LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : NKSD
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 4 tahun 4 bulan
• Tanggal lahir : 24/12/2016
• Agama : Hindu
• Alamat : BD Bale Agung Unggahan Seririt Buleleng
• No. RM : 19004964
• Tanggal MRS : 09/05/2021 pukul 11.10 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien bengkak sejak hari Sabtu pada 1 minggu yang lalu (1/5/2021). Pasien dikatakan
tampak bengkak mulai dari kelopak mata dan semakin hari bertambah pada perut dan
anggota gerak. Pasien pada saat terjadinya bengkak muncul, disertai juga adanya muntah 3
kali tiap hari setelah malam dengan isi muntahan berisi makanan yang dimakan. Tidak ada
darah. Pasien tidak ada demam. Pasien tidak ada sesak. Tidak ada batuk dan pilek. Pasien
tidak ada kontak dengan orang terkonfirmasi covid. Pasien saat 1 minggu yang lalu, tampak
ada kencing merah, tidak ada drah, namun setelah itu kembali normal (kuning). BAB cair ada
dan muncul sejak Sabtu 1 minggu yang lalu, 3 kali cair ada ampas, tidak ada darah dan
berwarna kuning. BAB cair tidak ada saat saat hari Senin kemari (3/5/2021). Sejak tanggal
3/5/2021 sudah mulai full dose prednisone.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sindrom Nefrotik terdiagnosis sejak Desember 2018
Pada bulan Desember didiagnosis sindrom nefrotik dependent steroid
Pasien belum bisa bicara dan mendengar, terdiagnosis SNHL sangat berat

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, stroke, ginjal, kejang, penyakit hati, TBC, kanker
dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, kakak pasien dikatakan sehat

Riwayat Pengobatan
14 Desember 20220 mendapatkan prednisone tablet 5 mg (2 ½ - 2 – 2)

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, Campak (+) 1 kali, MR(+)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh nidam, dengan berat badan lahir 2800 gram, panjang
badan lupa dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif, hingga 2 tahun, frekuensi on demand
Susu formula : tidak diberikan
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 6 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : belum

Riwayat Alergi : tidak ada

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

Riwayat Operasi : tidak ada

Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6 P50 : 90/49
Tekanan Darah : 100/70 P90 : 100/61
P95 :107/65
Nadi : 108 kali/menit P95+12 : 119/77
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36.8ºC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 99% dengan udara ruang
Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites ada lingkar perut 61,5
cm, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, massa
tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : tidak sianosis, ptekie (-) kutis marmorata (-)
Genitalia : Perempuan

3/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

Status Pubertas : M1P1

Status Antropometri

Berat badan : 15,2 kg

Tinggi badan : 94 cm
Berat badan ideal : 13,6 kg
Berat badan/umur : -1 - 0 SD
Tinggi badan/umur : -3 – (-2) SD
BB/PB : 1 - 2 SD
LILA : 15,1 cm
LILA Standar : 16,9 cm
Waterlow : 89% (gizi baik)

Pemeriksaan khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap di RSUP S (09/05/2021)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 9.08 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 38.00 % 18.30 - 47.10
LY% 54.70 % 30.00 - 64.30
MO% 5.40 % 0.0 - 7.10
EO% 1.30 % 0.0 - 5.0
BA% 0.60 % 0.0 - 0.70
NE# 3.45 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 4.97 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.49 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.12 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.05 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 5.63 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 15.20 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 44.00 % 36.0 - 49.0
MCV 78.20 fL 78.0 - 102.0
MCH 27.00 pg 25.0 - 35.0
MCHC 34.50 g/dL 31 - 36
RDW 12.00 % 11.6 - 18.7
PLT 600.00 103/µL 140 - 440
MPV 8.40 fL 6.80 - 10.0
NLR 0.69 <= 3.13

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

Urine Lengkap di RSUP S (09/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Berat Jenis 1.011 1.003 - 1.035
Kekeruhan Jernih
pH 6.00 4.5 - 8
Leukosit Negatif leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein (3+) mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Darah Negatif ery/uL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Warna Kuning Bening p.yellow - yellow
Sedimen Urine :
Leukosit Sedimen 4.1 /LPB ?7
Eritrosit Sedimen 0.5 /LPB ?5
Sel Epitel Sedimen :
Gepeng 1 /LPB
Silinder Sedimen Negatif /LPB
Bakteri 11.50 /µL ? 130.7
Kristal Negatif /LPB

Elektrolit di RSUP S (09/05/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kalium (K) - Serum 3.70 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 128 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 103.6 mmol/L 94 - 110
Magnesium 2.15 Mg/dL 1.6-2.6
Kalsium (Ca) 6.9 mg/dL 9.20 - 11.00

Kimia Darah di RSUP S (09/05/2021)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
BUN 18.50 mg/dL 8.00 - 23.00
Kreatinin 0.30 mg/dL 0.72 - 1.25
Albumin 1.14 g/dL 3.50 - 5.20

DIAGNOSIS
Sindrom Nefrotik Relaps Jarang + AKI Stage Failure + Sensory Neural Hearing Loss + Gizi
Baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 9 MEI 2021

1 Sindrom Nefrotik Relaps Prednisone full dose Proteinuria <2 dalam 4

minggu

2 Hipoalbuminemia Terapi albumin diikuti Hypoalbuminemia teratas,

dengan furosemid target >2,5 dalam 1x24 jam

3 AKI Stage Failure Cek AGD, elektrolit, terapi AKI membaik dalam 1x24
cairan jam

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1260 ml/hari ~ mampu minum 660 ml/hari ~ IVFD D5 ½ NS 25
ml/jam
- Prednisone fulldose 2 mg/kg ~ 30 mg/hari ~ 2-2-2 (tablet 5 mg)
- Transfusi albumin 1 gram/kg ~ 12.8 mg ~ 65 ml dalam 4 jam ditengah pemberian
albumin, berikan furosemide 1 mg/kg ~ 13 mg (intravena)
- Cek AGD, elektrolit

6/6