PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAAN

GEJALA DAN SINDROM KLINIK DI BIDANG

GASTROENTEROLOGI

A. ESOFAGUS

:. PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL

(GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE, GERD)
:. PENATALAKSANAAN DAN PENDEKATAN TUMOR JINAK
DAN GANAS (KANKER) ESOFAGUS
:. STRIKTUR ESOFAGUS JINAK {BENIGN ESOPHAGEAL
STRICTURE)
:. AKALASIA
:. PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAAN KANDIDIASIS
ESOFAGUS
:. VARISES ESOFAGUS DAN LAMBUNG
PENYAKIT REFLUKS
GASTROESOFAGEAL
DHARMIKA DJOJONINGRAT

PENDAHULUAN variasi yang harus dimengerti d a ndi-

sepakati agar t e m u a n kasus menjadi lebih
Perhatian dunia kedokteran terhadap baik sehingga penatalaksanaannya lebih
Penyakit Refluks Gastroesofageal (PRGE) akurat. Perkumpulan Gastroenterologi
a t a u Gastroesophageal Reflux disease Indonesia dan Perhimpunan Endoskopi
(GERD) mulai meningkat pada era awal Gastrointestinal Indonesia juga telah
t a h u n 1990-an, d i t a n d a i d e n g a n b a n y a k d ' mengeluarkan Konsensus Nasional untuk
publikasikannya berbagai p e d o m a n alur h a l t e r s e b u t d i atas.
diagnosis m a u p u n protokol pengobatan-
nya. Selazimnya suatu pedoman atau
konsensus, harus m e n g i k u t i perkembangan DEFINISI
baik teknik diagnosis a t a u p u n perkembangan
metode pengobatan yang lebih efektif Terdapat beberapa definisi yang perlu
terhadap p e n y a k i t tersebut. S a m p a i saat dipahami. Y a n g disebut sebagai refluks
ini disepakati bahwa P R G E adalah suatu gastroesofageal (RGE) adalah terjadinya
gejala atau k e r u s a k a n m u k o s a akibat aliran balik isi l a m b u n g k e d a l a m l u m e n
proses refluks abnormal isi l a m b u n g k e esofagus. H a l i n i dapat bersifat fisiologik,
d a l a m esofagus. Manifestasi klinisnya terutama setelah m a k a n d a l a m v o l u m e
bervariasi, m u l a i gejala gastrointestinal y a n g banyak dan dapat terjadi dengan atau
y a n g k l a s i k , y a i t u heartburn, s a m p a i k e - tanpa keluhan. Esofagitis refluks adalah
p a d a gejala ekstra gastrointestinal atau adanya inflamasi esofagus, t e r u t a m a pada
supraesofageal seperti batuk kronis, suara 1/3 d i s t a l , y a n g d i a k i b a t k a n o l e h p r o s e s
serak karena laringitis, serangan asma refluks tersebut. Sedangkan penyakit
d a n erosi pada gigi. U n t u k menegakkan refluks gastroesofageal (PRGE) adalah
diagnosis d i p e r l u k a n berbagai pemeriksaan adanya s i m t o m atau kerusakan mukosa
penunjang baku. Tapi tentunya pada esofagus akibat proses gastroesofageal
pelaksanaan dilapangan terdapat berbagai refluks y a n g patologis.

245
246 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

EPIDEMIOLOGI PATOGENESIS

Data prevalensi P R G E di Eropa berkisar Pada dasarnya terdapat keseimbangan

5-27%, sedangkan prevalensi keluhan antara faktor ketahanan m u k o s a esofagus
a d a n y a heartburn d a n r e g u r g i t a s i asam dengan faktor agresif y a n g berpotensi
dilaporkan antara 42-45%. Berbeda m e r u s a k m u k o s a esofagus. A d a n y a proses
dengan di Asia dimana dilaporkan pre- refluks isi l a m b u n g ke d a l a m esofagus ter-
valensi P R G E dan komplikasinya relatif jadi akibat adanya gangguan mekanisme
lebih rendah. Contohnya di Singapura di- pertahanan anti refluks. M e k a n i s m e per-
l a p o r k a n p r e v a l e n s i gejala r e f l u k s berkisar tahanan tersebut berada pada gastro-
0,8 - 7 , 5 % . S e d a n g k a n d i I n d o n e s i a b e l u m esophageal junction, baik dalam bentuk
ada data epidemiologi lengkap mengenai anatomiknya m a u p u n fungsi fisio-logiknya.
penyakit ini. D a m p a k dari proses R G E i n i terhadap
kerusakan yang akan terjadi pada esofagus
tentunya akan tergantung pada frekuensi
G A M B A R A N KLINIK refluks, l a m a n y a paparan a s a m d i esofagus,
bahan dan volume material refluksat,
Gejala y a n g sangat spesifik/tipikal u n t u k k e t a h a n a n m u k o s a esofagus serta ke-
P R G E a d a l a h a d a n y a heartburn ( r a s a p a n a s m a m p u a n reepitelisasi esofagus.
didada, pirosis), regurgitasi atau k e d u a n y a Berbagai proses patologis dapat m e n -
serta dapat p u l a disertai disfagia. Rasa jadi dasar terjadinya proses patogenesis
panas/terbakar i n i terjadi di retrostenal pada PRGE.
atau epigastrik d a n dapat menjalar ke leher.
H a l i n i terutama terjadi setelah makan, Mekanisme Antirefluks
khususnya makan dengan volume Terdapat perbedaan tekanan positif
banyak dan berlemak. Keluhan i n i diper- antara abdomen dan thorax. Bila tidak
berat dengan perubahan posisi, misalnya ada mekanisme pertahanan fisiologik
berbaring. Keluhan dapat juga dicetuskan diantaranya keduanya (berada pada
oleh beberapa m a c a m m a k a n a n / m i n u m a n d a e r a h esophagogastric junction), m a k a a k a n
seperti saos t o m a t , p e p e r m i n t , coklat, k o p i , terjadi proses refluks gastroesofageal (RGE)
teh dan alkohol. Keluhan lain yang lebih yang berkelanjutan, terutama bila ada
jarang akibat refluks adalah tiba-tiba peningkatan tekanan intra abdomen atau
ada rasa cairan a s a m d im u l u t {water posisi gravitasi seperti pada w a k t u batuk,
brash), c e g u k a n / s i n g u l t u s , mual dan bersin, berbaring d a n sebagamya. Bentuk
muntah. mekanisme anti refluks i n i ada dua, yaitu
Gejala y a n g tidak spesifik pada PRGE bentuk anatomik sphincter esofagus b a w a h
adalah adanya manifestasi ekstra-esofageal yang melipat (membentuk sudut) dan ke-
seperti n y e r i dada n o n kardiak, batuk kronis, kuatan m e n u t u p dari sphincter tersebut.
asma, pnemonitis berulang, erosi gigi, A d a n y a sliding hiatal hernia dapat me-
laringitis/suara serak d a n y a n g terakhir nyebabkan b e n t u k a n a t o m i k tersebut ber-
dilaporkan adanya otitis media. u b a h sehingga m e m p e r - m u d a h terjadinya

refluks gastroesofageal. T e k a n a n sphincter
e s o f a g u s b a w a h (lower esophageal sphincter
pressure, L E S P ) d i k o n t r o l o l e h s i s t e m n e u r a l
(terutama kolenergik), hormonal dan mio-
genik. Pada u m u m n y a kasus dengan P R G E
m e m p u n y a i tekanan sphincter esofagus
bawah yang lebih rendah (hipotoni LES)
dibandingkan kelompok kontrol. D i samping
itu juga terdapat episode relaksasi y a n g
transient dari tekanan sphincter esofagus
b a w a h (transient lower esophageal relaxation,
TLESR) yang sangat diduga m e r u p a k a n
mekanisme terpenting terjadinya G E R
y a n g patologis d a l a m patogenesis terjadinya
P R G E pada kasus dengan tekanan sphincter
esofagus b a w a h y a n g n o r m a l .
Faktor Lambung
Faktor yang paling berperan dari lambung
dalam m e n i m b u l k a n P R G E adalah pening-
k a t a n isi d a n t e k a n a n d a l a m l a m b u n g serta
bahan dari reluksat tersebut. P e n i n g k a t a n
isi l a m b u n g , b e r k u r a n g n y a kemampuan
pengosongan lambung, gangguan fungsi
pilorus, obesitas serta a d a n y a k e l a i n a n pada
duodenum akan meningkatkan RGE dan
PRGE. Bahan refluksat yang mengandung
asam lambung akan menimbxilkan kerusakan
m u k o s a esofagus d a l a m bentuk denaturasi
protein dan difusi balik ion hidrogen k e
lapisan y a n g lebih d a l a m m u k o s a esofagus.
G a r a m empedu dapat m e n i m b u l k a n diso-
lisi l i p i d p a d a sel epitel m e m b r a n m u k o s a
esofagus, sehingga juga akan memper-
m u d a h terjadinya difusi balik i o n hidrogen.
Sedangkan refluksat yang mengandung
enzim pankreas akan menimbulkan
kerusakan proteolitik m u k o s a esofagus
Bersihan Esofagus (Esophageal clearence)
Yang dimaksud adalah kemampuan
Penyakit Refluks Gastroesofageal 247
esofagus u n t u k membersihkan dirinya
dari bahan refluksat yang masuk. H a l ini
dapat berlangsung karena adanya peristaltik
esofagus primer, sekunder (peristaltik y a n g
terjadi pada proses m e n e l a n ) serta a d a n y a
produksi saliva y a n g optimal. Peristaltik
primer dimulai w a k t u proses menelan
dan berlangsung pada seluruh bagian
esofagus. I n im e r u p a k a n m e k a n i s m e u t a m a
u n t u k membersihkan l u m e n esofagus dari
b a h a n refluksat, serta b e r l a n g s u n g selama
individu dalam keadaan bangun. Pada
keadaan tidur d i m a n a proses menelanjarang,
potensi k e m a m p u a n bersihan esofagus juga
m e n u r u n . Y a n g disebut peristaltik sekunder
adalah peristaltik yang terjadi akibat
distensi esofagus w a k t u m a s u k m a k a n a n
d a n m i n u m a n . P r o d u k s i a i rliur (saliva)
selam m e n i m b u l k a n rangsangan peristaltik
primer juga m a m p u menetralkan refluksat
yang masuk. Sehingga penyakit m a u p u n
obat (terutama obat anti kolenergik) y a n g
m e m p e n g a r u h i p r o d u k s i saliva, berpotensi
m e r a m m k a n k e r r w n p u a n bersihan esofagus.
Resistensi IMukosa E s o f a g u s
M u k o s a esofagus juga m e m p u n y a i k e -
m a m p u a n untuk proteksi terhadap bahan
refluksat yang masuk. H a l ini d i m u n g k i n k a n
oleh adanya pertahanan pre-epitelial d a l a m
bentuk lapisan m u k u s dipermukaan
m u k o s a serta adanya p r o d u k s i cairan
m u k u s d a n bikarbonat y a n g disekresi oleh
kelenjar s u b m u k o s a esofagus. D i s a m p i n g
i t u juga dijaga oleh pertahanan post-epitelial
dalam bentuk mikrosirkulasi aliran darah
y a n g menjaga integritas epitel y a n g utuh.
K e m a m p u a n regenerasi epitel esofagus
pasca terpapar oleh bahan refluksat juga
akan mempengaruhi keutuhan mukosa
esofagus.
248 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

Lain-lain a d a l a h a d a n y a heart bum, s u a t u r a s a p a n a s

Berbagai keadaan lain dapat m e m p e n g a r u h i substernal y a n g menjalar ke atas/ke leher
terjadinya p e n u r u n a n tekanan sphincter d a n regurgitasi. K o m b i n a s i gejala i n i bila
esofagus b a w a h y a n g berdampak terjadi- diklarifikasi dengan pemeriksaan endos-
n y a P R G E . Beberapa jenis obat seperti k o p i m e m p u n y a i s p e s i f i t a s t i n g g i (97%)
agonis beta, antagonist alfa adrenergik, untuk PRGE (dikonfirmasi juga dengan
anti-kolenergik, penyekat kalsium, diazepam, pemeriksaan pH-metri). Sehingga banyak
estrogen, narkotik, progesteron, teofilin tanggapan/ opini pakar yang menyarankan
dan anfidepresan trisiklik dapat penurun- u n t u k m e l a k u k a n terapi e m p i r i k a l sebagai
k a n t e k a n a n sphincter e s o f a g u s bawah. kasus P R G E bila kita menghadapi gejala
S e d a n g k a n alendronate, a s p i r i n , g a r a m b e s i , y a n g spesifik tersebut. Spesifikasi inilah
obat antiiflamasi n o n steroid, tablet K C l , yang mendorong dipisahkannya algoritme
quinidtn d a n tetrasiklin dapat meyebabkan k a s u s heartburn d a r i a l g o r i t m e t a t a l a k s a n a
kerusakan langsung pada m u k o s a esofagus. dispepsia u m u m n y a . Serta secara a s u m t i f
Beberapa jenis makanan/minuman dapat dikatakan benar kita menghadapi
dan pola hidup juga dilaporkan dapat kasus P R G E bila kasus tersebut responsif
m e n u r u n k a n t e k a n a n sphincter bawah terhadap pemberian terapi tersebut.
esofagus, m i s a l n y a kopi, coklat, pepermint, Prosedur lanjutan diagnostik harus di-
a l k o h o l , m i n u m a n bersoda, jus citrus/ k e r j a k a n bila kasus tidak responsif terhadap
tomat, cuka, kenaikan berat badan, terapi empiris tersebut (pada pedoman
m e r o k o k d a n berbaring setelah m a k a n . y a n g a d a l e b i h d i k e n a l s e b a g a i t e s proton
M e n g e n a i gejala ekstra esofageal/ pump inhibitor/test PPI atau therapeutic
gastrointestinal dari P R G E adalah akibat trial), t e r d a p a t n y a alarm symptoms y a n g
m a k r o / m i k r o aspirasi bahan refluksat. dapat dikaitkan dengan dugaan terjadinya
Tetapi banyak studi yang memperlihat- k o m p l i k a s i (disfagia, odinofagia, per-
kan bahwa manifestasi paru pada PRGE darahan, berat badan tiirun,riwayat kanker
diakibatkan suatu peningkatan resistensi gastrointestinal dalam keluarga, anemia
s a l u r a n n a p a s m e l a l u i j a l u r v a g u s {refleks atau usia lanjut), atau k e l u h a n y a n g ber-
esophagO'bronchial). langsung lama/berulang. Regurgitasi rasa
Keadaan yang menurunkan tingkat asam atau pahit, terutama w a k t u sedang
keasaman lambung, misalnya infeksi kimian berbaring atau membungkuk juga
Helicobacter pylori d a p a t m e n u r u n k a n r e f l u k s menandakan adanya GER. Keluhan adanya
asam lambung, tapi perannya dalam pato- disfagia dapat terjadi bila sudah terjadi
genesis m a u p u n terapinya m a s i h b e l u m komplikasi striktur esofagus. Odinophadia
jelas. juga dapat terjadi akibat adanya esofagitis
refluks. Hematemesis dapat terjadi bila
ada perdarahan akibat esofagitis. Ter-
P E N U N J A N G DIAGNOSTIK dapat k e l u h a n ekstra gastrointestinal pada
kasus PRGE. Termasuk didalamnya adalah
Manifestasi Klinik b a t u k kronis, suara serak, gejala asma d a n
Gejala klinik y a n g paling karakteristik pnemonia berulang.

D a n hal lain yang harus diperhatikan
oleh k l i n i k u s adalah b a h w a gejala y a n g
ada tidak m e n g g a m b a r k a n ada tidaknya
esofagitis m a u p u n derajat berat-ringannya
esofagitis y a n g terjadi. T i d a k terdapat
perbedaan yang bermakna dalam hal
gejala antara k e l o m p o k y a n g terdapat
esofagitis d e n g a n k e l o m p o k tanpa esofagitis
( d i s e b u t s e b a g a i Non-Erosive Reflux Disease).
Terlebih lagi untuk memprediksi adanya
k o m p l i k a s i Barrets's esofagus. L a m a n y a per-
jalanan penyakit ini akan berkorelasi
dengan peningkatan risiko terjadinya
Barrett's esofagus.
Endoskopi Gastointestinal
P e m e r i k s a a n e n d o s k o p i g a s t r o i n t e s t i n a l atas
(esofagogastroduodenoskopi) merupakan
pemeriksaan yang paling akurat untuk
PRGE, selain u n t u k m e n e n t u k a n
t i d a k n y a suatu esofagitis (termasuk berat
r i n g a n n y a derajat esofagitis), m e r u p a k a n
pemeriksaan satu-satunya untuk men-
diagnosis k e m u n g k i n a n adanya striktur
dan Barrett's esofagus y a n g m e r u p a k a n
komplikasi dari PRGE. Penentuan
tidaknya esofagitis pada kasus PRGE,
tidak akan mempengaruhi pola terapi
awal/initial. Hanya identifikasi adanya
esofagitis a k a n b e r d a m p a k pada pola terapi
pemeliharaan yang kontinu atau keputusan
intervensi surgikal atau terapi endoskopis.
Proses biopsi d i p e r l u k a n pada lesi Barret's
esofagus.
Pemeriksaan pH-metrl
P e m e r i k s a a n p H m e t r i esofagus secara
ambulatori akan dapat menilai adanya
paparan asam d iesofagus d a n meng-
korelasikannya dengan simtom yang
terjadi. Pemeriksaan ini m e m p u n y a i
Penyakit Refluks Gastroesofageal 249
sensitivitas d a n spesifitas y a n g tinggi.
Pemeriksan pH-metri ini tentunya m e m -
butuhkan lokasi yang akurat dari lower
esophageal sphincter (LES) d i m a n a u j u n g
elektrode alat d i t e m p a t k a n , d a n hal i n i
dapat dibantu dengan pemeriksaan m a n o -
m e t r i esofagus. Pemeriksaan ini juga sangat
berguna pada kasus dengan manifestasi
P R G E yang tidak spesifik (manifestasi
ekstra esofageal).
Pemeriksaan Manometri E s o f a g u s
Pemeriksaan manometri ini juga diperlu-
kan u n t u k menilai ada tidaknya peristaltik
e s o f a g u s y a n g a d e k u a t 14. H a l i n i a k a n m e m -
pengaruhi kebijakan dalam hal tindakan
intervensi surgikal. Dengan pemeriksaan
ini juga tidak jarang dapat mendeteksi
kelainan motilitas p r i m e r dari esofagus.
ada
Pemeriksaan Radiologis Esofagus
Pemeriksaan dengan kontras barium
{barium meal) d a p a t m e m p e r l i h a t k a n a d a -
n y a proses refluks selama p e m e r i k s a a n ber-
langsung, w a l a u p u n h a l i n i tidak spesifik.
ada Pada esofagitis y a n g berat pemeriksaan
ini dapat memperlihatkan adanya ire-
gularitas pada mukosa esofagus yang
mengalami kerusakan. Disamping itu
dapat juga mendeteksi adanya striktur, hiatal
hemia dan kemungkinan adanya tumor.D i -
bandingkan pemeriksaan endoskopi,
pemeriksaan i n i k u r a n g sensitif/spesifik
tetapi n o n invasif, banyak tersedia dan
relatif m u r a h .
Pemeriksaan Histopatologis
Pemeriksaan histopatologis diperlukan
terutama bila diduga adanya metaplasia
epitel k o l u m n a r d im u k o s a esofagus
(Barret's esofagus)
250 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

KOMPLIKASI penghambat p o m p a p r o t o n dosis tinggi,

w a l a u p u n keberhasilan regresi meta-
K o m p l i k a s i dari suatu P R G E y a n g ber- plastiknya masih dipertanyakan.
langsung lama terdiri dari timbulnya Esofagektomi atau terapi ablasi m u k o s a l
perdarahan akibat erosi/ulkus esofagus, di rekomendasi bila terdapat displasia
terbentuknya striktur esofagus, terjadinya berat. A b l a s i m u k o s a d i l a k u k a n d e n g a n
Barret's esofagus y a n g berpotensi berubah reseksi m u k o s a secara endoskopis, terapi
menjadi keganasan. f o t o d i n a m i k , d i l a n j u t k a n ablasi dengan
laser atau kauterisasi.
Striktur
Terjadinya penyempitan akibat proses
fibrosis, terutama bila inflamasi mencapai TERAPI
lebih d a l a m dari lapisan mukosa. Biasanya
t e r j a d i p a d a e s o f a g u s 1/3 d i s t a l . K e l u h a n P R G E adalah p e n y a k i t y a n g bersifat kronis.
biasanya d i d a h u l u idisfagia bahan m a k a n a n D i b u t u h k a n e d u k a s i y a n g jelas agar pasien
padat d a n bila terus m e n y e m p i t , juga u n t u k dapat m e m a h a m i perjalanan penyakit-
m a k a n a n cair. T e r a p i dapat d i l a k u k a n nya. Tujuan utama pengobatan adalah
pelebaran p e n y e m p i t a n secara e n d o s k o p i s m e n g h i l a n g k a n gejala, menyembuh-
d e n g a n m e n g g u n a k a n savary d i l a t o r a t a u k a n esofagitis, m e n c e g a h k o m p l i k a s i d a n
dilator balon. Bila gagal, dapat d i l a n j u t k a n m e m p e r t a h a n k a n fase r e m i s i .
secara surgikal. Tatalaksana pengobatan secara garis
besar dibagi atas terapi a w a l d a n terapi
Perdarahan pemeliharaan.
Perdarahan dapat terjadi bila ulserasi
bersifat d a l a m sampai lapisan m u s k u l a r i s .
Tidak jarang dapat disertai perforasi. T E R A P I A W A L / INITIAL
Biasanya perdarahan ini dapat diatasi
dengan terapi medikamentosa. Y a n g dimaksud dengan ini adalah terapi
yang diberikan dengan tujuan menghilang-
Barret's E s o f a g u s k a n gejala d a n m e n y e m b u h k a n lesi esofagus
Pada kasus esofagitis refluks y a n g k r o n i s y a n g ada. D i b e r i k a n secara k o n t i n u d a l a m
dapat terjadi perubahan pola mukosa k u r u n w a k t u tertentu sesuai predikasi ter-
esofagus y a n g bersifat skuamosa men- jadinya p e n y e m b u h a n lesi (lebih k u r a n g
jadi epitel k o l u m n a r (Barret's esofagus). 6-8 m i n g g u ) .
Prevalensinya dapat mencapai 20%.
Epitel Barret's esofagus ini dapat Modifikasi Pola Hidup
m e n g a l a m i proses displasia d a n t i m b u l n y a Edukasi pola h i d u p harus dipertimbangkan
adenokarsinoma. D i l a p o r k a n 3-9% kasus dan diaplikasikan dengan baik dan pro-
Barret's esofagus m e n g a l a m i perubahan porsional agar tidak mempengaruhi
ke arah malignansi. Pada u m u m n y a dapat kualitas h i d u p pasien sehari-hari. Edukasi
diberikan terapi dengan obat golongan pada pasien seperti bagian kepala tempat
 Penyakit Refluks Gastroesofageal 251

tidur yang dielevasi, m a k a n makanan pada kasus P R G E baik u n t u k menghilang-

rendah lemak, m a k a n porsi kecil tapi k a n gejala m a u p u n u n t u k penyembuhan
sering, berhenti m e r o k o k , h i n d a r i ber- lesi esofagitis. Obat g o l o n g a n P P I dapat
baring setelah m a k a n , m e n u r u n k a n berat m e n e k a n sekresi a s a m l a m b u n g s e l a m a 16-
badan dapat m e n u r u n k a n k e m u n g k i n a n 19 j a m , d a n m e m b e r i k e s e m p a t a n tingkat
proses refluks. M e n g h i n d a r i makanan/ p h l a m b u n g d i atas.4 P e n i n g k a t a n dosis
minuman yang dapat mencetuskan atau frekuensi pemberian H 2 R A m e m a n g
serangan gejala. dapat meningkatkan angka kesembuhan,
tapi tetap d i b a w a h angka kesembuhan
Antasida pada p e m a k a i a n P P I . Terdapat 5 jenis P P I
O b a t a n t a s i d a , s e b a g a i o b a t over the counter yang beredar dipasaran yaitu omeprazol,
fOTC) (lebih baik lagi yang mengandung lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol
a n t i r e f l u k s a n alginic acid), d a p a t meng- dan esomeprazol. Semua jenis obat i n i
h i l a n g k a n gejala lebih baik d i b a n d i n g k a n memperlihatkan efektivitasnya dalam
plasebo u n t u k kasus P R G E ringan. Tetapi m e n g h i l a n g k a n gejala d a n menyembuh-
tidak dipakai u n t u k jangka panjang serta k a n esofagitis. Tetapi terdapat beberapa
t i d a k efektif u n t u k p e n y e m b u h a n lesi y a n g penelitian fisiologik dan farmakokinetik
bermakna. yang m e n i m b u l k a n beberapa perbedaan
k e u n t u n g a n antar obat i n i . Obat selalu d i -
H2 Receptor Antagonist (H2RA) berikan sebelum makan. Pedoman umum
O b a t H 2 receiptor antagonis ( s i m e t i d i n , diberikan setengah j a m sebelum makan
ranitidin, famotidin, nizatidin) juga pagi dimana sel parietal penuh dengan
b a n y a k d i p a k a i u n t u k m e n u r u n k a n gejala p o m p a p r o t o n aktif. Pada beberapa situasi
P R G E ringan sampai sedang d a n sering P P I dapat diberikan d a l a m dosis tinggi
dipakai pada keadaan yang terprediksi terbagi atau dosis ganda , m i s a l n y a pada
a k a n m e n i m b u l k a n gejala refluks, m i s a l - p e d o m a n tes P P I p a d a k a s u s t e r d u g a P R G E ,
nya sewaktu akan aktivitas fisik atau akan d i a g n o s t i k t r i a l p a d a k a s u s Non Cardiac
m a k a n banyak. G o l o n g a n obat i n i tidak Chest Pain, t e r a p i e m p i r i s p a d a g e j a l a s u p r a -
efektif u n t u k kasus esofagitis berat, m e n g - esofageal P R G E a t a u gejala ekstraintestinal
ingat keterbatasannya d a l a m m e n e k a n sekresi dari P R G E , kasus dengan respon partial
asam l a m b u n g (sulit m e m p e r t a h a n k a n p H pada dosis standard, pada kasus dengan
l a m b u n g d i atas 2-3). dismotilitas berat esofagus d a n kasus
dengan Barrett's esofagus. Dosis kedua
Penghambat Pompa Proton/Proton Pump diberikan sebelum makan malam.
Inhibitor (PP\)
Berbeda dengan hasil penelitian/studi Obat y a n g {Memperbaiki IMotilitas/Pro-
efektivitas penggunaan obat antasid d a n kinetik
H 2 R A pada kasus P R G E yang mempunyai Adanya gangguan motilitas pada kasus
Level of Evidence I I I - I V , m e m a n g penggunaan PRGE, inkompeten LES, gangguan bersihan
o b a t P P I m e m p u n y a i Level of Evidence I esofagus dan perlambatan pengosongan
sehingga m e r u p a k a n obat pilihan u t a m a lambung, m e r u p a k a n konsep dasar pato-
252 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

genesis P R G E . K a l a u saja h a l i n i d a p a t kan pada w a k t u terjadinya kekambuhan

diselesaikan, m a k a praktis tidak d i p e r l u k a n g e j a l a (on demand). P e n u r u n a n d o s i s P P I
obat penekan sekresi asam. T a p i sampai a t a u p u n p e m b e r i a n secara alternate/
saat i n i b e l u m ada obat y a n g dapat ber- intermiten ternyata tidak memperlihatkan
m a n f a a t secara efektif u n t u k mengatasi efektifitas y a n g konsisten, w a l a u p u n usaha
hal ini. Sehingga obat-obat golongan pro- ini cukup populer u n t u k m e n u r u n k a n
kinetik seperti m e t o k l o p r a m i d , d o m p e r i d o n , biaya pengobatan.
cisapride, hanya dapat dipakai sebagai Sedangkan t e r a p i on demand c u k u p
ajuvan pemberian PPI, dan tidak dapat banyak diminati dan lebih ditujukan pada
diberikan sebagai monoterapi pada kasus P R G E tanpa esofagitis, disebut
PRGE. s e b a g a i Non Erosive Reflux Disease ( N E R D )
yang rendah risiko terjadinya Barrett's
esofagus. Seperti diketahui b a h w a sebagian
TERAPI PEMELIHARAAN kasus d g gejala tipikal s u a t u refluks, t i d a k
d i d a p a t k a n tanda esofagitis d a n tanda
Setelah terapi awal/initial, diperlukan adanya paparan asam d i esofagus. Pada
terapi pemeliharaan u n t u k mengontrol keadaan i n i diduga terdapat proses pato-
gejala d a n m e n c e g a h k o m p l i k a s i . T i d a k genesis a d a n y a refluks non-asam, atau s u a t u
jarang dibutuhkan pengobatan jangka hipersensitif viseral atau terdapat gangguan
panjang, m u n g k i n selama h i d u p , sehingga fungsi m o t o r i k esofagus.
pengobatan pemeliharaan ini menjadi isu
y a n g penting. Berbagai usaha d i l a k u k a n
dan dicoba u n t u k memperoleh metode SURGIKAL
terapi pemeliharaan yang efisien dan
efektif, b a i k d a r i segi biaya, m a n f a a t d a n Operasi dapat dilakukan dengan teknik
kepraktisannya. Dilaporkan sampai 20% invasif m i n i m a l berupa laparaskopik
kasus hanya m e m e r l u k a n pemberian Nissen fundoplikasi atau laparaskopik
antasida atau modifikasi pola hidup partial posterior fundoplikasi. M e m a n g
u n t u k m e m p e r t a h a n k a n bebas gejala. Dosis klasik dipertanyakan efektivitas antara
penuh H 2 R A yang pada pengobatan tukak terapi pemeliharaan dengan intervensi
peptik c u k u p efektif, ternyata tidak pada surgikal. Dari studi yang lama tampak
terapi pemeliharaan PRGE. Sedangkan bahwa peran surgikal lebih efektif di-
penggunaan P P I sebagai terapi pemeli- bandingkan pengobatan dengan antasid,
haraan m e m p u n y a i b u k t i efektifitas y a n g modifikasi pola hidup atau H 2 R A . Pada
tinggi. Kasus P R G E yang telah terkontrol era P P I , terdapat penelitian y a n g m e m -
dengan PPI dapat k a m b u h dan gagal bandingkan surgikal dengan PPI/omepra-
s e m b u h esofagitisnya. Secara garis besar, zol, d im a n a ternyata surgikal sedikit
terapi pemeliharaan terdiri dari program lebih unggul dibandingkan omeprazol
terapi k o n t i n udalam k u r u n w a k t u tertentu dosis 20 m g d a l a m observasi 5 t a h u n . T a p i
yang lama atau dalam k u r u n w a k t u yang bila dosis d i n a i k k a n m e n j a d i 40-60 m g ,
intermiten atau pengobatan hanya diberi- tampak hasilnya berimbang. D i sini m e m a n g
 Penyakit Refluks Gastroesofageal 253

pre-parasi d a n seleksi pasien preoperasi LES, teknik penjahitan u n t u k mengurangi

sangatlah penting. Dilaporkan bahwa
prediktor terbaik u n t u k m e m p e r o l e h hasil
surgikal yang efektif adalah usia d i b a w a h
50 t a h u n d a n gejala refluks y a n g tipikal
yang sembuh total dengan
medikal (respon baik pada terapi a w a l /
initial). H a l i n i tentunya menjadi kendala
tersendiri u n t u k pasien
pilihan. Indikasi surgikal lain tentunya
adalah kasus yang refrakter terhadap terapi
medikal, terutama yang sering mengalami
regurgitasi m a l a m hari atau telah terjadinya
striktur.
TERAPI ENDOSKOPIS
Terdapat perkembangan
gembirakan mengenai teknik endoskopi
d a l a m tatalaksana P R G E . Pertama adalah
aplikasi radiofrekkuensi pada
refluks. dan teknik terapi injeksi kolagen
pada L E S . M e m a n g pada awalnya terdapat
p e r b a i k a n gejala (tanpa m e n g g u n a k a n P P I )
pada sebagian besar kasus (60-70%). T e t a p i
pengobatan persentasi kasus y a n g k e m b a l i mengguna-
k a n P P I setelah k u r u n w a k t u 6 b u l a n - 1
t a h u n observasi m a s i h c u k u p tinggi. M a s i h
menentukan perlu diperjelas kriteria indikasi u n t u k
suatu tindakan terapi endoskopis ini.
P R O G N O S I S DAN P E R J A L A N A N KLINIK
PRGE m e m p u n y a i konsep patogenesis
yang multi-faktorial, sehingga konsep
prognosis d a nperjalanan kliniknya m e n -
jadi bervariasi. Tatalaksana s a m p a i saat i n i
yang meng- lebih d i t u j u k a n pada p e r b a i k a n gejala a t a u
kerusakan m u k o s a esofagus akibat proses
refluks dan belum memperbaiki atau meng-
daerah hilangkan faktor penyebab definitif.

T E R D U G A KASUS
G E R D G e j a l a Alamn/
usia > 40 tahun

UNINVESTIGATED UNINVESTIGATED

TERAPI EMPIRIK/
TERAPI I N I Si I lA A
L L ^
PPI TEST
p p ; test:
Esofagitis s e d a n g d a n berat
1-2 m i n g g u d o s i s g a n d a
gejala berulang
(Sensitivitas 6 8 - 8 0 % )

T E R A P I "BILA P E R L U TERAPI PEMELIHARAAN

{On demand therapy) (Maintenance therapy)

Gambar 1 . Pengobatan Atas Alur Proses Diagnostik

Konsensus Nasional Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI) Dan Perhimpunan Endoskopi
Gastrointestinal Indonesia (PEGI) Tentang Penatalaksanaan P R G E (tahun 2004)
254 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
PENUTUP
D a l a m perkembangan tatalaksana P R G E
(khususnya d i Indonesia) masih banyak
hal y a n g harus diteliti. Sejauh m a n a peran
penunjang diagnosis dapat d i aplikasikan
di Indonesia untuk memperoleh standari-
sasi kasus P R G E , y a n g a k a n b e r d a m p a k
pada data epidemiologi d a n pilihan metode
p e n g o b a t a r m y a y a n g sesuai. D e m i k i a n juga
pilihan terapi surgikal yang masih rendah
serta b e l u m terbiasanya kita m e m i l i h inter-
vensi endoskopis.
REFERENSI
Richter JE. Gastroesophageal reflux disease. In.
Yamada T ed) Textbook of Gastroenterology.
Blackwell Publishing. 2009: 772.
Stanghellini V . three month prevalence rates of
gastrointestinal symptoms and the influence
of demographic factors. Scand J gastroenterol
1994;34:20
Richter JE. Extraesophageal presentation of gastroe-
sophageal reflux disease. A m J Gastroenterol
2000;25Suppl:Sl.
Richter JE. Ear nose and throat and respiratory
manifestation of G E R D ; an increasing conun-
drum. Eur J gastroenterol hepatol 2004;16:1.
Kahrilas PJ. The effect of hiatus hernia on gastro-
esophageal junction pressure. Gut 1999;44:476
Dent J , H o l l o w a y R H . M e c h a n i s m of lower
esophageal sphincter incopetence in patients
with symptomatic gastroesophageal reflux.
Gut 1988;29:1020.
Mittal R K , Holloway R H , Penagini R, et al. Tran-
sient lower esophageal sphincter relaxation .
Gastroenterology 1995;109:601.
Kahrilas PJ. Increased frequency of transient lower
esophageal sphincter relaxation induced by
gastric distention in reflux patient with hiatal
hernias. Gastroenterology 2000;118:688-695.
Hirschowitz Bl. A critical analysis , with appropri-
ate control, of gastric acid and pepsin secre-
tion in clinical esophagitis. Gastroenterology
1991;101:1149.
Vaezi M F , Ricter JE. Role acid and duodenogas-
troesophageal reflux in gastroesophageal reflux
disease. Gastroenterology 1996;111:1192.
Helm JF, Dodds WJ, Ricdel DR et al. Determinants
of esophageal acid clearence in normal subjects.
Gastroenterology 1983;86:607.
Orlando R C . Esophageal epithel defences againts
acid injury. A m J Gastroenterol 1994;89:349.
Labenz J. H . pylori in gastro-esophageal reflux dis-
ease : causal agent, independent or protective
factor. Gut 1997;41:277.
Devault K R , Castel Do. American College of Gas-
troenterology. Updated guidelines for the diag-
nosis and treatment of gastroesophageal reflux
disease. A m J gastroenterol 2005;100:190-200.
Numans M E . Short-term treatment with proton
pump inhibitors as a test for gastroesophageal
reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test
characteristic. A n n Intern Med 2004;140:518-
527.
Johnsson F. One-week omeprazole treatment in
the diagnosis of G E R D . Scand J Gastroenterol
1998;33:15
Numans ME. Short-term treatment with PPI as a test
for G E R D . A n n Intern Med 2004;140:518.
Pass R. The clinical and economic value of a short
course of omeprazole in patients witn noncar-
diac chest pain. Gastroenterology 1998;115:42.
Schindlebeck N E . Empiric therapy for gastroe-
sophageal reflux disease. A r c Intern M e d
1995;155:1808.
Terea L . C a n the combination of symptoms and
endoscopy confirm the presence of G E R D ? A m
Surgl997;63:933.
Creteur V . The role of single and double contrast
radiography in the diagnosis of reflux esophagi-
tis. Radiology 1983;147:71.
DaCosta N . Bleeding reflux esophagitis : a pro-
spective 1-year study. A m J gastroenterol
2001;96:47.
Drewitz DJ. The incidence of adenocarcinoma
in Barrett's esophagus. A m J Gastroenterol
1997;92:212.
Meining A , Classen M. The role of diet and lifestyle
measures in the pathogenesis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. A m J Gastro-
enterol 2000:95:2692.
Grahan DJ. Double blind comparison of antacid and
placebo in the treatment of symptomatic reflux
esophagitis. Dig Dis Sci 1983;28:559.
Lipsy RJ. Clinical review of histamine-2 receptor
antagonist. Arch Intern Med 1990;150:745.
Sontag S. ranitidine therapy for G E R D . Arch Intern
Med 1987;147:1485.
Hetzel DJ, Dent J, Reed W D et al. Healing and
relapse of severe peptic esophagitis after

treatment with omeprazole. Gastroenterology
1988;95:903.
Vigneri S, Termini R, Leandro G . et al. A com-
parison of five maintenance therapies for reflux
esophagitis. N Engl J Med 1995;333:1106.
Chiba N , Hunt R H . Sped of healing and symptoms
relief in grade II to I V gastroesophageal reflux
disease: a meta-analysis . Gastroenterology
1997;112:1798.
Dekkers CP. Double blind, placebo controlled com-
parison of rabeprazole 20 mg vs omeprazole 20
mg in the treatment of erosive G E R D . Aliment
Pharmacol Ther 1999; 13:49 .
32. Ramirez B. promotility drugs in the treatment
of gastroesophageal reflux disease. Aliment
Pharmacol ther 1993;7:5.
Lind T. Heartburn without oesophagitis: efficacy of
omeprazole therapy and features determinan-
ing therapeutic response. Scand J gastroenterol
1997;32:974
Behar J. Medical and surgical management of reflux
esiphagitis. N Eng J Med 1975;293:263.
Spechler SJ. Comparison of medical and surgi-
cal therapy for complicated G E R D . J A M A
2001;285:2331.
Penyakit Refluks Gastroesofageal 255
Dallmagne B. Long-term result and outcome of
minimally invasive surgical treatment of G E R D
. in DJ Gouma : New development in the man-
agement of benign G I disorders . John Libbey
Eurotext, Paris, 2004; 25-32.
Triadafilopoulous G et al. Radio frequency energy
delivery to the gastroesophageal function for
the treatment of G E R D . Gastrointest Endosc
2001;53:407-15.
Fenerty MB . Endoscopic suturing for treatment of
G E R D . Gash-ointest Endosc 2003;57:390.
Filipi CJ et al. Transoral flexible endoscopic sutur-
ing for treatment of G E R D : a multicenter trial.
Gastrointest Endosc 2001;53:416-26.
Abou-Rebych H et al. Long-term of endoscopic
suturing in tretment of G E R D : A prospective
follow up study. Endoscopy 2005;37:213-216.
Edmondowics S A . Injection therapy of the L E S
for treatment of G E R D . Gastrointest Endosc
2004;59:545.
Domagh D et al. Endoluminal gastroplasty ( E n -
doCinch ) vs endoscopic polymer implanta-
tion ( Enteryx) for treatment G E R D : 6 month
results of a prospective, randomized trial. A m
J gastroenterol. 2006;101:422-430
PENATALAKSANAAN DAN
P E N D E K A T A N T U M O R J I N A K DAN
GANAS ( K A N K E R ) E S O F A G U S
MARCELLUS SIMADIBRATA K
PENDAHULUAN
Esofagus m e r u p a k a n salah satu saluran c e m a
b a g i a n atas y a n g p e n t i n g d a l a m m e n g o l a h
m a k a n a n sehari-hari. Seperti saluran cerna
y a n g lain, d i esofagus dapat t i m b u l kelain-
a n n e o p l a s m a / t u m o r y a n g bersifat jinak
d a n ganas (kanker). Salah satu t u m o r ganas
(kanker) yang paling sering didapatkan d i
esofagus yaitu karsinoma sel skuamosa.
B a n y a k f a k t o r y a n g m e m p e n g a r u h i ter-
j a d i n y a t u m o r d i esofagus antara lain, genetik,
radang kronis d a n lain-lain. Gejala klinik
y a n g sering didapatkan d i negara barat antara
lain, disfagia, n y e r i mengebor, halitosis, berat
b a d a n t u r u n d a n b a t u k setelah m i n u m .
Diagnosis adanya tumor jinak atau
ganas esofagus secara u m u m ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, pemeriksaan
rontgen barium meal d a n p e m e r i k s a a n
e n d o s k o p i s a l u r a n cerna b a g i a n atas.
E S O F A G U S NORMAL
Esofagus merupakan organ tubuler
256
yang bermula dari setinggi muskulus
krikofaringeus (20 c m )dan berakhir d i
gastroesofageal junction setinggi hiatus
diafragma (kurang lebih 40cm). Lapisan
dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan
antara lain serosa (fibrosa) lapisan ter-
luar, muskularis propria terdiri dari otot,
s u b m u k o s a (areolar) d a n m u k o s a lapisan
t e r d a l a m . L a p i s a n m u k o s a n o r m a l ter-
diri dari sel skuamosa. Pada beberapa
o r a n g d e n g a n m u k o s a n o r m a l dapat ter-
jadi p e n u m p u k a n glikogen yang disebut
acanthosis. Esofagus berfungsi sebagai
o r g a n perantara yang m e n d o r o n g m a k a n a n /
m i n u m a n ke lambung.
DEFINISI
Tumor yaitu pertumbuhan abnormal
j a r i n g a n a t a u s e ly a n g menimbulkan
m u l t i p l i k a s i sel-sel t i d a k t e r k o n t r o l ,
progresif dan tidak melakukan fungsi
fisiologis, d i n a m a k a n neoplasma.
T u m o r d i b a g i atas t u m o r j m a k (benigna)
dan maligna (ganas=kanker). T u m o r jinak
(benigna) esofagus yaitu p e r t u m b u h a n
 Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus
abnormal dari jaringan/sel esofagus y a n g
jarang berbahaya terhadap nyawa, dapat
dihilangkan/direseksi d a n tidak k a m b u h
lagi, tidak menyebar k e s e k i t a m y a d a n
tidak menyebar k ebagian-bagian lain
tubuh.
T u m o r ganas (Kanker) esophagus yaitu
istilah u n t u k penyakit esofagus d i m a n a
sel-sel e s o f a g u s a b n o r m a l m e m b e l a h t a n p a
kontrol d a n dapat menginvasi jaringan
lain. Sel-sel k a n k e r dapat m e n y e b a r k e
bagian lain t u b u h melalui sistem darah
dan limfe.
EPIDEMIOLOGI
T u m o r esofagus jinak d a n ganas jarang
didapatkan.
PATOFISIOLOGI/KAUSA
Penyebab (kausa) dari t u m o r esofagus
jinak d a n ganas b e l u m diketahui. A k a n
tetapi ada beberapa faktor y a n g m e m p e r -
tinggi risiko t i m b u l n y a t u m o r esofagus
jinak d a nganas antara lain faktor genetik,
iritasi kronis karena asam (Penyakit refluks
gastroesofageal=GERD) d a n lain-lain.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis
gejala d a n k e l u h a n p e n y a k i t , p e m e r i k s a a n
fisik, pemeriksaan p e n u n j a n g r u t i n (darah,
u r i n , tinja) d a n p e m e r i k s a a n e s o f a g o g r a m
(rontgen barium meal) d a n p e m e r i k s a a n
e n d o s k o p i s a l u r a n c e m a bagian atas beserta
biopsi u n t u k pemeriksaan patologi a n t o m i
257
d a n brushing u n t u k s i t o l o g i . P e m e r i k s a a n
penunjang Iain u n t u k staging d a n melihat
adanya metastasis antara lain, pemeriksaan
CT-scan t o r a k s , M R I t o r a k s , p e m e r i k s a a n
Endosonografi (EUS).
STAGING DAN S I S T E M STAGING
S i s t e m T N M staging u n t u k k a n k e r e s o f a g u s
d a p a t d i l i h a t p a d a tabel 1.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan d a n pengobatan u n t u k
K a n k e r sel skuamosa esofagus d a n kanker
adenokarsinoma hampir sama. Penata-
laksanaan terbagi atas p e n g o b a t a n suportif,
pengobatan medik, pengobatan bedah
dan pengobatan radiasi. Tergantung pada
s t a d i u m setelah staging pengobatan y a n g
dapat d i b e r i k a n terbagi atas k u r a t i f a t a u
paliatif.
Pengobatan suportif berupa perbaikan
keadan u m u m d a ntanda vital, pemberian
n u t r i s i secara o r a l , enteral, parenteral a t a u
kombinasi.
Yang utama yaitu pembedahan/
operasi, d i m a n a pada 6 0 % kasus m a s i h
dapat d i l a k u k a n karena m a s i h dapat d i -
reseksi. P a d a sisa p a s i e n ( 4 0 % ) t i d a k d a p a t
dioperasi, hanya terapi paliatif berupa
radiasi, k e m o t e r a p i . Secara u m u m k e -
tahanan hidup 1 d a n 5 tahun yaitu 18%
d a n 5 % . P e m b e d a h a n (operasi) m e r u p a -
kan terapi utama pada kanker esofagus.
Komplikasi operasi dengan t o r a k o t o m i
yaitu 2-27%. Mortalitas bervariasi antara
1-13% d e n g a n k e t a h a n a n h i d u p 5 t a h u n
antara 1-35%.
258 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

T a b e l 1 . S i s t e m Staging T N M untuk K a n k e r Esofagus

(American j o i n t C o m m i t t e e on Cancer Criteria)
T u m o r p r i m e r (T)
T x T u m o r primer tak dapat diperiksa
TO T i d a k ada b u k t i t u m o r p r i m e r
Tis Karsinoma insitu
T l T u m o r menginvasi lamina propria atau submukos
T2 T u m o r menginvasi muskularis propris
T3 Ti,pr menginvasi adventitia
T4 T u m o r menginvasi struktur disekitarnya
Kelenjar L i m f e (N)
N x Kelenjar limfe regional tak dapat dinilai
NO T i d a k ada metastases n o d u l l i m f e regional
N I Metastasis nodus l i m f e regional.
Metastasis Jauh ( M )
M x A d a n y a m e t a s t a s i s j a u h tidak d a p a t d n i l a i
M O T i d a k ada metastasis j a u h
M l Metastasis j a u h
Grup stadium
0 Tis No MO
I Ti No MO
IIA T2 No MO
T3 No MO
IIB T l NI MO
T2 NI MO
III T3 NI MO
T4 NI MO
IV Semua T Semua N M l
D i k u t i p d a r i (1)

Terapi radiasi yang dapat diberikan seperti taxan (paclitaxel d a n docetaxel),

berupa terapi radiasi dengan external irinotecan, gemcitabine dan oxalipilatin
beam s a j a , b r a k i t e r a p i , t e r a p i r a d i a s i p r e - dapat diberikan juga.
operatif (neoajuvan) dan pascaoperatif Terapi paliatif d i t u j u k a n u n t u k penyakit
(ajuvan) k a n k e r l o k a l d a n metastatik: radiasi eks-
Kemoterapi diberikan pada pasien t e r n a l beam ( d e n g a n a t a u t a n p a k e m o t e r a p i )
k a n k e r esofagus y a n g telah bermetastasis dan d a p a t d i b e r i k a n bOa terjadi obsboiksi. D i l a t a s i
stadium I I dan III.Kemoterapi dapat me- endoskopis dapat juga dilakukan u n t u k
n g o n t r o l k a n k e r secara lokal, m e n i n g k a t k a n m e n g a t a s i s t r i k t u r . Stent metal expandable
ketahanan hidup dan prevensi metastasis dapat dipakai sebagai alternatif, begihi juga
jauh. Kemoterapi standar yang dipakai l a s e r a t a u bipolar electrocoagulation t e r a p i
antara lain cisplatin d a n 5-fluoro-uraciI (5FU). berguna juga. Terapi f o t o d i n a m i k juga
Kemoterapi ini memberikan respons salah satu terapi terbaru y a n g dapat dicoba.
antara 35-40% pada penyakit lanjut dengan U n t u k penyakit kanker bermetastasis jauh,
k e t a h a n a n h i d u p 33 m i n g g u d a n k e t a h a n a n kemoterapi sistemik dengan 5 F U dan
h i d u p 1t a h u n 38%. Obat lain seperti m i t o - cisplatin merupakan modalitas utama
misin, bleomisin d a n obat-obat baru lain u n t u k respons perawatan paliatif. Respons
 Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus 259

membaik dari 50% k e6 0 %dan survival Manifestasi klinis. M a n i f e s t a s i k l i n i s t a k

m e d i a n m e n i n g k a t d a r i 10 m e n j a d i 14 b u l a n jelas d a n tak spesifik.
dan memperbaiki kualitas hidup.
Penatalaksanaan. P e n a t a l a k s a n a a n yang
dapat diberikan yaitu polipektomi atau
TUMOR JINAK E S O F A G U S ligasi atau kauterisasi t u m o r .

Klasifikasi Leiomioma

T u m o r jinak esofagus terdiri dari t u m o r Epidemiologi. L e i o m i o m a merupakan

epithelial dan t u m o r non-epitelial. T u m o r
jinak epitelial yang sering ditemukan
yaitu papiloma selakuamosa.
t u m o r jinak non-epitelial y a n g ada antara
lain.leiomioma, t u m o r selgranuler, polip
fibrovaskular, limfangioma, lipoma dan
fibroma.
tumor esofagus jinak tersering yang
ditemukan. Pria lebih banyak terkena
Sedangkan disbanding w a n i t a dengan rasio 2:1. T u m o r
tipe i n i biasanya bersifat tunggal, d a n lebih
banyak t i m b u l pada bagian distal esofagus
dan didalam bagian dinding sirkuler
muskularis propria.

Tumor Papiloma Sel S k u a m o s a Manifestasi K l i n i s . T u m o r t i p e i n i

Epidemiologi. T u m o r j e n i s i n i s e r i n g k a l i
d i t e m u k a n secara t i d a k sengaja (insidental)
pada pemeriksaan endoskopi atau radio-
logi. Secara u m u m p e n a m p a k a n tumor
tipe i n i kecil, sesil, d a n p e r t u m b u h a n
polipoid dari epitel skuamosa n o r m a l atau
hiperplastik y a n g m e n u t u p i jaringan ikat.
Bila dipolipektomi/ dibersihkan tidak akan
t i m b u l lagi. Penderita biasanya berusia
rata-rata 51,5 tahun, rasio pria/wanita
a d a l a h 1,8:1. T u m o r jenis b a n y a k d i t e m u -
kan d i j e p a n g . K e b a n y a k a n t u m o r s o l i t e r
dan b e r l o k a s i d i s e p e r t i g a d i s t a l e s o f a g u s .
PatofisiologVetiologi. P a p i l o m a i n i t e r j a d i
karena i r i t a s i k r o n i s a k i b a t esofagitis
refluks. Beberapa kejadian melaporkan
papiloma ini dapat disebabkan oleh infeksi
human papiloma virus (HPV) dan D N A
HPV d i t e m u k a n p a d a b e b e r a p a s u b t i p e
p a p i l o m a . B e l u m p e r n a h d i l a p o r k a n ter-
jadinya kanker karena papiloma ini.
tidak m e m i l i k i gejala klinis y a n g khas
d a n d i t e m u k a n h a n y a secara k e b e t u l a n
(insidental). Gejala y a n g dapat timbul
antara lain disfagia d a n sakit dada. Sedang-
kan perdarahan gastrointestinal jarang
didapatkan.
Diagnosis. D i a g n o s i s d i t e g a k k a n l e b i h
sering dengan endoskopi Saluran cerna
bagian atas d a n b a r i u m esofagografi.
Pada esofagogram didapatkan defek yang
bulat, p e r m u k a a n rata dengan batas y a n g
tegas. Pada e n d o s k o p i d i d a p a t k a n m a s a
t u m o r y a n g berbatas tegas, b e r b e n t u k b u l a t
dengan m u k o s a n o r m a l d i atasnya. Biopsi
tidak diperlukan karena tidak memberikan
data apapun d a n bahkan m e n i m b u l k a n
komplikasi antara lain perdarahan d a n
lain-lain.
Tumor Sel Granuler
T u m o r tipe i n i berasal d a r i e l e m e n sel-sel
saraf a t a u S c h w a n n , y a n g d i b u k t i k a n d e n g a n
260 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
p e w a r n a a n p r o t e i n S I 0 0 d a n neuron-specific
enolase y a n g p o s i t i f .
Epidemiologi. K e b a n y a k a n t u m o r j e n i s i n i
d i t e m u k a n d i daerah distal esofagus dan
dapat bersifat tunggal atau kadangkala
multipel.
Manifestasi Klinis. P a s i e n b i a s a n y a a s i m -
tomatik. Perubahan t u m o r menjadi ganas
(kanker) jarang terjadi.
Diagnosis. D i a g n o s i s d i l a k u k a n d e n g a n
pemeriksaan endoskopi saluran cerna
b a g i a n atas. Pada e n d o s k o p i didapatkan
p o l i p sesil y a n g rata d e n g a n mukosa
normal dipermukaannya. Tumor memiliki
ciri-ciri kecil, sesil d a n n o d u l a t a u p l a k
intramural. Pada pemeriksaan histo-
patologi jaringan biopsi didapatkan banyak
sel-sel seperti histiosit m o n o m o r f i k .
Polip Fibrovaskular
Epidemiologi. T u m o r j e n i s i n i j a r a n g d i -
d a p a t k a n d a n dapat t u m b u h serta prolaps
ke d a l a m larings.
Manifestasi Klinis. G e j a l a y a n g t i m b u l
antara lain disfagia, nausea, m u n t a h , d a n
kadangkala perdarahan gastrointestinal
dari ulserasinya.
Diagnosis. D i a g n o s i s d i l a k u k a n d e n g a n
pemeriksaan endoskopi saluran cerna
b a g i a n atas.
Polip terlihat ditutupi mukosa yang
n o r m a l dan terdiri dari jaringan fibrosa
dan vaskular, m e s k i p u n jaringan adipose
dapat mendominasi yang m e n i m b u l k a n
fibrolipoma atau lipoma bertangkai. Polip
fibrovaskular tidak memiliki k e m a m p u a n
berubah maligna.
Hemangioma
H e m a n g i o m a m e r u p a k a n lesi y a n g kecil,
a s i m t o m a t i k , d i t e m u k a n secara k e b e t u l a n
(insidentil).
Limfangioma
Limfangioma merupakan masa tumor yang
translusen, m u d a h d i k o m p r e s i . Secara
histologis hemangioma mengandung
ruang-ruang endotel y a n g berdilatasi.
Lipoma dan Fibroma
T u m o r i n i m e r u p a k a n n o d u l - n o d u l sub-
m u k o s a y a n g sesil t e r d i r i d a r i j a r i n g a n
adipose atau fibrosa. T u m o r i n i lebih kecil
daripada 5 % dari semua t u m o r esofagus
jinak.
TUMOR G A N A S ( K A N K E R ) E S O F A G U S
T u m o r ganas esofagus yang banyak
d i t e m u k a n y a i t u k a r s i n o m a sel s k u a m o s a ,
adenokarsinoma esofagus, t u m o r epitelial
maligna. Y a n g termasuk t u m o r epithelial
m a l i g n a antara l a i n k a r s i n o m a sel s k u a m o -
sa d e n g a n k o m p o n e n s e l spindle, k a r s i n o m a
sel s k u a m o s a v e r u k o s a , adenno-canthoma
dan karsinoma adenoskuamosa, Karsinoma
kistik adenoid, karsinoma mukoepider-
moid, melanoma, tumor endokrin.
D i Jepang, statistik nasional pada
t a h u n 1982 m e n u n j u k k a n b a h w a mortalitas
k a n k e r e s o f a g u s y a i t u 8 , 0 % p e r 1(?0.000
pria d a n 2,0% per 100.000 w a n i t a insidens
kanker esofagus d i beberapa daerah d i cma
cukup tinggi.
Prognosis kanker esofagus biasanya
sangat buruk. Ketahanan h i d u p 5 t a h u n
 Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus 261

penderita kanker esofagus d i Jepang selama k a n k e r esofagus d i n i dibagi atas tipe

18 t a h u n (1951-1968) d a r i 940 k a s u s y a n g elevasi, tipe datar (flat), tipe depresi d a n tipe
dioperasi y a i t u 23,0%. Sedangkan ketahan campuran. Pemeriksaan untuk skrining
hidup 5 t a h u n selama 5 tahun(1969-1973) kanker dini esofagus diperlukan pemeriksaan
dari 2651 operasi y a i t u 13,5%. p a n e n d o s k o p i d e n g a n chromo-endoscopy
K a n k e r e s o f a g u s d i n i m e n u r u t Japanese a t a u p e n c i t r a a n k h u s u s {Narrow Band
Society of Esopliageal Diseases, 1 9 7 3 ) di- Imaging/High magnification) d a n s i t o l o g i
definisikan sebagai lesi y a n g terbatas pada eksfoliatif atau pemeriksaan rontgen
lapisan mukosa atau submukosa tanpa b a r i u m meal bila tidak ada fasilitas
metastases kelenjar limfe d a n jauh. Kanker endoskopi.
dini i n i mencakup 3 tipe kanker berbeda
tergantung lapisan yang terkena antara lain Karsinoma Sel S k u a m o s a
k a n k e r terbatas pada intraepitel (kanker K a r s i n o m a sel s k u a m o s a (KSS) i n i m e r u p a -
e p i t e l a t a u ep-cancer), k a n k e r t e r b a t a s p a d a kan kanker esofagus yang paling banyak
l a m i n a p r o p r i a ( k a n k e r m m a t a u mm- d i t e m u k a n d i dunia d a n m e r u p a k a n salah
cancer), d a n k a n k e r m e n g e n a i submukosa satu terbanyak y a n g m e n i m b u l k a n mortalitas
( k a n k e r s m a t a u sm-cancer). karena kanker pada pria, terutama pria
Diagnosis yang diperlukan yaitu anam- African A m e r i k a . Insidens KSS i n i ber-
nesis, p e m e r i k s a a n fisik, p e m e r i k s a a n variasi t e r g a n t u n g pada lokasi geografis,
r o n t g e n b a r i u m m e a l (esofagografi) dan dengan v a r i a s i m u l a i 2,5 s a m p a i 5,0 b a g i
pemeriksaan endoskopi saluran cerna p r i a d a n 1,5 - 2,5 b a g i w a n i t a p e r 1 0 0 . 0 0 0
b a g i a n atas. D i a g n o s i s k a n k e r e s o f a g u s penduduk. U n t u k daerah dengan insidens
ini penting dilakukan u n t u k mendapat- tinggi, f r e k u e n s i m e n c a p a i 100 per 100.000
kan informasi akurat mengenai bentuk penduduk, temasuk Cina utara, India, Iran
makroskopik, kedalaman invasi, kelenjar utara, daerah utara dan t i m u r laut Kaspia,
limfe dan metastases jauh. Pemeriksaan d a n daerah Transkei dari A f r i k a Selatan.
rontgen esofagus sulit u n t u k mengetahui H a m p i r 50% semua kanker d i selatan t i m u r
kedalaman invasi. Kedalaman invasi A f r i k a selatan adalah kanker esofagus. D i
d a n metastasis kelenjar l i m f e lebih tepat A m e r i k a Serikat African A m e r i k a m e m i l i k i
dilakukan dengan pemeriksaan endoskopis r i s i k o 4-5 k a l i l e b i h b a n y a k i m t u k m e n d a p a t
u l t r a s o n o g r a f i (¥\JS=endosonografi). Computed kanker esofagus dibandingkan orang kulit
tomography CT-Scan abdomen lebih putih. Orang Afrika Amerika memfliki

banyak d i g u n a k a n u n t u k melihat metasta- r i s i k o 1 5 , 1 p e r 1 0 0 . 0 0 0 d i b a n d i n g k a n 2,9

per 100.000 pada pria k u l i t p u t i h . Predis-
ses k e l e n j a r l i m f e . M e t a s t a s i s j a u h d a p a t
posisi genetik pada KSS esofagus jarang
d i p e r i k s a d e n g a n C T scan d a n U S G k o n -
d i t e m u k a n . Insidens KSS esofagus sangat
vensional. M R I esofagus dipakai u n t u k
rendah pada orang berumur kurang 4 0
menilai kedalaman invasi dan metastasis
t a h u n , tapi m e n i n g k a t sesuai tambahnya
kelenjar limfe. Pada pemeriksaan esofago-
umur. KSS esofagus lebih banyak di-
g r a m dan esofagoskopi dapat d i t e m u k a n
d a p a t k a n p a d a p r i a d a r i p a d a w a n i t a , 2-3
ireguleritas mukosa, penyempitan l u m e n
kali peningkatan risiko, dibandingkan
esofagus. Secara Radiologis ( m a k r o s k o p i k )
262 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
etnik dan u m u r . D i Iran utara, frekuensi KSS
y a i t u 263 per 100.000 bagi w a n i t a , d a n 206
per 100.000 bagi p r i a d a n k a n k e r esophagus
bagian proksimal berhubungan dengan
sindrom P l u m m e r - V i n s o n lebih banyak
ditemukan pada wanita.
Patofisiologi/Etiologi. E t i o l o g i b e l u m l a h
jelas, a k a n tetapi d i t e m u k a n berbagai
faktor yang berhubungan dengan terjadi-
n y a KSS esofagus. Faktor y a n g berperan
antara lain merokok, konsumsi alkohol,
diet m e n g a n d u n g b carotene d a n v i t a m i n
C ( m e n u r u n k a n insidens), akalasia,
p e n d e r i t a k a r s i n o m a sel s k u a m o s a k e p a l a
d a n leher ( m e n i n g k a t k a n risiko), tylosis,
F a k t o r l a i n ( i o n i z i n g radiasi, celiac sprue,
human papilomavirus (HPV), Sindrom
P l u m m e r - V i n s o n , divertikula esofagus,
d a n m i n u m mate.
Manifestasi klinis. K S S e s o f a g u s d i n i
dapat asimtomatik atau berhubungan
d e n g a n h a n y a gejala spesifik r i n g a n . B e g i t u
k a n k e r t u m b u h besar, t i m b u l disfagia (90%
kasus), dan odinofagia pada 50% pasien.
Anoreksia d a n kehilangan berat badan
karena malnutrisi ditemukan pada 75%
pasien. N y e r i restrostemal atau penyebaran
nyeri ke punggung belakang m e n u n j u k k a n
terkenanya retrosternal kanker. Nausea,
muntah, dan hematemesis dapat timbul.
Batuk dapat timbul karena p n e u m o n i a
aspirasi atau lebih jarang fistula trakeo-
esofagus. T e r k e n a n y a saraf larings dapat
m e n i m b u l k a n hoarseness ( s u a r a serak).
Metastase k etulang dapat m e n i m b u l k a n
nyeri tulang. Pemeriksaan fisik m e n u n -
juk-kan adanya kakeksia, limfadenopati,
h e p a t o m e g a l i , d a n a d a n y a fecal occult
darah.
Diagnosis. D i a g n o s i s d i t e g a k k a n b e r -
dasarkan manifestasi klinis (anamnesis),
pemeriksaan fisik dan laboratorium
penunjang dan endoskopi SCBA. Labora-
torium dilakukan untuk mencari adanya
anemia, hipoalbuminemia, peningkatan
w a k t u p r o t r o m b i n (defisiensi v i t a m i n K ) ,
p e n i n g k a t a n f u n g s i hati jika ada metastasis.
Petanda serologik kanker seperti karbo-
h y d r a t e a n t i g e n 72-4 p a d a k a n k e r gaster,
k a r b o h i d r a t a n t i g e n 19-9 p a d a kanker
pankreas, carcino embryonic antigen pada
kanker kolorektal, d a n alfa fetoprotein
pada k a r s i n o m a hepatoselular, t i d a k ter-
b u k t i m e m i l i k i sensitivitas d a n spesifisitas
y a n g tinggi pada kanker esofagus. Evaluasi
di dapat dengan mendapatkan diagnosis
jaringan biopsi dan sitologi, diikuti oleh
staging kanker u n t u k prognosis dan
rencana terapi. Tes diagnostik a w a l biasa
yang berupa barium meal ditambah
endoskopi SCBA. Staging kanker m e m -
b u t u h k a n Computed tomography (CT)
s c a n , endoscopic ultrasound ( E U S ) , d a n
radionuklid bone scan. B r o n k o s k o p i h a r u s
dipertimbangkan jika terjadi metastasis
ke trakea.
G a m b a r a n endoskopi kanker esofagus
dini termasuk u l k u s erosif superfisial, plak
y a n g lebih tinggi d a r i sekitar, lesi kongestif
dibatasi bintik k e m e r a h a n pada m u k o s a ,
d a n lesi p o l i p o i d kecil. P e w a r n a e n d o s k o p i
b e r u p a toluidine blue, aniline blule a t a u lugol
iodine d a p a t d i g u n a k a n u n t u k m e n i n g k a t k a n
d e t e k s i . High definition e n d o s k o p . Narrow
band imaging d a p a t d i p a k a i i m t u k m e n i n g k a t -
kan ketepatan gambaran endoskopi.
Pengobatan. P e n g o b a t a n u n t u k k a n k e r
sel s k u a m o s a e s o f a g u s d a n k a n k e r a d e n o -
karsinoma h a m p i r sama. Y a n g u t a m a yaitu
 Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus 263

pembedahan/operasi pada 60% kasus kar- kanker bermetastasis jauh, kemoterapi

ena m a s i h d a p a t d i r e s e k s i . P a d a sisa p a s i e n sistemik dengan 5 F U d a n cisplatin merupa-
(40%) t i d a k dapat dioperasi, h a n y a terapi k a n modalitas u t a m a u n t u k respons perawa-
paliatif berupa radiasi, kemoterapi. Secara tan paliatif. Respons m e m b a i k dari 50% ke
u m u m ketahanan hidup 1 dan 5 tahun yaitu 60% dan survival median meningkat dari
18% d a n 5%. P e m b e d a h a n (operasi) m e r u - 10 m e n j a d i 1 4b u l a n d a n m e m p e r b a i k i
p a k a n terapi u t a m a pada kanker esofagus. kualitas hidup.
Komplikasi operasi dengan torakotomi
y a i t u 2-27%. M o r t a l i t a s b e r v a r i a s i a n t a r a Adenokarsinoma E s o f a g u s
1-13% d e n g a n k e t a h a n a n h i d u p 5 t a h u n E p i d e m i o l o g i . Barret's esophagus m e r u p a k a n
antara 1-35%. salah satu prekursor terpenting terjadinya
Terapi radiasi yang dapat diberikan adenokarsinoma esofagus. A d e n o k a r s i n o m a
b e r u p a t e r a p i r a d i a s i d e n g a n external beam esofagus y a n g t i m b u l dari kelenjar esofagus
saja, b r a k i t e r a p i , t e r a p i r a d i a s i p r e o p e r a t i f atau m u k o s a gaster heterotopik jarang
(neoajuvan) d a n pascaoperatif (ajuvan) didapatkan. Kebanyakan adenokarsinoma
Kemoterapi diberikan pada pasien kardia gaster t i m b u l d a r i metaplasia Barrett
kanker esofagus y a n g telah bermetastasis s e g m e n p e n d e k d a r i p a d a epitel gaster. D i
d a n s t a d i u m 11 d a n 111. K e m o t e r a p i d a p a t A m e r i k a Serikat prevalensi adenokarsi-
m e n g o n t r o l k a n k e r secara lokal, m e n i n g k a t - n o m a esofagus rendah, akan tetapi m a k i n
kan ketahanan hidup dan prevensi hari prevalensi tersebut m a k i n m e n i n g -
metastasis jauh. K e m o t e r a p i standar y a n g kat dari 4% menjadi 10% tiap tahunnya.
dipakai antara lain cisplatin dan 5-fluoro- Adeno-karsinoma esofagus mengenai
uracil (5FU). Kemoterapi i n i memberikan lebih banyak orang kulit putih. Insidens
respons antara 35- 40% pada penyakit m u l a i m e n i n g k a t setelah u m u r 4 0 t a h u n .
l a n j u t d e n g a n k e t a h a n a n h i d u p 33 m i n g g u Adenokarsinoma esofagus merupakan
d a n ketahanan h i d u p 1 t a h u n 38%. Obat penyakit yang lebih banyak pada pria
lain seperti m i t o m y c i n , bleomycin dan d e n g a n r a s i o p r i a : w a n i t a y a i t u 3-5,5 : 1 .
obat-obat baru lain seperti taxan (paclitaxel E t i o l o g i . Barret's esophagus m e r u p a -
d a n docetaxel), irinotecan, gemcitabine d a n kan kondisi premaligna dan faktor risiko
oksaliplatin dapat diberikan juga. terpenting terjadinya adenokarsinoma
Terapi paliatif ditujukan untuk esofagus. A l k o h o l d a n m e r o k o k sigaret
penyakit kanker lokal dan metastatik bukan faktor risiko terjadinya Barret
a d a l a h r a d i a s i e k s t e r n a l beam ( d e n g a n a t a u esophagus, t e t a p i m e n j a d i p e n t i n g b i l a
tanpa kemoterapi) dapat diberikan bila kondisi tersebut telah terjadi. Pasien
terjadi obstruksi. Dilatasi endoskopis dapat d e n g a n Barret's esophagus l e b i h b a n y a k
juga dilakukan u n t u k mengatasi striktur. ditemukan pada u m u r 55tahun. Lebih
Stent metal expandable d a p a t d i p a k a i s e b a g a i banyak mengenai orang kulit putih juga.
alternatif, begitu juga laser atau bipolar Barret's esophagus d a p a t t i m b u l s e b a g a i
electrocoagulation terapi berguna juga. komplikasi refluks gastroesofageal kronis,
Terapi f o t o d i n a m i k juga salah satu terapi d a n didefinisikan sebagai pergantian epitel
terbaru y a n g dapat dicoba. U n t u k p e n y a k i t skuamosa esofagus n o r m a l dengan epitel
264 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
k o l u m n a r m e t a p l a s t i k . P a s i e n d e n g a n cystic
fibrosis dan scleroderma m e m i l i k i risiko
yang lebih tinggi u n t u k mendapatkan
Barret's esophagus. T r a n s i s i m e t a p l a s i a
B a r r e t t ke a d e n o k a r s i n o m a m e l i p u t i
progresi m e l a l u i displasia derajat ringan,
displasia derajat berat/tinggi, d a n k a r s i n o m a
insitu. M e k a n i s m e m o l e k u l a r y a n g m e n -
dasari progresi ini telah diteliti. K a n d u n g a n
D N A abnormal (aneuploidi yang diukur
d e n g a n flow cytometry) berhubungan
dengan displasia dan adenokarsinoma.
P r o l i f e r a s i s e l y a n g a b n o r m a l s e p e r t i pro-
liferating cell nuclear antigen ( P C N A ) d a n
ekspresi Ki-67 didapatkan pada Barrett
metaplasia, displasia d a n a d e n o k a r s i n o m a
esofagus.
Manifestasi k l i n i s . A d e n o k a r s i n o m a
esofagus d i n i d a p a t t i d a k m e m i l i k i gejala
a p a p u n (silent) a t a u d a p a t t i m b u l d e n g a n
gejala r e f l u k s gastroesofageal d a n k o m p l i k a s i -
n y a , t e r m a s u k r a s a t e r b a k a r d a d a (heart-
burn), r e g u r g i t a s i , s t r i k t u r b e n i g n a d e n g a n
disfagia, d a n perdarahan dari ulserasi-
ulserasi. Penelitian-penelitian melapor-
k a n hasil-hasil yang kontroversi mengenai
h u b u n g a n gejal-gejala tersebut dengan
adanya displaia esofagus atau adeno-
karsinoma dini. Gejala adenokarsinoma
esofagus l a n j u t s a m a d e n g a n gejala k a r s i n o m a
sel s k u a m o s a l a n j u t a n t a r a l a i n disfagia,
odinofagia, berat badan t u r u n , sakit dada,
nausea, m u n t a h , batuk, d a n biasanya per-
darahan gastrointestinal tersamar. Evaluasi
laboratorium dapat m e n u n j u k k a n adanya
anemia (karena perdarahan) atau pening-
katan w a k t u p r o t r o m b i n karena defisiensi
vitamin K.
Evaluasi Diagnostik. U n t u k m e n u n j a n g
adanya adenokarsinoma esofagus diperlu-
kan beberapa pemeriksaan antara lain
endoskopi saluran cerna bagian atas
(SCBA), biopsi dan sitologi perendoskopi,
rontgen esofagografi barium. Pada
Endoskopi S C B A dan biopsi histopatologi
d i d a p a t k a n a d a n y a Barret's esophagus
dan adenokarsinoma esofagus. Dapat
d i t e n t u k a n p a d a barret's esophagus a p a k a h
s u d a h terjadi displasia r i n g a n atau berat.
Kanker dini berhubungan dengan adanya
erosi superfisial, elevasi seperti plak atau
gambaran noduler. Bila kanker menjadi
lanjut, n a m p a k seperti masa tumor
polipoid, striktur (dapat asimetrik), atau
ulserasi dalam. A d e n o k a r s i n o m a esofagus
d a p a t d i d e t e k s i p a d a Barret's esophagus
segmen pendek atau segmen panjang. C T -
scan t o r a k s d a p a t m e m b u a t s t a g i n g p a s i e n
kanker esofagus ini.
S t a g i n g . Staging a d e n o k a r s i n o m a e s o f a g u s
s a m a seperti kaiJ<er sel s k u a m o s a .
FenatalaksanaaiVPengobatan. P e n g o b a t a n
ditujukan untuk penyembuhan atau
paliatif. U n t u k k e d u a t u j u a n pengobatan
tersebut dapat d i l a k u k a n bedah/operasi
a t a u m e d i k . R e s e k s i b e d a h k a r s i n o m a sel
s k u a m o s a d a n a d e n o k a r s i n o m a 1/3 d i s t a l
esofagus lebih banyak dilakukan jika b e l u m
ada metastasis jauh. Radioterapi diberikan
b i l a lesi 1/3 atas e s o f a g u s d a n 1/3 t e n g a h
esofagus. K e m o t e r a p i dapat d iberikan
pada adenokarsinoma esofagus seperti
p a d a k a r s i n o m a sel s k u a m o s a esofagus,
terutama pada yang sudah bermetastasis
dan pada stadium I I atau III.'
Tumor Epitelial Maligna
• K a r s i n o m a S e lS k u a m o s a dengan
 Penatalaksanaan dan Pendekatan Tumor Jinak dan Ganas Esofagus 265

K o m p o n e n Sel spindle dengan metaplasia skuamos (adeno-

K S S d e n g a n k o m p o n e n sel spindle canthoma) atau dengan karsinoma
juga disebut sebagai karsinosarkoma, skuamosa (karsinoma adenoskuamosa).
p s e u d o s a r k o m a , k a r s i n o m a sel spindle, L e s i - l e s i i n i d a p a t t i m b u l p a d a Barret's
dan karsinoma polipoid. Asalnya, esofagus a t a u de novo. K e l i h a t a n n y a
k a r s i n o s a r k o m a m e r u p a k a n t u m o r ganas, tumor-tumor ini timbul pada epitel
sedangkan pseudosarkoma merupakan skuamosa yang memiliki kemampuan
t u m o r jinak, tanpa k e m a m p u a n meta- diferensiasi skuamosa d a n glandular.
stase. N a m u n m e t a s t a s e l o k a l d a n j a u h Selain i t u metaplasia skuamosa atau
d a r i sel s p i n d l e p e r n a h d i l a p o r k a n . transformasi menjadi adenokarsinoma
K a r s i n o m a sel s p i n d l e dapat berupa dapat t i m b u l . Secara klirus t u m o r - t u m o r
soliter/tunggal atau multipel dan ini berlaku sebagai adenokarsinoma.
besar d a n polipoid. Secara histologis, • Karsinoma Kistik Adenoid
komponen skuamosa pada per- Tumor ini merupakan tumor yang
m u k a a n b e r h u b u n g a n dengan displasia jarang didapatkan menyerupai
a t a u k a r s i n o m a i n s i t u . K o m p o n e n sel karsinoma kistik adenois kelenjar liur.
spindle dapat berupa proliferasi ringan Predileksi pada pria dengan umur
sampai proliferasi berat dengan pleo- lanjut. T u m o r i n i berlobulasi multipel
m o r p h i s m , sel-sel raksasa, d a n mitosis. atau ulserasi d a n berlokasi di tengah
Diferensiasi ke dalam otot polos atau esofagus. Secara histologis, k a r s i n o m a
skeletal, tulang atau tulang r a w a n kistik adenoid i n i berisi banyak ruang-
jarang didapatkan. Secara klinis pria ruang kistik terutama submukosa.
lebih banyak terkena dibandingkan • Karsinoma Mukoepidermoid
wanita dan kebanyakan pasien b e r u m u r Kanker iruterdiri dari elemen glandular
pertengahan atau lanjut usia. Kanker dan skuamosa, akan tetapi kombinasi
ini berlokasi dibagian tengah sampai tersebut lebih b a n y a k daripada k a r s i n o m a
distal esofagus, dapat m e n i m b u l k a n adenoskuamosa. Kanker ini lebih
obstruksi d a n disfagia karena u k u r a n - banyak d i t e m u k a n d i esofagus distal.
n y a y a n g besar. K e b a n y a k a n pasien Kanker ini kemungkinan timbul dari
dating dengan invasi dinding esofagus kelenjar s u b m u k o s a atau saluran-saluran
d a n keterlibatan kelenjar getah bening. kelenjar submukosa dan memiliki
• K a r s i n o m a Sel S k u a m o s a V e r u k o s a prognosis yang dismal.
K S S v e r u k o s a esofagus secara klasik • Melanoma
merupakan tumor maligna yang M e l a n o m a m e r u p a k a n kanker esofagus
t u m b u h n y a lambat y a n t terbatas pada y a n g jarang didapatkan dapat primer
invasi lokal tapi tanpa metastasis jauh. atau metastatik, m e s k i p u n esofagus
Beberapa dapat metastasis ke o r g a n lain sangat jarang sebagai tempat target
y a n g berakibat b u r u k n y a prognosis. metastase dibadingkan lambung, usus
• Karsinoma Adenocanthoma dan Adeno- halus atau kolon. Usia rata-rata pasien
skuamosa y a i t u 60 t a h u n , d a n l e b i h b a n y a k k a s u s
T u m o r jarang ini berupa adenokarsinoma di jepang di-bandingkan negara lain.
266 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

Melanoma berbentuk polipoid dan Leiomiosarkoma merupakan tumor

multipel, dengan kemampuan esofagus yang jarang didapatkan.
menyebar k e lateral. Melanoma T u m o r - t u m o r i n i dapat berbentuk po-
esofagus primer timbul dari melanosit lipoid atau infiltratif, d a n dapat t i m b u l
d i lapisan basal. T a k h a r u s d i t e m u k a n disemua segmen esofagus.
adanya melanoma di kulit atau organ Sarkoma esofagus l a m termasuk sarcoma
interna lainnya untuk mengatakan jaringan lunak, rhabdomiosarkoma,
bahwa melanoma esofagus merupa- sarkoma neurogenik dan Sarkoma
k a n t u m o r primer. Sebagai tambahan kaposi.
melanoma insitu atau junctional harus • Karsinoma Metastatik
ada d i m u k o s a didekat t u m o r . Karsinoma metastatik esofagus tidak
• Tumor Neuroendokrin biasa, h a n y a d i d a p a t k a n 3 % d a r i ke-
ganasan esofagus pada autopsi. T u m o r
Tumor Nonepitelial Maligna metastatik y a n g menyebar ke esofagus
• Leiomiosarkoma dan Sarkoma Lain paling banyak yaitu melanoma, diikuti

Anamnesis
manifestasi l<llnis
disfagia esofagus

Disfagia hanya Disfagia pada

mal<anan padat mal(anan cair dan padat

Curiga Icelainan Curiga Itelainan

struldural motilitas

Gejala intermiten Gejala persisten Gejala intenniten

Gejala persisten atau
atau nonprogresif atau progresif atau nonprogresif,
progresif Gejala transit
nyeri dan rasa tidak
mendominasi nyeri dan
nyaman mendominasi
rasa tidak nyeman
gejala transit

Rasa terbakar
Tak ada rasa
dada dan terbakar dada
gejala GERD dan gejala GERD lain
lain

t
Cincin Striktur peptik Keganasan dan Kelainan motor Akalasia
esofagus atau penyakit penyebab spastik
bawah refluksnon-obstruktif struktural lain

Gambar 1. Algoritme Pendekatan Penderita Disfagia Esofagus (dikutip dari 10)

 Kanker Kolon 267

kanker payudara, dan lebih jarang yaihi immunocompromized s e p e r t i p a d a p a s i e n

kanker l a m b u n g , ginjal, hati, prostat,
testis, t u l a n g , kulit, p a r u - p a r u , d a n
kepala d a n leher. K a n k e r esofagus
primer dan kanker skuamosa kepala
dan leher dapat bermetastase dan
t u m b u h menyebar. Karsinoma meta-
statik esofagus dapat menyebabkan
kompresi ekstrinsik. D a l a m hal ini
striktur esofagus bersifat ekstrinsik,
tanpa melibatkan mukosa.
• Limfoma
L i m f o m a p r i m e r esofagus dapat berupa
tipe H o d g k i n atau n o n H o d g k i n ,
meskipun l i m f o m a gastrointestinal
lebih sering mengenai lambung
dan usus halus. L i m f o m a esofagus
simtomatik dapat timbul pada pasien
dengan sindrom immunodefisiensi.
Selain i t ul i m f o m a esofagus dapat m e r u -
pakan bagian dari penyakit diseminata
atau irifiltrasi d a r i kelenjar getah b e n i n g
sekitamya.
KESIMPULAN
T u m o r Esofagus masih jarang didapatkan
di Indonesia ataupun d iseluruh dunia,
akan tetapi cenderung m a k i n meningkat.
Kanker esofagus m e m i l i k i prognosis b u r u k
karena i t u diperlukan diagnosis sedini
mungkin untuk mendapatkan ketahanan
h i d u p yang baik bila diobati.

Anamnesis gejala penyal<it. disfagia dll.

Pemeriksaan fisik

Laboratorium rutin; darah, urin, tinja

Esofagografi(Rontgen Barium meal)
Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas
dan biopsy/sitologi (Patologi anatomi)

Tumor esofagus Kelainan esofagus

Jinak atau G a n a s non tumor

Perbaiki keadaan umum, tanda vital Penatalaksanaan sesuai

Pemasangan selang nasogastrik kelainan masing-masing
Nutrisi: oral, enteral, parenteral
Staging
Operasi
Kemoterapi
Radiasi

Algoritme 2. Pendekatan Penatalaksanaan Tumor Esofagus

268 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
ALGORITME
Pendekatan penatalaksanaan t u m o r jinak
dan ganas dapat m e n g i k u t i algoritme
penatalaksanan penderita kelainan
esofagus pada u m u m n y a atau algoritme
penatalaksanaan penderita disfagia bila
telah ada k e l u h a n tersebut.
REFERENSI
Sun W, Rustgi AK, Esophageal neoplasms. Dalam:
Yamada T-Alpers DH-Kaplowitz N-Laine
L - O w y a n g C - P o w e l l D W eds. Textbook of
Gastroenterology V o l u m e one. 4 * edition.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
2003. h.1238-61.
Cohen S. Diseases of the esophagus. Dalam: Wyn-
gaarden JB, Smith L H , Bennett JC eds. Cecil
Textbook of Medicine volume 1. Philadelphia.
WB Saunders Co. 1992.h. 639-48.
N i s h i z a w a M . Endoscopic Diagnosis of E a r l y
Esophageal Cancer. Dalam: M a r u y a m a M -
Kimura K. Eds. Review of Clinical Research
in Gastroenterology. Tokyo. I G A K U - S H O I N .
1988. h. 19-26.
Uematsu S. The Radiology of Early Esophageal
Cancer. Dalam: Maruyama M-Kimura K. Eds.
Review of Clinical Research in Gastroenterol-
ogy. Tokyo. I G A K U - S H O I N . 1988.h.l0-8.
Silverstein F E , Tytgat GNJ. Der normale gastroin-
testinaltrakt. Dalam: Silverstein FE, tytgat GNJ
eds. Praxis der gastroenterologischen Endosko-
pie. Atlas und Lehrbuch. Georg Thieme Verlag.
Stuttgart.1999. h. 1-28
. Tumor. Diunduh dari url: http://
www.answers.com/topic/tumor. downloa-
ded 2010.
Esophageal Cancer(Cancer of the
Esophagus). Diunduh dari url: http://www.
medicinenet.com/esophageal_cancer/article.
htm. downloaded 2010.
, Cancer. Available from url: http://
www.medicinenet.com/cancer/article.htm.
downloaded 2010.
National Cancer Institute. What you need to know
about cancer of the esophagus. Diunduh dari
url: http://www.cancer.gov/cancertopics/
wyntk/esophagus/allpages/print, down-
loaded 2010.
Gyawali C P , Clouse R E . Approach to the patient
with dysphagia, odynophagia, or noncardiac
chest pain. Dalam: Yamada T-Alpers D H - K a l -
loo AN-Kaplowitz N-Owyang C-Powell D W
eds. Principles of Clinical Gastroenterology.
W i l e y - B l a c k w e l l . West Sussex, N e w York.
2008 .h. 62-82.
STRIKTUR ESOFAGUS JINAK
^BENIGN ESOPHAGEAL STRICTURE)
ACHMAD FAUZI

PENDAHULUAN merupakan suatu penyempitan sikatrik

Striktur esofagus dapat terjadi akibat
penyakit keganasan atau proses jinak.
Gejala y a n g paling sering adalah disfagia
m a k a n a n padat. M e s k i p u n d e m i k i a n , gejala
disfagia dapat juga terjadi pada penyakit
refluks gastrointestinal tanpa adanya
striktur. Penyempitan esofagus sampai
< 1 3 m m ( 3 9 French) m e r u p a k a n b a t a s
diameter biasanya k e l u h a n disfagia t i m b u l .
Stenosis ringan tidak dapat diketahui
secara e n d o s k o p i , m e m e r l u k a n p e m e r i k s a a n
barium.
Sekitar 80% strikturesofagus jinak ada-
lah strikturpeptik. Striktur peptik esofageal
esofagus akibat esofagitis refluks k r o n i s
berat. Prevalensi u m u m s t r i k t u r p e p t i k d i
a n t a r a p e n d e r i t a GERD (gastroesophageal
reflux disease) s e k i t a r 1 0 - 2 5 % .
ETIOLOGI
Penyebab striktur esofagus jinak y a n g paling
s e r i n g a d a l a h G E R D (gastroesophageal reflux
disease). K a r e n a p e m a k a i a n o b a t p e n g h a m b a t
p o m p a p r o t o n sudah sangat luas diguna-
kan, striktur peptik menjadi m e n u r u n /
berkurang dan k e k a m b u h a n lebih jarang.
Biasanya k e l u h a n paling berat dirasakan

Penyakit mukosa GERD ( s t r i k t u r p e p t i k )

T r a u m a kaustik (menelan zat korosif, skleroterapi)
T r a u m a radiasi
Esofagitis akibat p i l
Rings d a n Webs
Esofagitis infeksi
Kelainan motilitas Akalasia
S k l e r o d e r m a a t a u s i n d r o m CREST
Hipotiroidism
Kelainan motilitas lain
Kompresi mediastinal Infeksi mediastinal (tuberkulosis, histoplasmosis)
Arteri lusoria

269
270 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
p a d a saat a w a l gejala. P e n y e b a b l a i n s t r i k t u r
esofagus a d a l a h s t r i k t u r korosif y a n g ter-
jadi akibat m e n e l a n zat alkali atau asam
kuat. Dibandingkan dengan striktur peptik,
s t r i k t u r k o r o s i f m e m e r l u k a n sesi t i n d a k a n
dilatasi yang lebih banyak dan risiko ke-
k a m b u h a n lebih tinggi. Penyebab striktur
esofagus lain yang lebih jarang m e l i p u t i
radiasi, infeksi, pil dan striktur esofagus
akibat skleroterapi. Kompresi eksternal
esofagus dapat juga menyebabkan stenosis
esofagus simtomatik. Penyebab paling sering
kompresi eksternal esofagus adalah t u m o r
m e d i a s t i n u m seperti t u m o r payudara, p a r u
dan l i m f o m a . K o m p r e s i dapat terjadi juga
akibat pembesaran kelenjar getah bening
pada tuberkulosis, histoplasmosis dan
kelainan struktur vaskular seperti arteri
subklavia k a n a n aberran (arteri lusoria).
Esofagus kaliber kecil d i t e m u k a n juga pada
pasien esofagitis eosinofilik.
PATOGENESIS
Patofisiologi yang berperan pada pem-
bentukan striktur peptik serupa dengan
esofagus pendek. G E R D jangka lama me-
rupakan predisposisi dan mekanisme y a n g
membuat kontak lama refluksat asam atau
alkali seperti gangguan motilitas esofagus
sangat penting. Pada tahap a w a l , p e n y e m -
pitan esofagus terutama karena edema dan
spasme otot. D e n g a n demikian, tahap a w a l
pembentukan strikturmerupakan keadaan
y a n g reversibel dengan pemberian supresi
asam. Kerusakan akibat refluks berulang
menyebabkan destruksi sirkumferensial
j a r i n g a n y a n g dapat m e l u a s secara trans-
m u r a l menembus lapisan otot yang dalam.
A k i b a t a k h i r n y a adalah terjadinya fibrosis
dengan deposisi kolagen, y a n g k e m u d i a n
matang menjadi jaringan parut sehingga
m e n y e b a b k a n p e n y e m p i t a n y a n g ireversibel.
Segmen esofagus yang terlibat biasanya
menebal, kaku dan memendek (akibat
k o n t r a k s i jaringan parut). Proses terjadinya
s t r i k t u r b i a s a n y a d i m u l a i d i b a g i a n squamo-
columnar junction, y a n g m e r u p a k a n area
y a n g paling sering terpapar asam. Striktur
biasanya khas panjangnya < 1 cm, n a m u n
dapat juga sampai 8 cm.
DIAGNOSIS
Disfagia m e r u p a k a n gejala simtomatik
yang paling sering. M u l a - m u l a pasien
mengalami kesulitan menelan makanan
padat dan kesulitan tersebut semakin
progresif menjadi sulit bahkan menelan
cairan. Pasien y a n g m e m p u n y a i r i w a y a t
striktur peptik kronis cenderung tidak
lagi m e n g e l u h disfagia kecuali bila secara
spesifik ditanyakan. L e b i h dari 50% pasien
m e m p u n y a i r i w a y a t g e j a l a heartburn. G e j a l a
tersebut secara bertahap m e n j a d i berkxirang
dengan s e m a k i n lanjutnya proses fibrosis,
sampai kemudian berkembang menjadi
disfagia sebagai k e l u h a n u t a m a . Gejala y a n g
atipik m e l i p u t i batuk kronis d a n eksaserbasi
asma (karena aspirasi asam atau makanan
ke d a l a m paru-paru). Pasien dapat m e n g e l u h
n y e r i d a d a akibat esofagitis, s p a s m e e s o f a g u s
a t a u t e r t a h a n n y a (impacted) m a k a n a n p a d a
lokasi striktur. Berat badan t u r u n jarang
karena pasien-pasien tersebut dapat ber-
adaptasi dengan cara m a k a n m a k a n a n l u n a k
a t a u cair y a n g dapat m e l e w a t i s t r i k t u r .
P e n u r u n a n berat badan signifikan terutama
pada pasien y a n g disfagianya baru terjadi,
mencurigakan suatu keganasan.
 striktur Esofagus Jinak 271

Tujuan utama studi-studi diagnostik kan ukuran yang diperlukan untuk suatu
adalah u n t u k konfirmasi diagnosis klinis diet regular. Striktur yang sangat ketat
dan menentukan etiologi serta luas- sehingga tidak dapat dilewati endoskop
nya anatomi striktur. Eksklusi definitif h a r u s d i d i l a t a s i b a i k d e n g a n wire guided
suatu keganasan sangat penting. Esofago- b u s i n a s i m a u p u n through the scope d i l a t o r
gram barium direkomendasikan sebagai balon untuk meminimalisasi risiko trauma
pilihan pada pemeriksaan awal, sangat esofagus yang tidak diharapkan.
sensitif u n t u k mendeteksi abnormalitas
anatomi dan dapat m e m b e r i k a n informasi Pembedahan Antirefluks
mengenai lokasi, diameter dan panjang M e s k i p u n dengan terapi medikal yang
lesi. E s o f a g o s k o p i m e m b e r i k a n visualisasi optimal, sekitar 3 0 - 4 0 % pasien striktur
langsung adanya striktur dan m e m i m g k i n k a n peptik m e m e r l u k a n dilatasi ulang d a l a m 1
dilakukan biopsi dengan sikatan sitologi t a h u n karena t i m b u l n y a gejala s i m t o m a t i k
u n t u k evaluasi adanya keganasan. Striktur striktur. D i p e r l u k a r m y a dilatasi berulang-
p e p t i k secara k h a s t a m p a k sebagai p e n y e m - ulang merupakan indikasi intervensi
pitan l u m e n esofagus distal proksimal bedah. Dilatasi striktur dikombinasi dengan
d a r i squamocolutnnar junction. P a d a 5 0 % prosedur anti-refluks menghasilkan efek
pasien, area stenosis berkaitan dengan area terapi yang lebih lama. Pada umumnya
esofagitis. Komplikasi lain dari GERD pasien striktur peptik esofagus, pertama-
s e p e r t i E s o f a g u s Barrett, p s e u d o d i v e r t i k e l tama menjalani terapi dilatasi endoskopis
d a n pita fibrosis dapat juga diidentifikasi disertai pemberian penghambat pompa
dengan endoskopi. p r o t o n jangka lama. Jika terapi secara
konservatif tersebut gagal, d i l a k u k a n p e m -
bedahan dengan teknik invasif m i n i m a l
PENATALAKSANAAN u n t u k prosedur anti-refluks standar.

Dilatasi Striktur Reseksi Esofagus

Fokus tatalaksana awal striktur peptik E s o f a g i t i s intractable d a n s t r i k t u r y a n g

adalah menjamin terbukanya esofagus tidak dapat didilatasi atau pada pasien
secara adekuat u n t u k mengembalikan yang gagal dengan prosedur anti-refluks
fungsi menelan. Dilatasi per oral dalam sebaiknya dipertimbangkan u n t u k dilaku-
sejarahnya telah dilakukan selama lebih k a n rekonstruksi d a nreseksi esofagus.
dari 400tahun, melibatkan digunakannya U m u m n y a reseksi sangat jarang d i l a k u k a n
i n s t r u m e n - i n s t r u m e n kasar seperti t u l a n g pada penyakit striktur jinak.
i k a n paus sampai dengan businasi fleksibel
termoplastik d a n balon. Beberapa studi acak
terkontrol yang membandingkan efektifitas REFERENSI
businasi vs balon m e n u n j u k k a n perbedaan
Hoang C D , Koh PS, Maddaus M A . Short esophagus
y a n g tidak signifikan. Jika m e m u n g k i n k a n ,
and esophageal stricture. Surg Clin N A m 2005;
esofagus d i dilatasi sampai diameter 15 85: 433 - 51
m m (45 F ) atau lebih besar y a n g merupa- Elta G H . Benign stricture. In Ginsberg G G , Koch-
272 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
man M L . Norton I, Goustout CJ. Clinical gastro-
intestinal endoscopy. 1" eds. Elsevier Saunders
2005: 263 - 68
Richter JE. Gastroeophageal reflux disease. I n
Yamada T, Alpers D H , Kalloo A N , Kaplowitz
N , Owyang C , Powell DW. Textbook of Gas-
troenterology. 5"'ed. Blackwell Publishing Ltd;
Singapore 2008: 772 - 801
Wang Y G , Tio T L , Soehendra N . Endoscopic dila-
tion of esophageal stricture without fluoros-
copy is safe and effective. World J Gastroenterol
2002;8(4):766-68
Kochhar R, Dutta U , Sethy P K , Singh G , Sinha
S K , Nagi B, W i g JD, Singh K. Endoscopic
balloon dilation in caustic-induced chronic
gastric outlet obstruction. Gastrointest Endosc
2009;69:800-5
Ko H H , Zhang H , MEng, Telford JJ, Enns R. Fac-
tors influencing patient satisfaction when un-
dergoing endoscopic procedures. Gastrointest
Endosc 2009;69:883-91
Siersema PD, Wijkerslooth L R H . Dilation of refrac-
tory benign esophageal strictures. Gastrointes-
tinal Endoscopy 2009;70 (5): 883 - 91
AKALASIA
SUZANNA NDRAHA

PENDAHULUAN • Fungsi menurun: Hipotensi LES,

contoh G E R D
Penyakit akalasia pertama kali dilapor- • F u n g s i m e n i n g g i : hypertensive esopha-
k a n o l e h Sir T h o m a s W i l l i s d i t a h u n 1674. geal peristaltic contractions (nutcracker
Akalasia m e r u p a k a n contoh terbaik u n t u k esophagus)
m e m a h a m i gangguan motilitas esofagus, Akalasia adalah gangguan motorik
d i m a n a pada akalasia didapatkan gang- yang mengenai segmen otot polos d i
guan (penurunan) gerakan peristaltik dan b a w a h esofagus, akibat dari degenerasi
gangguan relaksasi dari sfingter esofagus neuron pleksus myenterik intramural.
b a w a h (lower esophageal sphincter, L E S ) A k i b a t n y a terjadi gangguan relaksasi L E S
G a n g g u a n motilitas esofagus diklasifikasi- dan hilangnya peristaltik, y a n g m e n i m b u l -
kan berdasarkan s i m t o m utama, sindrom k a n disfagia, n y e r i dada d a n regurgitasi.
klinik, kelainan motilitas esofagus, pato- Akalasia menyebabkan obstruksi fungsional
fisiologi, dan anatomi. di esofagus, d a n berkurangnya peristaltik
Pada klasifikasi berdasarkan patofisiologi, esofagus, sehingga mengganggu pengo-
gangguan motilitas esofagus dibedakan songan esofagus. Obstruksi fungsional i n i
atas: bisa diatasi bila tekanan hidrostatik m a k a -
a. G a n g g u a n i n e r v a s i i n h i b i t o r i ( n i t r e r g i k ) nan melebihi tekanan LES.
• Fungsi menurun Akalasia dapat terjadi secara p r i m e r
- M e n g e n a i k o r p u s esofagus, contoh m a u p u n sekunder. Akalasia primer tidak
spasme esofagus difus d i k e t a h u i jelas penyebabnya, namun
- Mengenai korpus esofagus beberapa faktor penyebab yang diajukan
b a w a h dan sfingter esofagus adalah:
b a w a h ( L E S ) , contoh akalasia • Genetik
• Fungsi meninggi • Infeksi virus
- Hipotensi LES, contoh GERD • Penyakit autoimun
(gastroesophageal reflux disease) • Degenerasi neuron
h. G a n g g u a n i n e r v a s i e k s i t a t o r i ( k o l i n e r g i k Sedangkan akalasia sekunder dapat
and nonkolinergik) tejadi pada penyakit antara lain:

273
274 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

Akalasia • Ca paru
Allgwve's syndrome (AAA syndrome, y a i t u • Leiomioma
akalasia, alakrima, insufisiensi adrenal) • Limfoma
• A t a k s i a serebelar herediter • Adenokarsinoma payudara
• Akalasia familial • Karsinoma hepatoselular
• S i n d r o m Sjogren • S a r k o m a sel r e t i k u l u m
• Sarkoidosis • Limfangioma
• Postvagotomi • M e t a s t a s i s renal cell carcinoma ( R C C )
• S i n d r o m poliglandular a u t o i m u n tipe • Mesotelioma
II • Metastasis Ca prostat
• Adenokarsinoma Pankreas
Akalasia dengan Gangguan Motilitas
Generalisata
• Multiple endocrine neoplasia ( M E N ) l i b EPIDEMIOLOGI
(sindrom Sipple)
• Neurofibromatosis (penyakit v o n Reck- Akalasia adalah penyakit yang jarang
linghausen) dijumpai, prevalensinya kurang dari
• P e n y a k i t c h a g a s (Trypanosoma cruzi) 1/10.000 p e n d u d u k , insidensnya bervariasi
• S i n d r o m paraneoplastik (anti-Hu anti- antara 0,03-1/100.000 p e n d u d u k p e r t a h u n .
bodi)- Laki-laki dan perempuan seimbang, dapat
• Penyakit Parkinson m u n c u l pada segala usia, n a m u n insidens
• Amiloidosis tertinggi dijumpai pada dekade ke-7.
• Gastroenteritis eosinofilik Diagnosis akalasia seringkali terlambat
• Penyakit Fabry karena misdiagnosis, d a n pasien didiagnosis
• Sindrom Down G E R D atau penyakit lain dengan keluhan
• A t a k s i a serebelar herediter disfagia d a n dispepsia. Pengobatan lebih
• Achalasia with associated Hirschsprung's dini dilaporkan dapat m e n u r u n k a n pening-
disease katan risiko karsinoma esofagus diantara
• Hereditary hollow visceral myopathy penderita akalasia.
• Pseudo obstruksi intestinal kronis idio-
patik
• P e n y a k i t A n d e r s o n - F a b r y (alpha-galac- PATOGENESIS
tosidase A deficiency)
Pada akalasia, n e u r o n m y e n t e r i k pada
Akalasia yang Berhubungan dengan Kanker pleksus myenterikus d i esofagus berkurang.
Dapat terjadi akibat invasi lokal ke pleksus A w a l n y a yang paling berkurang adalah
myenterik esofagus ataupun bagian dari neuron inhibitori, yang mengandung
sindrom paraneoplasti V I P (vasoactive intestinal peptide) d a n N O S
• C a sel s k u a m o s a esofagus (nitric oxide synthase). N a m u n p a d a s t a d i u m
• A d e n o k a r s i n o m a esofagus lanjut n e u r o n eksitatori y a n g m e n g a n d u n g
• A d e n o k a r s i n o m a gaster asetilkolin juga ikut berkurang .
 Akalasia 275

Degenerasi pleksus mienterikus yang y a n g ada. Proses inflamasi i n i secara

terjadi pada akalasia p r i m e r mengakibat- perlahan merusak neuron inhibitori yang
k a n n e u r o n inhibitori tidak berfungsi baik. mengandung V I P dan N O S . Pada biopsi
Fungsi inhibitor diperlukan untuk koor- sel o t o t akalasia y a n g d i t e r a p i sejak d i n i d i -
dinasi gerakan relaksasi dan peristaltik d a p a t k a n sel g a n g l i o n y a n g m a s i h i n t a k
dari LES. Penyebab degenerasi neuron ini w a l a u j u m l a h n y a b e r k u r a n g , d e n g a n gejala
b e l u m d i k e t a h u i jelas. Beberapa p e n y e b a b yang lebih singkat dan tidak didapatkan
yang pernah ditulis dikepustakaan antara dilatasi esofagus. Diduga inflamasi
lain proses inflamasi yang berhubungan myenterik terjadi d i a w a l onset akalasia
dengan infeksi virus, faktor genetik dan dan kemudian diikuti oleh aganglionosis
proses a u t o i m u n . G o l d b l u m d k k melapor- d a n fibrosis.
k a n t i d a k d i t e m u k a n n y a sel ganglion Pemeriksaan histopatologi otot polos
myenterik pada 64% penderita akalasia esofagus m e n u n j u k k a n kelainan y a n g ber-
d a n sel tersebut b e r k u r a n g p a d a 3 6 % d a r i variasi. G o l d b l u m mendapatkan hipertrofi
42 orang penderita akalasia y a n g menjalani dan degenerasi otot pada muskularis pro-
esofagektomi. Selain i t u juga ditemukan pria dan muskularis mukosa. Dengan ultra-
infiltrasi sel T y a n g d o m i n a n p a d a pleksus sonografi, Mittal m e n e m u k a n peningkatan
m y e n t e r i k disertai fibrosis y a n g j u m l a h n y a ketebalan otot esofagus, dengan atau tanpa
berbanding terbalik dengan j u m l a h ganglia dilatasi. Penyebab hipertrofi i n i b e l u m

Patofisiologi Akalasia

A k a l a s i a disertai
A k a l a s i a disertai d e n g a n
Normal d e n g a n tiilangnya neuron-
hilangnya seluruh neuron
n e u r o n intiibitorik

: i
Mienterikum

1
i
o t o t Sfingter E s o f a c j B s ^
Bawah ( S B S J ^ ^ ^

Manomatrik Menelan Menelan Menelan

Esofagus
fa-^—

X
E
E
o

~ " " T e k a n a n basal S E B

SEE ^
T e k a n a n intragastrikum
10s

Gambar 1 . Patofisiologi akalasia idiopatik. Gambar kiri: keadaan normal. Inervasi kolinergik (eksitatori)
berperan dalam terjadinya tekanan basal LES, sedangkan inervasi inhibitori (NO) berperan dalam relaksasi
LES. Tengah: akalasia dengan berkurangnya neum inhibitori, mengakibatkan peninggian tekanan basal LES,
setelah proses menelan L E S dapat relaksasi. Kanan: Akalasia dengan kehilangan total neuron myenterik,
terjadi aperistaltik esofagus, dengan tidak ditemukannya kontraksi korpus esofagus (dikutip dari [1]).
276 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
jelas. O b s t r u k s i e s o f a g u s bisa m e n g a k i b a t -
kan hipertrofi sekunder pada percobaan
h e w a n . S e l a i n i t u , d e f i s i e n s i nitric oxide ( N O )
juga diduga berperan dalam terjadinya
akalasia, karena N O m e m p u n y a i efek
inhibisi terhadap proliferasi otot polos. Pada
52% dari 4 2 subjek tersebut ternyata d i -
dapatkan eosinofilia dari muskularis propria.
Tottrup d k k mendeteksi adanya peningkat-
an ekspresi protein kationik eosinofilik
pada akalasia, y a n g m e n y i r a t k a nk e m u n g -
kinan adanya eosinofil yang diaktivasi.
N a m u n sejauh ini b e l u m d i t e m u k a n
h u b u n g a n antara p e n i n g k a t a n esofagitis
eosinofilik dengan akalasia. Esofagitis
eosinofilik ditandai dengan ditemukan-
nya infoltrasi eosinofil pada mukosa
skuamosa.
Inervasi kolinergik pada akalasia
u m u m n y a tidak terganggu. Pemberian
zat antikolinergik seperti atropin ternyata
dapat m e n u r u n k a n L E S sebesar 30-60%.
Penurunan y a n g sama juga terjadi pada
kelompok kontrol. N a m u n didapatkan
b a h w a tekanan residual setelah p e m b e r i a n
atropin lebih tinggipada k e l o m p o k akalasia
dibanding kontrol. D e n g a n dasar ini, m a k a
belakangan dicoba pemberian toksin botu-
l i n u m , y a n g bekerja m e n g h a m b a t eksositosis
asetilkolin pada u j u n g saraf k o l i n e r g i k .
Walaupun dilaporkan pemberian atropin
m a u p u n toksin b o t u l i n u m m e m b e r i efek
yang signifikan n a m u n parameter obyektif
terhadap perbaikan LES dan pengosongan
esofagus b e l u m m e m u a s k a n .
Pada akalasia dapat terjadi manifestasi
pada gaster bagian p r o k s i m a ly a i t u pengo-
songan cairan lebih cepat d a n berkurang-
n y a sekresi asam l a m b u n g . B e r k u r a n g n y a
sel g a n g l i o n d a n N O p a d a gaster j u g a
d i t e m u k a n pada akalasia. Sensitivitas
viseral esofagus pada akalasia berkurang,
sehingga pada pasien akalasia tidak d i -
dapatkan keluhan refluks asam. N a m u n
sebealiknya keluhan nyeri dada, didapat-
kan pada 17%-63% penderita. W a l a u p u n
m e k a n i s m e n y a b e l u m d i k e t a h u i jelas,
n a m u n keluhan ini mereda pada 84%
penderita sesudah operasi Heller.
Sebagian besar akalasia d i d u n i a
m e r u p a k a n akalasia primer, kecuali d i
A f r i k a Selatan. Pada akalasia sekunder,
penyebab neurodegenerasi ini dapat di-
ketahui. Sebagian besar kasus akalasia d i
A f r i k a Selatah adalah akalasia sekunder,
yang terjadi pada penyakit Chagas, dan
d i s e b a b k a n o l e h tn/panozoma cruzi. G a n g g u a n
peristaltik d a n relaksasi LES, m e n i m b u l -
k a n gejala y a n g m e n y e r u p a i akalasia,
disebut pseudoakalasia. Pseudoakalasia i n i
meliputi 2-4% dari s e l u r u h kasus akalasia,
dan dapat terjadi akibat beberapa penyakit
s e p e r t i a d e n o k a r s i n o m a p a d a esophagogastric
junction, s e l a i n i t u k a r s i n o m a p a y u d a r a ,
k a r s m o m a pankreas, pseudokista pankreas,
histiositosis X , amiloidosis, h e m a t o m a ,
dapat menyebabkan pseudoakalasia. Pada
pseudoakalasia didapatkan gambaran
esofagogram y a n g m e n y e r u p a i akalasia,
namun pemeriksaan manometri tidak
sesuai d e n g a n akalasia.
G A M B A R A N KLINIS
Akalasia adalah penyakit progresif dengan
k e l u h a n klasik y a n g terjadi sebagai akibat
dari relaksasi L E S (yang bertekanan tinggi)
yang tidak lengkap dan hilangnya peri-
staltik pada tubulus esofagus. Disfagia
m e r u p a k a n k e l u h a n u t a m a akalasia, baik
t e r h a d a p m a k a n a n cair m a u p u n padat, d i -
 Akalasia 277

sertai regurgitasi, n y e r i dada, d a n t i d a k bisa makanan, atau fermentasi bakteri dari

sendawa. U m u m n y a penderita akalasia p e r l u retensi m a k a n a n d i esofagus m e m p r o d u k s i
w a k t u lebih lama untuk m a k a n dibanding asam laktat.
orang sekitamya. C e g u k a n (hiccups) j u g a d a p a t t e r j a d i ,
Disfagia biasanya m e r u p a k a n keluhan akibat distensi esofagus dan stimulasi
yang paling pertama muncul, mula-mula nervus vagal aferen. N y e r i dada belum
h a n y a t e r h a d a p m a k a n a n cair. N a m u n jelas m e k a n i s m e n y a , u m u m n y a d i j u m p a i
pada tahap lanjut kesulitan menelan terjadi pada usia m u d a (usia 40-an). Pada akalasia
b a i k t e r h a d a p m a k a n a n cair m a u p u n padat. y a n g o n s e t n y a cepat (<6 b u l a n ) , disertai
K e l u h a n i n i bertambah berat bila disertai p e n u r u n a n berat b a d a n d a n usia >50 t a h u n ,
stres e m o s i a t a u bila p e n d e r i t a terdesak pseudoakalasia h a r u s bisa d i s i n g k i r k a n
u n t u k m a k a n dengan cepat. M a n u v e r dengan pemeriksaan endoskopis dan CT-
valsava, y a n g dapat m e n i n g k a t k a n tekanan scan.
intraesofageal, dapat m e m b e n t u m e n d o r o n g Manifestasi ekstraesofagus y a n g paling
m a k a n a n agar dapat ditelan d a n m a s u k ke sering didapatkan adalah komplikasi
dalam lambung. pulmonal. Kelainan struktur dan fungsi
Gangguan menelan makanan padat paru terjadi pada h a m p i r 50% pasien d a n
didapatkan pada 100% penderita, sedang- k e m u n g k i n a n terjadi akibat aspirasi atau
k a n g a n g g u a n m e n e l a n m a k a n a n cair p a d a p e n e k a n a n trakea akibat dilatasi esofagus.
97% penderita akalasia. G a n g g u a n m e n e l a n Sebagian peneliti melaporkan adanya
dalam jangka panjang mengakibatkan perlambatan pengosongan lambung atau
p e n u r u n a n berat badan (pada 30%-91%), disfungsi k a n d u n g e m p e d u pada akalasia,
n y e r i d a d a (17%-95%), regurgitasi (59-64%), d a n m e k a n i s m e i n i m a s i h b e l u m jelas
dan batuk m a l a m hari (11-46%). dipahami.
Regurgitasi terjadi akibat retensi se-
j u m l a h besar saliva beserta m a k a n a n d i
l u m e n esofagus, biasanya setelah berbaring PEMERIKSAAN
ter-lentang. Regurgitasi i n i dapat terjadi
segera setelah m a k a n a t a u dapat j u g a be- Diagnosis a w a l akalasia d i t e g a k k a n ber-
berapa j a m k e m u d i a n , d a n m a k a n a n keluar dasarkan keluhan klinis. Karenanya
dalam bentuk belum dicema. Regurgitasi akalasia sering disalahartikan sebagai
ini sering menyebabkan salah diagnosis GERD. U m u r r m y a penegakkan diagnosis
dengan G E R D , sehingga diagnosis terlambat t e r l a m b a t s e k i t a r 2-3 t a h u n s e j a k s i m t o m
d i t e g a k k a n C a y CCccccc. Regurgitasi i n i pertama muncul.
dapat m e n i m b u l k a n komplikasi aspirasi. Pemeriksaan fisik pada akalasia
Akalasia juga sering didiagnosis G E R D u m u m n y a tidak khas. Akibat gangguan
karena 72% penderitanya mempunyai m e n e l a n dapat terjadi p e n u r u n a n berat
k e l u h a n r a s a t e r b a k a r d i d a d a (heartburn), badan, dan akibat regurgitasi dapat d i t e m u -
y a n g sebenarnya m e r u p a k a n gejala u t a m a k a n gangguan respirasi. Pada akalasia
G E R D . Heartburn p a d a a k a l a s i a k e m u n g - sekunder dapat d i t e m u k a n kelainan fisik
kinan terjadi karena k a n d u n g a n asam dari sesuai dengan penyebab akalasia.
278 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

Pada pemeriksaan rontgen dada, ini h a n y a didapatkan pada akalasia y a n g

dapat ditemukanhilangnya udara lambung, berat. Saat skop mencapai LES, d i d a p a t k a n
dan kadang dijumpai masa tubular d i lumen menutup, n a m u n dengan tekanan
m e d i a s t i n u m d e k a t a o r t a . A d a n y a air- ringan l u m e n dapat m e m b u k a dan skop
fluid level d i m e d i a s t i n u m p a d a p o s i s i t e g a k dapat m e m a s u k i l a m b u n g dengan m u d a h .
m e n u n j u k k a n retensi m a k a n a n dan cairan W a l a u p u n t e k a n a n L E S p a d a gastroesopha-
di esofagus. geal jurtction t i n g g i , n a m u n u m u m n y a s k o p
Pemeriksaan penunjang yang terpenting dapat m e m a s u k i lambung. Bila terdapat
pada akalasia adalah m a n o m e t r i esofagus, h a m b a t a n y a n g berat, h a r u s d i p i k i r k a n ke-
esofagogram barium, dan endoskopis m u n g k i n a n infiltrasi ganas atau penyebab
( e s o f a g o s k o p i ) (tabel 1) pseudoakalasia lainnya.

E n d o s k o p i S a l u r a n C e r n a Bagian A t a s Radiologi
(SCBA) Pemeriksaan radiologi esofagogram yang
Endoskopi kurang baik u n t u k mengevaluasi menggunakan b a r i u m dapat m e m b a n t u
peristaltik esofagus d a n tekanan LES, d a n m e n e g a k k a n diagnosis akalasia. P e n e m u a n
ternyata pada 44% akalasia d i t e m u k a n r a d i o l o g i s y a n g k h a s a d a l a h smooth tapering
e n d o s k o p i n o r m a l . E n d o s k o p i tidak s e n s i t i f di distal esofagus dengan gambaran khas
dan tidak spesifik u n t u k menentukan s e p e r t i p a r u h b u r u n g [bird's beak) a t a u
hilangnya gerakan peristaltik d a n meningkat- g e l a s s a m p a n y e [champagne glass appearance)
nya tekanan L E S pada akalasia. (Gambar 2). P a d a f l u o r o s k o p i d i t e m u k a n
Endoskopi bermanfaat untuk m e m - hilangnya peristaltik, dan terlihat adanya
bedakan akalasia dari pseudoakalasia, p e n u m p u k a n zat k o n t r a s d iatas LES.
khususnya pseudoakalasia akibat karsi- P e n e m u a n i n i spesifik u n t u k akalasia
n o m a gaster. n a m u n u m u m n y a belum terlihat pada
Kelainan endoskopis yang dapat a w a l onset. D e n g a n d e m i k i a n , esofago-
d i t e m u k a n pada endoskopi adalah dilatasi gram yang normal tidak menyingkirkan
e s o f a g u s d a n r e t e n s i sisa m a k a n a n , n a m u n akalasia.

T a b e l 1 . G a m b a r a n A k a l a s i a B e r d a s a r k a n K l i n i s d a n P e m e r i k s a a n I' e n u n j a n g
Manometri Esofagogram Endoskopi
Gambaran khas Aperistaltik esofagus Smooth tapering d i s t a l Distensi esofagus
Relaksasi L E S esofagus, d e n g a n sisa
Hipertensi LES Dilatasi esofagus makanan
Gambaran yang Hanya ditemui H a n y a Smooth tapering Normal
sering aperistaltik distal esofagus,
Perlu u n t u k menegak- M e m b e d a k a n akalasia Menyingkirkan
Relevansi klinis k a n diagnosis dengan skleroderma pseudoakalasia
F u n g s i terbatas Time barium swallow F u n g s i terbatas
Follow up dapat mengidentifikasi
relaps
 Akalasia 279

Dilatasi
esofagus'

Gambaran
paruh burung

Gambar 2. Esofagogram konvensional pada akalasia. Distal esofagus me-

nyempit dengan permukaan rata, memberi gambaran paruh burung atau gelas
sampanye. Esofagus bagian proksimal melebar dan kolom barium terbentuk
di atas L E S akibat relaksasi sfingter yang terhambat.

Manometri Esofagus akalasia a k a n m e n i m b u l k a n dilatasi hebat

M a n o m e t r i esofagus m e r u p a k a n baku emas d a r i e s o f a g u s y a n g d i s e b u t mega-esophagus,
dalam menegakkan diagnosis akalasia. dengan gangguan transit y a n g berat, risiko
Pada akalasia, m a n o m e t r i menunjukkan aspirasi p n e u m o n i a y a n g fatal, m a l i g n o m a
aperistaltik, gangguan relaksasi LES, d a n esofagus, d a n perforasi esofagus.
tidak jarang ditemukan hipertensi LES
(tekanan LES dalam keadaan istirahat
di atas 4 5 m m H g ) . K a d a n g didapatkan TATALAKSANA
peningkatan tekanan basal intraesofageal
yang melebihi tekanan intraabdominal. Sasaran u t a m a d a l a m tatalaksana akalasia
N a m u n tekanan LES yang normal atau adalah menegakkan diagnosis lebih dini
b a h k a n t u r u n , t i d a k m e n y i n g k i r k a n akalasia. dan melakukan pengobatan sebelum
D a l a m proses menelan n o r m a l , LES relak- mencapai tahap lanjut. Pengobatan dalam
sasasi sehingga m a k a n a n t u r u n k e l a m - tahap a w a l dapat lebih berhasil mengatasi
bung. P a d a akalasia, relaksasi i n i h i l a n g k e l u h a n akalasia dan mengembalikan
atau berkurang. peristaltik n o r m a l esofagus, serta m e m -
pertahankan neuron-neuron pleksus
myenterikus.
KOMPLIKASI Karena disfungsi LES merupakan
masalah utama pada akalasia, maka
Bila tidak diobati, m a k a progresivitas semua tindakan terapi ditujukan u n t u k
280 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

Menelan
cairan Menelan
mmHg haus

i
100
Pharyngeal
swallow
marker 0
100
+15 cm
0
100

I +12 cm
55 0
C» 100
.C
o +9 cm
0
100
2.
I +6 cm

I
0
100

+3 cm
0
50
Tekanan
SEB
0
50 Gangguan
Tekanan relaksasi S E B
intragastrikum

10
Waktu (detik)

Gambar 3. Mamometri pada akalasia klasik. Terlihat esophageal body aperistalsis

dengan kontraksi e s o p h a g e a l body beramplitudo rendah secara simultan dan
kegagalan relaksasi dari LES .

menurunkan tekanan LES ini. Dengan penyekat kalsium, nitrat, d a n inhibitor

berkurangnya tekanan LES, diharapkan
bolus m a k a n a n dapat melalui L E S m e n u j u
lambung. P e n u r u n a n tekanan L E S i n i dapat
dicapai dengan obat-obatan (relaksan otot
polos), denervasi k i m i a w i (dengan toksin
botulinum), dilatasi, atau pembedahan
(miotomi). Obat-obat relaksan otot polos
yang selama i n i digunakan u m u m n y a
bermanfaat u n t u k mengurangi keluhan,
n a m u n terapi pilihan masih berupa terapi
endoskopis atau bedah.
Terapi medikamentosa yang pernah
dicoba pada akalasia adalah golongan
fosfodiesterase, y a n g s e m u a n y a b e r t u j u a n
m e n u r u n k a n tekanan sfingter. Penyekat
kalsium seperti nifedipin, dengan dosis
10-20mg sublingual sebelum makan, pernah
dicoba pada beberapa studi dengan lama
pengobatan hingga 1 tahun. Studi lain
yang menggunakan nitrat dan inhibitor
fosfodiesterase m a s i h tergolong sedikit.
Terapi medikamentosa ini u m u m n y a
dalam jangka panjang kurang memuaskan,
karena keluhan tidak sepenuhnya hilang,
d a n efek s a m p i n g seperti sakit kepala atau
hipotensi sering mengganggu. Karena
 Akalasia 281

p e r a n a n y a n g terbatas d a l a m penatalaksana- laksanaan dilatasi esofagus. U m u m n y a

a n akalasia, terapi farmakologis i n i h a n y a
diberikan sementara menunggu terapi
definitif, atau pada akalasia dengan n y e r i
dada y a n g refrakter.
Terapi dilatasi L E S m e r u p a k a n salah
satu terapi akalasia y a n g paling tua, d a n
s u d a h d i g u n a k a n sejak lebih d a r i 3 0 0
tahun. Dilatasi yang paling sederhana
i a l a h d i l a t a s i b u s i {bougie dilatation) d e n g a n
m e n g g u n a k a n b u s i a t a u simple dilators.
Dilator busi m e r u p a k a n dilator fleksibel
dengan gradasi u k u r a n dari u k u r a n kecil
s a m p a i besar. Dilatasi busi m e r u p a k a n
metode paling sederhana u n t u k m e m b u k a
esofagus. Dilatasi y a n g lebih efektif u n t u k
akalasia adalah dilatasi balon atau dilatasi
pneumatik, dimana balon dilator dimasuk-
kan dan dikembangkan dilokasi yang
mengalami penyempitan dengan meng-
gunakan endoskopi. Hingga kini belum
ada konsensus bersama mengenai penata-
tiap pusat kesehatan m e m p u n y a i protokol
sendiri m e n g e n a i sedasi, u k u r a n balon,
kecepatan, lama, tekanan, j u m l a h dilatasi
setiap sesi e n d o s k o p i s d a n s k e d u l dilatasi
ulangannya. Risiko perforasi akibat dilatasi
ini sekitar 2-3% d a n 3-5%. Respons k l i n i k
j a n g k a p a n j a n g (5-10 t a h u n ) terhadap
dilatasi balon i n i bervariasi antara 42%
hingga 85%. D i p e r l u k a n pemantauan
setelah dilatasi, d a n bila k e l u h a n beru-
lang maka dilatasi dilakukan kembali
(Gambar 4).
Toksin botulinum adalah inhibitor
asetilkolin y a n g poten. T o n u s sfingter d i
usus merupakan resultante dari faktor
eksitatori (asetilkolin dan substansi P )
dan faktor inhibitori (peptide vasoaktif
i n t e s t i n a l d a n nitric oxide). P a d a akalasia,
keseimbangan i n i bergeser karena hilang-
n y a sebagian n e u r o n inhibitori, sehingga
esofagus gagal merelaksasi d a n terjadi

Balon dimasukkan
dan drgembungkan,
mengembangkan S E B

Gambar 4. Dilatasi pneumatik pada akalasia. Pasien diberi sedasi, kemudian skop endoskopi
dimasukkan, dilakukan lavase dan aspirasi cairan esofagus dan lambung. Selanjutnya g u i d e
w i r e didorong melalui L E S ke dalam lambung, kemudian disusul oleh balon dilator. Perlahan
balon dikembangkan dan diposisikan sedemikian rupa untuk melebarkan otot sirkular LES.
282 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
hipertonik LES. Suntikan lokal toksin botu-
linum akan menghambat pelepasan
asetilkolin, sehingga m e n o r m a l k a n tonus
LES. Pasricha d k k m e l a l u k a n uji klinik
pemberian suntikan toksin botulinum
intrasfingter dan didapatkan perbaikan
klinis yang bermakna dibanding kontrol.
Sebagian pasien akan mengalami k e k a m b u h -
an d a l a m w a k t u setahun sehingga perlu
diberikan suntikan ulangan. Efek samping
y a n g pernah d i l a p o r k a n adalah rasa terbakar
di dada yang ringan dan dapat teratasi
dengan antasida.
Terapi operatif akalasia adalah m y o t o m i
Heller. M y o t o m i Heller d a n dilatasi balon
adalah terapi yang paling banyak dipilih
pada akalasia. W a l a u d e m i k i a n , kedua
terapi i n itetap b e l u m bisa m e n g e m b a l i k a n
h i l a n g n y a n e u r o n inhibitori pada akalasia,
sehingga pada sebagian pasien tetap ter-
jadi rekurensi. Komplikasi m i o t o m i Hel-
ler y a n g p a l i n g sering terjadi adalah per-
forasi (1,5-20%), p n e u m o t o r a k s (1,9-6,7%),
selain i t u dapat juga terjadi komplikasi
paru lainnya, nyeri dada, dan GERD.
Kemajuan teknologi pembedahan kini telah
menghasilkan modifikasi m i o t o m i Heller
dengan menggunakan laparaskopi.
REFERENSI
Hirano I. Pattiophysiology of aciialasia and diffuse
esoptiageal spasm. G I Motility online (2006)
doi:10.1038/gimo22. D i u n d u h dari http://
www.nature.com/gimo/ contents/ptl/full/
gimo22.html, diakses pada agustus 2010.
Paterson W G , Goyal R K , Habib PL Esophageal
motility disorders. G I Motility online (2006)
doi:10.1038/gimo20 Part 1 . D i u n d u h dari
http://www.nature.com/gimo/ contents/
ptl/full/gimo20.html, diakses pada Agus-
tuslOlO.
MikaeU J, Islami F, Malekzadeh R. Achalasia: A
review of Western and Iranian experiences.
World J Gastroenterol 2009; 15(40): 5000-5009
Pohl D, Tutuian R. Achalasia: an Overview of D i -
agnosis and Treatment. J Gastrointestin Liver
Dis 2007;16 (3): 297-303
Park W, Vaezi MF. Etiology and pathogenesis of
achalasia: the current understanding. A m J
Gastroenterol. 2005;100:1404-14
Mashimo H , Kjellin A, Goyal R K . Gastric stasis in
neuronal nitric oxide synthase-deficient knock-
out mice. G a s t r o e n t e r o l o g y . 2000;119:766-73.
de Oliveira RB, Rezende Filho J, Dantas R O , lazigi
N. The spectrum of esophageal motor disor-
ders in Chagas' disease. A m J Gastroenterol.
1995;90:1119-24.
Eckardt AJ, Eckardt VF. Current clinical approach
to achalasia. World J Gastroenterol 2009; 15(32):
3969-3975. Diunduh dari http://www.wjgnet.
com/1007-9327/15/ 3969.pdf, diakses pada
Agustus 2010.
H o w a r d PJ, Maher L , Pryde A , Cameron E W ,
Heading R C . Five year prospective study of
the incidence, clinical features, and diagnosis of
achalasia in Edinburgh. G u t . 1992; 33:1011-5
Carter M , Deckmann R C , Smith R C , Burrell M L
Traube M . Differentiation of achalasia from
pseudoachalasia by computed tomography.
Am J Gastroenterol. 1997;92:624-8.
Pehlivanov N , Pasricha PJ. Medical and endoscopic
management of achalasia. G I Motility online
(2006) doi:10.1038/gimo52. D i u n d u h dari
http://www.nature.com/ gimo/ contents/
ptl/ full/gimo52.html, diakses pada Agustis
2010.
John H o p k i n s M e d i c i n e Gastroenterology &
Hepatology. Swallowing disorders: therapy.
D i u n d u h dari http://www.hopkins-gi.org,
diakses pada agustus 2010.
Pasricha PJ. Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones
B, Kalloo A N . Intrasphincteric Botulinum
Toxin For The Treatment Of Achalasia. N Engl
J Med. 1995;332:774-8.
Wang L , L i L M . Recurrent achalasia treated with
Heller myotomy: A review of the literature.
W o r l d J Gastroenterol. 2008 December 14;
14(46): 7122-6
Litle VR. Laparoscopic Heller Myotomy for Achala-
sia: A Review of the Controversies. A n n Thorac
Surg 2008;85:S743- 6
PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAAN
KANDIDIASIS ESOFAGUS
MARCELLUS SIMADIBRATA K

PENDAHULUAN I n f e k s i Candida j a r a n g s e k a l i d a p a t me-

n y e b a b k a n gejala p e n y a k i t pada orang
Kandidiasis Esofagus nierupakan salah sehat. Tetapi jika sistem i m u n orang
satu infeksi oportunistik esofagus yang lemah karena penyakit (terutama A I D S
b a n y a k d i s e b a b k a n o l e h Candida albicans. atau diabetes), m a l n u t r i s i atau beberapa
Penyakit ini timbul pada pasien-pasien pengobatan(kortiskoteroid atau obat anti
imunokompromais, termasuk Acquired k a n k e r ) , j a m u r Candida d a p a t menyebab-
Immune Deficiency Syndrome ( A I D S ) d a n k a n gejala klinik lebih sering. Sudah
pasien y a n g mendapat terapi kemoterapi. dibuktikan bahwa pasien dengan per-
Kandidiasis merupakan infeksi yang tahanan i m u n buruk memiliki risiko tinggi
disebabkan j a m u r Candida, terutama m e n g a l a m i i n f e k s i Candida. R o n g g a m u l u t
Candida albicans. J a m u r i n i d i t e m u k a n dan saluran gastrointestinal m e r u p a k a n
hampir pada semua tempat dilingkungan tempat m a s u k yang sering bagi organisme
h i d u p m a n u s i a . B e b e r a p a j a m u r Candida dalam menginvasi tubuh manusia dalam
hidup tidak berbahaya bersama sejumlah m e n i m b u l k a n i n f e k s i . I n f e k s i Candida
s p e s i e s b a k t e r i native y a n g s e c a r a n o r m a l di m u l u t dapat menyebar k e esofagus,
mengkolonisasi mulut, saluran gastro- menyebabkan esofagitis.
i n t e s t i n a l d a n v a g i n a . B i a s a n y a , Candida
d i k o n t r o l o l e h b a k t e r i native d a n o l e h
pertahanan i m u n i t a s t u b u h . Jika s e j u m l a h EPIDEMIOLOGI
keseimbangan kolonisasi campuran bakteri
native b e r u b a h k a r e n a a n t i b i o t i k , k e l e m b a b a n D a r i d a t a Centers for Disease Control ( C D C )
t u b u h y a n g m e n g e l i l i n g i b a t e r i a native j u g a Divisi Penyakit Bakterial d a n Mikotik
mengalami perubahan keasaman atau kimia. A m e r i k a Serikat 2005 didapatkan data
Hal ini menyebabkan jamur tumbuh dan sebagai berikut:
menempel pada permukaan mukosa, • d i p e r k i r a k a n 8 kasus per 100.000 o r a n g
sehingga j a m u r m e n i m b u l k a n gejala. dalam populasi u m u m akan mengalami

283
284 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

salah satu bentuk kandidiasis. khas pada esofagus timbul bila terdapat
• Kandidiasis menempati urutank e stasis esofagus k a r e n a m o t i l i t a s esofagus
empat dari penyebab tersering infeksi y a n g a b n o r m a l (misal akalasia atau sklero-
nosokomial didarah. derma) atau penyebab mekanik (misal
• Mortalitas dari kandidiasis didarah dan striktur). Terganggunya i m u n i t a s selular
disemminated h a m p i r m e n d e k a t i 5 0 % . disebabkan pengobatan imunosupresif
D i antara penderita infeksi H I V , 3-10% (misal obat steroid atau sitotoksik), k e -
p e n d e r i t a akan b e r o b a t k a r e n a i n f e k s i ganasan, atau AIDS. Kandidiasis m u k o -
kandidiasis esofagus yang pertama kali. kutan kronis merupakan keadaan imuno-
Insidens kandidiasis esophagus pada defisiensi kongenital y a n g berhubungan
penderita infeksi H I V telah dilaporkan dengan kandidiasis esofagus.
berkisar antara 15-20%. Insidens i n i sangat Kandidiasis esofagus pada H I V / A I D S
dipengaruhi penggunaan terapi anti-retro- biasanya terjadi bila H i t u n g C D 4 + d i b a w a h
viral, w a l a u p u n pada derajat lanjut tetap 100 cell/mm^, m e s k i p u n dapat juga terjadi
m e n g a l a m i i n f e k s i Candida d i esofagus. dalam keadaan imunosupresi transien dari
Penyebab terbanyak dari kandidiasis infeksi H I V akut.
e s o f a g u s y a n g s i m t o m a t i k y a i t u Candida Infeksi esofagus karena Candida i n i
albicans. (esofagitis kandida atau kandidiasis
Penyebab lain y a n g agak jarang yaitu C esofagus) bervariasi d a r i bercak-bercak
glabrata, Cparapsilosis, C tropicalis, Ckrusei, dan p u t i h s u p e r - f i s i a l y a n g s e d i k i t p a d a per-
C dubliniensis. Candida dubliniensis merupa- mukaan mukosa esofagus sampai
kan s a t u s p e c i e s Candida y a n g secara f e n o t i p p s e u d o m e m b r a n y a n g tebal d a n padat
m e n y e r u p a i Candia albicans, d a n dapat ( y a n g t e r d i r i d a r i sel-sel e p i t e l skuamosa
m e n y e b a b k a n infeksi esofagus sekitar 15% d e s k u a m a s i , j a m u r Candida dan fibrin).
s e p e r t i Candida albicans.

G E J A L A KLINIK
DEFINISI
Gejala klinik yang banyak d i k e l u h k a n
Definisi dari kandidiasis esofagus yaitu pasien kandidiasis esofagus antara lain
i n f e k s i j a m u r Candida s p t e r u t a m a Candida disfagia (kesulitan atau tak dapat menelan),
albicans pada m u k o s a esofagus. odinofagia (sakit pada w a k t u menelan),
terasa ada y a n g mengganjal d i t e n g g o r o k a n ,
k a d a n g k a l a rasa sakit d i belakang s t e r n u m
PATOFISIOLOGI (heartburn), p e n u r u n a n berat badan (pada
penderita y a n g berat d a n kronis), d e m a m
Kandidosis esofagus atau esofagitis (jika j a m u r menyebar lebih lanjut), sering-
Candida t e r j a d i k a r e n a t u m b u h b e r l e b i h a n - k a l i d i s e r t a i k a n d i d i a s i s m u l u t (oral thrush).
nya (overgrowth) j a m u r Candida pada d i n d i n g Kadangkala tidak dijumpai adanya
esofagus, t e r g a n g g u n y a i m u n i t a s selular, gejala s a m p a i t e r j a d i n y a p e r d a r a h a n s a l u r a n
atau k e d u a n y a . P e r t u m b u h a n j a m u r y a n g cerna atas atau o b s t r u k s i esofagus atau
 Pendekatan dan Penatalaksanaan Kandidiasis Esofagus 285

d e m a m . Gejala-gejala i n i seringkali terjadi n y a i n f e k s i kandidiasis. C a n d i d a species

pada pasien yang mendapatkan pengobatan
kanker atau A I D S . Kandidiasis esofagus
biasanya, tapi tidak selalu, b e r h u b u n g a n
dengan kandidiasis orofarings.
lainnya yang dapat m e n i m b u l k a n kandi-
d i a s i s e s o f a g u s a n t a r a l a i n Candida tropicalis,
Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida
krusei, Candida dubliniensis, d a n Candida
parapsilosis.

F A K T O R RISIKO
KOMPLIKASI
Faktor risiko terjadinya kandidiasis esofagus
hampir sama dengan risiko kandidiasis Komplikasi y a n g terjadi akibat kandidiasis
ditempat lain antara lain: esofagus antara lain :
• Penggunaan obat antibiotika sebelum- • Ulserasi d i n d i n g esofagus
nya • Obstruksi esofagus sekunder karena
• Adanya pembedahan sebelumnya striktur atau pembentukan misetoma
• L u k a bakar y a n g luas • Lubang perforasi dan fistula d i dinding
• Mengalami infeksi bakteri pada saat esofagus ke saluran bronkial.
yang sama • Infeksi berulang
• Mendapatkan hanya nutrisi intravena • P e n y e b a r a n Candida k e o r g a n l a i n .
(nutrisi parenteral total=TPN)
• U m u r tua/lanjut.
• Defisiensi sistem i m u n (termasuk ke- DIAGNOSIS
ganasan: leukemia, l i m f o m a d a n lain-lain,
diabetes m e l i t u s d a n A I D S d a n l a i n - Diagnosis kandidiasis esofagus ditegakkan
lain.) d e n g a n a d a n y a anamnesis, p e m e r i k s a a n fisis,
• Defisiensi nutrisi pemeriksaan penimjang rutin, pemeriksaan
• Terapi radiasi endoskopi (esofagogastroduodenoskopi)
• Pemakaian obat-obat anti kanker d a n pemeriksaan parasit j a m u r Candida.
(kemoterapi) A n a m n e s i s gejala k l i n i k telah d i t e r a n g k a n
• Penggunaan obat steroid. d i atas. P e m e r i k s a a n fisis b i a s a n y a tidak
• Transplantasi organ khas.
• Stasis esofagus Pemeriksaan rutin antara lain pe-
• Alkoholisme meriksaan darah perifer lengkap (hemo-
• Malnutrisi globin, leukosit, hematokrit d a n trombosit).
Pemeriksaan endoskopi (esofagogastro-
duodenoskopi) merupakan pemeriksaan
PENYEBAB baku emas untuk menegakkan diagnosis
kandidiasis esofagus. Pada p e m e r i k s a a n i n i
Penyebab kandidiasis esofagus yaitu j a m u r d i d a p a t k a n lesi a t a u bercak-bercak p u t i h
Candida sp., t e r u t a m a Candida albicans p a d a Candida b e r u k u r a n kecil s a m p a i besar d a n
pasien yang m e m i l i k i faktor risiko terjadi- luas m e n u t u p i d i n d i n g m u k o s a esofagus
286 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

y a n g secara karakteristik dapat mudah intramural esofagus.

diambil d a ndihilangkan dari mukosa K a n d i d i a s i s e s o f a g u s b i a s a n y a self-limiting,
esofagus dengan endoskop. Penyikatan dan banyak pasiennya y a n g respons baik
a t a u b i o p s i b e r c a k p u t i h Candida t e r s e b u t terhadap pengobatan anti-fungal. A k a n
dapat m e n u n j u k k a n adanya j a m u r spora tetapi debris m u k o s a nekrotik d a n mycelia
dan pseudohypha Candida dengan j a m u r d iesofagus kadangkala membentuk
pemeriksaan fiistologi dengan pewarnaan mycetoma ( m i s a l fungus ball) yang
tertentu. Bahan y a n g dibiopsi biasa d i - menyebabkan obstruksi. Pada pasien lain,
lakukan kultur untuk menambah bukti kandidiasis esofagus berat dapat meng-
a d a n y a i n f e k s i j a m u r Candida. Kadangkala alami striktur yang panjang, usus halus
dapat terlihat adanya fistula d a n striktur dan lain-lain.
esofagus. Pasien dengan keadaan kronis
Pemeriksaan rontgen: Pemeriksaan seperti akalasia atau s k l e r o d e r m a esofagus,
r o n t g e n d e n g a n barium meal d a p a t m e m - infeksi kandida esofagus superimposisi
p e r l i h a t k a n a d a n y a lesi-lesi y a n g sugestif dapat berupa n o d u l kecil, lipatan polipoid
menandakan adanya kandidiasis esofagus, a t a u g a m b a r a n lacy d i e s o f a g u s . P a s i e n l a i n
tapi k u r a n g sensitif (80%), b a h k a n d e n g a n dengan skleroderma atau akalasia m e m i l i k i
teknik kontras ganda (sensitivitas 88-90%). esofagus y a n g berbusa dengan gelembung-
Lesi y a n g dapat dilihat antara l a i n : lesi-lesi gelembung tak terhitung.
p l a k y a n g diskret d i esofagus. Biasanya lesi
p l a k tersebut tertata secara l o n g i t u d i n a l ,
s e h i n g g a m e n g g a m b a r k a n filling defects PENATALAKSANAAN
y a n g line air a t a u i r e g u l e r d e n g a n m u k o s a
yang normal. Lesi plak dapat terlokalisir Penatalaksanaan kandidiasis esofagus
atau difus dan biasanya berlokasi d i bagian terdiri dari:^
atas atau t e n g a h d a r i esofagus. Beberapa
pasien m e m i l i k i lesi p l a k y a n g kecil d a n Non-farmakologis:
multipel, yang memberikan gambaran • suportif: perbaikan tanda vital d a n
mukosa yang granuler atau noduler halus. keadaan u m u m , diet/nutrisi (nutrisi
Pada kandidiasis esofagus yang lanjut, parenteral/enteral/oral, nutrisi diabetes
esofagus m e m b e r i k a n gambaran ireguler dll), edukasi mengenai penyakitnya,
a t a u shaggy y a n g l u a s s e b a g a i a k i b a t l e s i - l e s i m e n g h e n t i k a n obat-obat y a n g m e r u p a -
plak yang tak dapat d i h i t u n g dan pseudo- kan faktor risiko infeksi kandida,
m e m b r a n dengan barium terperangkap d i • Penyebab : Obati penyakit-penya-
a n t a r a lesi-lesi. P e n a m p a k a n i n i l e b i h ser- kit yang menjadi faktor risiko infeksi
ing didapatkan pada pasien dengan A I D S . kandida.
Beberapa lesi plak d a n pseudo-membran
dapat lepas d a n m e n i m b u l k a n satu atau Farmakologis:
lebih ulserasi pada formasi plak y a n g d i - • Obat-obat faktor risiko D M obat oral
fus. Kadangkala b a r i u m m a s u k k e b a w a h antidiabetik atau insulin.
pseudomembran mengakibatkan diseksi • O b a t anti j a m u r : O b a t sistemik secara
 Pendekatan dan Penatalaksanaan Kandidiasis Esofagus 287

ideal diberikan sekurang-kurangnya PENGOBATAN KANDIDIASIS R E F R A K T E R

sampai 2 m i n g g u setelah resolusi
gejalanya. Kandidiasis refrakter yaitu infeksi kandida
a. ObatTriazol: pada esofagus, bila setelah pengobatan
• F l u c o n a z o l o r a l dosis 100 m g / h a r i d e n g a n o b a t j a m u r a z o l e s e l a m a 7-14 h a r i
selama 14-21 hari atau intravena masih belum sembuh. Faktor-faktor risiko
1 X 100 m g / h a r i ( d i a n j u r k a n dosis primer terjadinya Kandidiasis refrakter
loading a w a l 2 0 0 m g ) . O b a t i n i p a - y a i t u h i t u n g C D 4 < 50 s e l / U l d a n p e n g o b a t a n
ling efektif pada penderita dengan antifungal kronis dan lama (terutama dengan
H I V / A I D S . Obat i n ia m a n dan dapat azol). Infeksi lain seperti H S V , C M V d a n
ditoleransi baik. ulserasi aphtosa dapat m e n i m b u l k a n gejala
• Itraconazol oral. Obat i n i diberikan yang serupa. Obat-obat yang diberikan
1 X 200 m g / h a r i selama 14-21 h a r i . pada kandidiasis refrakter antara lain :
Efektivitas obat i n i sama dengan • Pasien kandidiasis refrakter terhadap
fluconazol. Respons klinik lebih fluconazol dosis r e n d a h (100-200 m g
lambat daripada fluconazol. Obat ini sekali sehari) biasa m e n e r i m a dosis
me-miliki bioavailabilitas terbatas. lebih tinggi (400-800 m g sekali sehari)
Absorpsi m e n i n g k a t bila obat d i m a - • I t r a c o n a z o l o r a l 200 m g sekali sehari
kan bersama makanan berlemak. • V o r i c o n a z o l 200 m g i n t r a v e n a atau o r a l
• K e t o k o n a z o l oral. Dosis obat 200-400 dua kali sehari (Terapi Voriconazole
m g / h a r i selama 14-21 hari. Obat i n i m e r u p a k a n kontraindikasi bagi pasien
k u r a n g efektif disbanding fluconazol y a n g m e n g k o n s u m s i protease inhibitors
dan itrakonazol. Obat ini memiliki karena interaksi obat y a n g bermakna)
bioavailabilitas terbatas, membu- • Amphotericin B 100mg/mL oral
t u h k a n l i n g k u n g a n y a n g asam agar suspensi, 1 m L 4 kali sehari
absorpsi menjadi lebih baik. Obat • Amphotericin B 0.5 m g / k g / d i n t r a v e n a ,
ini m e m i l i k i efek s a m p i n g k e hati atau amphotericin liposomal complex
m e n i m b u l k a n t o k s i s tas h a t i . 3-5 m g / k g / h a r i i n t r a v e n a
b. Nystatin o r a l 3 x 1 t a b l e t a t a u 3 - 4 x 1 m l • Caspofungin 50 m g intravena sekali
c. C a s p o f u n g i n : D o s i s obat ini50- sehari
70 m g / h a r i . O b a t i n i d i p a k a i pada
kasus refrakter atau sistemik Obat ini
memiliki efektivitas yang sebanding PROGNOSIS
d e n g a n a m p h o t e r i c i n B.
d. Amphotericin: dosis obat 0.5 m g / k g / Biasanya prognosis baik karena penyakit
day I V selama 14-21 hari. Obat i n i i n f e k s i Candida i n i d a p a t d i o b a t i s e c a r a
dikategorikan sebagai obat lini kedua, efektif dengan obat-obat d iatas, a k a n
dicadangkan u n t u k kasus berat dan tetapi hasil pengobatan sangat tergantung
sistemik, kasus refrakter terhadap pada penyakit dasar y a n g m e n i m b u l k a n
golongan azole. gangguan sistem i m u n pasien.
288 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

PENCEGAHAN iu-1: http//www.nlm.nih.gov/medlineplu^ency/

Pencegahan kandidiasis esofagus antara
lain:
• Pencegahan terkena A I D S , yang akan
m e n u r u n k a n risiko infeksi oportunistik
s e p e r t i Candida.
• Menjaga higiene oral yang
mengurangi risiko infeksi kandida oral
d a n esofagus.
• Pada infeksi H I V , harus diperbaiki
keadaan imunodefisiensinya
diberikan obat anti retroviral ( A R T
• Berhenti merokok
• Terapi antifungal profilaktik: masih
kontroversi, pemberian fluconazol dapat
mencegah infeksi kandida di esofagus
pada penderita H I V . Beberapa senter
membuktikan bahwa anti fungal tidak
mempunyai keuntungan survival.
Beberapa studi meneliti efek profilaksis
fluconazol dalam mencegah kandidiasis
esofagus dan kandidiasis orofarings.
Kebanyakan pakar tidak merekomen-
dasikan pemberian terapi antifungal
profilaktik.
REFERENSI
. Esophageal candidiasis. Available
from u r l : h t t p : / / e n . w i k i p e d i a . o r g / w i k i /
Esophageal candidiasis
H a m z a OJM, M a t e e MIN, B r i i g g e m a n n RJM, et a l . .
" S i n g l e - d o s e fluconazole versus s t a n d a r d 2 - w e e k
t h e r a p y f o r o r o p h a r y n g e a l c a n d i d i a s i s in H I V -
infected patients: A randomized, double-blind,
d o u b l e - d u m m y t r i a l " . C l i n Infect D i s 2 0 0 8 ; 47:
1 2 7 0 - 6 . doi.10.1086/592578
— . Candidiasis. Available from url:
http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/
WSIHWOOO 9339/31092. html
C a n d i d i a s i s . A v a i l a b l e from u r l : h t t p : / / c o n -
tent.nhiondemand.com/psv/HCl.
asp?objlD=100609&ctype=hc
. Candida esophagitis. Available from
articl^0643.htm#Altemaave%20Names
. Candidiasis. Available from url:
http://content.nhiondemand.com/ psv/HC2.
asp/objlD= 100609 &cType=hc
Carver, PL. Invasive Fungal infections. In: DiPiro JT.
et al eds. Pharmacotherapy, a Pathophysiologic
Approach. 4th ed. Appleton & Lange. Stamford
baik, CT. 1999.p. 1839-56.
Meunier-Carpentier F, Kiehn T E , Armstrong D.
Fungemia in the immunocompromised host.
Changing patterns, antigenemia, high mortal-
ity. A m J Med. 1981;71(3):363-70.
Hay RJ. The management of superficial candidiasis. J
dengan
Am Acad Dermatol. Junl999;40(6 Pt 2):S35-42.
Candida Esophagitis. Available from url: http:/
www. Candidiasis Esofagus\Candidiasis E s -
ofagus\ Candida Esophagitis.htm.
Barbaro, G . , G . Barbarini, W. Calderon, B. Griso-
rio, P. Alcini, and G . D i Lorenzo. Fluconazole
versus itraconazole for Candida esophagitis
in acquired immunodeficiency syndrome.
Candida esophagitis. Gastroenterology 1996;
111: 1169-77.
Fazio, R. A . , P. C . Wickremesinghe, and E . L .
Arsura.. Ketoconazole treatment of Candida
esophagitis-A prospective study of 12 cases.
Amer. J. Gastroenterol 1983; 78: 261-4.
Laine, L . , Dretler R. H . , Conteas C . N . , Tuazon
C , Koster F. M., Sattler F. et.al. Fluconazole
compared with ketoconazole for the treatment
of Candida esophagifis in AIDS: A randomized
trial. Ann. Intern. Med. 1992; 117:655-60.
Wilcox, C . M., Darouiche R. O., Laine L., Moskovitz
B. L . , Mallegol 1., and W u J.. A randomized,
double-blind comparison of itraconazole oral
solufion and fluconazole tables in the treat-
ment of esophageal candidiasis. J. Infect. Dis
1997; 176:227-32.
Candidiasis and HIV. Available from url: http://hiv-
insite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-02-03#SlX.
^ Candidiasis, Oral and Esophageal.
Available from url: http://www.hiv.va.gov/
vahiv/page=cm-504_candidiasis#SlX.
U.S. Public Health Service, Infectious Diseases
Society of America. Guidelines for preventing
opportunistic infections among HIV-infected
persons-2002. M M W R Recomm Rep. 2002 Jun
14;51(RR08);l-46. Available online at aidsinfo.
nih.gov/Guidelines/.
Vossough A, Levine MS. Esofagitis, Infectious.
http://emedicine.medscape.com/ Candidiasis
Esofagus\ Candidiasis Esofagus\ Esophagitis,
Infectious - eMedicine Radiology.htm
V A R I S E S E S O F A G U S DAN LAMBUNG
HERNOMO KUSUMOBROTO

PENDAHULUAN tersebut. Selain i t u , ketahanan h i d u p

Perdarahan varises gasho-esofagus, m e r u p a -
k a n salah satu komplikasi terbanyak dari
hipertensi p o r t a l akibat sirosis, terjadi
sekitar 10-30% seluruh kasus perdarahan
s a l u r a n cerna bagian atas. P e r d a r a h a n
varises sendiri terjadi pada 25-35% pasien
sirosis. Perdarahan i n i sering disertai
dengan angka morbiditas dan mortalitas
yang jauh lebih tinggi dibanding dengan
penyebab perdarahan saluran cerna y a n g
lain, d e m i k i a n pula dengan biaya perawatan
di r u m a h sakit y a n g lebih tinggi. Per-
darahan pertama biasanya m e m b e r i angka
mortalitas y a n g tinggi, bisa sampai 30%,
sementara 70% dari pasien yang selamat
(survivor) akan mengalami perdarahan
ulang setelah perdarahan y a n g pertama
selama 1 t a h u n setelah perdarahan varises
biasanya rendah (32-80 % ) .
Hipertensi portal merupakan kelainan
hemodinamik yang berhubungan dengan
k o m p l i k a s i p a l i n g berat dari sirosis hati,
t e r m a s u k asites, ensefalopati h e p a t i k d a n
perdarahan dari varises gastroesofageal.
Perdarahan varises m e r u p a k a n keadaan
darurat medik yang diikuti dengan angka
k e m a t i a n y a n g m a s i h sekitar 20% d a l a m 6
minggu, m e s k i p u n pada beberapa t a h u n
terakhir telah banyak dicapai kemajuan
dalam penatalaksanaannya.
Selama beberapa t a h u n terakhir, se-
jumlah kemajuan telah terjadi dalam
penatalaksanaan perdarahan varises pada
p a s i e n s i r o s i s ( t a b e l 1), a n t a r a l a i n t e k n i k
endoskopis yang lebih baik dengan adanya

Tabel 1. Beberapa Sarana Terapi Medik pada Perdarahan Varises Esofagus Sesuai Urutan
Tahun Pemakaian.

Dipakai Ix D i Indonesia

SB T u b e 1950 1976
Vasopressin 1956 1976
Slderoterapi Endoskopis (STE) 1973 1983
Somatostatin 1978 1992
Ligasi varises endoskopis ( L V E ) 1986 1994
Transhepatic v a r . scler. (PTO) 1974 1987
Transjuguler intrahepatik portosistemik s h u n t (TIPS) 1988 1995

289
290 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
v i d e o e n d o s k o p i secara luas, t e k n i k ligasi
varises, adanya obat-obat baru seperti
somatostatin dan analog vasopresin, teknik
operasi y a n g lebih baik, serta terakhir
a d a n y a transjugular intrahepatic portosystemic
stent shunt ( T I P S S ) .
Karena sulitnya melakukan evaluasi
d a r i sarana diagnosis serta usaha u n t u k
m e m b u a t p e n e l i t i a n k l i n i k y a n g b a i k {good
clinical trials) u n t u k p e n g o b a t a n hiper-
tensi portal, m a k a diusahakan m e l a k u k a n
beberapa p e r t e m u a n secara t e r a t u r u n t u k
menciptakan suatu konsensus dalam
m e m b u a t batasan dari beberapa masalah
penting yang berhubungan dengan
hipertensi p o r t a l d a n p e r d a r a h a n varises.
Selain i t u juga u n t u k menciptakan p e d o m a n
d a l a m penatalaksanaan pasien serta tata
cara m e l a k u k a n penelitian d i b i d a n g i n i .
Beberapa pertemuan telah diadakan,
seperti d i Groningen, Belanda pada t a h u n
1986, k e m u d i a n B a v e n o , Itali p a d a 1990
( B a v e n o I ) d a n p a d a t a h u n 1995 (Baveno
II) (11), s e l a n j u t n y a M i l a n , Itali p a d a 1992,
d a n R e s t o n , U S A p a d a t a h u n 1996, serta d i
Stresa, Itali, pada 2000 (Baveno III). T e r a k h i r
k e m b a l i ke Baveno pada t a h u n 2005 y a n g
lalu (Baveno IV). A A S L D dan E A S T sendiri
m e n g e l u a r k a n s u a t u p a n d u a n {guidelines)
pada t a h u n 2007 d a l a m p e r t e m u a n bersama
mereka.Semua p e r t e m u a n tersebut u m u m -
n y a berjalan sukses d a n berhasil m e m b u a t
consensus pada beberapa masalah penting,
meskipun beberapa yang lain masih perlu
dibicarakan lagi.
D a l a m pertemuan terakhir Baveno I V ini,
bila m e m u n g k i n k a n u n t u k dilaksanakan,
telah dilakukan evaluasi u n t u k menentu-
k a n d e r a j a t p e m b u k t i a n {existing evidence)
d a n r e k o m e n d a s i sesuai d e n g a n t i n g k a t a n
m e n u r u t system Oxford {the Oxford System
y a i t u level of evidence d a r i t i n g k a t 1 =
paling tinggi sampai ke-5 = paling rendah;
gradasi rekomendasi dari A = paling kuat
{strongest) s a m p a i k e D = p a l i n g l e m a h
{weakest).
Evaluasi dalam penataan peralatan
diagnosis dan disain u n t u k membuat
p a n d u a n pengobatan pasien sirosis y a n g
m e n g a l a m i perdarahan varises, biasanya
selalu sulit dibuat. M e n y a d a r i kondisi i n i ,
dan u n t u k mengatasi masalah tersebut
Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia
(PGI) bekerja sama dengan P e r h i m p u n a n
Peneliti Indonesia (PPHI) dan P e r h i m p u n a n
Endoskopi Gastrointestinal Indonesia
(PEGI), telah mengadakan pertemuan
beberapa k a l i sejak p e r t e m u a n p e r t a m a d i
Bali t a h i m 2000, d e n g a n h a r a p a n dapat m e m -
buat satu konsensus tentang batasan, d a n
beberapa masalah penting lain yang berkaitan
dengan hipertensi portal dan perdarahan
varises, dengan d e m i k i a n dapat dipakai
s e b a g a i Buku Panduan Penatalaksanaan
Perdarahan Varises s e c a r a l e n g k a p . B u k u
P a n d u a n atau P e d o m a n tentang Penata-
laksanaan Perdarahan Varises akhirnya
berhasil disusun oleh P G I , bekerja sama
dengan PPHI dan PEGI. Pedoman ini
diajukan pada b u l a n M a r e t 2007 d a n telah
dikoreksi serta disepakati oleh para
anggota PGI-PPHI-PEGI. Pedoman ini
dibuat sebagai p a n d u a n u n t u k mengatasi
berbagai variasi perdarahan varises pada
pasien sirosis hati.
Pengobatan penderita dengan per-
darahan varises gastroesofagus m e l i p u t i :
prevensi terhadap serangan perdarahan
p e r t a m a {primary prophylaxis), mengatasi
perdarahan aktif, d a n prevensi perdarahan
u l a n g setelah perdarahan pertama terjadi
{secondary prophylaxis). S e l a m a beberapa

dekade terakhir, banyak modalitas peng-
obatan baru dan yang menarik telah
d i t e m u k a n u n t u k perdarahan varises i n i .
Pengelolaan perdarahan varises akut
m e r u p a k a n proses y a n g sangat kompleks,
t e r m a s u k d i a n t a r a n y a p e n a n g a n a n secara
u m u m , seperti : resusitasi, m o n i t o r i n g
kardiopulmoner, transfusi, pengobatan
terhadap perdarahannya sendiri, dan pen-
cegahan terhadap komplikasi.
DIAGNOSIS
Batasan Perdarahan Varises (Konsensus
P G I 2007)
Batasan perdarahan varises y a n g dipakai
dalam konsensus P G I adalah perdarahan
dari varises esofagus atau l a m b u n g y a n g
d i t e m u k a n pada saat d i l a k u k a n e n d o s k o p i ,
atau a d a n y a varises esofagus besar d e n g a n
darah dalam lambung dan tidak ada
penyebab perdarahan lain yang dapat
dikenali.
Suatu episode perdarahan secara
klinis b e r m a k n a jika m e m e r l u k a n transfusi
sebanyak 2 unit darah atau lebih dalam
w a k t u 24 j a m dari w a k t u nol, disertai
dengan tekanan darah sistolik k u r a n g dari
100 m m H g , a t a u ada p e r u b a h a n p o s t u r a l
lebih dari 20 m m H g dan/atau frekuensi
n a d i l e b i h d a r i 100 k a l i per m e n i t p a d a
w a k t u nol ( w a k t u nol adalah w a k t u pada
saat pasien m a s u k r u m a h sakit u n t u k per-
tama kalinya.
U n t u k menilai derajat besarnya
varises, baik konsensus Inggris m a u p u n
B a v e n o 1-1990 s a m p a i d e n g a n I I I - 2 0 0 0 , j u g a
konsensus PGI-2007, semuanya sepakat
u n t u k m e n g a n j u r k a n p e m a k a i a n cara y a n g
sederhana, yaitu membagi menjadi 3
Varises Esofagus dan L a m b u n g 291
t i n g k a t a n ( t a b e l 2). N a m u n A A S L D d a n
E A S L sendiri pada t a h u n 2007 menganjur-
k a n pembagian y a n g lebih sederhana lagi,
c u k u p d i b a g i 2: v a r i s e s b e s a r d a n k e c i l ,
dengan batasan u k u r a n 5 m m .
Tabel 2. Pembagian Derajat Varises
(Rekomendasi Kuat Tingkat C I I )
Tingkatan Penjelasan
Tingkat 1 varises y a n g kolaps pada
saat i n f l a s i esofagus d e n g a n
udara.
Tingkat 2 v a r i s e s a n t a r a t i n g k a t 1 d a n 3.
Tingkat 3 varises y a n g c u k u p u n t u k
m e n u t u p l u m e n esofagus.
Batasan d a n kriteria y a n g dipakai d a l a m
pertemuan Baveno II-III m a u p u n IV, juga
p a d a k o n s e n s u s P G I - 2 0 0 7 ^'•^
Batasan d a n kriteria u n t u k gagal m e n g -
a t a s i p e r d a r a h a n {failure to c o n t r o l bleed-
ing) (Baveno II-III):
Batasan u n t u k gagal mengatasi perdarahan,
d i b a g i d a l a m 2 t a h a p {tiine frames):
1. D a l a m 6 j a m : a d a n y a s a l a h s a t u f a k t o r -
f a k t o r b e r i k u t i n i : (a) t r a n s f u s i d a r a h 4
u n i t a t a u l e b i h , d a n (b) k e t i d a k m a m p u a n
untuk meningkatkan tekanan darah
sistolik sebesar 2 0 m m H g , a t a u m e n -
c a p a i 7 0 m m H g , a t a u l e b i h , d a n / a t a u (c)
penurunan frekuensi nadi sampai di
bawah 100/menit, atau penurunan
denyut nadi kurang dari 20.menit dari
d e n y u t a w a l {baseline pulse rate).
2. S e t e l a h 6 j a m : a d a n y a s a l a h satu
f a k t o r - f a k t o r b e r i k u t i n i : (a) a d a n y a
h e m a t e m e s i s , (b) p e n u r u n a n t e k a n a n
d a r a h l e b i h d a r i 2 0 m m H g d a r i saat 6
j a m p e r t a m a , d a n / a t a u (c) p e n i n g k a t a n
d e n y u t n a d i l e b i h d a r i 2 0 / m i n d a r i saat
6 j a m pertama atau dalam evaluasi 2x
292 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

setiap 1 j a m b e r i k u t n y a , (d) t r a n s f u s i B a t a s ? n d a n k r i t e r i a B a v e n o II-III u n t u k

2 unit darah atau lebih (lebih atau di kegagalan profilaksis sekunder
atas transfusi sebelumnya) d i b u t u h k a n Batasan u n t u k kegagalan mencegah atau
u n t u k m e n i n g k a t k a n H c t s a m p a i d i atas prevensi terjadinya perdarahan ulang
27% atau H b d i atas 9 g / d L . adalah : t i m b u l n y a 1 episode perdarahan
u l a n g s e c a r a b e r m a k n a {clinically signi-
Batasan d a n kriteria u n t u k gagal meng- ficant rebleeding) d a r i s u m b e r hipertensi
a t a s i p e r d a r a h a n (failure to c o n t r o l bleed- portal.
ing) ( B a v e n o IV d a n K o n s e n s u s PGI-2007):
1. L a m a n y a {time frame) e p i s o d e perdara- Clinically significant rebleeding:
h a n a k u t a d a l a h 1 2 0 j a m (5 h a r i ) • Kebutuhan transfusi 2 unit darah atau
2. K e g a g a l a n y a n g c u k u p b e r m a k n a i m t u k lebih d a l a m w a k t u 2 4 j a m d a r i saat
mulai mengubah pengobatan : salah m a s u k r u m a h sakit
satu kriteria kegagalan berikut, yang • Bersama dengan tekanan darah sistolik
timbul pertama kali: < 100 m m H g a t a u
a. H e m a t e m e s i s s e g a r y a n g t e r j a d i > 2 • P e r u b a h a n t e k a n a n d a r a h > 20 m m H g
j a m setelah d i m u l a i n y a pengobatan dengan perubahan posisi, dan/atau
farmakologi spesifik atau endoskopi • D e n y u t nadi > 100/min pada saat
terapeutik. Pada sebagian pasien m a s u k r u m a h sakit.
yang mendapat pemasangan pipa
naso-gastrik, adanya aspirasi darah Batasan dan kriteria Baveno IV d a n
segar m e l e b i h i 100 m l , dianggap Konsensus PGI-2007 u n t u k kegagalan
sebagai kegagalan pengobatan profilaksis sekunder
b. P e n u r u n a n H b 3 g % ( a t a u p e n u - Batasan u n t u k kegagalan mencegah atau
r u n a n H t 9%) bila t i d a k ada p e m - prevensi terjadinya perdarahan ulang
berian transfusi darah adalah : t i m b u l n y a 1 episode perdarahan
c. Meninggal u l a n g s e c a r a b e r m a k n a {clinically signi-
d . A B R I {Adjusted blood transfusion ficant rebleeding) d a r i s u m b e r hipertensi
requirement index) > 0 . 7 5 p a d a s a a t portal.
e v a l u a s i k a p a n saja. (batasan angka
A B R I i n i perlu validasi). Clinically significant rebleeding:
• Adanya hematemesis/melena. Pada
Adjusted blood requirement index (ABRI) sebagian pasien y a n g terpasang pipa
naso-gastrik, aspirasi darah segar
Blood u n i t s transfused
ABRI = l e b i h besar d a r i 100 m L , m e n u n j u k k a n
[(final HtKinitial H) + 0:01]
adanya kegagalan, ditambah:

• H t (atau H b ) d i u k u r sedikitnya setiap:

• Adjusted Blood Requirement Index ( A B R I )
0 6 jam u n t u k 2 hari pertama > 0.5 ( b a t a s a n a n g k a b a t a s A B R I m e m -
0 12 j a m selama 3-5 hari b u t u h k a n validasi) atau
• Target transfusi tercapai sampa H t > 24% atau • P e n u r u n a n H b 3 g r a m %, b i l a t i d a k a d a
H b > 8 g/dL
pemberian transfusi darah.
 Varises Esofagus dan L a m b u n g 293

PROGNOSIS PERDARAHAN VARISES AKUT Vinel dan kawan-kawan menunjuk-

A n g k a kematian rata-rata pada serangan
p e r d a r a h a n p e r t a m a pada sebagian besar
p e n e l i t i a n m e n u n j u k k a n s e k i t a r 5 0 %.
Angka kematian ini berhubungan erat
dengan beratnya penyakit hati. D a l a m
pengamatan rata-rata selama 1 tahun,
angka kematian rata-rata akibat per-
d a r a h a n varises b e r i k u t n y a a d a l a h sebesar
5% pada pasien dengan C h i l d kelas A ,
25% pada C h i l d kelas B, d a n 50 % pada
C h i l d kelas C. W a l a u p u n k r e a t i n i n s e r u m
dapat dipakai sebagai prediktor ketahanan
h i d u p secara m e n y e l u r u h p a d a beberapa
p e n e l i t i a n , klasifikasi Child-Pugh-Turcotte
masih dianggap lebih superior dibanding
prediktor-prediktor lain, d a l a m m e n e n t u -
k a n mortalitas d a l a m 6 m i n g g u atau 30 hari
s e t e l a h p e r d a r a h a n p e r t a m a (tabel 3).
k a n b a h w a H V P G dapat dipakai sebagai
prediktor ketahanan hidup, bila d i u k u r 2
m i n g g u setelah perdarahan akut. M a s i h
b e l u m jelas, a p a k a h p e r d a r a h a n a k t i f p a d a
saat p e - m e r i k s a a n e n d o s k o p i dapat d i -
pakai sebagai prediktor mortalitas. N a m u n
p e r d a r a h a n a k t i f p a d a saat e n d o s k o p i i n i
dapat dipakai sebagai prediktor terjadinya
perdarahan ulang yang lebih awal. Risiko
k e m a t i a n m e n u r u n d e n g a n cepat sesudah
perawatan d i r u m a h sakit, d e m i k i a n
pula risiko kematian ini menjadi konstan
sekitar 6 m i n g g u setelah perdarahan.
Indeks hati (tabel 4) yang lebih
sederhana perhitungannya, juga dapat
dipakai sebagai p e t u n j u k u n t u k m e n i l a i
prognosis pasien hematemesis melena y a n g
m e n d a p a t pengobatan secara m e d i k . D a r i
hasil penelitian sebelumnya, pasien yang

T a b e l 3. S i s t e m S k o r y a n g D i p a k a i M e n u r u t C a r a Chilii-Piiglt-Tiircotte
Kategori 1 2 3
Ensefalopati 0 V I I III/IV
Asites (-) Ringan - sedang Berat
Bilirubin (mMol/1) < 34 34-51 > 51
A l b u m i n (g/1) >35 28-35 < 28
INR <13 1.3 - 1,5 >1.5
M e n u r u t s y s t e m s k o r d i atas, kelas A C h i l d - P u g h , sesuai d e n g a n s k o r
6 a t a u k u r a n g , K e l a s B = s k o r 7 -9, d a n kelas C = 10 a t a u l e b i h .

T a b e l 4. I n d e k s H a t i u n t u k M e n i l a i P r o g n o s i s P a s i e n H e m a t e m e s i s
M e l e n a y a n g M e n d a p a t T e r a p i M e d i k ( H e r n o m o K , T e s i s , 1983)
Pemeriksaan 0 1 2
1. A l b u m i n (g %) >3.6 3.0 - 3.5 <3.0
2. B i l i r u b i n ( m g % ) <2.0 2.0 - 3 . 0 >3.0
3. G a n g g u a n k e s a - - minimal +
daran
4. A s i t e s - minimal +
1. Kegagalan hati ringan = indeks hati 0 - 3
2. K e g a g a l a n h a t i s e d a n g = indeks hati 4 - 6
3. K e g a g a l a h h a t i b e r a t = indeks hati 7-10
294 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
m e n g a l a m i kegagalan hati ringan (indeks
h a t i 0 - 2 ) , a n g k a k e m a t i a n a n t a r a 0 - 1 6 %,
sementara yang m e m p u n y a i kegagalan
hati sedang sampai berat (indeks hati 3 - 8 )
a n g k a k e m a t i a n a n t a r a 1 8 - 4 0 %.
Prognostik Model untuk Hipertensi Portal
(Baveno IV dan Konsensus PGI-2007).
Status klasifikasi sirosis
• Varises, asites d a n p e r d a r a h a n pada
pasien sirosis, dibagi d a l a m 4 status
klinik berdasar beratnya penyakit:
- S t a d i u m 1 : t i d a k a d a varises, tidak
ada asites;
- S t a d i u m 2: varises (+), tidak a d a
asites;
- S t a d i u m 3: asites d e n g a n a t a u t a n p a
varises;
- S t a d i u m 4: p e r d a r a h a n d e n g a n a t a u
t a n p a asites.
• H a s i l dari status klinik i n i berlanjut
dengan status lain, meninggal atau
transplantasi hati (OLT).
Indikator adanya varises, dan prediktor
perkembangannya
• T i d a k terdapat indikator nonendoskopis
yang memuaskan untuk menentukan
ada t i d a k n y a varises.
• Sementara menunggu penelitian yang
lebih mendalam, pemeriksaan penapisan
dengan endoskopi m a s i h tetap m e r u p a -
k a n cara terbaik d a l a m praktek u n t u k
menentukan ada tidaknya varises
esofagus.
• G r a d i e n t e k a n a n v e n a h e p a t i k a (The
hepatic vein pressure gradient = H V P G )
pada saat i n i m a s i h tetap m e r u p a k a n
p r e d i k t o r y a n g p a l i n g b a i k (reliable)
untuk melihat perkembangan varises.
Prediksi hasil akhir pada pasien yang
kompensata (Baveno IV)
• Pada pasien yang kompensata, timbul-
n y a asites d a n p e r d a r a h a n h i p e r t e n s i
p o r t a l m e r u p a k a n hasU akhir y a n g paling
sesuai.
• H V P G merupakan satu-satunya pre-
diktor yang diketahui untuk timbulnya
asites; p r e d i k t o r potensial y a n g lain
m a s i h perlu diteliti.
• S k o r e N I E C pada saat i n i m e r u p a k a n
p r e d i k t o r y a n g p a l i n g t e p a t (reliable)
u n t u k pecahnya varises; k e i k u t sertaan
H P V G d a n predictor lain masih perlu
diteliti.
P r e d i k s i h a s i l a k h i r pada p a s i e n
dekompensata (Baveno IV)
• Child-Pugh d a nM E L D dapat mem-
prediksi mortalitas seluruhnya.
• Peran tambahan H V P G dan prediktor
p o t e n s i a l l a i n ( s o d i u m , S B P = spontane-
ous bacterial p e r i t o n i t i s , s i n d r o m h e p a t o -
renal, d a n lain-lain) harus dipastikan.
PENATALAKSANAAN
Profilaksis Primer (Primary Prophylaxis)
Karena 30-50% pasien dengan hipertensi
portal akan mengalami perdarahan dari
varises, d a n sekitar 5 0 % a k a n m e n i n g g a l
akibat efek perdarahan pertama, tampak-
n y a sangat rasional u n t u k m e m b u a t p a n d u a n
pengobatan profilaksis u n t u k mencegah
terjadinya varises, juga p e r d a r a h a n varises.
N a m u n sebagian besar penelitian y a n g
dipublikasi tidak m e m p u n y a i c u k u p data
u n t u k m e n u n j u k k a n cara pengobatan m a n a
y a n g paling efektif.
Panduan utama penggunaan obat
 Varises Esofagus dan Lambung 295

farmakologi sebagai profilaksis primer tekanan portal.

p e r d a r a h a n v a r i s e s m a s i h t e t a p propanolol, Endoskopi juga telah dipakai sebagai
yang terbukti dapat m e n u r u n k a n gradien salah satu teknik u n t u k mencegah per-
tekanan portal, m e n u r u n k a n aliran darah d a r a h a n v a r i s e s . Sklero Terapi Endoskopi
vena azygos, dan juga tekanan varises. (STE) telah d i p a k a i sejak beberapa t a h u n
Efek ini disebabkan karena vasokonstriksi untuk pengobatan perdarahan varises,
splanknik d a n p e n u r u n a n isi semenit. Hasil namun akhir-akhir ini tidak dianjur-
metaanalisis m e n u n j u k k a n bahwa risiko k a n lagi sebagai pengobatan profilaktik
p e r d a r a h a n l e b i h r e n d a h secara b e r m a k a n , karena k u r a n g e f e k t i f . Ligasi varises
n a m u n u n t u k a n g k a k e m a t i a n h a n y a ber- endoskopi (LVE) m u n g k i n b e r m a n f a a t u n t u k
beda sedikit. Perhatian terhadap pemakaian pengelolaan perdarahan varises akut, tetapi
vasodilator, seperti isosorbide mononitrate untuk pengobatan profilaktikmasih belum
t u m b u h karena dalam penelitian terbukti banyak dipakai, sehingga efektivitas-nya
bahan i n i dapat menekan tekanan portal juga masih perlu dibuktikan.
sama efektifnya dengan propanolol. Pada saat i n i S T E b e l u m dapat d i r e k o -
K o m b i n a s i n a d o l o l d a n isosorbide mono- mendasi sebagai terapi profilaksis u n t u k
nitrate t e l a h d i b a n d i n g k a n d e n g a n n a d o l o l perdarahan varises pada pasien sirosis.
sebagai obat tunggal, d a l a m penelitain acak Sarin dan kawan-kawan membandingkan
terkontrol. Ternyata terapi kombinasi dapat terapi ligasi varises ( L V E ) dengan tanpa
m e n e k a n f r e k u e n s i p e r d a r a h a n secara ber- terapi aktif d e n g a n cara acak, d a n h a s i l n y a
makna, tetapi tidak berbeda d a l a m angka m e n u n j u k k a n terjadi p e n u r u n a n secara
k e m a t i a n pasien. b e r m a k n a perdarahan varises pada pasien
Terdapat bukti-bukti yang kuat bahwa yang mendapat pengobatan L V E . Sementara
p e n u r u n a n d e n y u t n a d i istirahat sebesar angka kematian tidak berbeda. Penelitian
25% dengan beta blocker (propanolol, selanjutnya y a n g m e n y a n g k u t 120 pasien,
atenolol, atau nadolol) dapat mencegah m e n u n j u k k a n hasil yang sama. L V E juga
perdarahan pertama, karena p e n u n m a n ini telah dibandingkan dengan propanolol
berhubungan langsung dengan penurunan d a l a m penelitain secara acak, hasilnya
tekanan portal. Isosorbide-5-mononitrate m e n u n j u k k a n b a h w a L V E dapat menekan
40 m g 2 X sehari, d a l a m p e n e l i t i a n y a n g frekuensi perdarahan pertama, n a m u n tidak
b e l u m terlalu banyak, juga efektif u n t u k mempengaruhi angka kematian.
mencegah perdarahan yang pertama.
Masih dibutuhkan metodologi penelitian Profilaksis primer pada pasien hipertensi
yang lebih baik u n t u k menetapkan siapa portal (Baveno I V , Konsensus PGI-2007,
saja y a n g m e m p u n y a i r i s i k o y a n g p a l i n g A A S L D - E A S L D gudelines-2007).
tinggi u n t u k berdarah, hingga dengan P r o f i l a k s i s p a r a p r i m e r (pre-primary pro-
d e m i k i a n d a p a t d i k e t a h u i siapa saja y a n g phylaxis = p e n c e g a h a n terbentuknya/per-
paling diuntungkan untuk pengobatan kembangan varises)
profilaktik. Metodologi yang lebih baik
juga dibutuhkan u n t u k menetapkan obat Latar Belakang
mana yang efektif u n t u k m e n u r u n k a n • Pencegahan terjadinya komplikasi dari
296 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
h i p e r t e n s i p o r t a l jelas m e r u p a k a n l a h a n
penelitian di masa depan.
• K o l a t e r a l portal-systemic d a p a t t i m b u l
sebelum varises m u n c u l , d a n i n i dapat
d i d i a g n o s i s secara n o n - i n v a s i f . N a m u n
manfaatnya dalam klinik masih belum
jelas (5;D).
• H V P G merupakan prediksi terbentuk-
n y a varises ( l b ; A ) .
Rekomendasi untuk Pengelolaan
• S e m u a pasien sirosis harus d i tapis
(screened) u n t u k v a r i s e s p a d a s a a t d i b u a t
diagnosis (5;D).
• Berdasar analisis f a r m a k o - e k o n o m i ,
pengobatan pasien sirosis dengan
beta-blocker b e l u m m e r u p a k a n i n d i k a s i ,
tanpa sebelumnya m e l a k u k a n pemeriksa-
an ada tidaknya varises esofagus
(5;D).
• P a d a saat ini, b e l u m ada i n d i k a s i u n t u k
m e n g o b a t i pasien g u n a m e n c e g a h ter-
b e n t u k n y a varises ( l b ; A ) .
Tes Non-invasif
• P e m e r i k s a a n a t a u test n o n - i n v a s i f
mungkin bermanfaat untuk meng-
indentifikasi pasien yang m e m p u n y a i
risiko atau kecenderungan u n t u k timbul
varises ( H V P G > 12 m m H g ) , n a m u n
masih dibutuhkanpenelitian prospektif
(4;C).
Prevensi Perdarahan Pertama
Pasien dengan varises kecil
• Pasien dengan varises kecil dapat
d i b e r i p e n g o b a t a n d e n g a n beta-blocker
nonselektif u n t u k mencegah progresi
varises d a n perdarahan, n a m u n m a s i h
perlu penelitian lebih lanjut, terutama
h u b u n g a n n y a d e n g a n prevensi ter-
jadinya perdarahan. Penelitian ini perlu
dilakukan sebelum rekomendasi yang
f o r m a l dapat dibuat (5;D).
• Pasien dengan varises kecil d a n tanda
k e m e r a h a n (red wale signs) a t a u Child C
m e m p u n y a i risiko i m t u k berdarah, karena
itu m u n g k i n bermanfaat u n t u k mendapat
pengobatan tersebut (5;D).
Pengobatan farmakologi
• Beta-blocker n o n - s e l e k t i f d a p a t m e n e k a n
risiko perdarahan pertama pada pasien
dengan varises esofagus sedang d a n
besar ( l a ; A ) .
• Isosorbide mononitrate ( I S M N ) t a k d i -
anjurkan u n t u k pemberian tersendiri
(la;A).
• B e l u m c u k u p data u n t u k rekomendasi
p e m b e r i a n k o m b i n a s i beta-blocker +
I S M N a t a u s p i r o n o l a k t o n + beta-blocker
untuk profilaksis primer (IbA).
• Obat farmakologi lain yang dapat me-
nurunkan tekanan portal, seyogyanya
d i l a k u k a n penelitian secara a d e k u a t
dulu sebelum dipakai dalam klinik
(5;D).
Pemeriksaan H V P G
• Pemantauan H V P G dapat meng-
identifikasi pasien sirosis y a n g m u n g k i n
b e r m a n f a a t d e n g a n p e n g o b a t a n beta-
blocker n o n s e l e k t i f u n t u k p r o f i l a k s i s
primer (lb;A).
• P e n g o b a t a n a la cart d e n g a n m e n g g u n a -
k a n H V P G response u n t u k profilaksis
primer perlu dievaluasi, terutama pada
pasien dengan risiko tinggi.Sebelum itu
dikerjakan, pemeriksaan rutin H P V G
tidak dapat d i r e k o m e n d a s i k a n (5;D).
Pengobatan Endoskopi
• Ligasi varises endoskopis ( L V E atau
 Varises Esofagus dan Lambung 297

endoscopic band ligation = E B L ) p r o f i l a k s i s mulai dengan penggantian volume darah

bermanfaat i m t u k mencegah perdarahan y a n g h i l a n g {volume replacement). H a m p i r
varises pada pasien dengan varises pada semua pasien, tindakan i n i dapat
esofagus sedang d a n besar ( l a ; A ) . dimulai dengan cairan kristaloid, diikuti
• E B L l e b i h e f e k t i f d a r i beta-blocker n o n - dengan transfusi darah. Bila pasien m a s i h
selektif u n t u k mencegah perdarahan berdarah aktif, dan diketahui k e m u n g k i n a n
v a r i s e s y a n g p e r t a m a , n a m u n tidak d a p a t besar ada hipertensi portal, vasopressin
memperbaiki ketahanan h i d u p pasien atau somatostatin dan analognya (oktreotid)
{survival). N a m u n , m a n f a a t j a n g k a p a n j a n g dapat diberikan d a l a m dosis empiris
L V E masih b e l u m dapat dipastikan, sebagai usaha u n t u k m e n u r u n k a n tekanan
k a r e n a follow-up p a s i e n p a d a u m u m n y a portal dengan cepat, dengan demikian
masih jangka pendek (la;A). dapat m e n u r u n k a n risiko atau meng-
• EBL dapat dikerjakan pada pasien hentikan perdarahannya.
dengan varises sedang maupun
besar, y a n g m e m p u n y a i k o n t r a i n d i k a s i Vasopressin, m e r u p a k a n h o r m o n k e l e n j a r
a t a u i n t o l e r a n s i t e r h a d a p beta-blocker hipofisis posterior. D i g u n a k a n d a l a m klinik
(5;D). u n t u k pengobatan perdarahan a k u t varises
e s o f a g u s m u l a i sekitar t a h u n 1950. A d a 2
Varises lambung b e n t u k , y a i t u : a ) . Pitresin : y a n g m e r u p a -
• Karena data spesifik u n t u k penelitian k a n h o r m o n vasopressin/ A D H m u r n i , dan,
profilaksis b e l u m ada, u n t u k pasien b ) . Pituitary gland: y a n g m e r u p a k a n e k s t r a k
dengan varises l a m b u n g perlu d i l a k u - kelenjar hipofisis posterior, mengandung
k a n penelitian dengan cara u j i k l i n i k campuran vasopressin/ADH + oksitosin.
secara acak (RCTs). Vasopressin menghentikan perdarahan
lewat efek vasokontriksi pembuluh-
pembuluh darah splanknik. Obat ini
PENATALAKSANAAN AWAL {INITIAL d i b e r i k a n d a l a m dosis 0.1-1.0 u n i t / m e n i t ,
MANAGEMENT) m e s k i p u n d o s i s d i a t a s 0.6 u n i t / m e n i t m a s i h
diragukan efektifitasnya. Obat i n i dapat
Langkah pertama yang paling penting menimbulkan vasokonstriksi bermakna,
d a l a m pengelolaan perdarahan varises a k u t yang dapat menyebabkan iskemi atau
adalah segera m u l a i resusitasi d a n proteksi nekrosis organ. Pasien dengan penyakit
jalan napas u n t u k mencegah terjadinya p e m b u l u h darah koroner atau penyakit
aspirasi. E n d o s k o p i dini dapat meng- p e m b u l u h darah perifer, merupakan
evaluasi s a l u r a n cerna bagian atas secara kontra-indikasi pemberian obat i n i . P e m -
lebih akurat u n t u k membuat diagnosis berian nitrogliserin intravena d a l a m dosis
sumber perdarahan, serta menentukan 0.3 m g / m e n i t , atau sublingual m a u p u n
pengobatan secara tepat. l e w a t patch ( d i t e m p e l k a n d i a t a s k u l i t )
Intervensi a w a l u n t u k setiap pasien dapat ditambahkan pada vasopressin u n t u k
dengan perdarahan akut adalah pemasang m e n u r u n k a n risiko terhadap komplikasi
an akses intravena y a n g baik, selanjutnya pada jantung d a n p e m b u l u h darah. Selain
298 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
itu efek s a m p i n g terhadap kardiovaskular
ini juga bisa d i k u r a n g i dengan m e m a k a i
Analog Vasopressin: ( a ) Octapressin : Phe2-
Lys8-vasopressin, a t a u ( b ) Glypressin atau ter-
lipressin = T r i g l y c y l - L y s i n e - v a s o p r e s s i n .
Somatostatin ( d a n a n a l o g n y a = o k t r e o t i d ) ,
m e r u p a k a n h o r m o n y a n g berhasil diisolasi
d a r i h i p o t a l a m u s p a d a t a h i m 1972, d a n m u l a i
dipakai dalam klinik pada t a h u n 1978.
H o r m o n i n i tersebar d i s e l u r u h t u b u h , d a n
terdapat d a l a m konsentrasi tinggi terutama
p a d a : sistem saraf pusat, saluran m a k a n a n
dan pankreas. Efek farmakologis dari
somatostatin antara lain adalah: menghambat
p e l e p a s a n h o r m o n - h o r m o n GI, m e n g h a m b a t
sekresi l a m b i m g d a n pankreas, d a n m e n u r u n -
kan aliran darah splanknik. Somatostatin
dapat m e n u r u n k a n tekanan portal tanpa
m e n i m b u l k a n efek s a m p i n g seperti pada
vasopressin. Penelitian m e n u n j u k k a n
b a h w a dosis efektif somatostatin adalah
250-500 m e g / j a m secara i n t r a v e n a setelah
bolus 250 meg. Somatostatin dianjurkan
u n t u k d i b e r i k a n seawal m u n g k i n pada saat
m a s u k r u m a h sakit, sebelum p e m e r i k s a a n
endoskopi. Pemberiannya dilanjutkan
sampai dengan 2-5 hari pasca terapi
e n d o s k o p i . Oktreotid ( a n a l o g s i n t e t i k
dari somatostatin) juga dapat digunakan
u n t u k m e n u r u n k a n tekanan portal tanpa
m e n i m b u l k a n efek s a m p i n g seperti pada
vasopressin. Penelitian m e n u n j u k k a n
b a h w a dosis efektif o k t r e o t i d adalah 25-200
m e g / j a m secara intravena, dengan atau
tanpa didahuluibolus 50 -100 meg.
P l a s m a s e g a r b e k u ( F F P = fresh frozen
plasma)dapat d i b e r i k a n p a d a p e n d e r i t a y a n g
terus berdarah yang m e n u n j u k k a n P P T
yang memanjang. Demikianpula trombosit
( T C = thrombocyte concentrate) d a p a t d i b e r i -
k a n b i l a t r o m b o s i t <50,000 d a n p e r d a r a h a n
masih berlangsung. Pasien d e n g a n ensefalo-
pati, intoksikasi, atau gangguan mental
/kesadaran yang lain, perlu d i l a k u k a n
pemasangan intubasi endotrakeal sebelum
pemeriksaan endoskopi, atau prosedur
invasive lain, karena risiko aspirasi c u k u p
tinggi. Setiap penderita d e n g a n p e r d a r a h a n
varises m e m p u n y a i t a m b a h a n risiko tinggi
u n t u k m e n g a l a m i efek s a m p i n g y a n g lebih
berat, bila terjadi k o m p l i k a s i seperti
aspirasi p n e u m o n i atau infeksi. Penelitian
terakhir menunjukkan bahwa pasien
d e n g a n sirosis y a n g m e n g a l a m i p e r d a r a h a n ,
menunjukkan perbaikan perjalanan klinik
dengan pem-berian antibiotika profilaksis
(amoksisilin-klavulanik acid d a n sipro-
floksasin).
P E N G O B A T A N DEFINITIF (DEFINITIVE
THERAPY)
P i p a Sengstaken-Blakemore (SB t u b e )
dengan modifikasi Minnesota (dengan
p e n a m b a h a n l u b a n g aspirator d i atas b a l o n
esofagus) dapat dipakai u n t k mengatasi
perdarahan varises esofagus atau varises
lambung d i daerah proksimal, n a m u n
harus dipastikan dulu sumber perdarahan-
n y a . S B tube h a r u s d i p a s a n g s e c a r a t e p a t
dan dengan pengawasan (monitoring)
y a n g ketat, karena risiko k e m u n g k i n a n
terjadinya komplikasiyang sedang sampai
berat. Pada u m u m n y a d i a n j u r k a n u n t u k
m e l a k u k a n inflasi balon esofagus m a u -
p u n l a m b u n g pada a w a l n y a , d a n segera
d i l a k u k a n deflasi d a l a m w a k t u 12-24 jam,
untuk menghindari kerusakan mukosa.
Sekali balon dikempeskan, dianjurkanu n t u k
segera d i l a k u k a n pengobatan lanjutan u n t u k
 Varises Esofagus dan L a m b u n g 299

m e n c e g a h p e r d a r a h a n ulang, karena per- banyaknya variasi pilihan pengobatan

d a r a h a n u l a n g setelah p e n g e m p e s a n SB pada pasien yang mengalami kegagalan
tube terjadi sekitar 80 % a t a u lebih. Beberapa dengan pengobatan endoskopi. D i tangan
pengobatan definitif termasuk antara lain: seorang radiolog y a n g handal atau terlatih,
terapi endoskopi (STE atau LVE), kesuksesan prosedur TIPS dapat mencapai
embolisasi transhepatik atau transmesen- 95% kasus. Pintasan i n i dapat m e n u r u n k a n
terik (minilaparotomi), operasi (pintasan/ t e k a n a n p o r t a l secara efektif s a m p a i <12
shunt, ligasi, devaskularisasi), transjugular m m H g , sehingga dapat menekan angka
intrahepatic portosystemic shunts (TIPS), a t a u perdarahan ulang cukup tinggi. Pintasan
orthotopic liver trans-plantation (OLT). ini juga tetap m e m p u n y a i risiko u n t u k
Terapi definitif a w a l y a n g terpilih ada- b u n t u , karena i t u p e r l u d i m o n i t o r secara
lah STE (skleroterapi endoskopis) atau berkala dengan U S G atau, pada banyak
L V E (ligasi varises endoskopis). Baik kasus dengan venografi. Dengan d e m i k i a n ,
p e n y u n t i k a n b a h a n sklerosan (1.5% s o d i u m TIPS sering dianggap sebagai jembatan
tetradesil sulfat atau 5% ethanolamine emas m e n u j u ke transplantasi hati. Prosedur
oleate) d a n p e m a s a n g a n ligator p a d a varises ini juga dapat digunakan pada pasien
esofagus, terbukti dapat m e n c e g a h per- y a n g b u k a n kandidat transplantasi, y a n g
darahan u l a n g varises d a n m e m p e r p a n j a n g m e n g i n g i n k a n u n t u k k e m b a l i , untuk/o//ow
ketahanan h i d u p pasien (survival). U n t u k up m a n a g e m e n t . S a y a n g n y a , ensefalopati
mencapai tujuan ini,pasien harus diterapi c u k u p sering d i j u m p a i pasca TIPS, y a n g
secara berkala d a n teratur, d e n g a n peng- m e m b a t a s i p e n g g u n a a n cara ini, k h u s u s n y a
obatan a w a l selanjutnya dengan interval 1 - p a d a pasien d e n g a n f u n g s i h a t i y a n g jelek.
2 m i n g g u sampai varises dapat dieradikasi. Transplantasi hati m a s i h tetap m e r u p a k a n
M a k i n cepat eradikasi tercapai, m a k i n baik pilihan paling baik u n t u k penderitadengan
hasil prevensi perdarahannya. Sayangnya, perdarahan varises y a n g tidak terkontrol.
S T E m e m p u n y a i banyak efek samping A d a n y a varises l a m b u n g merupakan
seperti: d e m a m , n y e r i dada, mediastinitis, situasi y a n g lebih sulit u n t u k diatasi, karena
efusi pleura, t u k a k esophagus yang dalam, biasanya tidak m u d a h dieradikasi baik
perforasi esofagus, d a n striktur). L V E lebih dengan STE m a u p u n L V E . STE dengan
efektif dari pada STE, m e m p u n y a i efek j u m l a h sklerosan yang banyak dikatakan
samping jauh lebih sedikit, juga m e n u n j u k - sedikit lebih baik dari pada dengan dosis
k a n perdarahan ulang yang lebih sedikit standard, n a m u n hasilnya tetap lebih jelek
serta m o r t a l i t a s y a n g lebih b a i k d i b a n d i n g dibandingkan dengan hasil pengobatan
STE. Dengan pemakaian ligator ganda pada varises esofagus. K o m b i n a s i S T E +
(multiple ligators), pemakaian overtube L V E dilaporkan efektif pada pasien dengan
dapat dikurangi bahkan dihindari, isolated varices di daerah kardia lambung.
sehingga L V E menjadi lebih aman dan Pasien-pasien ini membutuhkan peng-
lebih cepat. obatan supresi asam lebih banyak setelah
Pengenalan prosedur T I P S (transjugu- pemasangan ligator, u n t u k m e n g h i n d a r i
lair intrahepatic p o r t o s y s t e m i c shunt) dislokasi ligator lebih awal. Penyuntikan
menambah perbaikan dan makin bahan l e m atau glue (cyanoacrylate) ke
300 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
d a l a m varises l a m b u n g c u k u p efektif, tapi
b a h a n i n i b e l u m t e r s e d i a d i AS. P a s i e n -
pasien seperti i n iseyogyanya disiapkan
untuk pemasangan pintasan lebih awal,
dibanding pasien dengan perdarahan
varises esofagus.
Rekomendasi Baveno IV, Konsensus PGI-
2007 dan AASLD-EASLD guidelines 2007,
untuk pengobatan perdarahan varises
akut.
Restitusi volume darah
• Restitusi darah harus dikerjakan dengan
hati-hati dan konservatif, dengan meng-
g u n a k a n p l a s m a expanders u n t u k m e m -
p e r t a h a n k a n stabilitas h e m o d i n a m i k ,
dan PRBC untukmempertahankan H b
sekitar 8 g % , tergantung faktor-faktor
lain seperti komorbiditas pasien, usia,
status h e m o d i n a m i k , d a n adanya per-
d a r a h a n y a n g t e r u s b e r l a n g s u n g secara
k l i n i k {ongoing bleeding clinically) (1P;A).
• Rekomendasi yang berhubungan
dengan penatalaksanaan koagulopati
dan trombositopeni b e l u m dapat d i -
anjurkan, berdasar data yang ada pada
saat i n i (5;D).
Pemakaian antibiotika untuk mencegah
infeksi bakteri/PBS
• Pemberian profilaksis antibiotika m e -
rupakan bagian integral dari peng-
obatan pasien dengan perdarahan
varises, d a nharus d i b e r i k a n sejak a w a l
m a s u k r u m a h sakit (la;A).
Prevensi ensefalopati hepatik
• Pada pasien yang m a s u k atau k e m u d i a n
t i m b u l ensefalopati, harus diterapi dengan
laktulosa/lactitol, atau obat lain (5;D).
• B e l u m adapenelitian yang mengevaluasi
penggunaan laktulosa/laktitoluntuk
prevensi ensefalopati hepatik (5;D).
Penentuan prognosis
• Belum ada prognostik model yang
adekuat yang dikembangkan u n t u k
m e m p r e d i k s i h a s i l a k h i r (2b;B).
• Juga b e l u m ada data individual khusus
yang cukup untuk memprediksis
p r o g n o s i s (2b;B).
• Klasifikasi Child-Pugh, perdarahan
aktif p a d a saat e n d o s k o p i , H V P G , infeksi,
gagal ginjal, beratnya perdarahan a w a l ,
adanya trombosis vena portal atau K H S ,
d a n A L T / SGPT, telah dikenal sebagai
i n d i k a t o r p r o g n o s i s y a n g jelek (2b;B).
Saat pemeriksaan endoskopi
• Pemeriksaan endoskopi harus dikerjakan
secepat m u n g k i n setelah m a s u k r u m a h
sakit (dalam w a k t u 12 jam), terutama
pada pasien dengan perdarahan klinik
y a n g b e r m a k n a {clinically significant
bleeding) a t a u p a d a p a s i e n dengan
d u g a a n sirosis (5;D).
Pemakaian balon tamponade
• Tamponade balon hanya boleh dikerja-
k a n pada perdarahan massif sebagai
t e r a p i a n t a r a {temporary bridge) s a m p a i
terapi yang definitif dapat dikerjakan
(untuk m a k s i u m 24 jam, d a n sebaiknya
di tempat y a n g ada fasilitas p e r a w a t a n
intensif) (5;D).
Pengobatan farmakologi
• Pada dugaan adanya perdarahan
varises, p e m b e r i a n obat vasoaktif sebaik-
n y a d i m u l a i secepat m u n g k i n s e b e l u m
pemeriksaan endoskopi (lb;A),
• T e r a p i d e n g a n obat vasoaktif (terlipressin.

somato-statin, vapreotid, oktreotid)
seyogyanya dipertahankan selama 2 -
5 hari pada pasien dengan perdarahan
varises ( l a ; A ) .
Terapi endoskopi
• Terapi endoskopi dianjurkan pada
setiap pasien y a n g t e r b u k t i m e n g a l a m i
p e r d a r a h a n s a l u r a n cerna bagian atas
akibat perdarahan varises ( l a ; A ) .
• Ligasi merupakan bentuk terapi
endoskopi y a n g d i a n j u r k a n pada per-
darahan varises esofagus akut, m e s k i p u n
skleroterapi boleh juga dilakukan pada
p e r d a r a h a n a k u t , d i m a n a ligasi secara
teknik sulit dikerjakan (lb;A).
• T e r a p i e n d o s k o p i d e n g a n t i s s u e adhesive
(e.g. N-butylcyanoaaylate) d i a n j u r k a n p a d a
perdarahan varises l a m b u n g a k u t (lb;A)-
• T e r a p i e n d o s k o p i p a l i n g baik dikerja^
kan bersama dengan pemberian terapi
farmakologi, d a n lebih terpilih bila
pengobatan farmakologi diberikan
sebelum dikerjakan endoskopi (la;A).
Penatalaksanaan bila terjadi kegagalan
terapi
• Kegagalan terapi awal dengan kombinasi
farmakologi dan endoskopi, paling baik
diatasi dengan usaha y a n g sama u n t u k
kedua kalinya, atau dengan TIPS (lebih
t e r p i l i h d e n g a n F T F E covered stents) (2b;B).
Beberapa lahan yang masih membutuh-
kan penelitian di masa depan (5;D)
• L a m a pemberian terapi vasoaktif yang
optimal,
• Efektivitas pemberian TIPS dini d a n
covered stents,
• Terapi t e r b a i k p a d a v a r i s e s l a m b u n g
( k h u s u s n y a glue v s . T I P S ) ,
Varises Esofagus dan Lambung 301
• Efektivitas pemakaian rFVIIa,
• Terapi terbaik pada pasien yang d a l a m
terapi obat d a n y a n g tidak berdarah
pada saat d i k e r j a k a n endoskopi,
• Pro^nosfic/flcfors/models u n t u k per-
darahan akut (skor M E L D , u k u r a n
varises, u m u r , penyebab hipertensi
portal dan komorbiditas).
PROFILAKSIS SEKUNDER (SECONDARY
PROPHYLAXIS)
Tujuan pengobatan jangka panjang atau
profilaksis sekunder, adalah u n t u k m e n -
cegah terjadinya perdarahan ulang, dengan
harapan ketahanan hidup penderita dapat
diperbaiki. D e n g a n terapi e n d o s k o p i secara
berkala m e m a n g terbuktidapat m e n i m b u l -
k a n eradikasi varises, m e n e k a n perdarahan
ulang, dan memperbaiki ketahanan hidup
(survival) p a s i e n s i r o s i s , n a m u n t i n d a k a n
ini k h u s u s n y a h a n y a terbatas pada pasien
d e n g a n C h i l d A d a n B . S a m p a i saat i n i
b e l u m ada satu penelitian p u n yang
menunjukkan perbaikan ketahanan hidup
pada pasien C h i l d C,bahkan pada beberapa
penelitian pengurangan perdarahan ulang
p u n tidak terbukti. D e m i k i a n pula pada
perbandingan endoskopi versus prosedur
pintasan pada pasien Child C. Karena i t u
s a m p a i saat i n i m a s i h b e l u m t e r b u k t i secara
jelas, d a r i s e k i a n b a n y a k v a r i a s i p i l i h a n
pengobatan, t i n d a k a n a p a y a n g p a l i n g ter-
p i l i h , k h u s u s n y a d a l a m h a l cosf ejfectivity.
T a m p a k n y a p i l i h a n terapi terbaik saat i n i
masih tergantung pada: tersedianya sarana
serta tenaga terlatih, serta k o n d i s i pasien
secara k e s e l u r u h a n
P e n u r u n a n t e k a n a n p o r t a l secara m e d i k
(dengan bantuan obat), telah terbukti
302 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi
dapat m e n u r u n k a n risikoperdarahan ulang.
Tindakan i n i dapat dikerjakan dengan
pengobatan tunggal atau dengan kombinasi
terapi endoskopi, u n t u k mendapatkan hasil
maksimal dalam hal perbaikan ketahanan
hidup dan mengurangi perdarahan ulang.
Beta-blocker m e r u p a k a n o b a t y a n g b i a s a n y a
digunakan untuk menurunkan tekanan
portal, n a m u n efeknya hanya dapat diper-
k i r a k a n saja, m e n g i n g a t t i d a k a d a t i n d a k a n
non-invasive yang dapat dipakai u n t u k
mengukur tekanan portal. Tujuan baku
yang hendak dicapai adalah p e n u r u n a n
riadi p a d a saat istirahat sebesar 25%, d e n g a n
menggunakan propanolol, atenolol, atau
nadolol. Hasil yang l u m a y a n juga telah
dibuktikan dengan penggunaan isosorbid-
5-mononitrat ( I S M N ) 4 0m g 2 x sehari.
Hasilnya m u n g k i n akan lebih baik bila
d i l a k u k a n k o m b i n a s i a n t a r a beta-blocker
+ isosorbid. Bila varises telah m e n g a l a m i
eradikasi dengan STE atau L V E , pengobatan
m e d i k dapat dihentikan, keculai terjadi
masalah lain, seperti t i m b u l n y a gastropati
hipertensif portal.
Rekomendasi Baveno IV, Konsensus PGI-
2007 dan A A S L D - E A S L D guidelines-2007,
untuk prevensi perdarahan ulang
Saat m u l a i d i k e r j a k a n p r o f i l a k s i s
sekunder
• Profilaksis sekunder sebaiknya d i m u l a i
secepat m u n g k i n m u l a i pada h a r i ke-6
dari indeks episode perdarahan varises
[index variceal bleeding episode) ( 5 ; D ) .
• Saat m u l a i terapi profilaksis sekunder
seyogyanya dicatat.
Pasien dengan sirosis yang belimi mendapat
profilaksis primer
• Beta-blocker ( l a ; A ) , L V E ( l a ; A ) a t a u k e -
duanya (lb;A) dapat digunakan u n t u k
mencegah perdarahan ulang.
• K o m b i n a s i beta-blocker d a n L V E m i m g k i n
merupakan pengobatan yang paling
baik, (lb;A) n a m u n masih d i b u t u h k a n
lebih banyak penelitian.
• P e n e n t u a n respons h e m o d i n a m i k ter-
h a d a p p e m b e r i a n obat, dapat m e m b e r i
informasi prognostik terhadap risiko
perdarahan (2b;B).
Pasien dengan sirosis yang mendapat
b e t a - b l o c k e r untuk prevensi primer, dan
kemudian berdarah
• L V E dapat d i t a m b a h k a n (5;D).
Pasien yang mempunyai kontraindikasi
atau intoleransi terhadap b e t a - b l o c k e r
• L V E merupakan terapi paling terpilih
untuk mencegah perdarahan ulang
(5;D).
Pasien yang gagal dengan terapi endoskopi
maupun farmakologi untuk prevensi per-
darahan ulang
• T I P S atau operasi pintasan (distal spleno-
renal shunt atau 8 m m H-graft) cukup
efektif u n t u k pasien sirosis dengan
C h i l d kelas A / B (2b;B).
• Pada kandidat non-bedah, TIPS
m e r u p a k a n satu-satunya p i l i h a n (5;D).
• Transplantasi m e m b e r i hasil akhir yang
baik d a l a m jangka panjang pada pasien
sirosis d e n g a n C h i l d kelas B/C, karena
i t u h a r u s i k u t d i p e r t i m b a n g k a n (2b;B).
T I P S dapat dipakai sebagai jembatan
antara u n t u k transplantasi (4;C).
Pasien dengan perdarahan dari i s o l a t e d
g a s t r i c v a r i c e s , t y p e 1 (IGVl) atau varises
 Varises Esofagus dan Lambung 303

g a s t r o - o e s o p h a g e a l , t y p e 2 (GOV 2). - Stadium 2 : varises (+), t i d a k ada

• N-butyl-cyanoacrylate (lb;A), TIPS asites;
( 2 b ; B ) a t a u beta-blocker ( 2 b ; B ) dapat - S t a d i u m 3: asites d e n g a n a t a u t a n p a
dianjurkan. varises;
- S t a d i u m 4: p e r d a r a h a n d e n g a n a t a u
Pasien yang berdarah dari varises gastro- tanpa asites
esofageal, Hpe 1 (GOV 1) 2 . L V E a t a u E B L l e b i h e f e k t i f d a r i beta-
• Dapat diterapi dengan N-butyl-cyano- blocker n o n - s e l e k t i f u n t u k m e n c e g a h
a c r y l a t e , L V E a t a u beta-blocker ( 2 b ; B ) . perdarahan varises yang pertama,
n a m u n tidak dapat memperbaiki ke-
Pasien yang berdarah dari p o r t a l h y p e r t e n - tahanan h i d u p pasien (survival). N a -
sive g a s t r o p a t h y mun, manfaat jangka panjang LVE
• Beta-blocker ( l b ; A ) d a p a t d i p a k a i u n t u k masih belum dapat dipastikan,
prevensi perdarahan ulang. karena follow-up p a s i e n p a d a u m u m n y a
masih jangka pendek (la;A).
Pasien yang mempunyai kontraindikasi 3. P a d a dugaan adanya perdarahan
atau yang gagal dengan b e t a - b l o c k e r , dan varises, pemberian obat vasoaktif
yang tidak dapat diobati dengan terapi sebaiknya d i m u l a i secepat m u n g k i n
non-shunt sebelum pemeriksaan endoskopi (lb;A).
• T I P S (4;C) a t a u o p e r a s i p i n t a s a n (4;C) Terapi dengan obat vasoactif (terlipres-
dapat dipertimbangkan. sin, somatostatin, vapreotide, oktreotid)
seyogyanya dipertahankan selama 2-5
Lahan yang masih terbuka untuk penelitian hari pada pasien dengan perdarahan
lebih lanjut (5;D) varises ( l a ; A ) .
• K o m b i n a s i beta-blocker d a n n i t r a t . 4. L i g a s i m e r u p a k a n b e n t u k terapi
• Penggunaan pemantauan H V P G untuk endoskopi yang dianjurkan pada per-
m e m b u a t k e p u t u s a n d a n e f e k n y a ter- darahan varises esofagus akut, m e s k i p u n
hadap hasil akhir. skleroterapi boleh juga dilakukan pada
p e r d a r a h a n a k u t , d i m a n a ligasi secara
tehnik sulit dikerjakan (lb;A).
RINGKASAN 5. Beta-blocker ( l a ; A ) , L V E ( l a ; A ) a t a u k e -
duanya (lb;A) dapat digunakan u n t u k
Beberapa rekomendasi Konsensus mencegah perdarahan ulang.
Nasional PGI-2007danBavenoIV yang cukup 6. P a s i e n y a n g b e r d a r a h d a r i varises
penting diketahui di antaranya adalah : gastroesophageal, type 1 ( G O V 1 ) , d a p a t
1. Status klasifikasi sirosis: v a r i s e s , asites diterapi dengan N-butyl-cyanoacrylate,
d a n p e r - d a r a h a n pada pasien sirosis, L V E a t a u beta-blocker ( 2 b ; B ) , sementara
dibagi d a l a m 4 status k l i n i k berdasar pasien yang berdarah dari portal
beratnya penyakit: hypertensive gastropathy beta-blocker
- S t a d i u m 1 : tidak ada varises, tidak (lb;A) dapat dipakai u n t u k prevensi
ada asites; perdarahan ulang.
304 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi

REFERENSI Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R: Current man-

agement of portal hypertension. J Hepatol 2003;
38 Suppl 1 : S54-68.
Jalan R, Hayes P C . U K guidelines on the management
Samonakis D N , Triantos C K , Thalheimer U : Man-
of variceal haemorrhage in cirrhotic patients.
agement of portal hypertension. Postgrad Med
Gut 2000;46(Suppl 3):iiil-iiil5 ( J u n e ) .
J 2004 Nov; 80(949): 634-41.
Sharara A I , Rockey D C . Gastroesophageal
Biecker E , Schepke M, Sauerbruch T (2005). The role
Variceal Haemorrhage. Nevi' Engl J Med 2001;
of endoscopy in portal hypertension. Dig Dis 23
345:669-81.
(1): 11-7.
Hemomo K. Pengelolaan perdarahan masif varises
Arguedas M (2003). The critically ill liver patient: the
esofagus pada sirosis hati. Thesis. Airlangga
variceal bleeder Semin Gastrointest Dis 14 (1):
University Press, Surabaya, 1983.
34-8.
Hernomo, K. Penatalaksanaan perdarahan varises
D'Amico G , Pagliaro L , Bosch J. The treatment of
esofagus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
portal hypertension: A meta-analytic review.
Jilid I, Edisi IV. Editor A.W. Sudoyo dkk, Balai
Hepatology 1995;22:332-54.
Penerbitan Departemen Ilmu penyakit Dalam
F K U I , Jakarta, 2006, hal. 222-9. D'Amico G . Esophageal varices: from appearance to
rupture; natural history and prognostic indica-
Hemomo, K. Sirosis Hati. Buku Ajar Ilmu Penyakit
tors. In: Groszmarm RJ, Bosch J, editors. Portal
Hati, Edisi ke 1, Editor : H AU Sulaiman dkk.,
hypertension in the 21st century. Dordrecht:
Jayabadi, Jakarta, 2007, hal. 335-44.
Kluwer; 2004. p. 147-54.
De Franchis R. Special report - Evolving Consensus
Grace N D , Groszmann RJ, Garcia-Tsao G , Bur-
in Portal Hypertension Report of the Baveno
roughs A K , Pagliaro L , Makuch R W , et al.
IV Consensus Workshop on methodology of
Portal hypertension and variceal bleeding: an
diagnosis and therapy in portal hypertension.
A A S L D single topic symposium. Hepatology
J Hepatology 2005; 43:167-76.
1998;28:868-80.
Hernomo K, Pangestu A, Purnomo BS, U m m i M .
Hemomo, K. Hematemesis melena karena perdara-
Konsensus Nasional P G I : Panduan Penatalak-
han varises esofagus. Buku Gastroenterologi
sanaan Perdarahan Varises Pada Sirosis Hati,
Hepatologi. Editor Sulaiman H A dkk, C V In-
Surabaya, 2007.
fomedika, Jakarta, 1990, hal. 328.
Burroughs A K , editor. Methodology and revievi' of
Prada A, Bortoli A, Minoli G , CamovaU M, Colombo
clinical trials in portal hypertension. Excerpta
E, Sangiovanni A. Prediction of oesophageal
medical congress service no. 763. Amsterdam,
variceal bleeding: Evaluation of the beppu and
New York, Oxford, 1986.
North Italian Endoscopic Club scores by an
De Franchis R. Developing concensus in portal
independent group. Eur J Gastroenterol Hepatol
hypertension. J Hepatol 1996;25:390-4.
1994;6:1009-1013.
De Franchis R, Pascal JP, Ancona E , Burroughs
S a r i n S K , L a h o t i D , Saxena S P , M u r t h i N S ,
A K , Henderson JM, Fleig W, et al. Definitions,
Makwane U K . Prevalence, classification and
methodology and therapeutic strategies i n
natural history of gastric varices: long-term
portal hypertension. A consensus development
follow-up study in 568 patients with portal
workshop. J Hepatol 1992;15:256-61.
hypertension. Hepatology 1992;16:1343-9.
De Franchis R, editor. Portal hypertension I I .
Sarin S K , A g a r w a l SR. Extraheptic portal vein
Proceedings of the second Baveno international
obstruction. Semin Liver Dis 2002;22:43-58.
consensus workshop on definitions, methodology
Talwalkar JA, Kamath PS (2004). An evidence-based
and therapeutic strategies. Oxford: Blackwell
medicine approach to beta-blocker therapy in
Science; 1996.
patients with cirrhosis. Am J Med 116: 759-66.
De Franchis R. U p d a t i n g consensus i n portal
Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. (2005).
hypertension: report of the Baveno III consensus
Beta-Blockers to Prevent Gastroesophageal Varices
workshop on definitions, methodology and
in Patients with Cirrhosis. N Engl J Med 353 (21):
therapeutic strategies in portal hypertension.
2254-2261.
J Hepatol 2000;33: 846-52.
Angelico M , Carli L , Piat C , et al. Isosorbide-
De Franchis R, editor. Portal hypertension I I I .
5-mononitrate v e r s u s p r o p r a n o l o l i n the
Proceedings of the Ilird Baveno international
prevention of first bleeding i n c i r r h o s i s .
c o n s e n s u s w o r k s h o p on d e f i n i t i o n s ,
Gastroenterology 1993;104:1460-65.
methodology and therapeutic strategies.
Conn H O , Grace N D , Bosch J, et al. Propranolol
Oxford: Blackwell Science; 2001.

in the prevention of the first hemorrhage from
esophagogastric varices: A multicenter, ran-
domized controlled clinical trial. Hepatology
1991;13:902-12
Merkel C , Marin R, Enzo E, et al. Randomised trial
of nadolol alone or with isosorbide mononitrate
for primary prophylaxis of variceal bleeding in
cirrhosis. Gruppo-Triveneto per L'ipertensione
portale. N Engl J Med 1996;334:1624-9.
Lay CS, Tsai Y T , Teg C Y , et al. Endoscopic variceal
ligation in prophylaxis of first variceal bleeding
in cirrhotic patients with high-risk esophageal
varices. Hepatology 1997;25:1346-50.
Sarin SK, Lamba G S , Kumar M , Misra A, Murthy
NS. Comparison of endoscopic ligation and
propranolol for the primary prevention of
variceal bleeding. N Engl J Med 1999;340:988-
93.
Sarin SK, Guptan R K C , Jain A K , Sundaram KR. A
randomized controlled trial of endoscopic va-
riceal band ligation for primary prophylaxis of
variceal bleeding. E u r J Gastroenterol Hepatol
1996;8:337-42.
Silvain C , Carpentier S, Sautereau D, et al. Teriipres-
sin plus transdermal nitroglycerin vs octreotide
in the control of acute bleeding from esophageal
varices: a multicenter randomized trial. Hepa-
tology 1993;18:61-5.
Kanker Kolon 305
Siringo S, McCormick P A , Mishy P, Kaye G , Mcln-
tyre N , Burroughs A K . Prognostic significance
of the white nipple sign in variceal bleeding.
Gastrointest Endos 1991;37:51-5.
Soderlund C , Magnusson I , Torngren S, Lundell
L. Terlipressin (triglycyl-lysine vasopressin)
controls acute bleeding oesophageal varices. A
double-blind, randomized, placebo-controlled
trial. Scand J Gastroenterol 1990;25:622-30.
Thomsen BL, MoUer S, Sorensen TIA. The Copenha-
gen Esophageal Varices Sclerotherapy Project.
Optimised analysis of recurrent bleeding and
death in patients with cirrhosis and oesophageal
varices: application of a multi-stage competing
risk model. J Hepatol 1994;21: 367-75.
G r o s z m a n n RJ, G a r c i a - T s a o G , Bosch J: Beta-
blockers to prevent gastroesophageal varices
in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005
Nov 24; 353(21): 2254-61.
NevensF: Review article: a critical comparison of drug
therapies in currently used therapeutic strat-
egies for v a r i c e a l haemorrhage. A l i m e n t
Pharmacol Ther 2004 Sep; 20 Suppl 3: 18-22;
discussion 23.
Garcia-Tsao G : A A S L D Practice Guidelines. Pre-
vention and Management of Gastroesophageal
Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis.
Hepatology 2007; 46 (3): 922-38