LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : PRDA
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 1 tahun
• Tanggal lahir : 02/04/2020
• Agama : Hindu
• Alamat : Banjar Dinas Tampekan, Buleleng
• Nomor RM : 21014740
• Tanggal MRS : 13/04/2021 pukul 15.35 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Tersedak makanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikatakan tersedak saat makan bubur, saat tersedak pasien dikatakan pucat, kemudian
terdiam. Pucat dan terdiam berlangsung selama ±5 menit. Pasien segera dibawa ke RS Kasih
Ibu dan saat disana pasien telah membaik. Saat di triage anak pasien tampak aktif, sadar baik,
tidak tampak sesak. Kebiruan, keluhan demam, batuk, pilek dikatakan tidak ada.
BAB dan BAK dikatakan normal. Makan dan minum baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit lain disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit diabetes, jantung, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, kejang, TBC,
kanker, glaukoma dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Anak pertama dan tunggal.

1/4
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

Riwayat Pengobatan
Tidak ada

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT 3 kali, Campak 1 kali, lainnya: tidak

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara sectio cesaria ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 2700 gram,
panjang badan lupa dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif -, durasi 5 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 5 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali sehari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 2-3 kali sehari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 2-3 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : belum
Bicara : 11

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : tampak baik
GCS : E4V5M6

2/4
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

Tekanan darah : tidak dievaluasi

Nadi : 118 kali/menit isi cukup, teratur
Respirasi : 24 kali/menit tipe thorakal
Suhu : 36,6 ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : mukosa bibir basah, sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : sianosis tidak ada, tidak ada cutis marmorata
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 7,6 kg
Panjang badan : 67,5 cm
Berat badan ideal : 7,9 kg
Berat badan/umur : (-3) – (-2) SD

3/4
 LAPORAN KASUS JAGA SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

Tinggi badan/umur : <-3 SD

BB/TB : -1-0 SD
Waterlow : 96% (gizi baik)

Pemeriksaan khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen thoraks AP RS Kasih Ibu
Kesan: suspek pneumonia aspirasi

DIAGNOSIS
Aspirasi Makanan (susu) + gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Aspirasi makanan - Observasi 1x24 jam - Tidak ada distress napas

INSTRUKSI
- KIE kepada orangtua
- Apabila pasien tampak sesak segera bawa ke IGD terdekat

4/4