LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 14 ARIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

RABU PAGI, 14 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : AAS
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 2 tahun
• Tanggal lahir : 11-04-2019
• Agama : Islam
• Alamat : Jl. Subur Pemecutan Denpasar Bali
• Nomor RM : 21014810
• Tanggal MRS : 14/04/2021 pukul 18.02 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang ± 15 menit yang lalu dengan durasi ± 5 menit dan
karakteristik kedua kaki dan tangan kaku, pasien tidak sadar saat kejang, setelah kejang
pasien sadar dan menangis. Pasien tidak demam saat kejang, kejang berhenti sendiri tanpa
obat. Kejang terjadi saat pasien menangis. Riwayat demam, batuk, pilek dan sesak disangkal.
Pasien dikatakan dua kali muntah tidak menyembur kemarin malam dengan volume ½ gelas
aqua berisi susu dan air minum. BAB cair dikatakan satu kali pagi ini ± ½ gelas aqua, ampas
ada, lendir tidak ada, darah tidak ada.
Saat diterima di triage, anak sudah tidak kejang, tidak demam, anak sadar baik. Nafsu makan
dikatakan baik. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah kejang sebelumnya

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker
dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.
1/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 14 ARIL 2021

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara, kakak pasien dikatakan tidak pernah
kejang sebelumnya

Riwayat Pengobatan
Riwayat konsumsi obat penurunan demam dan vitamin dapat dari klinik madani

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (-), Hepatitis B (+) 1 kali, DPT (-), Campak (-), lainnya tidak ada

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan, dengan berat badan lahir 3300 gram, panjang
badan 52 cm dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak eksklusif 6 bulan, durasi hingga saat ini, frekuensi on demand
Susu formula : tidak diberikan
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 12 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada
2/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 14 ARIL 2021

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
GCS : E4V5M6
Nadi : 120 kali/menit
Respirasi : 26 kali/menit
Suhu : 37 ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normocephalic, lingkar kepala 47 cm (-1-0 SD)
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : mukosa bibir basah, sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba membesar, lien tidak teraba membesar, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : kulit marmorata (-), tidak sianosis
Genitalia : Perempuan
Status Pubertas : M1P1

Status Antropometri

3/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 14 ARIL 2021

Berat badan : 12,5 kg

Panjang badan : 86 cm
Berat badan ideal : 11.5 kg
Berat badan/umur : 0-1 SD
Tinggi badan/umur : -1 – 0 SD
BB/PB : 0 - 1 SD
Waterlow : 108% (gizi baik)

Pemeriksaan khusus
- Rangsang meningeal : kaku kuduk negatif
- Tenaga : 5555 5555
5555 5555

N N
- Tonus : N N

++ ++
- Refleks fisiologis : ++ ++

- Refleks patologis : Babinski negatif

- Kekuatan motorik : kesan lateralisasi tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap RSUP S (14/04/2021)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 4.26 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 30.80 % 18.30 - 47.10
LY% 57.50 % 30.00 - 64.30
MO% 11.50 % 0.0 - 7.10
EO% 0.00 % 0.0 - 5.0
BA% 0.20 % 0.0 - 0.70
NE# 1.31 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 2.45 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.49 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.00 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.01 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 4.49 106/µL 4.10 - 5.3

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 14 ARIL 2021

HGB 11.00 g/dL 12.0 - 16.0

HCT 33.90 % 36.0 - 49.0
MCV 75.50 fL 78.0 - 102.0
MCH 24.50 pg 25.0 - 35.0
MCHC 32.40 g/dL 31 - 36
RDW 14.30 % 11.6 - 18.7
PLT 380.00 103/µL 140 - 440
MPV 8.80 fL 6.80 - 10.0
NLR 0.54 <= 3.13

Elektrolit di RSUP S (14/04/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium 135 mmol/L 136-145

Kalium 4.18 mmol/L 3,5-5,1
Klorida 103.4 mmol/L 94-110
Kalsium 9.1 mmol/L 8,60-10,30

DIAGNOSIS
First unprovoked seizure + gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 First unprovoked seizure - Pemeriksaan DL dan - Diagnosis tegak 1 x 24
elektrolit jam
- OAE - Kejang tidak berulang

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1125 ml/hari ~ mampu minum seluruhnya
- Diazepam 0.2 mg/kg/kali ~ 2.5 mg tiap 8 jam (oral)
- Kontrol poli neurologi anak (senin, 19/04/2021)
- Observasi 2-3 jam, bila tidak ada keluhan ~ boleh pulang

5/5