Diare Akut Dehidrasi

Ringan Sedang
Amubiasis
Y U L I A N TO S A N J AYA
11 2 0 1 9 0 9 2
P E M B I M B I N G : D R S E D Y O WA H Y U D I , S PA
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An MR
Tanggal lahir(umur) : 09 juli 2020 (1 th 2 bln)
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : cumi cumi 2B RT 09/04
Suku bangsa : jawa
Agama : islam
Pendidikan : belum sekolah
IDENTITAS PASIEN
Ibu Ayah
Nama lengkap : Ny NA Nama lengkap : Tn S
Tanggal Lahir(Umur) : 24 november 1981 Tanggal Lahir(Umur) : 46th
Suku bangsa: jawa Suku bangsa: jawa
Alamat : cumi cumi 2B RT 09/04 Alamat : cumi cumi 2B RT 09/04
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT/jualan Pekerjaan : jualan
Penghasilan : Penghasilan :
Anamnesis
Keluhan utama
Diare sejak 2 hari lalu
Keluhan Tambahan:
Mual dan muntah setiap makan dan minum, batuk dan pilek
 RIWAYAT PENYAKIT
3 hari SMRS pasien batuk dan pilek, batuk seperti ada dahak, dahak tidak keluar. Pilek disertai sekret yang keluar dari
hidung tetapi jarang ada sekret. Badan pasien panas tetapi tidak diukur derajatnya. Di perkirakan karena di berikan es krim
oleh kakaknya 4 hari SMRS saat pasien rewel. Diperiksakan ke klinik, saat diklinik pasien panas dan mendapatkan obat
sirup parasetamol.
2 hari SMRS pasien diare, 6x sehari kira-kira 1/6 gelas aqua, konsistensi cair dan berlendir, tidak ada darah. Muntah setiap
diberikan makanan dan minuman. Muntah sebanyak yang masuk saat minum atau makan. Menurut orang tua dada dan perut
panas tetapi tidak diukur suhu tubuhnya. Badan pucat, tangan dan kaki juga pucat. Buang air kecil masih normal, menangis
mengeluarkan air mata dan keringat produksi normal.
1 hari SMRS pasien masih diare. Konsistensi cair tidak berampas. Makan dan minum susah. Makan 3x sehari tetapi porsi
makan sedikit. Setelah makan dan minum susu pasien muntah. Demam naik turun, turun jika minum obat. Panas tertitinggi
40⁰C.
Pasien ke IGD dengan keluhan diare, saat di IGD muntah 1x dan BAB cair 1x. dokter IGD mengatakan ada lendir di
muntah pasien dan disarankan rawat inap. Suhu 38⁰C. Anak susah tidur, sering terbangun saat tidur karena hauxxs tetapi
setiap minum pasien muntah. Anak memiliki kebiasaan menghisap jari.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien sering mengalami diare, jika makan-makan sembarangan diare. Pasien pernah dirawat di
Rumah Sakit. Riwayat asma, alergi obat atau makanan disangkal
 
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada yang menderita hal serupa seperti pasien di dalam anggota keluarga. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, batuk kronik, alergi maupun asma dalam keluarga disangkal.
Riwayat Sosial
Bapak berjualan minuman di terminal, ibu terkadang menggantikan bapak tetapi jarang. Jika tidak ada
orang dirumah pasien dititipan di rumah tetangga. Rumah dekat dengan rusun, daerah perkampungan
dengan rumah yang berjejer berdekatan. Rumah merupakan 1 rumah yang di bagi 3, terdapat 1 bagian
rumah tempat adik dari ayah pasien, 1 bagian tempat pasien dan orang tua, dan 1 bagian tempat kakak
pasien. Rumah dibersikan 1x sehari.
 
Riwayat pribadi
Pasien di mandikan 2x sehari menggunakan ember mandi anak. Makan 3x sehari tetapi porsi dikit dan
minum susu. Sering mengemut tangan tanpa mencucinya. Dirumah menggunakan air PDAM untuk
keperluan sehari-hari. Air minum merupakan air isi ulang yang direbus kembali sebelum dikonsumsi.
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN
KELAHIRAN
Kehamilan
Perawatan antenatal : ANC lengkap
Perawatan kehamilan :-
GPA : P6A0

Anak 1 Meninggal  
Anak 2 Meninggal (caput)  
Anak 3 Sehat 17 tahun
Anak 4 Sehat 11 tahun
Anak 5 Meninggal (KDS)  
Anak 6 Pasien saat ini 1 tahun 3 bulan
Kelahiran Keadaan bayi
Tempat kelahiran: rumah sakit Berat badan lahir: 3500gr
Penolong persalinan : Dokter Panjang badan lahir : ibu tidak ingat
Cara persalinan : SC Lingkar kepala : ibu tidak ingat
Penyulit, kelainan :- Menangis : langsung
Masa gestasi : cukup bulan Warna kulit : kemerahan
APGAR score :
Kelainan bawaan: -
RIWAYAT NUTRISI
Anak diberikan asi selama 7 hari dengan cara
asi dipompa oleh ibu diberikan menggunakan
botol karena anak dirawat di incubator. Setelah
itu dilanjutkan ke susu formula. Anak biasnaya
minum susu sehari-hari.. Mpasi diberikan
setelah 6 bulan berupa makanan halus seperti
bubur dan pisang. Sering diberikan jajanan oleh
kakaknya
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Sekarang anak sudah dapat merangkak dan
sering berjalan dengan menarik pantat di lantai.
Dapat berdiri sendiri sesekali tetapi belum dapat
berjalan sendiri karena langsung terduduk saat
mau berjalan.
 RIWAYAT IMUNISASI
Ibu mengatakan imunisasi anak kurang 3

Vaksin Dasar Ulangan

Hepatitis B Saar lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan      

Polio Saat lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan      

BCG Saat lahir            

DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan        

Campak 9 bulan            
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah :
Frekuensi nadi : 110x menit
Frekuensi napas : 22x/menit
Suhu tubuh : 36,6 C
Pemeriksaan Fisik
Data antropometri
Berat badan : 8,3 kg
Tinggi badan : 81 cm
 
Zscore
BB/U : -2 SD < z score < 0 SD (Berat badan normal)
TB/U : 0 SD < z score < 2 SD (Normal)
BB/TB : -3 SD < z score < -2 SD (kurus)
IMT/U : 13,41  -3 SD < z score < -2 SD (kurus)
Pemeriksaan Sistematis
Kepala
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan Kulit kepala : Rambut berwarna hitam, merata, tidak mudah dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-).
Telinga : Normotia, liang telinga lapang.
Hidung : Simetris, liang hidung lapang, septum deviasi (-), napas cuping hidung (-), sekret (-).
Bibir : Bibir lembab, pecah-pecah (-), warna merah muda, mukosa lembab, sianosis (-).
Gigi-geligi : dalam batas normal
Lidah : Coated tongue (-)
Tonsil : T1-T1, tampak tenang
Faring : tidak hiperemis
Pemeriksaan Sistematis
Leher : Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
Thoraks

Dinding toraks : Bentuk dinding toraks normal, pektus karinatum (-), pektus ekskavatum (-), barrel chest (-), retraksi (-)
Paru :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, bagian yang tertinggal (-/-).
Palpasi : Simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, bagian yang tertinggal (-/-).
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat pada ICS IV garis midclavicularis kiri.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Sistematis
Abdomen :
Inspeksi : Datar , tidak tampak lesi dan benjolan
Palpasi : Supel, massa (-), lesi (-)

Hati : Tidak dilakukan

Lien : tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Bising usus (+)
Anus dan rectum : atas indikasi
Genitalia : atas inidkasi

Anggota gerak :
Anggota gerak atas : Deformitas (-), sianosis (-), CRT < 2 detik, akral hangat, edema (-).
Anggota gerak bawah : Deformitas (-), sianosis (-), akral hangat, edema (-).
Tulang belakang : Benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
Kulit : Turgor kulit elastis, ikterik (-), sianosis (-).
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi

Hb 10.8 g/dL 10.7 - 14.7

Leu 11,8 10^3/ul 6,0 – 17,0

Pemeriksaan Penunjang
Diff Count

Eosinofil
Basofil
0.20
0.20
%
%
2.00 - 4.00
0-1
Netrofil 53,70 % 50 - 70
Limfosit 36,60 % 25 - 40
Monosit 9,30 % 2-8
Eosinofil# 0,02 10^3/uL  
Basofil# 0,02 10^3/uL  
Netrofil# 6,33 10^3/uL  
Limfosit# 4,30 10^3/uL  
Monosit# 1,09 10^3/uL  

Neutrophil lymphosit ratio 1,47 10^3/uL  

Hematokrit 33 % 35 - 43

Eritrosit 4.7 10^6/uL 3.60 - 5.20

Trombosit 287 10^3/ul 150 - 400
MCV 70 fl 73 – 101
MCH 23 pg 23 – 31
MCHC 33 g/dL 26 - 34
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 3,1 – 5,1
Kalium 4,8 mmol/L 132,0–145,0

klorida 105 mmol/L 96,0-111,0

Glukosa
Glukosa darah Sewaktu 93 Mg/dL 70 – 150
 Pemeriksaan Penunjang
  Hasil Rujukan
FECES RUTIN    
Amuba Positif Negatif
Leukisit 5-10 Negatif
Eritrosit 0,2 Negatif
Telur cacaing Negatif Negatif
Lain – lain Negatif Negatif
Lemak Negatif Negatif
Clintest Negatif Negatif
Sudan III Negatif Negatif
RINGKASAN
Pasien datang ke RS panti wilasa dr. Cipto dengan keluhan diare sejak 2 hari SMRS, 6x sehari
sebanyak 1/6 gelas aqua setiap BAB, konsistensi cair, ada lendir. Diare disertai demam dengan
suhu 38⁰C(tertinggi suhu 40⁰C). Pasien muntah setiap habis makan dan minum. Saat ke IGD
pasien demam, BAB cair 1x dan muntah 1x berlendir. Pasien memang sering diare. Memiliki
kebiasaan memasukan tangan kemulut. Belum vaksin tifoid. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
pasien tampak sakit ringan, compos mentis, nadi 110x menit, frekuensi napas 22x/menit, suhu
tubuh 36,6 C dan bising usus normalal. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Eosinofil 0,2%,
monosit 9,30%, hematokrit 33%. Pemeriksaan feses didapatkan amuba, leukosit, dan eritrosit.
DIAGNOSIS KERJA
 Diare akut dehidrasi ringan sedang
o BAB cair >3x/hari sejak 2hari SMRS
o Pasien rewel, ingin minum terus walaupun muntah setelah minum.
 Amubiasis
o Pemeriksaan feses : amuba
DIAGNOSIS BANDING

 Tifoid

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Widal
PENATALAKSANAAN
 Cairan (oralit rawat jalan (622,5/3 jam) / infus KA-EN 3B rawat inap (830cc/hari))
 Zinc syr 20mg perhari selama 10 hari  zinc syr 1 cth/ 1x sehari
 Parasetamole 10-15mg /kgbb 4x sehari (K/P)  paracetamol syr 1cth / 4x sehari
 Metronidazole 15mg/kgbb 3x sehari  metronidazole syr 1cth/3x sehari
 Edukasi
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad Sanactionam : dubia ad bonam
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Tindak Lanjut Hematologi  
1/10/2021 Hb 11 g/dL 10.7 - 14.7
Leu 6,3 10^3/ul 6,0 – 17,0
Diff Count  
Eosinofil 0.20 % 2.00 - 4.00
S: BAB 4x ada ampas, lender (-),
Basofil 0.20 % 0-1
muntah (-) Netrofil 53,70 % 50 - 70
O: HR: 89, suhu: 37,5 C, RR: 20. – Limfosit 36,60 % 25 - 40
tanda dehidrasi (-) Monosit 9,30 % 2-8
Ht 34 % 35 - 43
A: DADS, amoebeasis Eritrosit 4,9 10^6/uL 3.60 - 5.20
P: terapi tetap Trombosit 316 10^3/ul 150 - 400
MCV 69 fl 73 – 101
MCH 23 pg 23 – 31
MCHC 33 g/dL 26 - 34
       
WIDAL  
S.Typhi O Negatif Negatif
S.Typhi H Negatif Negatif
S Paratyphi A Negatif Negatif
S Paratyphi B Negatif   Negatif
S Paratyphi C Negatif   Negatif
Tindak Lanjut
2/10/2021
S: BAB 2x ada ampas, lendir (-), makan dan minum sudah mau. Muntah (-). Batuk dan suara
bunyi ohrok-ohrok kadang-kadang
O: HR: 92, suhu: 36,7 C, RR: 21. tanda dehidrasi (-)
A; DADS, amoebeasis, ISPA
P: terapi tetap
Tindak Lanjut
3/10/2021
S: BAB 1x ada ampas, lender (-), demam (-). Batuk
O: HR: 87, suhu: 36,5 C, RR: 18. tanda dehidrasi (-)
A: DADS, amoebeasis, ISPA
P: terapi tetap dan rawat jalan