LAPORAN KASUS SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

IDENTITAS PASIEN
Nama : IMADP
Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 5 tahun
Tanggal lahir : 16-10-2015
Agama : Hindu
Alamat : Denpasar
Nomor RM : 17007037
Tanggal MRS : 13/04/2021 pukul 13.45 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dikeluhkan demam sejak tanggal 07/04/2021 pukul 12.00. Demam mendadak
tinggi dengan suhu tertinggi terukur 39.8oC, membaik sesaat dengan obat penurun panas
namun demam muncul kembali. Nyeri perut tidak ada, dikatakan sempat muntah 2 hari
setelah demam, namun hanya 2 kali. Perdarahan gusi tidak ada, mimisan tidak ada, buang air
kecil bewarna jernih, buang air besar hitam tidak ada. Dikatakan sempat mengeluh pusing
tadi pagi, saat ini tidak ada. Makan dan minum dikatakan menurun sejak sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang dengan demam saat usia 3 tahun

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Kakek memiliki riwayat diabetes.Riwayat hipertensi, diabetes, jantung, stroke, kanker,
penyakit ginjal, asma, kejang, penyakit hati, kanker, TBC, glaukoma, penyakit menular
seksual, perdarahan, dan lainnya dalam keluarga disangkal.

1/5
 LAPORAN KASUS SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Anak kedua dari tiga bersaudara

Riwayat Pengobatan
Obat penurun panas (sanmol), hufabetamin, cefadroxil.

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 5 kali, Hepatitis B (+) 5 kali, DPT (+) 4 kali, Campak (+) 2 kali, lainnya
tidak ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir dengan sectio cesarea ditolong oleh dokter. Berat lahir 3400 gram, dan panjang
badan 48 cm, ukuran lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak eksklusif, durasi 8 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Bicara : 24 bulan

Riwayat Alergi : tidak

Riwayat Operasi : tidak
Riwayat Transfusi : tidak
2/5
 LAPORAN KASUS SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6 (15)
Tensi : 90/60
Nadi : 85 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 20 kali per menit, tipe thorakal
Suhu : 36.8 oC
Saturasi O2 : 98% dengan udara ruangan
Skala nyeri :1

Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, edema
palpebra tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, T1/T1tidak hiperemis
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : Simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal reguler, murmur tidak ada
Pulmo : suara napas vesikular, rales tidak ada, wheezing tidak ada.
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meterorismus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, dan massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT <3 detik
Kulit : tidak ada petekie
Genitalia : Laki-laki, testis teraba
3/5
 LAPORAN KASUS SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

Status pubertas : G1P1

Status Antropometri
BB : 18.7 kg
TB : 108 cm
Berat badan ideal : 17,7 kg
Berat badan/umur : -1 – 0 SD
Berat badan/panjang badan : -1 – 0 SD
Tinggi badan/umur : -2- (-1) SD
Waterlow : 105,6% (gizi baik)

Pemeriksaan khusus
Rumple leed tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap RSUP S (22/3/21)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 4.05 103/µL 6.0 - 14.0

NE% 13.30 % 18.30 - 47.10
LY% 76.80 % 30.00 - 64.30
MO% 8.90 % 0.0 - 7.10
EO% 0.50 % 0.0 - 5.0
BA% 0.50 % 0.0 - 0.70
NE# 0.54 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 3.11 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.36 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.02 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.02 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 4.61 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 11.40 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 35.60 % 36.0 - 49.0
MCV 77.20 fL 78.0 - 102.0
MCH 24.70 pg 25.0 - 35.0
MCHC 32.00 g/dL 31 - 36
RDW 12.70 % 11.6 - 18.7
PLT 118.00 103/µL 140 - 440
MPV 10.30 fL 6.80 - 10.0
NLR 0.17 <= 3.13

4/5
 LAPORAN KASUS SELASA PAGI, 13 APRIL 2021

DIAGNOSIS
Dengue tanpa warning sign (demam hari ke 7 sejak pukul 12.00) + gizi baik

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Dengue without - Antipiretik - Kondisi pasien membaik
warning sign - Cek darah lengkap
- pasien BPL dengan KIE
tanda-tanda perburukan/
warning sign

INSTRUKSI
Terapi:
- Kebutuhan cairan maintenance 1450 ml/hari ~ mampu minum seluruhnya
- Parasetamol 10 – 15 mg/kg/kali ~cth II ~ dapat diulang tiap 4-6 jam bila suhu > 38oC
- Observasi di IGD ~ tidak didapatkan tanda warning sign, keadaan umum baik dan
vital sign stabil ~ pasien Acc BPL dengan KIE tanda-tanda perburukan

5/5