LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 18 DESEMBER 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 18 DESEMBER 2021

IDENTITAS PASIEN
• Nama : PDASR
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 2 tahun 9 bulan
• Tanggal lahir : 04-03-2019
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar
• Nomor RM : 19051696
• Tanggal MRS : 18/12/2021 pukul 13:47 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang saat demam

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang diantar kedua orangtuanya dengan keluhan kejang saat demam, 1 kali,
kemarin (17/12/2021) pukul 18.00. kejang berupa kedua tangan dan kaki kaku, mata
mendelilk ke atas. Kejang berhenti sendiri tanpa obat, setelah kejang pasien sadar dan
menangis. Pada saat kejang tubuh pasien teraba demam. Kesadaran menurun
disangkal.
- Demam sumeng-sumeng disadari pertama kali saat kemarin sore (17/12/2021) ±
pukul 16.00, suhu terukur 37.8oC. demam diukur saat dibawa ke UGD RS KI, sesaat
setelah pasien berhenti kejang. Suhu saat diukur dikatakan 38 oC. Saat di UGD diberi
obat anti kejang dan anti demam yang masuk lewat pantat
- Makan dan minum dikatakan baik
- Batuk, pilek, muntah/mual disangkal
- BAK normal seperti biasa, BAB terakhir kemarin

Riwayat Penyakit Dahulu

- Kejang demam ke-1 usia 8 bulan, MRS ±3 hari.
- Kejang demam ke-2 1 bulan yang lalu, pasien tidak MRS. sempat LP
1/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 18 DESEMBER 2021

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ayah Pasien pernah menderita kejang demam. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma,
stroke, ginjal, penyakit hati, TBC, kanker dan penyakit menular lainnya dalam keluarga
disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama tunggal.

Riwayat Pengobatan
- Obat pulang dari RS KI : parasetamol sirut, azitromisin sirup.
- Diazepam puyer diminum 1x (obat dari bulan lalu)
Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, Campak (2) 2 kali, lainnya
JE (+) tgl 19/08/2021

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan, dengan berat badan lahir 3300 gram, panjang
badan 50cm dan lingkar kepala 32cm. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 3 bulan, durasi 3 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 3 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
2/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 18 DESEMBER 2021

Bicara : 14 bulan

Riwayat Alergi : tidak ada

Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Transfusi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : mmHg
Nadi : 110 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 24 kali/menit, tipe thoracal
Suhu : 38.4 oC
Saturasi O2 : 97% dengan udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normal
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada,
sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1 hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar dan kaku kuduk tidak ada
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur – gallop -
Pulmo : vesikuler, rales dan wheezing tidak ada,
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada, hepar tidak
teraba besar, lien tidak teraba, massa tidak ada

3/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 18 DESEMBER 2021

Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT<2detik, carpopedal spasm tidak
ada
Kulit : sianosis tidak ada
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : GP

Status Antropometri
Berat badan : 14.2 kg
Panjang badan : 101 cm
Berat badan ideal : 15.6 kg
Berat badan/umur : 0- 1 SD
Panjang badan/umur : 1-2 SD
Berat badan/ Tinggi badan : -1 SD

Pemeriksaan khusus
Status neurologis
- Rangsang meningeal tidak ada
- Lateralisasi tidak ada
- Motorik: Tenaga 555/555/555/555 Tonus N/N/N/N
Refleks fisiologis ++/++/++/++ Refleks patologis -/-/-/-

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Radiologi
Tidak dilakukan

DIAGNOSIS
Kejang demam sedarhana + gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

4/5
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 18 DESEMBER 2021

1 Kejang demam - Antipiretik + KIE - Demam membaik, suhu

sederhana, berulang kompres hangat 37.5oC
(kejadian KDS kedua - Antikonvulsan - Tidak terjadi kejang
dalam 1 tahun ini) intermitten kembali
dengan suhu >39oC

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1200ml/hari  mampu minum seluruhnya
- Paracetamol 10-15mg/kg/kali ~ 180mg ~ 7.5ml (sirup 129mg/5ml) tiap 4-6jam bila suhu
≥38oC
- Kompres hangat
- Diazepam intermitten 0.5mg/kg/kali ~ 4.2mg tiap 8jam oral selama 48jam
- Azitromisin oral dari RS KI dilanjutkan

5/5