LAPORAN KASUS MINGGU MALAM, 25 JULI 2021

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU MALAM, 25 JULI 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : MDSY
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 3 tahun
• Tanggal lahir : 12/03/2018
• Agama : Islam
• Alamat : Lombok Tengah
• No. RM : 21027721
• Tanggal MRS : 26/07/2021 pukul 03.17 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikatakan sesak sejak kurang lebih 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Sebelum
sesak pasien dikatakan minum susu dengan dot, hanya habis setengah botol. Saat minum
pasien dalam posisi tidur. Tersedal saat minum disangkal. Riwayat demam, batuk, dan pilek
disangkal. Pagi hari pasien dikatakan masih dapat berkomunikasi dengan baik. Riwayat BAB
cair sejak pagi 2 kali warna kuning cair. Perut pasien dikatakan membesar sejak bulan Mei
2021. Kaki keduanya bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Pasien tinggal di rumah pamah pasien.
Ayah dan ibu pasien dikatakan hanya tinggal di rumah. Paman pasien bekerja di bengkel.

Riwayat Penyakit Dahulu

Perut pasien dikatakan mulai membesar sejak Bulan Mei 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit, jantung, hipertensi, stroke, ginjal, asma, kejang, penyakit hati, TBC,
kanker dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien tinggal Bersama paman dan kedua orangtuanya.

1/6
 LAPORAN KASUS MINGGU MALAM, 25 JULI 2021

Riwayat Pengobatan
Pasien masuk rumah sakit dan pulang tanggal 15 Juli 2021

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, campak 1 kali, lainnya tidak
ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara sectio caesarea, ditolong oleh dokter, dengan berat badan 3200 gram,
panjang badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera
menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : asi eksklusif 0 bulan, durasi 6 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 2 bulan frekuensi 3-4 kali
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali
Nasi tim : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali
Makanan dewasa : sejak usia 7 bulan, frekuensi 3-4 kali

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 6 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Bicara : 12 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : buruk
GCS : E1V1M1

2/6
 LAPORAN KASUS MINGGU MALAM, 25 JULI 2021

Tekanan darah :-
Nadi : 112 kali/menit isi cukup
Respirasi : 10 kali/menit tipe thorakal
Suhu : 36 0C
Skala Nyeri :-
Saturasi O2 : 85 % dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya baik +/+, edema tidak ada.
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : tidak ada secret, nafas cuping hidung ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemi dan tonsil T1/T2 tidak hiperemi
Lidah : tidak ada sianosis
Bibir : tidak ada sianosis
Leher : JVP tidak di evaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi ada subcostal intercosta
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : suara nafas vesikuler, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada, turgor
kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
massa ada pada hipokondrium kiri ukuran ….
Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2 detik, edema - -
+ +
Kulit : Sianosis tidak ada, pucat ada
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : G1 P1

Status Antropometri
Berat badan : 46.5 kg
Tinggi badan : - cm
Berat badan ideal : - kg

3/6
 LAPORAN KASUS MINGGU MALAM, 25 JULI 2021

Berat badan/ umur : - SD

Tinggi badan/umur : - SD
IMT/umur : - SD
Waterlow :- %

Pemeriksaan khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap 26 Juli 2021
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 16.80 103/µL 6.0 - 14.0

NE% 60.30 % 18.30 - 47.10
LY% 34.00 % 30.00 - 64.30
MO% 4.40 % 0.0 - 7.10
EO% 1.10 % 0.0 - 5.0
BA% 0.20 % 0.0 - 0.70
NE# 10.11 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 5.72 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.74 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.19 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.04 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 3.12 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 8.00 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 25.50 % 36.0 - 49.0
MCV 81.70 fL 78.0 - 102.0
MCH 25.60 pg 25.0 - 35.0
MCHC 31.40 g/dL 31 - 36
RDW 20.40 % 11.6 - 18.7
PLT 293.00 103/µL 140 - 440
MPV 8.90 fL 6.80 - 10.0
NLR 1.77 <= 3.13

Hasil Pemeriksaan Albumin, Bun/Ureum, Creatinin di RSUP S Tanggal 26 Juli 2021

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Albumin 1.88 g/dL 3.50 - 5.20

BUN 32.21 mg/dL 8.00 - 23.00

Kreatinin 0.30 mg/dL 0.72 - 1.25

4/6
 LAPORAN KASUS MINGGU MALAM, 25 JULI 2021

Hasil Pemeriksaan Elektrolit di RSUP S Tanggal 26 Juli 2021

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Natrium (Na) - Serum 122 mmol/L 136 - 145

Klorida (Cl) - Serum 93.0 mmol/L 94 - 110

Kalsium (Ca) 7.1 mg/dL 8.40 - 10.40

Hasil Pemeriksaan AGD di RSUP S tanggal 26 Juli 2021

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
pH 7.16 7.35 - 7.45
pCO2 69.0 mmHg 35.00 - 45.00
pO2 120.00 mmHg 80.00 - 100.00
BEecf -4.1 mmol/L -2 - 2
HCO3- 24.60 mmol/L 22.00 - 26.00
SO2c 98.0 % 95 % - 100 %
TCO2 26.70 mmol/L 24.00 - 30.00

DIAGNOSIS
ARDS + gagal nafas tipe 2, observasi massa abdomen ec neuroblastoma dd nefroblastoma,
suspek pneumonia aspirasi, PEM berat tipe marasmus kondisi V fase rehabilitasi, anemia
sedang normokromik normositer ec suspek keganasan, hipoalbumin.

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Sesak nafas - Intubasi - Sesak membaik
- Rontgen thorak - Saturasi oksigen >92%
- AGD

2 Anemia - Tranfusi PRC - Target Hb >= 12 g/dL

3 Edema - Koreksi albumin - Albumin >= 3.5

4 Curiga infeksi paru - Rontgen thorax - Diagnosa tegak dalam

- Cek DL 1x24 jam
- Antibiotik lini I PICU - Infeksi membaik dalam
- Kultur darah sebelum 7x24 jam

5/6
 LAPORAN KASUS MINGGU MALAM, 25 JULI 2021

antibiotic

5 Suspek covid-19 - Swab NP/OP - Diagnosis tegak dalam

7x24 jam

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1175 ml/hari
- Puasa sementara
- Tranfusi PRC target Hb 12 ~ 216 ml
- Koreksi albumin loading 92 ml, maintenance 1 gr/kg/hari !~ 13 gr/hari ~ 65 ml/hari
- Sefoperazone sulbactam 50 mg/kg/kali ~ 675 mg tiap 8 jam iv
- Amikasin 25 mg/kg ~ 337 mg selanjutnya 243 mg tiap 24 jam iv
- Mempermaklumkan ke dr Sugita, SpA(K) ~ acc terapi, konsul TS ERIA

6/6