LAPORAN KASUS SABTU MALAM, 21 AGUSTUS 2021

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU MALAM, 21 AGUSTUS 2021

IDENTITAS PASIEN
Nama : IMKAP
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 12 tahun 10 bulan
Tanggal lahir : 30-09-2008
Agama : Hindu
Alamat : Br. Tambahan Tengah, Bangli
Nomor RM : 01244592
Tanggal MRS : 21/08/2021 pukul 22.04 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak jam 9 malam ini (1 jam SMRS). Sesak
dengan napas cepat dan tarikan dinding dada. Batuk dikatakan sejak pagi hari ini, batuk
jarang-jarang dan tanpa disertai dengan dahak. Pasien dikatakan lemas dan tidak mau makan
sejak pagi hari ini. Pasien dikeluhkan mata merah kiri sejak 2 hari yang lalu. Pasien muntah-
muntah sejak pagi lebih dari 5 kali dengan volume sekali muntah 50 ml (<1/4 gelas aqua).
BAK terakhir pukul 20.00 hari ini dikatakan banyak. BAB cair disangkal, demam disangkal.
Riwayat kontak dengan terkonfirmasi COVID-19 disangkal. Pasien sadar baik. Mata merah
tidak disertai gatal maupun nyeri, pasien masih dapat melihat dengan jelas. Saat di triage
anak, anak muntah 1x dengan volume ± 30 ml berisi makanan dan minuman yang
dikonsumsi pukul 20.00. Muntah diawali dengan mual. Riwayat makan makanan yang tidak
biasanya disangkal, Riwayat makan tidak teratur tidak ada. Muntah darah tidak ada, BAB
hitam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien didiagnosis dengan HIV sejak usia 4 bulan dan mengkonsumsi ARV sejak usia
4 bulan. ARV lini II sejak tahun 2015

1/7
 LAPORAN KASUS SABTU MALAM, 21 AGUSTUS 2021

- Pasien dengan gizi buruk disarankan untuk minum susu saja namun keluarga
memberikan nasi

- Pasien rawat inap terakhir 4/7/2021-8/8/2021 dengan diagnosis syok sepsis + klinis
sepsis + HIV stadium IV + CAP + hematemesis melena

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes, kejang, jantung, asma, stroke, kanker, hepatitis B, TBC,
penyakit hati, glaukoma, penyakit menular seksual, perdarahan, dan lainnya dalam keluarga
disangkal. HIV infection pada kedua orag tua pasien.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Anak kedua dari 3 bersaudara, kakak mengkonsumsi ARV, adik pasien tidak

Riwayat Pengobatan
- Abacavir 2 x ¾ tablet (225 mg)
- Lamivudin 2x1 tablet (150mg)
- Dolutegravir 1x1 tablet (50mg)
- Kotrimoxazole puyer sejak bulan juni, pasien dikatakan minum obat dengan teratur.

Riwayat Imunisasi
BCG (+), Polio sebanyak 4 kali, Hepatitis B sebanyak 4 kali, DPT sebanyak 4 kali, Campak
sebanyak 1 kali, JE tidak ada. Imunisasi lainnya tidak ada.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal ditolong oleh dokter. Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lupa,
dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 0 bulan, durasi on demand bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 3 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3 kali/hari

2/7
 LAPORAN KASUS SABTU MALAM, 21 AGUSTUS 2021

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 13 bulan
Riwayat Alergi : Tidak
Riwayat Operasi : Tidak
Riwayat Transfusi : Ya, reaksi tranfusi tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Sakit sedang
GCS : E4V5M6
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 107 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 38 kali per menit, tipe thorakal
Suhu : 36,6 oC
Saturasi O2 : 98% pada udara ruangan
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : Normal
Mata : Konjungtiva pucat tidak, hiperemis ada injeksi konjungtiva sinistra,
sekret tidak ada, mata cowong +/+, sklera ikterik ada, pupil isokor,
refleks cahaya ada, edema tidak ada
THT
Telinga : Sekret tidak ada
Hidung : Napas cuping hidung tidak ada
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis
Lidah : Tidak sianosis, kering ada
3/7
 LAPORAN KASUS SABTU MALAM, 21 AGUSTUS 2021

Bibir : Kering ada, oral thrush (+)

Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
tidak ada
Thoraks : Simetris, retraksi subcostal minimal, iga gambang positif
Cor : S1S2 normal reguler, murmur tidak ada
Pulmo : Suara napas vesicular +/+, rales ada, wheezing tidak ada
Abdomen : Distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meterorismus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, ascites tidak ada, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, dan tidak teraba massa
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT <2 detik
Kulit : Tidak ada luka
Genitalia : Laki – laki, baggy pants (-)
Status pubertas : G2P2

Status Antropometri
BB : 20,5 kg
TB : 129 cm
Berat badan ideal : 30 kg
Berat badan/umur : - SD
Panjang badan/umur : < -3 SD
Berat badan/ Tinggi badan : - SD
Waterlow : 68 %
Index masa tubuh/umur : < -3 SD
BMI : 12,3
BMI std : 18,2
LILA : 14,5 cm
LILA std : 21

Pemeriksaan khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah di RSUP S (21/8/2021)
WBC 25.22 103/µL 4.1 - 11.0

4/7
 LAPORAN KASUS SABTU MALAM, 21 AGUSTUS 2021

NE% 34.80 % 47 - 80
LY% 49.70 % 13 - 40
MO% 12.90 % 2.0 - 11.0
EO% 1.80 % 0.0 - 5.0
BA% 0.80 % 0.0 - 2.0
NE# 8.77 103/µL 2.50 - 7.50
LY# 12.54 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 3.26 103/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.45 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.20 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 4.26 106/µL 4.5 - 5.9
HGB 11.70 g/dL 13.5 - 17.5
HCT 36.90 % 41.0 - 53.0
MCV 86.60 fL 80.0 - 100.0
MCH 27.50 pg 26.0 - 34.0
MCHC 31.70 g/dL 31 - 36
RDW 18.60 % 11.6 - 14.8
PLT 888.00 103/µL 150 - 440
MPV 9.40 fL 6.80 - 10.0
NLR 0.70 <= 3.13
Kalium (K) - Serum 5.19 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - Serum 137 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) - Serum 105.2 mmol/L 94 - 110
Kalsium (Ca) 12.8 mg/dL 9.20 - 11.00

Pemeriksaan Rapid Antigen SARS COV 2 di RSUP S (21/8/2021)

Rapid Antigen SARS COV-2 Negatif Negatif

Pemeriksaan PPT, INR, APTT di RSUP S (22/8/2021)

PPT 17.5 detik 10.8 - 14.4
INR 1.25 0.9 - 1.1
APTT 44.5 detik 24 - 36

Pemeriksaan X-ray Thorax AP di RSUP S (22/8/2021)

Kesan: Pneumonia, mohon korelasi klinis, Cor tak tampak kelainan

5/7
 LAPORAN KASUS SABTU MALAM, 21 AGUSTUS 2021

DIAGNOSIS

Suspek COVID-19 gejala sedang + Hospital acquired pneumonia + Protein Energi Malnutrisi
berat tipe marasmus fase stabilisaasi kondisi II + HIV infection stadium IV dengan
imunosupresi berat + konjungtivitis OS viral dd bacterial + stunting

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Suspek COVID-19 - Swab RT PCR - Diagnosis tegak
gejala sedang SARS COV-2 dalam 2x24 jam
- Rawat ruang isolasi
- Vitamin
2 Hospital acquired - Infekis teratasi dalam
- Antibiotika
pneumonia 7x24 jam
- Kultur darah 2 sisi

3 sebelum antibiotika
Protein energi - Tidak terjadi
- Tatalaksana gizi
malnutrisi berat tipe hipoglikemia,
buruk
marasmus fase hipotermia, dehidrasi
- Pasang NGT
4 stabilisasi kondisi II
HIV infection stadium - Imunosupresi
- ARV
IV dengan membaik

imunosupresi berat - Antibiotika - Infeksi teratasi dalam

5 7x24 jam
Konjungtivitis et causa - Konsultasi terjawab
- Konsul TS mata
suspek viral dd dalam 1x24 jam
bakterial

TATALAKSANA
 Rawat inap isolasi triage
 Swab NP/OP RT PCR Anti SARS CoV 2
 O2 nasal canule 2 lpm
 Resomal per NGT setiap 30 menit 100 ml (5ml/kgbb) dalam 2 jam pertama dilanjutkan
dengan pemberian resomal 100 ml selang seling dengan F75 140 ml (43,5 ml/kg/jam)
setiap jam jika pasien membaik dengan pemberian resomal

6/7
 LAPORAN KASUS SABTU MALAM, 21 AGUSTUS 2021

 Bolus glukosa 10% intravena 5ml/kg ~ 100 ml intravena

 Resomal 100 ml bila muntah
 Abacavir 4 mg/kg/kali ~ 208 mg ~ ¾ tablet setiap 12 jam per oral
 Lamivudin 4 mg/kg/kali ~ 82 mg ~ 1 tablet setiap 12 jam per oral
 Dolutegravir 1 tablet setiap 24 jam per oral
 Cotrimoxazole 5 mg/kg/kalo ~ dosis TMP ~ 1 ½ tablet setiap 24 jam per oral → tunda
 Cefepime 50 mg/kg/kali ~ 1000 mg setiap 8 jam intravena
 Cek kultur darah dua sisi sebelum antibiotik
 Vitamin C 500 mg setiap 12 jam per oral
 Zinc 20 mg setiap 24 jam per oral
 Viramin D 500 mg setiap 24 jam per oral
 Konsul TS mata untuk evaluasi dan tatalaksana konjungtivitis

7/7