serial - Fenobarbital bolus - Tidak terjadi kejang 1x24
- Asam valproate sirup jam
- Puyer SpA

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1150 ml/hari, mampu minum seluruhnya

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

- Fenobarbital loading 10mg/kg/hari ~ 130 mg dalam 20 ml NS habis dalam 20 menit IV

selanjutnya maintenance 5mg/kg/hari ~ 32,5 mg tiap 12 jam intravena
- Asam valproate 30 mg/kg/hari ~ 4 ml tiap 12 jam oral
- Puyer SpA

alium (K)
Kalium (K) - 4.16 mmol/L 3.50 - 5.10
Serum
Natrium
(Na) Natrium (Na) – 140 mmol/L 136 - 145
Serum
Chlorida
(Cl) Klorida (Cl) – 109.5 mmol/L 94 - 110
Serum
Kalsium
(Ca) Kalsium (Ca) 9.1 mg/dL 8.40 - 10.40
FT4
Free T4 0.97 ng/dL 0.70 - 1.48

6/6