DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-

SEDANG
C

Jessica Averina
112019098

Pembimbing :
dr. Sedyo Wahyudi, SpA
Identitas pasien
Nama lengkap : An, J Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Semarang, 28 Maret

Suku bangsa : -
2019

Umur : 2 tahun 6 bulan Agama : Kristen

Alamat : Bukit Cendana I No.5 Pendidikan : -

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung  

Identitas Orang Tua
  Ibu Ayah

Nama Ny. A Tn.S

Umur 33 tahun 35 tahun

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan Karyawan Swasta

Alamat Bukit Cendana I No.5

Anamnesis
• Keluhan Utama: BAB >5x 1 hari SMRS

• Keluhan Tambahan : Muntah 3x 1 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke poli anak Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto dengan
keluhan buang air besar > 5x 1 hari smrs konsistensi cair, lendir (-), darah (-), volume ±1/4 gelas aqua, dan
disertai muntah 3 kali berisi air dan makanan. Nyeri seluruh lapang perut dirasakan ketika mau BAB.
Keluhan lain seperti demam, sesak, dan batuk disangkal. Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lemas,
pucat dan rewel serta nafsu makan berkurang, dan ingin minum terus. BAK masih ada namun jumlah dan
BAK terakhir ibu pasien tidak ingat. Anak memiliki kebiasaan mengemut tangan. Riwayat alergi obat-
obatan maupun makanan disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu: 1 bulan yang lalu pasien dirawat di RS Ketileng karena kejang demam
sederhana

• Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang menderita hal serupa seperti pasien di dalam anggota
keluarga. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, batuk kronik, alergi maupun asma dalam keluarga
disangkal.

• Riwayat Sosial : Pasien tinggal di sebuah rumah yang terdiri dari 4 orang. Sampah rumah tangga
dibuang ke pembuangan sampah setiap hari. Pasien mempunyai kebiasaan memasukkan tangannya ke
dalam mulut tanpa mencuci tangan terlebih dahulu. Untuk kebutuhan air sehari-hari menggunakan air
PDAM dan air minum menggunakan galon isi ulang.
 • Riwayat Kelahiran
• Riwayat Kehamilan
• Tempat kelahiran : Rumah Sakit
• Perawatan antenatal : Rutin dan teratur di
• Penolong persalinan : Dokter spesialis kandungan
rumah sakit.
• Cara persalinan : SC
• Penyakit kehamilan : Tidak ada
• Masa gestasi : 38 minggu
• Usia kehamilan :38 minggu
• Berat Badan lahir : 3000 gram

• Panjang Badan lahir : Ibu tidak ingat

• Lingkar kepala : Ibu tidak ingat

• Menangis : Langsung

• Warna kulit : Kemerahan

• Kelainan bawan :-
• Riwayat Nutrisi : Anak masih diberikan ASI sampai sekarang. MPASI mulai diberikan saat 6 bulan
berupa bubur saring, nasi tim. Usia 1 tahun sampai sekarang makanan padat sama seperti orang tua , 3x /
hari.

• Riwayat Tumbuh Kembang

• Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan
• Psikomotor : Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 16 bulan
“mama” “papa” spesifik : 18 bulan
• Riwayat Imunisasi

• Hepatitis B : 4 kali (usia 0, 2, 3 ,4 bulan)

• Polio : 4 kali (usia 0, 2 , 3, 4 bulan)

• BCG : 1 kali (usia 1 bulan)

• DPT : 3 kali (usia 2, 3, 4 bulan)

• Campak : 1 kali (usia 9 bulan)

• Varicela : 1 kali (usia 12 bulan)

• Tifoid : 1 kali (usia 2 tahun)

Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : tampak sakit ringan

• Tanda-tanda Vital :

• Frekuensi nadi: 120 x/menit reguler

• Frekuensi nafas: 25 x/menit

• Suhu tubuh : 36,90C

• Data Antropometri

• Berat badan : 12,5 kg

• Tinggi badan : 95 cm

• Z-Score

• BB/U : -2 SD < z score < 0 SD (Berat badan normal)

• TB/U : 0 SD < z score < 2 SD (Normal)

• BB/TB : -1 SD < z score < -2 SD (Gizi baik/normal)

• Kesan : Anak memiliki pertumbuhan perkembangan sesuai dengan usianya = normal

Pemeriksaan Sistematis
• Kepala

Bentuk dan ukuran : Normocephal

Rambut dan kulit kepala : Rambut berwarna hitam, merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-).

Telinga : Normotia, liang telinga lapang.

Hidung : Simetris, liang hidung lapang, septum deviasi (-), napas cuping hidung (-), sekret (-).
Bibir : Bibir lembab, pecah-pecah (-), warna merah muda, mukosa lembab, sianosis (-).

Gigi geligi : normal

Lidah : Coated tongue (-)

Tonsil : T1-T1, tampak tenang

Faring : Tidak hiperemis

• Leher

Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)

• Thoraks

Dinding toraks: Bentuk dinding toraks normal, pektus karinatum (-),

pektus ekskavatum (-), barrel chest (-), retraksi (-)

• Paru

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, bagian yang tertinggal (-/-).

Palpasi : Simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, bagian yang tertinggal (-/-).

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi: Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

• Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba kuat pada ICS IV garis midclavicularis kiri.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen

Inspeksi : Datar , tidak tampak lesi dan benjolan

Palpasi : Supel, massa (-), lesi (-)

Hati : Tidak teraba pembesaran.

Lien : Tidak teraba pembesaran.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : Bising usus (+)

•Genitalia : Tidak tampak adanya kelainan

•Anggota gerak atas : Deformitas (-), sianosis (-), CRT < 2 detik, akral hangat, edema (-)

•Anggota gerak bawah : Deformitas (-), sianosis (-), akral hangat edema (-).

•Tulang belakang : Benjolan (-), kelainan tulang belakang (-).

•Kulit : Turgor kulit elastis, ikterik (-), sianosis (-).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hb 13.3 g/dL 10.7 - 14.7
Leu 12.4 10^3/ul 5.5 - 15.5
Ht 41 % 31 - 43
Eritrosit 5.3 10^6/uL 3.70 - 5.20
Trombosit 569 10^3/ul 150 - 400
MCV 78 fl 72 - 88
MCH 25 pg 23 - 31
MCHC 32 g/dL 32 - 36
• Pemeriksaan Feses rutin 01-10-2021

Feces Rutin Hasil Nilai Rujukan

Amoeba Negatif Negatif
Leukosit 0-1 Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif
Lemak Positif Negatif
Clintest Negatif Negatif
Sudan III Positif Negatif
Ringkasan
• Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke poli anak Rumah Sakit Panti Wilasa dr.Cipto dengan keluhan buang
air besar > 5x 1 hari smrs konsistensi cair, lendir (-), darah (-), volume ±1/4 gelas aqua, dan disertai muntah 3 kali
berisi air dan makanan. Nyeri seluruh lapang perut dirasakan ketika mau BAB. Keluhan lain seperti demam, sesak, dan
batuk disangkal.

• Sebelum muntah dan diare pasien diberi makan nasi dan ayam goreng. Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lemas,
pucat dan rewel serta nafsu makan berkurang, dan ingin minum terus. BAK masih ada namun jumlah dan BAK
terakhir ibu pasien tidak ingat. Alergi makanan dan obat disangkal.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan , kesadaran compos mentis dengan tanda tanda
vital, frekuensi nadi : 102 x/menit reguler, teraba kuar, RR : 25 x/menit, suhu : 36,9 0C
Diagnosis Kerja
• Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

• Dasar diagnosis : bab cair >3x/ hari dengan konsistensi cair. Pasien rewel, ingin minum terus
Tatalaksana
• Infus KAEN 3B 1125 cc/ hari

• Zinc syrup 20 mg / 5 ml 1 x 1 cth

Prognosis
• Ad vitam : bonam

• Ad sanationam : bonam

• Ad fungsionam : dubia ad bonam

Edukasi
 Hygiene yang merawat pasien harus diperhatikan, harus cuci tangan sebelum makan & setelah
membersihkan kotoran pasien.

 Meningkatkan penggunaan air bersih.

 Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan disekitar tempat tinggal.

 Meningkatkan frekuensi makan pada pasien walaupun hanya sedikit-sedikit makannya.

 Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa penyakit yang diderita kemungkinan dapat berulang
untuk itu harus tetap menjaga kebersihan.
Follow Up
Tanggal 1 Oktober 2021
BAB sudah berkurang 2x, ada ampas, muntah (-), nafsu makan
S
menurun
Keadaan umum : tampak sakit ringan, kesadaran : compos mentis,
O HR : 110 x/menit, RR : 23 x/ menit, suhu : 37,60C

Mata : cekung -/-, turgor kulit : baik

A Diare akut dehidrasi ringan-sedang
Lanjutkan terapi
P
Paracetamol syr 120 mg/5ml 4x1 cth
 2 Oktober 2021
Tanggal

BAB ampas 4 x, muntah (-), nyeri perut saat mau BAB, nafsu makan dan
S
minum baik
Keadaan umum : tampak sakit ringan, kesadaran : compos mentis, HR :
100 x/menit, reguler, RR : 24 x/ menit, suhu : 36,60C
O Mata : cekung -/-, turgor kulit : baik

A Diare akut dehidrasi ringan-sedang

P Lanjutkan terapi
Tanggal 3 Oktober 2021

BAB ampas 1x, muntah (-), nafsu makan dan minum baik
S

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, HR : 98 x/menit,

reguler, RR : 21 x/ menit, suhu : 36,80C
O Mata : cekung -/-, turgor kulit : baik

A Diare akut dehidrasi ringan-sedang

P Infus stop
Tanggal 4 Oktober 2021
S tidak ada keluhan
Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, HR : 100 x/menit,
O reguler, RR : 20 x/ menit, suhu : 37,70C

Mata : cekung -/-, turgor kulit : baik

A Diare akut dehidrasi ringan-sedang
Boleh pulang

Zinc syrup 20mg/5ml 1x1 cth

P
Probiotik sachet 5 sachet 1x1

Paracetamol 120mg/ 5 ml 4x1 cth