LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

LAPORAN KASUS JAGA

Sabtu Pagi, 21 Agustus 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IKAS
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 5 tahun
• Tanggal lahir : 21/12/2015
• Agama : Hindu
• Alamat : Badung, Bali
• No. RM : 17047438
• Tanggal MRS : 21/08/2021 pukul 13.56 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan utama:
Gusi berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah ang dialami sejak 19/8/2021 pukul 16.00 WITA.
Pendarahan dikatakan berhenti pada malam hari tanggal 19/8/2021. Sejak kemarin pukul
08.00 WITA pasien dikeluhkan kembali mengalami gusi berdarah yang mengalir dengan
volume 1-2 ml. Gusi berdarah membaik dengan pemberian es batu dan muncul kembali
secara spontan. Pasien dikatakan sering mengalami gusi berdarah sejak tanggal 9 Agustus
2021 sejak gigi pasien tumbuh pada awal bulan Agustus. Demam tidak ada, batuk pilek dan
sesak tidak ada. BAB cair tidak ada. BAB kehitaman disangkal. Bengkak pada area sendi
disangkal, nyeri perut disangkal. Bengkak pada area sendi disangkal. Nyeri perut disangkal.
Pasien dikatakan sempat lebam saat berjalan kemarin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosa hemophilia sejak tahun 2018. Riwayat pemberian factor IX Agustus 2018
(3 kali pemberian), 28 April 2019 (1 kali pemberian). Maret 2021 pemberian 3 kali oleh
karena sendi bengkak. Mei 2021 Pemberian 1 kali, Agustus 2021 2 kali.

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes, kanker, jantung, stroke, asma, ginjal, kejang, penyakit hati,
TBC, dan penyakit menular lainnya dalam keluarga lainnya disangkal.
Riwayat pendarahan spontan pada keluarga disangkal

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien anak ketiga dari tiga bersaudara. Kakak pasien dikatakan sehat.

Riwayat Pengobatan
 Pemberian factor IX setiap kali sendi bengkak atau gusi berdarah

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, campak 2 kali, MR (+),
JE(+)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal ditolong dokter, berat badan lahir 3800 gram, panjang badan lahir 50 cm,
lingkar kepala lupa, keadaan setelah lahir segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : ASI eksklusif 6 bulan, durasi ASI 24 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : tidak
Bubur susu : sejak usia 6 bulan , frekuensi 3 kali sehari
Nasi tim : sejak usia 12 bulan , frekuensi 3 kali sehari
Makanan dewasa : sejak usia 15 bulan, frekuensi 3 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 10 bulan

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Bicara : 12 bulan

Riwayat Alergi : tidak

Riwayat Operasi : tidak
Riwayat Transfusi : ya, tidak ada reaksi transfusi

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 142 kali/menit isi cukup
Respirasi : 24 kali/menit tipe thorakal
Suhu : 37ºC
Saturasi O2 : 98% pada udara ruangan
Tekanan darah : 115/17 mmHg
Skala nyeri :2

Status Generalis
Kepala : normosefali
Mata : konjungtiva anemis +/+, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak dievaluasi, tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada kaku
kuduk
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada

3/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Pulmo : Vesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen : Distensi tidak ada, meteorismus tidak ada, nyeri tekan tidak ada,
meteorimus tidak ada, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak ada, peristalsis normal
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik
Kulit : tidak sianosis
Genitalia : laki- laki
Status Pubertas : G2P2

Status Antropometri
Berat badan : 18 kg
Tinggi badan : 114 cm
Berat badan ideal : 15,8 kg
Berat badan/umur : 0-1 SD
IMT : 15,8
IMT ideal : 15,3
IMT/U : 0-1 SD
Waterlow : 90,9% (gizi baik)

Pemeriksaan khusus
tidak ada

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan darah lengkap di RSUP S (21/08/2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 9.41 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 57.70 % 18.30 - 47.10
LY% 36.50 % 30.00 - 64.30
MO% 3.70 % 0.0 - 7.10
EO% 1.90 % 0.0 - 5.0
BA% 0.20 % 0.0 - 0.70
NE# 5.43 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 3.43 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.35 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.18 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.02 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 2.07 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 4.70 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 16.10 % 36.0 - 49.0
MCV 77.80 fL 78.0 - 102.0
MCH 22.70 pg 25.0 - 35.0
MCHC 29.20 g/dL 31 - 36
RDW 15.80 % 11.6 - 18.7
PLT 380.00 103/µL 140 - 440
MPV 9.80 fL 6.80 - 10.0
NLR 1.58 <= 3.13
%Retic 11.10 % 0.61 - 2.24
#Retic 0.23 103/µL < 1500

Rapid Antigen SARS-COV2 (21/08/2021) negatif

DIAGNOSIS
Observasi gum bleeding ec hemophilia tipe B + Anemia berat hipokromik mikrositer dengan
dekompensasio kordis ec pendarahan dd/ anemia defisiensi besi

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 21 AGUSTUS 2021

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Perdarahan gusi - Tampon kasa adrenalin - tidak terjadi pendarahan

2 Anemia berat hipokirok - Transfusi target Hb 8-10 - HB meningkat sesuai

mikrositer ec suspek gr/dl target
pendarahan dd/anemia - Evaluasi SI, TIC, - Diagnosis tegak dalam
defisiensi besi ferritin 2x24 jam

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1400 ml/hari ~ mampu minum seluruhnya
- Transfusi PRC target Hb 10-12 g/dl ~ 381-525 ml ~ 448 ml
o PRC I 5 cc/kg/kali ~ 90 ml habis dalam 2 jam
o PRC II 7cc/kg/kali ~ 126 ml habis dalam 2,5 jam
o Sisa III 230 ml habis dalam 4 jam
o Premedikasi furosemide 1 mg/kg/kali ~ 18 mg ~ 20 mg IV 30 menit sebelum
transfusi
- Faktor IX replacement therapy 40-50 IU/kg/kali ~ 720-900 IU ~ 800 IU (3 kali pemberian
tiap 24 jam)
- Parasetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 180 mg tiap 4 jam bila Tax 38 C
- Vitamin C 1x500 mg
- Vitamin D 1x400 IU
- Zinc 1x20 mg PO

6/6