LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. Ny. PEU
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 1 hari
• Tanggal lahir : 20/08/2021
• Agama : Hindu
• Alamat : Jembrana, Bali
• No. RM : 21042603
• Tanggal MRS : 21/04/2021 pukul 09.33 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan bayi:
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS B dengan diagnosis rujukan Neonatus cukup bulan dengan
respiratory distress syndrome ec susp transient tachypnea of newborn ec pneumonia. Bayi
lahir dengan section caesaria segera menangis. Kemudian 50 menit setelah kelahiran bayi
dikatakan merintih dan tampak kebiruan pada seluruh tubuh. Terdapat tarikan dinding dada,
lalu bayi diberikan nasal kanul 1 lpm dan dilakukan observasi selama 1 jam. Kondisi bayi
masih belum stabil, masih merintih, retraksi, dan napas cepat. Kemudian alat bantu napas
diganti menjadi single nasal prong PEEP 7, dilakukan OGT dekompresi dan sampai diberi
loading NaCl 0,9 % karena sempat didapatkan CRT memanjang . Saat diterima di triage
pasien tampak letargis , tidak terdapat instabilitas suhu. Tarikan dinding dada masih ada.

Riwayat Antenatal
Anak keempat, ANC dan HPHT tidak ada data

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, hepatitis B, TB, hipertensi, jantung, dan
lainnya pada ibu selama kehamilan disangkal.

Riwayat Intranatal
Faktor Risiko Infeksi
MAYOR +2 MINOR +1
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress - UK < 37 minggu -
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan +
Tersangka ISK -
Demam (>37,5OC) -

STATUS ANTROPOMETRI
Berat badan lahir (BBL) : 2570 gram
Panjang badan lahir (PBL) : 49 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 28,5 cm
BB sekarang : 2570 gram
PB sekarang : 49 cm
LK sekarang : 32 cm
APGAR Score : 8-9
Finstrom :-
Downe Score : 6 ~ moderate

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Aktivitas Tonus Refleks : lemah
Tangis : lemah

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Laju Denyut Jantung : 158 kali/menit

Nadi : 158 kali/menit
Laju napas : 62 kali/menit
Suhu axilla : 37 oC
SpO2 : 98% CPAP PEEP 7
Skor Nyeri (PIPP) :3

Status Generalis
Kepala : normocephali
UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)
Mata : pucat (-), ikterik (-), pupil isokor, reflex +/+
THT : napas cuping hidung tidak, sianosis tidak ada
Mulut : celah palatum tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks : simetris (+), areola mama bud 3mm/3mm
Cor : S1S2 normal, regular, murmur tidak ada
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, bising usus ada normal, vena besar tidak ada
hepar just palpable dan lien tidak teraba, tali pusat segar
Genitalia : testis +/+
Anus : ada
Ekstremitas : plantar creases 2/3 anterior, CRT < 3 detik
Kulit : sianosis tidak ada
Kuku : mencapai ujung jari
Kelainan bawaan : tidak ditemukan

3/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Lubchenco score

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap di RSUP S (21/08/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 16.92 103/µL 9.10 - 34.0
NE% 58.70 % 65.90 - 69.10
LY% 26.80 % 27.40 - 30.80
MO% 13.60 % 0.0 - 10.30
EO% 0.50 % 0.0 - 5.80
BA% 0.40 % 0.0 - 1.10
NE# 9.92 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 4.54 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 2.30 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.09 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.07 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 4.71 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 16.50 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 50.20 % 45.0 - 67.0
MCV 106.60 fL 92.0 - 121.0
MCH 35.00 pg 31.0 - 37.00
MCHC 32.90 g/dL 29.00 - 36.00
RDW 15.80 % 14.9 - 18.7
PLT 231.00 103/µL 140 - 440
MPV 9.80 fL 6.80 - 10.0
NLR 2.19 <= 3.13
IT RATIO 0.02 <0.2

Gambaran darah tepi di RSUP S (21/08/2021)

Eritrosit Normokromik normositer, sel polikromasia (+), normoblast (+)
Leukosit Kesan jumlah normal, diff count normal, granula toksik (-), vakuolisasi (-),
sel muda tidak ditemukan
Trombosit Kesan jumlah normal, giant trombosit (-), distribusi normal
Kesan Gambaran darah tepi dalam batas normal

DIAGNOSIS
Bayi cukup bulan + sesuai masa kehamilan + Respiratory distress ec sepsis neonatorum
awitan dini + suspek sepsis neonatorum awitan dini + Suspek Volvulus

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Resiko Hipotermia - Perawatan inkubator - Suhu terjaga 36,5 – 37,5oC

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

2 Resiko Hipoglikemia - Gula darah terjaga 60- - Pemberian nutrisi sesuai

100 mg/dl kebutuhan cairan maintenance

3 Suspek SNAD - Antibiotika lini I - Keluhan membaik dalam

NICU 3x24 jam
- Pemeriksaan marker
septik
4 Distress napas ec - Pemasangan alat bantu - Keluhan membaik dalam
suspect SNAD dd napas non invasif 1x24 jam
pneumonia neonatal - Evaluasi rontgen
thorax

TATALAKSANA
- Puasa sementara
- IVFD Kebutuhan cairan 60 ml/kg/hari ~ 155 ml D10% 6 ml / jam
- Antibiotik lini I ~ Ampisilin 50 mg/kg/kali ~ 130 mg tiap 12 jam IV
- Amikasin 7,5 mg/kg/kali ~ 20 mg tiap 12 jam IV
- NIV support FiO2 30% PIP 18, PEEP 7
- Rawat tali pusat
- Pengambilan kultur darah sebelum antibiotic
- Konsul TS Bedah Anak dengan kecurigaan volvulus

Hasil konsul TS Bedah Anak

-Saran pasang OGT
- Cek babygram
-Observasi tanda tanda akut abdomen

6/6