LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

JUMAT, 9 JULI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. KM
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 0 tahun 0 bulan 0 hari
• Tanggal lahir : 09-07-2021
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar
• Nomor RM : 21032163
• Tanggal MRS : 09/07/2021 pukul 18.32 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Menerima bayi rujukan dari Bidan swasta dengan respiratory distress. Pasien dikatakan
didapatkan ada cekungan dinding dada 8 jam pasca lahir, napas cepat, kebiruan. Kemudian
pasien dipakaikan O2 nasal kanul, napas cepat membaik, namun masih ada cekungan dinidng
dada. Saat tiba di triage anak, pasien didapatkan masih dengan sesak napas, cekungan dinding
dada, kebiruan tidak ada. Intrabilitas suhu tidak ada, letargis tidak ada, BAB (+), BAK (+).
Pasien tampak merintih.

Riwayat Antenatal
Anak ketiga, ANC tidak pernah, HPHT dikatakan lupa, Tafsiran Persalinan awal Agustus
2021.

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit Diabetes mellitus, asma, hepatitis B, TB, hipertensi, jantung, dan lainnya
selama kehamilan disangkal.

1/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

Riwayat Intranatal
Riwayat perdarahan, ketuban pecah dini, nyeri BAK, keputihan, gawat janin, demam, riwayat
terapi deksametason atau terapi lainnya disangkal. Diagnosis Ibu yaitu G3P21001 janin
tunggal hidup.

Faktor Risiko Infeksi

MAYOR - MINOR +2
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress - UK < 37 minggu +
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan +
Tersangka ISK -
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 2000 gram
Panjang badan lahir (PBL) : 48 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 28,5 cm
BB sekarang :-
PB sekarang :-
LK sekarang :-
New Ballard Score : 31 ~ 36-37 minggu
Finstrom : 17 ~ 35+4 minggu
Downe Score : 5 (Respiratory rate 1, Cyanosis 1, Retraction 1, Grunting 2, Air
entry 0)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : Cukup
Tangis : Cukup
Laju Denyut Jantung : 162 kali/menit
Nadi : 162 kali/menit

2/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

Laju napas : 84 kali/menit dengan neopuff

Suhu axilla : 36,5 oC
SpO2 : 96% preductal dan postductal
Skor Nyeri (PIPP) :0

Status Generalis
Kepala : Normosefali
UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata : pucat (-), ikterik (-/-), pupil isokor +/+, reflex cahaya +/+
THT : napas cuping hidung tidak ada, sianosis tidak ada
Mulut : celah palatum tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks : simetris, areola mama bud 3 mm/ 3 mm
Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal, venektasi vena besar tidak
tampak
hepar just palpable dan lien tidak teraba, tali pusat segar
Genitalia : Laki-laki
Anus : ada
Ekstremitas : plantar creases 1/3 anterior, CRT ≤3 detik
Kulit : sianosis tidak ada, kutis marmorata tidak ada
Kuku : mencapai ujung kaki
Kelainan bawaan : Belum ditemukan

3/8
LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

X X X

4/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

NEW BALLARD SCORE

15

16

5/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap dan IT ratio di RSUP S (09/07/2021)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 24.05 103/µL 9.10 - 34.0
NE% 62.90 % 65.90 - 69.10
LY% 18.80 % 27.40 - 30.80
MO% 16.30 % 0.0 - 10.30
EO% 1.50 % 0.0 - 5.80
BA% 0.50 % 0.0 - 1.10
NE# 15.12 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 4.52 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 3.92 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.36 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.13 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 5.75 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 19.30 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 57.20 % 45.0 - 67.0
MCV 99.50 fL 92.0 - 121.0
MCH 33.60 pg 31.0 - 37.00
MCHC 33.70 g/dL 29.00 - 36.00
RDW 15.70 % 14.9 - 18.7
PLT 352.00 103/µL 140 - 440
MPV 9.50 fL 6.80 - 10.0
NLR 3.35 <= 3.13
IT ratio 0.100 <0.2

Pemeriksaan Gambaran Darah tepi di RSUP S (09/07/2021)

Eritrosit: Normokromik normositer, sel polikromasia (+), normoblast (+)
Leukosit: Kesan jumlah normal, diff count relative neutrofilia, granula toksik (-), vakuolisasi
(-), sel muda tiadk ditemukan
Trombosit: Kesan jumlah normal, giant trombosit (-), distribusi normal

Kesan:
Morfologi sel darah tepi dalam batas normal

Pemeriksaan Analisa Gas Darah di RSUP S (10/07/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
pH 7.23 7.35 – 7.45
pCO2 42.0 mmHg 35.00 – 45.00
pO2 163.00 mmHg 80.00 – 100.00

6/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

BEecf -8.8 mmol/L -2 – 2

HCO3- 18.40 mmol/L 22.00 – 26.00
SO2c 99.0 % 95% - 100%
TCO2 19.70 mmol/L 24.00 – 30.00

Pemeriksaan X-ray Thorax di RSUP S (09/07/2021)

Kesan:
Cor tak tampak kelainan
Pneumonia

7/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 9 JULI 2021

DIAGNOSIS
Bayi Kurang Bulan (36-37 minggu) + Sesuai Masa Kehamilan + Respiratory distress et causa
Pneumonia neonatal + Suspek Sepsis neonatorum awitan dini

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Bayi risiko hipotermia - Jaga kehangatan - Suhu terjaga
36,5ºC

2 Respiratory distress - Suplementasi - Membaik dalam

oksigen dengan 1x24 jam
CPAP
3 Infeksi - Pemberian - Infeksi teratasi
antibiotik dalam 7x24 jam
4 Suspek sepsis neonatorum - Septik marker - Diagnosis tegak
awitan dini - Kultur darah 7x24 jam

TATALAKSANA
- Kebutuhan cairan 60 ml/kg/hari ~ 120 ml/hari ~ IVFD D10% 5 ml/jam
- Puasa sementara
- CPAP support, PEEP 7, Flow 8, FiO2 30%
- Ampisilin 30 mg/kg/kali ~ 100 mg tiap 12 jam intravena
- Amikasin 7,5 mg/kg/kali ~ 15 mg tiap 12 jam intravena
- Kultur darah sebelum antibiotic
- Rawat cempaka 1 Neonatus dengan inkubator

8/8