LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : NNAF
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 10 tahun
• Tanggal lahir : 24-02-2011
• Agama : Hindu
• Alamat : Badung
• Nomor RM : 21014300
• Tanggal MRS : 19/12/2021 pukul 10.23 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Buang air kecil merah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan buang air kecil merah sejak tgl 11/12/21 8 hari yang lalu dan
BAK merah dikatakan semakin memberat hingga pagi ini. BAK merah dengan gumpalan
darah. Pasien juga dikeluhan dengan sakit perut sejak tadi pagi, sakit perut dikatakan semakin
sering dan seperti ditusuk-tusuk, pendarahan lain tidak ada. Demam dikatakan tidak ada,
batuk, pilek dikatakan tidak ada, makan minum dikatakan baik, BAB hitam tidak ada, cair
tidak ada. Pasien rencana CT Scan abdomen mendapat jadwal besok tgl 20/12/21.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis wilms tumor sejak 20/04/21, telah menyelesaikan protokol kemoterapi
November 2021. Riwayat sistitis berulang

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, stroke, ginjal, penyakit hati, TBC, kanker dan penyakit menular
lainnya dalam keluarga disangkal.

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak 3 dari 3 bersaudara. Kakak pertama meninggal, kakak ke 2 dikatakan
gangguan depresi.

Riwayat Pengobatan
Riwayat kemoterapi terakhir November 2021
- Doxorubicin
- Vincristine
- Siklofosfamid

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+), Campak (+) 2 kali, lainnya tidak ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh Dokter, dengan berat badan lahir dikatakan lupa,
panjang badan dikatakan lupa, lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan
segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak diberikan
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 10 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 10 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Bicara : 12 bulan

2/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Sakit sedang
GCS : E4M5V6
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 122 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 25 kali/menit, tipe thorakal abdominal
Suhu : 37oC
Skala Nyeri :3
Saturasi O2 : 92% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : Normal
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring hiperemis dan tonsil T1/T1
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi ada subcosta
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler bilateral, rales tidak ada, wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan ada, lokasi: suprapubic, meteorimus
tidak ada, peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada,
hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak teraba.
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 3 detik
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

Kulit : sianosis tidak ada

Genitalia : Perempuan
Status Pubertas : M2P2

Status Antropometri
Berat badan : 24 kg
Panjang badan : 123 cm
Berat badan/umur : -1-0 SD
Tinggi badan/umur : 2- 3 SD
Berat badan sekarang : 25,8 kg
BMI : 15,8
BMI standar : 17,1
BMI/U : (-1)-0 SD
Lila : 17 cm
Lila standar : 18,6 cm
Lila % : 91%

Pemeriksaan khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap (19/12/21)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 4.69 103/µL 4.1 - 11.0
NE% 70.40 % 47 - 80
LY% 9.80 % 13 - 40
MO% 15.10 % 2.0 - 11.0
EO% 4.30 % 0.0 - 5.0
BA% 0.40 % 0.0 - 2.0
NE# 3.30 103/µL 2.50 - 7.50
LY# 0.46 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 0.71 103/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.20 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.02 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 3.15 106/µL 4.0 - 5.2
HGB 10.00 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 30.20 % 36.0 - 46.0
MCV 95.90 fL 80.0 - 100.0
MCH 31.70 pg 26.0 - 34.0
MCHC 33.10 g/dL 31 - 36

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

RDW 23.90 % 11.6 - 14.8

PLT 71.00 103/µL 140 - 440
MPV 10.30 fL 6.80 - 10.0
NLR 7.18 <= 3.13

Hasil Pemeriksaan Urine Lengkap (19/12/21)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kekeruhan Keruh (+)
pH 6.00 4.5 - 8
Leukosit Negatif leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein Negatif mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Darah (3+) ery/uL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Warna AMBER p.yellow -
yellow
Sedimen Urine :
Leukosit Sedimen 1.3 /LPB ?7
Eritrosit Sedimen 28.6 /LPB ?5
Sel Epitel Sedimen :
Gepeng 2 /LPB
Silinder 5.11 /µL ? 2.4
Bakteri 169.60 /µL ? 130.7
Yeast Cell 211.3 /LPB
Mucus (lendir) 0.560 /µL ? 4.820

DIAGNOSIS
Sistitis hemoragik grade III + Wilms tumor grade iv post kemoterapi + Anemia ringan
normokromik normositer + Trombositopenia ec efek samping kemoterapi + Gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Sistitis hemoragik - Cek urine lengkap - Diagnosa tegak
- Hidrasi dalam 1x24 jam
- paracetamol

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1580 ml/hari ~ hidrasi dengan cairan 1.5 kali maintenace
- D51/2 Ns 2370 ml/hari tanpa dikurangi minum, IVFD D5 ½ Ns 99 ml/jam

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 19 NOVEMBER 2021

- Tranfusi TC 5-10 ml/kg ~ 120-240 ml ~ TC 208 ml (4 kantong) habis secepatnya<20

menit
- Paracetamol 10-15 mg/kg/kali ~ 250 mg ~ ½ tablet bila VAS ≤ 3
- Evaluasi urine lengkap bila keluhan BAK merah membaik
Follow up
TGL/JAM CATATAN DIAGNOSA INTRUKSI
PERKEMBANGAN
19/12/21 S: Demam tidak ada, sesak Sistitis hemoragik - Kebutuhan cairan 1580
Pk.19.00 tidak ada, lemas membaik, grade III + Wilms ml/hari ~ diganti dengan
dr.Jaga BAK (+) kemerahan tumor grade iv cairan 1.5 kali maintenance
Status present post kemoterapi + ~ 2370 ml/hari IVFD
Nadi 112 x/menit Anemia ringan D51/2 NS 99 ml/jam
Nafas 24 x/menit normokromik t(tanpa dikurangi mampu
Suhu 36.8oC normositer + minum
SpO2: 99% Trombositopenia - Tranfusi TC 5-10 ml/kg/kali
Status general ec efek samping ~ 120-240 ml ~ TC 200 ml
Mata: pucat kemoterapi + Gizi (4 kantong) habis
Thorax: simetris, retraksi (-) baik secepatnya <20 menit
Cor: S1S2 normal, murmur(-) - Paracetamol 10-15
Pulmo: vesikuler, Rh-/-, wh -/- mg/kg/kali ~ 250 mg ~ ½
Abdomen: distensi (-), BU (+) tablet bila VAS ≥3
Ekstremitas: akral
hangat(+),CRT <2 detik.

6/6