LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : I Made Gading Sulaksana Putra
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 8 bulan 20 hari
• Tanggal lahir : 02-04-2021
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar
• Nomor RM : 21013393
• Tanggal MRS : 18/12/2021 pukul 23.44 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Pucat
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dikeluhkan orang tua tampak pucat yang baru disadari sejak 3 hari SMRS perdarahan
seperti mimisan, gusi berdarah, BAB hitam disangkal. Pasien ada demam sejak 2 minggu
yang lalu, demam dikatakan naik turun dengan pemberian paracetamol. Ada periode bebas
demam 1 hari setelah demam beberapa hari. Pasien mual mual sejak 1 minggu SMRS.
Muntah ada kadang-kadang. Hari ini ada muntah 1kali. Perut kembung ada. BAB dikatakan
lancer 1-2 kali/hari, konsistensi lembek. BAK tidak kemerahan. Makan /minum dikatakan
mau sedikit -sedikit. Pasien ada batuk, sesak nafas tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien dirawat di ruang cempaka 1 neonatus dengan kecurigaan penyempitan usus
namun setelah dirawat dikatakan tidak ada tatalaksana khusus

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit jantung, diabetes, asma, hipertensi., stroke, ginjal, kejang, penyakit hati,
TBC, kanker dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
1/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara. Kakak sehat

Riwayat Pengobatan
 Di RS Balimed Denpasar : IVFD D5 ¼ NS 30 tpm mikro
Ceftriaxon 50 mg IV 1x
Ondansetron 1 mg IV 1x

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, lainnya tidak ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara section caesarea ditolong oleh dokter, dengan berat badan lahir dikatakan
4200 gram, panjang badan dikatakan lupa, lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien
dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : ekslusif tidak diberikan, durasi 1 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia lahir, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2 kali/hari.
Nasi tim : belum
Makanan dewasa : belum

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 13 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada

2/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Tensi : - mmHg
Nadi : 128 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 26 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 36,7ºC
Skala Nyeri :-
Saturasi O2 : 95% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva pucat (+) ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada,
sklera tidak ikterik, pupil isokor (+), refleks cahaya +/+, edema tidak
ada.
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler bilateral, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi (+) ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik bising usus + normal, turgor kembali cepat, asites tidak
ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak teraba.
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
3/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

Kulit : pucat +
Genitalia : laki-laki
Status Pubertas :G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 6.85 kg
Tinggi badan : 68.5 cm
Berat badan ideal : 8,1 kg
Berat badan/umur : -3- (-2) SD
Tinggi badan/umur : -1- 0 SD
BB/PB : -3- (-2) SD

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Foto Thorax di RS BM (18/12/21)

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap di RS BM (18/12/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC 10.42 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 33.7 % 18.30 - 47.10
LY% 45.9 % 30.00 - 64.30
MO% 20.4 % 0.0 - 7.10
EO% 0.0 % 0.0 - 5.0
BA% 0.0 % 0.0 - 0.70
NE# 3.51 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 4.78 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 2.13 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.0 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.0 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 3.79 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 5.2 g/dL 12.0 - 16.0

4/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

HCT 21.5 % 36.0 - 49.0

MCV 56.7 fL 78.0 - 102.0
MCH 13.7 pg 25.0 - 35.0
MCHC 24.2 g/dL 31 - 36
RDW 27.6 % 11.6 - 18.7
PLT 844 103/µL 140 - 440
MPV 8.3 fL 7.2-11.1

Hasil Pemeriksaan Swab Antigen di RS BM (18/12/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Swab Antigen Cov 19 Negatif Negatif

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap di RSUP S (19/12/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC 11.66 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 38.70 % 18.30 - 47.10
LY% 43.80 % 30.00 - 64.30
MO% 16.00 % 0.0 - 7.10
EO% 1.50 % 0.0 - 5.0
BA% 0.00 % 0.0 - 0.70
NE# 4.51 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 5.11 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 1.87 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.17 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.00 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 3.67 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 5.10 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 20.90 % 36.0 - 49.0
MCV 56.90 fL 78.0 - 102.0
MCH 13.90 pg 25.0 - 35.0
MCHC 24.40 g/dL 31 - 36
RDW 27.40 % 11.6 - 18.7
PLT 952.00 103/µL 140 - 440
MPV 9.00 fL 6.80 - 10.0
NLR 0.88 <= 3.13
Procalcitonin 18.28 ng/mL < 0.15

Hasil Pemeriksaan Retikulosit di RSUP S (19/12/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
%Retic 1.60 % 0.9 - 2.22
#Retic 0.06 106/µL 0.05 - 0.12

Hasil Pemeriksaan Kadar Besi di RSUP S (19/12/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Serum Iron/ 10.40 ug/dL 65 - 175
Besi ( SI )
TIBC 69.80 ?g/dL 100.00 - 400.00
Ferritin 21.79 ng/mL 21.81 - 274.66

Hasil Pemeriksaan BS di RSUP S (19/12/21)

5/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan

Glukosa Darah (Sewaktu) 88 mg/dL 60 - 70

Hasil Pemeriksaan IgM Anti Salmonela di RSUP S (19/12/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
Anti score 6 Negatif : Score 2 - 3 Positif
Salmonella Lemah : Score 4 Positif
Thypi IgM Kuat : Score 6 - 10

Hasil Pemeriksaan Fungsi Ginjal di RSUP S (19/12/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
BUN 10.30 mg/dL 8.00 - 23.00
Kreatinin 0.40 mg/dL 0.72 - 1.25

DIAGNOSIS
Anemia berat hipokromik mikrositer ec infeksi dd penyakit kronis + prolonged fever ec
……… + PEM sedang
RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Anemia berat - Transfuse PRC cara - Transfusi dapat
rudzky target HB 8- dilaksanakan 2x24
hipokromik mikrositer ec
10 g/dL jam
susp infeksi - oksigenasi

2 Prolonged fever ec - IgM anti Salmonela - Demam membaik

- Antibiotic dari frekuensi dan
durasi
3 PEM sedang - Nutrisi sesuai RDA - Status gizi membaik
- Konsul divisi NPM dalam 1 bulan
di ruangan hari
kerja

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 650 ml/hari ~ mampu minum 150 ml/hari ~ IVFD D5 ¼ NS
20 tpm makro
- O2 1lpm
- Transfuse PRC larger Hb 8-10 g/dL 73-125 ml ~100 ml
o 3cc/kg ~ 20 cc habis dalam 1 jam
o 5cc/kg ~ 30 cc habis dalam 1 jam
o 7cc/kg~ 50 cc habis dalam 1,5 jam

6/7
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU MALAM, 18 DESEMBER 2021

- Furosemide 0,5-1 mg ~ 5 mg IV sebelum transfusi

7/7