LAPORAN KASUS RABU PAGI, 14 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

RABU PAGI, 14 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By EL
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 0 hari
• Tanggal lahir : 14-04-2021
• Alamat : Mutis Desa Nenas Timor Tengah Selatan, NTT
• Nomor RM : 21014794
• Tanggal MRS : 14/04/2021 pukul 14.00 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Bayi kurang bulan dan bayi berat lahir rendah, risiko hipotermia

Riwayat Penyakit Sekarang

Menerima bayi rujukan bidan dengan BBLR, SMK, BKB (31 minggu), bayi lahir 14/04/2021
pukul 08.10 secara spontan pervaginam dikatakan segera menangis, gerak aktif, tidak
kebiruan, BAB dan BAK sudah, tarikan dinding dada tidak ada. Ketuban dikatakan jernih,
tidak ada ketuban pecah dini. Ibu dikatakan hanya 1 kali kontrol ke Sp. OG untuk USG ± 2
minggu yang lalu, baru tahu hamil 1 bulan yang lalu. Konsumsi vitamin kehamilan ± 2
minggu SMRS. Bayi mendapat injeksi vitamin K dan hepatitis B di bidan.
Saat di triage, bayi ditransport hanya dengan bedong dan plastik, bayi menangis kuat, tidak
letargis, bayi hipotermia, tidak ada tarikan dinding dada, tampak kemerahan dan refleks isap
lemah

Riwayat Antenatal
Anak pertama, ANC (+) SPOG sebanyak 1 kali, HPHT lupa, TP 18/06/2021

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit diabetes mellitus, hepatitis B, TB, hipertensi, jantung, dan lainnya selama
kehamilan disangkal.

1/7
 LAPORAN KASUS RABU PAGI, 14 APRIL 2021

Riwayat Intranatal
Tidak Ada

Faktor Risiko Infeksi

MAYOR - MINOR +2
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR +
Fetal distress - UK < 37 minggu +
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan -
Tersangka ISK -
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 1500 gr gram
Panjang badan lahir (PBL) : 44 cm
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar dada : 27 cm
BB sekarang : 1490 gram
PB sekarang : 42 cm
LK sekarang : 28 cm
New Ballard Score : 22 ~ 32 – 33 minggu
Finstrom : 13 ~ 32 minggu + 6 hari
Downe Score :0

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : cukup
Tangis : cukup
Laju Denyut Jantung : 148 kali/menit
Nadi : 148 kali/menit
Laju napas : 55 kali/menit
Suhu axilla : 36.5 oC
SpO2 : 98% pre dan post ductal

2/7
 LAPORAN KASUS RABU PAGI, 14 APRIL 2021

Skor Nyeri (PIPP) :2

Status Generalis
Kepala : normocephali
UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata :pucat (-), ikterik (-), pupil isokor +/+, reflek pupil (+)
THT : napas cuping hidung tidak ada, sianosis tidak ada
Mulut : celah palatum tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks : simetris (+), retraksi tidak ada, areola mama (-)
Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus ada, venektasi vena besar tidak tampak,
hepar just palpable, lien tidak teraba, tali pusat segar
Genitalia : laki-laki, testis +/+ pada scrotum, rugae (-)
Anus : ada
Ekstremitas : plantar creases 1/3 anterior
Kulit : kutis memorata tidak ada, CRT ≤ 3 detik, kulit tipis
Kuku : mencapai ujung jari
Kelainan bawaan : belum ditemukan

Lubchenco score

3/7
 LAPORAN KASUS RABU PAGI, 14 APRIL 2021

Tidak
dievaluasi

NEW BALLARD SCORE

4/7
 LAPORAN KASUS RABU PAGI, 14 APRIL 2021

10

12

22
Score -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
weeks 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap di RSUP S (14/04/2021)

5/7
 LAPORAN KASUS RABU PAGI, 14 APRIL 2021

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

3
WBC 7.21 10 /µL 9.10 - 34.0
NE% 69.60 % 65.90 - 69.10
LY% 16.90 % 27.40 - 30.80
MO% 12.80 % 0.0 - 10.30
EO% 0.40 % 0.0 - 5.80
BA% 0.30 % 0.0 - 1.10
NE# 5.02 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 1.22 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 0.92 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.03 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.02 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 4.65 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 16.60 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 46.70 % 45.0 - 67.0
MCV 100.40 fL 92.0 - 121.0
MCH 35.70 pg 31.0 - 37.00
MCHC 35.50 g/dL 29.00 - 36.00
RDW 14.70 % 14.9 - 18.7
PLT 217 103/µL 140 - 440
MPV 9.20 fL 6.80 - 10.0

DIAGNOSIS
Bayi kurang bulan (32-33 minggu) + Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) (1490 gr) +
sesuai masa kehamilan + vigorous baby + risiko infeksi

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 BKB (32-33 minggu) + - Rawat di ruang level 2 - Suhu terjaga
BBLSR (1490 gr) neonatus dengan 36.5 – 37.5oC
incubator - Gula darah terjaga ≥
- Pemberian cairan 45 gr/dL
sesuai kebutuhan
2 Risiko infeksi - Pemeriksaan septik - Diagnosis tegak
marker (DL, IT ratio, 2x24 jam
blood smear)

TATALAKSANA
- Perawatan di ruang level 2 neonatus dengan incubator

6/7
 LAPORAN KASUS RABU PAGI, 14 APRIL 2021

- Kebutuhan cairan 80ml/kg/hari ~ 119.2 ml/hari ~120 ml/hari ~ IVFD D10% 5 ml/jam
(GIR 5.6)
- TF ASI 10 ml/kg/hari ~ 2 ml tiap 3 jam
- Cek DL, It ratio dan blood smear
- Antibiotik menunggu hasil septic marker

7/7