LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SENIN, 10 MEI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : NWAW
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 17 tahun 1 bulan
• Tanggal lahir : 07/04/2004
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar
• No. RM : 01208089
• Tanggal MRS : 10/05/2021 pukul 18.39 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Dikatakan
nafsu makan menurun sejak 1 minggu. Mual dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Muntah 1 kali kemarin. Muntah susu. Terdapat luka diatas lubang pantat ± 5 cm, luka
dikatakan melebar sejak 4 hari yang lalu. Luka pertama kali timbul sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien dengan riwayat CKD sejak 2 tahun yang lalu, kemudian berhenti cuci darah sejak 1
tahun yang lalu, BAK berwarna putih pekat seperti susu. Nafas berbau pesing sejak 1 bulan
yang lalu. Riwayat kontak dengan penderita COVID-19 disangkal.
Pasien terpasang kateter sejak ± 2 tahun yang lalu. Produksi urine 100 ml dalam 2 jam.
Pasien sulit untuk BAK sendiri.

Riwayat Penyakit Dahulu

Terdiagnosis CKD sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat KLL 12 tahun yang lalu (tahun 2008). Kaki kanan teramputasi.

1/5
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker
dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, adik pasien dikatakan sehat. Anak ketiga
meninggal karena kecelakaan.

Riwayat Pengobatan
Tidak mengkonsumsi obat apapun dan tidak cuci darah sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 3 kali, DPT (+) 5 kali, Campak (+) 2 kali, lainnya
tidak ada

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan, dengan berat badan lahir 3150 gram, panjang
badan lupa dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 3 tahun, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 36 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 7 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 13 bulan, frekuensi 2-3kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Bicara : 12 bulan
2/5
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : Ya, amputasi
Riwayat Transfusi : Ya, tidak ada reaksi transfusi

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6 P50 : 107/64
Tekanan Darah : 100/60 P90 : 120/76
P95 : 125/80
Nadi : 105 kali/menit P95+12 : 137/92
Respirasi : 21 kali/menit
Suhu : 36.5ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 92% dengan udara ruang

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar, massa tidak ada

3/5
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 3 detik. Kaki kanan
teramputasi
Kulit : tidak sianosis, ptekie (-) kutis marmorata (-)
Genitalia : Perempuan, terpasang urine kateter
Status Pubertas : M2P2

Status Antropometri

Berat badan : 21 kg
LILA : 22.7cm
LILA Standar : 26.4cm
% LILA : 85.98%

Pemeriksaan khusus
Balance cairan:
Cairan masuk : 400 ml
Cairan keluar : 100 ml
IWL : 35 ml
Balance cairan: + 265 ml
Produksi urine : 2.38 ml/kg/jam

Pemeriksaan Penunjang
Rencana cek DL, BUN, SC, Elektrolit, Albumin  keluarga menolak

DIAGNOSIS
Chronic Kidney Disease Stage V et causa Neurogenic Bladder + Ulkus dekubitus regio
sacrum + Gizi Baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 CKD Stage V
2 Ulkus dekubitus
- Cek DL, BUN, SC,
Elektrolit, Albumin
- HD
Konsul TS Bedah Plastik
Diagnosis tegak
HD dalam 1 x 24 jam
Konsul terjawab dalam 1 x
24 jam

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 10 MEI 2021

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1520 ml/hari ~ mampu minum seluruhnya
- Rencana cek DL, BUN, SC, Elektrolit, Albumin  keluarga menolak semua tindakan,
pasien pulang paksa

5/5