LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : APK
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Umur : 4 tahun
• Tanggal lahir : 12-02-2017
• Agama : Islam
• Alamat : Yogyakarta
• Nomor RM : 21036407
• Tanggal MRS : 19/12/2021 pukul 05.48 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak nafas sejak 2 hari SMRS (Jumat,17/12/21), sesak berbunyi ngik-ngik. Batuk ada sejak
4 hari SMRS (Rabu,15/12/21), batuk berdahak berwarna putih. Demam dikatakan ada dengan
suhu terukur 380C, kemarin sore (18/12.21), demam turun setelah diberikan paracetamol.
Pasien tidak ada demam sampai saat ini, mual/muntah tidak ada. Nafsu makan menurun, saat
ini mampu menghabiskan ½ porsi dari porsi biasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan, pilek
tidak ada. Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi covid-19 disangkal. Riwayat
bepergian disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pertama kali serangan asma.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi., stroke, ginjal, penyakit hati, TBC, kanker dan penyakit menular
disangkal. Lainnya: Ibu alergi telur

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, adik pasien sehat.

Riwayat Pengobatan
RS Bali Med Denpasar
- IVFD RL 12 tpm
- Paracetamol syr 2x11/2 cth
- Ambroxol syr 3xcth1
- Ceftriaxone 2x250 mg (iv)
- Nebulizer farbivent 1 smp + flixotode 1 amp tiap 8 jam
- Salbutamol 3x2/4 cth (tunda)
-
Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, Campak (+) 2 kali

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh Bidan, dengan berat badan lahir 3050 gram, panjang
badan dikatakan lupa, lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera
menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 22 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : tidak diberikan
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 2 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 2 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
2/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

Bicara : 12 bulan
Riwayat Alergi : ada
Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4M5V6
Nadi : 124 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 36 kali/menit, tipe thorakal abdominal
Suhu : 36.7oC
Skala Nyeri :2
Saturasi O2 : 99% O2 sungkup 5 lpm

Status Generalis
Kepala : Normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring hiperemis dan tonsil T1/T1
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi ada subcosta
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler bilateral, rales tidak ada, wheezing +/+ dikedua lapang paru,
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, massa tidak teraba.
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT 2 < detik
Kulit : sianosis tidak ada
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

Genitalia : laki - laki

Status Pubertas : G1 P1

Status Antropometri
Berat badan : 13.5 kg
Panjang badan : 113 cm
Berat badan ideal : 17.2 kg
Berat badan/umur : (-3)-(-2) SD
Tinggi badan/umur : (-1)-0 SD
BB/PB : (-3-(-2) SD
Waterlow :

Pemeriksaan khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan
Di RS BM Di RSUP S
18/12/2021 23/12/2021
WBC 12.7 12.85 % 18.30 - 47.10
NE% 9.2 80.60 % 30.00 - 64.30
LY% 2.12 11.50 103/µL 6.0 - 14.0
MO% 5.90 % 0.0 - 7.10
EO% 1.60 % 0.0 - 5.0
BA% 0.40 % 0.0 - 0.70
NE# 10.36 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 1.48 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.76 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.20 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.05 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 5.34 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 13.5 13.30 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 38.2 40.50 % 36.0 - 49.0
MCV 75.80 fL 78.0 - 102.0
MCH 24.90 pg 25.0 - 35.0
MCHC 32.80 g/dL 31 - 36
RDW 13.10 % 11.6 - 18.7
PLT 312 417.00 103/µL 140 - 440
MPV 9.50 fL 6.80 - 10.0
NLR 7.01 <= 3.13

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

Hasil Pemeriksaan X.Ray Thorax

DIAGNOSIS
Suspek covid derajat sedang + Asma serangan berat + PEM sedang

RENCANA KERJA
NO DAFTAR INTERVENSI TARGET
MASALAH
1 Suspek covid - Rawat ruang isolasi - Tidak terjadi
derajat sedang - Swab PCR SARS COV-2 penularan
2x (selang 24 jam) - Hasil ada dalam
- Multivitamin 2x24 jam
2 Asma serangan - Nebulisasi B2 aganist - Sesak berkurang
berat - Steroid sistemik dalam 1-2 jam
- Oksigenasi setelah nebulisasi
- Aminopfilin
3 PEM sedang - Nutrisi sesuai RDA -

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

INSTRUKSI
- Rawat ruang isolasi, kebutuhan cairan 1200 ml/hari ⁓ mampu minum 600 ml/hari ⁓
IVFD ½ Ns 8 tpm makro
- O2 sungkup 5 lpm
- Nebulisasi B2 agonis + ipratroprium bromide (dosis salbutamol 0.05-0.1 mg/kg/kali
⁓ 1 ml) tiap 6 jam
- Methyprednisolon 1-2 mg/kg/hari ⁓ 7.5 mg tiap 12 jam (iv)
- Aminofilin loading dose 6 mg/kg/kali ⁓ 75 mg dalam D5% 20 ml drip dalam 30
menit (iv)
- Aminofilin rumatan 0.5-1mg/kg/jam ⁓ 8 mg/jam (drip continue dalam D5%)
- Paracetamol 10-15 mg/kg/kali ⁓ 150 mg tiap 4-6 jam nila suhu ≥38oC oral
- Swab PCR SARS COV-2 (2x)
- Vitamin C 500 mg tiap 24 jam oral/ Zink 20 mg tiap 24 jam (oral)/ Vitamin D 1000 iu
tiap 24 jam (oral)

6/6