LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 3 MEI 2020

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU PAGI, 3 MEI 2020

IDENTITAS PASIEN
• Nama : RZP
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 4 bulan
• Tanggal lahir : 17/12/2019
• Agama : Islam
• Alamat : Denpasar
• No. RM : 20019800
• Tanggal MRS : 03/05/2020 pukul 14.45 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut Kembung

Riwayat Penyakit Sekarang

Menerima rujukan dari RS SHD dengan diagnosis dehidrasi ringan sedang , ileus
obstruktif letak tinggi total. Pasien dengan keluhan perut kembung sejak tadi dini hari, perut
teraba keras
Sebelumnya pasie dikeluhkan muntah. Muntah sejak hari kamis malam lebih dari 3x
1
berwarna kekuningan dengan volume /3 gelas air mineral, muntah dikatakan terus menerus.
Kemudian saat hari jumat (30/4/2020) muntah > 5 kali berwarna kehijauan dengan volume 1/3
gelas air mineral, muntah tidak menyemprot.
Pasien dikatakan BAB cair mulai hari ini 2x, BAB berwarna kehijauan seperti jeli,
ampas ada, lendir ada, darah tidak ada. Pasien dikatakan tidak ada demam. BAK terakhir
pukul 14.00

Riwayat Penyakit Dahulu

1 bulan lalu dikatakan ada benjolan di perut kuadran kanan bawah yang hilang

1/7
 LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 3 MEI 2020

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit diabetes, hipertensi, jantung, stroke, ginjal, asma, kejang, penyakit hati,
kanker, TBC, dan penyakit menular lainnya dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara, kakak dikatakan sehat

Riwayat Pengobatan
RS SHD :
- Infus RL 30 tpm mikro
- Injeksi Ondansentron 3x1mg
- Injeksi Ceftriaxone 1x300mg
- Lacto B 2x1 sachet
- Pyrexin 120mg rectal supp (k/p)

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 1 kali, Hepatitis B (+) 1 kali, DPT (+) 1 kali, Campak belum, JE
belum, MR belum

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir, panjang badan dan
lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak eksklusif, durasi 4 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : belum diberikan
Nasi tim : belum diberikan
Makanan dewasa : belum diberikan

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 4 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : belum
2/7
 LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 3 MEI 2020

Merangkak : belum
Berdiri : belum
Berjalan : belum
Bicara : belum

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Transfusi : (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Nadi : 116 kali/menit
Respirasi : 32 kali/menit, tipe torakoabdominal
Suhu : 36,5ºC aksila
Saturasi O2 : 98% pada udara ruangan

Status Generalis
Kepala : normocephalic, UUB terbuka datar
Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada,
sklera ikterik tidak ada, pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, edema
palpebra tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada, mukosa bibir lembab
Leher : JVP tidak dilakukan, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak
ada
Thoraks : simetris, tidak retraksi
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
3/7
 LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 3 MEI 2020

Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen : distensi ada, nyeri tekan sulit dievaluasi, bising usus tidak
terdengar, meteorismus ada, turgor kembali cepat, asites tidak ada,
hepar tidak teraba lien tidak teraba, massa teraba di hipokondrial kanan
ukuran 2x3cm berbatas tegas
Ekstremitas : hangat, edema tidak ada, CRT <3 detik
Kulit : cutis marmorata tidak ada
Genitalia : laki-laki
Status Pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 6,6 kg
Tinggi badan : 64 cm
Berat badan ideal : 7 kg
Berat badan/umur : 2 – 3 SD
Tinggi badan/umur : > 3 SD
BB/TB : (-1) – 0SD
Waterlow : 94 % (gizi baik)

Pemeriksaan Khusus
Sfingter ani tonus baik
Prolaps recti tidak ada
Rectal touche : tampak keluar feses seperti jelly berwarna kehijauan, massa tidak ada, darah
tidak ada

4/7
 LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 3 MEI 2020

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Parameter RS SHD RSUP S Satuan Nilai
01/05/20 03/05/2020 Rujukan
WBC 16,80 12.65 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 68,2 57.00 % 18.30 - 47.10
LY% 25,4 38.49 % 30.00 - 64.30
MO% 3,7 3.20 % 0.0 - 7.10
EO% 0.3 0.01 % 0.0 - 5.0
BA% 0.4 1.30 % 0.0 - 0.70
NE# 11,46 7.21 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 4,26 4.87 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.62 0.40 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.3 0.00 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.06 0.16 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 3,99 3.70 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 8,1 7.68 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 24.80 24.13 % 36.0 - 49.0
MCV 62,2 65.18 fL 78.0 - 102.0
MCH 20,2 20.74 pg 25.0 - 35.0
MCHC 32,5 31.82 g/dL 31 - 36
RDW 22,0 16.06 % 11.6 - 18.7
PLT 1210 858.50 103/µL 140 - 440
MPV 6,1 4.23 fL 6.80 - 10.0

Pemeriksaan Faal Hemostasis dan Albumin

Parameter RSUP S Satuan Nilai Rujukan
03/05/2020
PPT 15.1 detik 10.8 - 14.4
INR 1.08 0.9 - 1.1
APTT 29.5 detik 24 - 36
Albumin 3.20 g/dL 3.50 - 5.20

Pemeriksaan Elektrolit dan Glukosa

Parameter RSUP S Satuan Nilai Rujukan

03/05/2020
Kalium (K) - Serum 3.77 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) - 135 mmol/L 136 - 145
Serum
Klorida (Cl) - Serum 91.8 mmol/L 94 - 110
Kalsium (Ca) 9.0 mg/dL
Glukosa Darah 94 mg/dL 60 - 70

5/7
 LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 3 MEI 2020

(Sewaktu)

Pemeriksaan Radiologi BOF di RS SHD 03/05/2020

Kesan : total ileus obstruktif letak tinggi

DIAGNOSIS
Observasi distensi abdomen et causa suspek intususepsi dd volvulus, anemia sedang
hipokromik mikrositer et causa suspek infeksi dd anemia defisiensi besi, trombositosis, gizi
baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Observasi distensi - Puasa sementara - Diagnosis tegak
abdomen et suspek - NGT dekompresi - Intususepsi teratasi
intususepsi dd volvulus - Konsul TS bedah anak
- Cek elektrolit, Faal
Hemostasis, albumin ~
TS Bedah Anak
2 Trombositosis et causa - DL ulang dan blood - Diagnosis tegak
infeksi smear
- Antibiotik

6/7
 LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 3 MEI 2020

3 Anemia sedang - DL ulang dan blood - Diagnosis tegak

Hipokromik mikrositer smear

INSTRUKSI
- Rawat PICU
- Puasa sementara
- Kebutuhan cairan 660ml/hari~ IVFD ¼ NS 28ml/jam
- NGT dekompresi
- Antibiotik lini I PICU
o Cefoperazone sulbactam 50mg/kg/kali ~ 330 mg tiap 8 jam IV
o Amikasin loading 25mg/kg/kali ~165mg dilanjutkan dengan 120mg tiap 24
jam IV
- Kultur darah sebelum antibiotic
- Tunggu hasil expertise USG abdomen~TS bedah anak
- Tunggu hasil BOF supine erect ~TS bedah anak
- Tunggu hasil CRP
- Konsul TS bedah anak

7/7