LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 09 JULI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

JUMAT, 09 JULI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : PDPPK
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 16 tahun
• Tanggal lahir : 17/05/2005
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar
• No. RM : 01423803
• Tanggal MRS : 09/07/2021 pukul 20.39 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan dari Sp.A dengan keluhan muntah. Muntah dikatakan sejak
6 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah dengan frekuensi 2 kali, berisi makanan dengan
volume muntah sekitar ½-1 gelas air mineral saat di rumah. Saat diterima di triage anak,
pasien muntah kembali dengan frekuensi sekitar 4 kali warna kekuningan bercampur
makanan dengan volume sekitar ½-1 gelas air mineral. Muntah bewarna kehitaman atau
menyemprot disangkal. Muntah didahului oleh perasaan mual.
Selain muntah, pasien juga mengeluh mata dan kedua kaki bengkak sejak tadi pagi setelah
bangun tidur. Bengkak berubah sesuai dengan posisi tubuh yang lebih rendah Pasien juga
dikatakan nafsu makan menurun sejak pagi, namun pasien masih dapat minum. BAB dan
BAK dikatakan normal. BAK bewarna merah atau nyeri saat BAK disangkal. Nyeri perut
disangkal.Riwayat bengkak sendi juga disangkal
Pasien datang rujukan dari Sp.A dengan keluhan muntah. Muntah dikatakan sejak
6 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah dengan frekuensi 2 kali, berisi makanan dengan
volume muntah sekitar ½-1 gelas air mineral saat di rumah. Saat diterima di triage anak,
pasien muntah kembali dengan frekuensi sekitar 4 kali warna kekuningan bercampur

1/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 09 JULI 2021

makanan dengan volume sekitar ½-1 gelas air mineral. Muntah bewarna kehitaman atau
menyemprot disangkal. Muntah didahului oleh perasaan mual.
Selain muntah, pasien juga mengeluh mata dan kedua kaki bengkak sejak tadi pagi setelah
bangun tidur. Bengkak berubah sesuai dengan posisi tubuh yang lebih rendah Pasien juga
dikatakan nafsu makan menurun sejak pagi, namun pasien masih dapat minum. BAB dan
BAK dikatakan normal. BAK bewarna merah atau nyeri saat BAK disangkal. Nyeri perut
disangkal.Riwayat bengkak sendi juga disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis sindroma nefrotik sejak umur 1 tahun

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes, jantung, stroke, asma, ginjal, kejang, penyakit hati, kanker,
TBC, dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Adik pasien yang kedua juga
menderita sindrom nefrotik dan saat ini sudah tidak dengan pengobatan. Adik pasien pertama
dan ketiga dikatakan sehat

Riwayat Pengobatan
Metilprednisolon 16 mg tiap 48 jam sejak ±1 bulan terakhir (0,4mg/kgBB/hari),Pasien
mempunyai Riwayat pengobatan berulang menggunakan metilprednisolon full dose > 2
kali dalam 6 bulan

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir 3000 gram, panjang
badan lahir dan lingkar kepala saat lahir dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera
menangis.

Riwayat Imunisas
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT 4 kali, Campak 1 kali, lainnya tidak
ada.

Riwayat Nutrisi
2/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 09 JULI 2021

ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 6 bulan, frekuensi on demand

Susu formula : eksklusif sejak 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 10 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit ringan
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 96 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 20 kali/menit, tipe thoracal
Suhu : 36,9ºC

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, edema palpebra
dextra sinistra
3/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 09 JULI 2021

THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada
Tenggorokan : hiperemis tidak ada dan tonsil tidak hiperemis
Lidah : tidak sianosis
Bibir : mukosa basah, sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada dan kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal reguler, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, shifting dullnes tidak ada, undulasi tidak ada,
nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada, peristaltik normal,
turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik, pitting edema
minimal ekstremitas inferior dekstra et sinistra
Kulit : petechiae tidak ada
Genitalia : Laki-lak
Status Pubertas : G4P4

Status Antropometri
• Berat badan : 77 kg
• Tinggi badan : 155 cm
• Usia Tinggi Badan : 12 tahun 11 bulan
• Berat badan ideal : 49.5 kg
• Tinggi badan/umur : -3 –(-2) SD (stunted)
• Tinggi Potensial Genetik : 164 - 181 cm
• BB/TB : 2-3 SD
• Waterlow :155%
• IMT : 32
• IMT/U : 2-3 SD

4/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 09 JULI 2021

Pemeriksaan Khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Urine Lengkap di RSUP S (09/07/2021)
Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
Berat Jenus 1.050 1.003 – 1.035
Kekeruhan Keruh (+)
pH 7.00 4.5 – 8
Leukosit Negatif leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein (4+) mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Darah (1+) ery/uL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin (1+) 0.5 mg/dL Negatif
Warna AMBER 04 p.yellow – yellow
Leukosit Sedimen 1.7 /LPB ?2
Eritrosit Sedimen 1.0 /LPB ?2
Sel Epitel Sedimen 5 /LPB ?1
Gepeng 3.8 /LPB
Silinder 25.10 /µL ?2.25
Silinder Sedimen Granula + /LPB
Bakteri 3105.30 /µL ?26.4
Yeast Cell 129.7 /LPB
Mucus (lender) 36.750 /µL ?7.140

Hasil Pemeriksaan Albumin di RSUP S (09/072021)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
Albumin 1.59 g/dL 3.20 – 4.50

Hasil Pemeriksaan Kolesterol Total di RSUP S (10/072021)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
Kolesterol Total 418 mg/dL 0-200

Hasil Pemeriksaan Fungsi Ginjal di RSUP S (10/072021)

Parameter Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
BUN 10.55 mg/dL 8.00 – 23.00
Kreatinin 0.60 mg/dL 0.72 – 1.25

5/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 09 JULI 2021

Hasil Pemeriksaan Elektrolit di RSUP S (10/072021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kalium (K) - Serum 4.29 mmol/L 3.50 - 5.10

Natrium (Na) - 129 mmol/L 136 - 145

Serum

Klorida (Cl) - Serum 96.0 mmol/L 94 - 110

Kalsium (Ca) 6.6 mg/dL 9.20 - 11.00

DIAGNOSIS
Sindroma Nefrotik Relaps Sering (N04) + Suspek gastritis ec steroid induced (K29)+ Observasi
dehidrasi ringan sedang (R10.4)+ short stature (R62.52 )+ Obesitas (E66.9)

RENCANA KERJA
No Daftar Rencana Intervensi Target
Masala
h
1 -Muntah - Pemberian PPI - Membaik dalam 12
jam
- Dehidrasi ringan - Pemberian albumin
sedang - Tidak terjadi
dehidrasi

2 Sindroma nefrotik - Steroid full dose - Terjadi remisi dalam

  relaps 2-4 minggu pertama
(Hipolabuminemia,
edema)

3 Edema - Furosemide - Edema membaik dam

1x24 jam

4 Stunted - Tatalaksana - Perawakan normal

penyakit dasar

6/8
 LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 09 JULI 2021

INSTRUKSI
- MRS Cempaka 3 non infeksi
- Kebutuhan cairan 2140 ml/hari ~ kurangi mampu minum ~ IVFD D5 ½ NS 27 ml/jam
- Metilprednisolon 2 mg/kg/hari ~ maksimal dosis 80 mg ~ 2-2-1 tablet (sediaan 16 mg)
- Koreksi albumin 4x0,8x49,5 ~ 99 gram ~ 100 gram
- Omeprazole 1 mg/kg/kali ~ 49,5 mg ~ 40 mg tiap 12 jam (intravena)

Foto Klinis Pasien

7/8
LAPORAN KASUS JAGA JUMAT, 09 JULI 2021

8/8