LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : NPABA
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 2 tahun
• Tanggal lahir : 08-12-2019
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar
• Nomor RM : 21067032
• Tanggal MRS : 19/12/2021 pukul 10.21 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam sejak 14/12/21 sore (18.30). Demam tinggi dengan suhu tertinggi hingga 40 oC dan
turun beberapa saat dengan obat penurun panas dengan suhu terendah 37.8 oC, sebelum
demam pasien ada batuk sejak 14/12/21 pagi. Batuk disertai dahak yang sulit
dikeluarkan.Pilek ada sejak tgl 17/12/21 disertai dengan ingus yang cair dan bening. Pasien
juga terdapa nafas cepat sejak saat demam dan disertai tarikan dinding perut dan dada
sejperut dan dada sejak 14/12/21 malam. Mual ada, muntah ada sejak 15/12/21 sehari sekali
berisi lendir dahak dan makanan yang di konsumsi. BAB cair tidak ada. Pasien semenjak
sakit nafsu makan menurun, mampu makan 2-3 sendok dan mampu minum air dan susu 800-
1100 ml/hari. Semenjak sakit pasien dikatakan lebih sering tertidur dan lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, stroke, ginjal, penyakit hati, TBC, kanker dan penyakit menular
lainnya dalam keluarga disangkal. Diabetes ada (kakek), Asma ada (paman).
1/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak 1, merupakan saudara tunggal

Riwayat Pengobatan
- Sanmol
- Ibuprofen
- Methylprednisolon
- Azitromicin
-
Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 5 kali, DPT (+) 4 kali, Campak (+) 2 kali, lainnya:
Pneumococal 4 kali, Influenza, Rotavirus 2x, MMR (+)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara sectiocaesaria ditolong oleh Dokter, dengan berat badan lahir 3800 kg,
panjang badan 49 cm, lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera
menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : sejak usia 0 bulan, durasi 20 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 20 bulan, frekuensi 4 kali
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
2/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

Bicara : 12 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Sakit sedang
GCS : E4M5V6
Nadi : 154 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 52 kali/menit, tipe thorakal abdominal
Suhu : 36.9oC
Skala Nyeri :0
Saturasi O2 : 76-84 (udara ruangan), 96% sungkup 4 lpm

Status Generalis
Kepala : Normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring hiperemis dan tonsil T1/T1
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi ada subcosta
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler bilateral, rales ada-/+, wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri ada, meteorimus tidak ada, peristaltik normal,
turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, massa tidak teraba.
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

Kulit : sianosis tidak ada

Genitalia : Perempuan
Status Pubertas : M1P1

Status Antropometri
Berat badan : 24 kg
Panjang badan : 123 cm
Berat badan ideal : 11.7 kg
Berat badan/umur : -1-0 SD
Tinggi badan/umur : -1- 0 SD
BB/PB : 0-1 SD

Pemeriksaan khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (19/12/21)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
LY% 33.90 % 30.00 - 64.30
NE# 2.79 103/µL 1.10 - 6.60
MO# 0.13 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.00 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.01 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 4.59 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 12.20 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 37.40 % 36.0 - 49.0
WBC 4.43 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 63.00 % 18.30 - 47.10
MCV 81.50 fL 78.0 - 102.0
MO% 2.90 % 0.0 - 7.10
EO% 0.00 % 0.0 - 5.0
BA% 0.20 % 0.0 - 0.70
LY# 1.50 103/µL 1.80 - 9.00
MCH 26.60 pg 25.0 - 35.0
MCHC 32.60 g/dL 31 - 36
MPV 9.40 fL 6.80 - 10.0
RDW 13.20 % 11.6 - 18.7
PLT 199.00 103/µL 140 - 440
NLR 1.86 <= 3.13

DIAGNOSIS
4/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

Suspek covid 19 derajat sedang + Pneumonia Komunitas + Gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Observasi dypsnue
suspek pneumonia
komunitas
2 Suspek covid 19 derajat
sedang
- Rontgen thorax AP - Diagnosa tegak
- Antibiotik dalam 1x24 jam
- Swab PCR NP/OP - Diagnosa tegak
covid 19 dalam 1x24 jam

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1100 ml/hari
- Paracetamol 10-15 mg/kg/kali ~120 mg ~ 3 ml tiap 4 jam bila suhu ≥38oC
- Ambroxol 1.5 mg/kg/kali ~ 6 ml tiap 8 jam oral syr
- Antibiotik: ampisilin 50 mg/kg/kali ~ 600 mg tiap 8 jam (iv), Gentamicin 7.5
mg/kg/kali ~ 90 mg tiap 24 jam (iv)
- Vitamin C 400 mg tiap 24 jam (oral)
- Vitamin D 400 iu tiap 24 jam (oral)
- Zinc 20 mg tiap 24 jam (oral)
- Swab PCR NP/OP covid 19 2 kali selang 24 jam

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

Follow up
TGL/JAM CATATAN DIAGNOSA INTRUKSI
PERKEMBANGAN
19/12/21 S:Demam ada naik turun,batuk Suspek covid 19 - Kebutuhan cairan 1100
Pk.19.00 ada, dahak ada sulit keluar, derajat sedang + ml/hari mampu minum 700
dr.Jaga sesak masih ada Pneumonia ml/hari ~ 17 ml/jam IVFD
Status present D51/4 NS
Komunitas +
Nadi 138 x/menit - Ampicilin 50 g/kg/kali 600
Gizi baik
Nafas 42 x/menit mg tiap 8 jam
Suhu 39.1 C
o
- Gentamicin 7.5 mg/kg/kali ~
SpO2: 99% sungkup 5 lpm 90 mg tiap 24 jam (iv)
Status general - Paracetamol 10-15
Mata: pucat tidak ada mg/kg/kali ~ 120 mg ~ 5ml
Thorax: simetris, retraksi (+) bila tax ≥38oC dapat
subcostal minimal diulang tiap 4 jam (oral)
Cor: S1S2 normal, murmur(-) - Vitamin C 400 mg tiap 24
Pulmo: vesikuler, Rh+/+, wh jam (oral)
-/- - Vitamin D 400 iu tiap 24
Abdomen: distensi (-), BU (+) jam (oral)
Ekstremitas: akral - Zinc 20 mg tiap 24 jam
hangat(+),CRT <2 detik. (oral)

6/6