uran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki

Rainy Umbas, David Manuputty, Chaula L. Sukasah, Ni Made Swantari, Iwan A. Achmad (aim.),
Bowolaksono, Djoko Rahardjo, Soenarjo Hardjowijoto, Hamdjah R. Malawat (aim.), Rochani, Adi Santoso,
Sahala Sihombing (aim.), Sadatoen Surjohardjo (aim.), Suwandi Sugandi, Rudi Yuwana

40-1 ElVlBRiOLOGI, 8 4 9 40-8-5 Buli-buli

40-2 ANATOMI DAN FISIOLOGI, 8 4 9 40-8-6 Uretra
40-3 PATOFISIOLOGI, 8 5 1 40-8-7 Penis
40-4 DIAGNOSIS, 8 5 4 2 40-8-8 Testis
40-5 KELAINAN BAWAAN, 8 5 5 40-8-9 Kehilangan kulit skrotum dan penis
40-5-1 Pendahuluan 40-9 TUMOR, 8 9 0
40-5-2 Ginjal , 40-9-1 Ginjal
40-5-3 Ureter 40-9-2 Urotelium
40-5-4 Kandung kemifi 40-9-3 Prostat
40-5-5 Uretra 40-9-4 Karsinoma penis
40-5-6 Gangguan desensus testis 40-9-5 Karsinoma testis
40-5-7 Interseksualitas 40-10 INKONTINENSIA URIN, 9 0 9
40-5 INFEKSI SALURAN UROGENITAL, 8 6 5 40-10-1 Pendahuluan
40-6-1 Pendahuluan 40-10-2 Inkontinensia stres
40-6-2 Ginjal 40-10-3 Inkontinensia urgensi
40-6-3 Ureter 40-10-4 Iskuria paradoks
40-6-4 Kandung kemili 40-10-5 Enuresis
40-6-5 Uretr^ 40-11. KELAINAN NEUROGENIK, 9 1 1
40-6-6 Prostat 40-11-1 Pendahuluan
40-6-7 Vesikula senninalis 40-11-2 Kelainan otak
40-6-8 Epididimis 40-11-3 Kelainan medula spinalis .
40-6-9 Tuberkulosis 40-11-4 Kelainan saraf perifer
40-6-10 Skistosomiasis 40-11-5 Tata laksana
40-7 UROLITIASIS, 8 7 2 40-12 KELAINAN SKROTUM DAN ISINYA, 9 1 4
40-7-1 Insidens dan epidemiologi 40-12-1 Pemeriksaan
40-7-2 Komposisi dan pembentukan batu 40-12-2 Varikokel
40-7-3 Gambaran klinis 40-12-3 Hidrokel testis
40-7-4 Diagnosis 40-12-4 Kista epididimis
40-7-5 Diagnosis banding 40-12-5 Epididimitis
40-7-6 Penyulit 40-12-6 Orkitis luetika
40-7-7 Tata laksana 40-12-7 Torsio testis
40-7-8 Pencegahan 40-12-8 Fasiitis nekrotikans kulit
40-8 TRAUMA, 8 7 9 . 40-12-9 Fimosis
40-8-1 Pendahuluan 40-13 INFERTILITAS LELAKI, 9 1 9
40-8-2 Ginjal 40-13-1 Pendahuluan
40-8-3 Ureter '40-13-2 Diagnosis
40-8-4 Cedera iatrogenik 40-13-3 Pemeriksaan

848
 BAB 40
4 0 - 1 3 - 4 G a n g g u a n ereksi
4 0 - 1 3 - 5 Tata laksana
4 0 - 1 4 G A N G G U A N FAAL GINJAL D A N
TRANSPLANTASI, 9 2 2
4 0 - 1 4 - 1 Gagal ginjal a k u t
4 0 - 1 4 - 2 Gagal ginjal kronik
4 0 - 1 4 - 3 Dialisis
4 0 - 1 4 - 4 Transplantasi ginjal
40-1 EMBRIOLOGI
G i n j a l berasal d a r i m e t a n e f r o s y a n g t e r d i r i atas b a g i a n
dorsal mesonefros d a n t o n j o l ureter. M e t a n e f r o s i n i
m e m b e n t u k ureter, p i e l u m , kaliks ginjal, d a n jaringan
parenkim ginjal. Struktur i n i naik ke arah dorsokranial
sewaktu perkembangannya sekitar m i n g g u kedelapan
m e n y a t u dengan blastema d a n m e n g a l a m i rotasi
sehingga a k h i r n y a p i e l u m d a n h i l u s n y a terletak d i
sebelah m e d i a l .
Sementara itu, kloaka yang merupakan ujung b u n t u
usus belakang, dibagi d u a sehingga m e m b e n t u k sinus
urogenital d l sebelah v e n t r a l d a n r e k t u m d i sebelah
dorsal. D a r i sinus u r o g e n i t a l y a n g m e m b e n t u k sebagian
uretra dan k a n d u n g k e m i h , m u n c u l tonjol ureter yang
s u d a h d i s e b u t d i atas t a d i . Sisa d u k t u s m e s o n e f r o s
akan m e m b e n t u k t r i g o n u m k a n d u n g k e m i h , vesikula
seminalis, vasdeferens, d a n e p i d i d i m i s y a n g a k a n ber-
t e m u dengan jaringan bakal gonad. Pada lelaki, duktus
M i l l e r a k a n beregresi d a n p a d a p e r e m p u a n , d u k t u s i n i
sebagian akan berfusi m e m b e n t u k t u b a Fallopius d a n
uterus.
Setiap e m b r i o m a n u s i a b e r a w a l sebagai m a k h l u k
biseks. P e r k e m b a n g a n salah satu d a r i p r i m o r d i a d a n
i n v o l u s i y a n g l a i n n y a m e n e n t u k a n j e n i s seks e m b r i o
d a n sekresi h o r m o n k e l a m i n . D i f e r e n s i a s i seks m u l a i
pada m i n g g u k e t u j u h ; testis a k a n t i n g g a l d i p e r u t
sampai bulan ketujuh d a nk e m u d i a n turun, yang
disebut desensus d a n k e l u a r m e l a l u i kanalis inguinalis.
D e s e n s u s testis y a n g t i d a k selesai m e n g a k i b a t k a n
k r i p t o r k i s m u s * , sedangkan desensus y a n g m e n y i m p a n g
dari j a l u r n o r m a l disebut e k t o p i a * testis.
• Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 849
4 0 - 1 5 KELAINAN RENOVASKULAR, 9 3 1
4 0 - 1 5 - 1 Pendahuluan
4 0 - 1 5 - 2 G a m b a r a n klinis
4 0 - 1 5 - 3 Tata laksana
4 0 - 1 6 TRANSEKSUALITAS, 932
4 0 - 1 6 - 1 Pendahuluan ,
4 0 - 1 6 - 2 Tata laksana
Kebanyakan kelainan bawaan disebabkan oleh
gangguan penyatuan, fusi, atau konfluensi antara
saluran e m b r i o l o g i sehingga terjadi ginjal ladam,
duplikasi ureter, refluks* vesiko-ureter, ekstrofia* k a n -
d u n g k e m i h , fistel r e k t o v e s i k a l {lihat 3 7 - 4 - 2 K e l a i n a n
bawaan a n o r e k t u m u s ) , hipospadia*, d a n epispadia*
penis.
40-2 ANATOMI DAN FISIOLOGI
Sistem k e m i h seluruhnya terletak di bagian retroperito-
neal sehingga proses patologi, seperti obstruksi, radang,
dan p e r t u m b u h a n t u m o r , terjadi d i luar rongga abdo-
m e n , tetapi gejalanya dan tandanya m u n g k i n t a m p a k di
perut m e n e m b u s p e r i t o n e u m parietale belakang. Gejala
' kriptorkismus, Y: cryptorchismus; kryptos = tersembunyi,
orchis = testis
' ektopia, Y: ectopia; ektos = di luar, topos = tempat; lokasi
abnormal organ atau jaringan karena kelainan bawaan
atau dapatan :Mk
' refluks, L: refluxus = aliran kembali
' ekstrofia, Y: extrophia = ectopia; ex- = awakn ke luar,
trophe = makananltumbuh
* hipospadia, Y.: hipo- = awalan di hawah, spadon =
celah; anomali kongenital berupa letak abnormal meatus
uretra yang terletak di permukaan ventral penis dan lebih
proksimal dari tempat seharusnya.
* epispadia, Y: epi- = awalan di atas, spadon = celah;
anomali kongenital berupa letak abnormal meatus uretra
yang terletak di permukaan dorsal penis dan sering disertai
oleh ekstrotrofia vesika urin
F 850 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindal< Bedainnyal
dan tanda jarang disertai tanda rangsang p e r i t o n e u m
{lihat V>2}o 1 2 G a w a t a b d o m e n ) .
A.renalis dan cabangnya m e r u p a k a n arteri tunggal
t a n p a k o l a t e r a l {end artery) s e h i n g g a p e n y u m b a t a n p a d a
arteri atau cabangnya mengakibatkan infark ginjal.
Sama dengan pielum, dinding ureter m e m p u n y a i
lapisan o t o t y a n g kuat, y a n g dapat m e n y e b a b k a n k o n -
traksi hebat disertai nyeri sangat hebat. D i n d i n g m u s -
kular tersebut m e m p u n y a i h u b u n g a n langsung dengan
lapisan o t o t d i n d i n g p i e l u m d i sebelah k r a n i a l d a n
dengan o t o t d i n d i n g b u l i - b u l i d i sebelah kaudal. U r e t e r
masuk menembus dinding muskular kandung kemih
secara m i r i n g s e h i n g g a d a p a t m e n c e g a h t e r j a d i n y a a l i r a n
balik dari k a n d u n g k e m i h ke ureter.
Sistem pendarahan ureter bersifat segmental d a n
berasal d a r i p e m b u l u h arteri g i n j a l , g o n a d , d a n b u l i - b u l i
dengan h u b u n g a n kolateral kaya sehingga u m u m n y a
pendarahannya tidak terancam pada tindak bedah
ureter.
Pada uretra perempuan, terdapat lapisan o t o t longi-
tudinal dalam dan sirkular luar sepanjang empat per
lirna d i n d i n g n y a yang m e r u p a k a n l a n j u t a n lapisan o t o t
polos k a n d u n g k e m i h y a n g disarafi sistem o t o n o m . D i
pertengahan uretra terdapat o t o t lurik sirkuler lanjutan
o t o t dasar p a n g g u l y a n g m e r u p a k a n sfingter luar. Pada
lelaki, bagian p r o k s i m a l uretra juga m e m p u n y a i d i n d i n g
m u s k u l e r o t o n o m y a n g k u a t . Pars m e m b r a n a s e a u r e t r a
di diafragma panggul, juga sama dengan perempuan,
d i k e l i l i n g i o t o t l u r i k dasar p a n g g u l y a n g m e m b e n t u k
sfingter eksterna. Bagian uretra d i penis tidak m e m p u n y a i
unsur otot yang berarti.
Kelenjar prostat* m e r u p a k a n kelenjar yang terdiri
atas j a r i n g a n k e l e n j a r d i n d i n g u r e t r a y a n g m u l a i
m e n o n j o l pada masa pubertas. Biasanya kelenjar prostat
dapat t u m b u h s e u m u r h i d u p . Secara a n a t o m i , prostat
b e r h u b u n g a n erat dengan k a n d u n g k e m i h , uretra,
k e d u a ureter, vas deferens, d a n vesikula seminalis.
P r o s t a t t e r l e t a k d i atas d i a f r a g m a p a n g g u l s e h i n g g a
uretra y a n g terfiksasi d a l a m diafragma tersebut, dapat
t e r o b e k bersama d i a f r a g m a bila terjadi cedera. Prostat
dapat diraba pada pemeriksaan colok dubur.
Selain m e n g a n d u n g jaringan kelenjar, kelenjar
prostat m e n g a n d u n g c u k u p banyak jaringan fibrosa
dan jaringan otot. Kelenjar i n iditembus oleh uretra dan
* prostat, Y.: prostata = yang berdiri di depan
kedua duktus ejakulatorius, dan dikelilingi oleh suatu
pleksus vena. K e l e n j a r l i m f regionalnya ialah kelenjar
l i m f hipogastrik, sakral, obturator, d a n iliaka eksterna.
Sebagai o r g a n g o n a d y a n g berasal d a r i mesonefros,
testis d i d a r a h i o l e h c a b a n g a o r t a , y a i t u a.spermatica
interna. Vas deferens berasal d a r i sistem k e m i h y a n g
didarahi o l e h a.diferensialis dari arah k a n d u n g k e m i h ,
sedangkan a.spermatica externa m e n d a r a h i o t o t funi-
kulus spermatikus dan otot kremaster yang merupakan
lanjutan arteri o t o t d i n d i n g perut.
D a r a h vena m e n g a l i r m e l a l u i pleksus p a m p i n i f o r m i s *
y a n g b e r m u a r a j a u h d i sebelah k r a n i a l ; y a n g sebelah
k i r i k e d a l a m v.renalis, y a n g sebelah k a n a n k e v.kava
inferior.
Kelenjar l i m f regional, terletak di kawasan paraaorta
s a m a d e n g a n k e l e n j a r l i m f r e g i o n a l g i n j a l , sesuai d e n g a n
asal t e r j a d i n y a testis.
Filtrasi glomerulus bergantung pada tekanan hidro-
statik arteri d i k u r a n g i tekanan o s m o t i k k o l o i d d a n
tahanan simpai B o w m a n * . Filtrasi seluruh v o l u m e darah
terjadi d a l a m setengah j a m d i ginjal. Plasma darah ke-
h i l a n g a ' n p r o t e i n d a l a m filtrasi. R e a b s o r b s i a i r , n u t r i e n
vital, dan elektrolit, baik aktif m a u p u n pasif terjadid i
t u b u l u s s e b a n y a k 9 9 % v o l u m e filtrat. S e l a i n r e s o r p s i ,
terdapat sekresi t u b u l u s y a n g j u g a b e r g u n a u n t u k
memertahankan keseimbangan elektrolit. Gangguan
sekresi t u b u l u s p a d a g a n g g u a n k r o n i k faal g i n j a l dapat
m e n y e b a b k a n asidosis.
Pengisian ureter d e n g a n u r i n m e r u p a k a n proses
p a s i f Peristalsis pelvis g i n j a l m e n e r u s k a n a i r k e m i h
dari ureter k ek a n d u n g k e m i h , m e l a w a n tahanan pada
hubungan ureter-kandung kemih, d a n mencegah
terjadinya refluks.
H u b u n g a n ureter-kandung k e m i h m e n j a m i n aliran
urin dari ureter k edalam buli-buli. Susunan anatomi-
nya m e m b e n t u k m e k a n i s m e katup m u s k u l e r sehingga
m a k i n terisi k a n d u n g k e m i h , k a t u p uretervesika m a k i n
t e r t u t u p rapat. S e w a k t u m i k s i * k a t u p t e r t u t u p rapat
karena tambahan kontraksi otot dinding t r i g o n u m .
K a n d u n g k e m i h m e r u p a k a n suatu reservoar y a n g
tekanan isinya tetap, tidak bergantung pada banyaknya
* pampiniformis, L:pampinus = suluranggur; berbentuk,
sulurpohon anggur
* Bowman, Bowman, William, I8l6-18i>2, dokter, lnggris%
* miksi, L.: mictio = buang air kecil
isi, y a i t u suasana i s o t o n i k . J i k a k a n d u n g k e m i h p e n u h , Tabel 40-1
kandung kemih dikosongkan dengan kontraksi otot Lingkaran setan stasis urin, urolltiasis, dan radang saluran
kemih.
detrusor yang menetap d a n tidak berubah. Sfingter
interna k a n d u n g k e m i h y a n g disarafi saraf o t o n o m
m e m p u n y a i saraf yang sama dengan o t o t detrusor
kandung k e m i h dan mencegah rembesan urin dengan
t o n u s pasifnya. Sfingter o t o t dasar p a n g g u l y a n g terdiri
atas o t o t l u r i k t i d a k m e r u p a k a n s f i n g t e r sejati, t e t a p i
m e m a n g m e n a m b a h tahanan uretra.

d u n g a n d a n m e m u d a h k a n infeksi karena bersifat

s e b a g a i b e n d a a s i n g {lihatTahel 40-1). Infeksi biasanya
meluas, m i s a l n y a sistitis m e n y e b a b k a n p e n y u l i t berupa
vesikulitis, epididimitis, b a h k a n orkitis.
Stasis u r i n , u r o l i t i a s i s , d a n i n f e k s i s a l u r a n k e m i h
m e r u p a k a n p e r i s t i w a y a n g saling m e m e n g a r u h i . Secara
berantai saling m e m i c u , saling m e m b e r a t k a n , dan saling
mempersulit penyembuhan. .

Sindrom obstruksi
Obstruksi uretra menyebabkan hipertrofi otot kandung
k e m i h sebagai k o m p e n s a s i u n t u k mengatasi o b s t r u k s i .
Pada hipertrofi o t o t detrusor i n i , tekanan d i dalam
kandung kemih akan meningkat. Bila tekanan yang
Gambar 40-1
H u b u n g a n a n a t o m i antara kelenjar prostat, saluran k e m i h , saluran tinggi i n i dibiarkan, akan terjadi pelebaran ureter dan
genital, dan rongga perut. pielum; hidroureter dan hidronefrosis sampai akhirnya
(1) r o n g g a a b d o m e n , (2) u r e t e r , ( 3 ) k a n d u n g k e m i h , ( 4 ) vas d e f e r e n s ,
h i p o t r o f i a t a u atrofi g i n j a l y a n g b e r a r t i gagal ginjal. D i
(5) u r e t r a p r o s t a t i k a , (6) d i a f r a g m a u r o g e n i t a l , ( 7 ) t e s t i s , ( 8 ) e p i d i d i m i s ,
(9) k e l e n j a r b u l b o u r e t r a C o w p e r * , ( 1 0 ) r e k t u m , ( 1 1 ) k e l e n j a r p r o s t a t , buli-buli dapat terbentuk sakulus* mukosa d i antara
(12) vesikula seminalis berkas serabut o t o t y a n g hipertrofik yang disebut
trabekulasi* d i n d i n g k a n d u n g k e m i h . A k h i r n y a , bila
sakulus m e n j a d i dalam, t e r b e n t u k l a h d i v e r t i k u l u m *
{lihat G a m b a r 4 0 - 2 ) .
Obstruksi uretra yang disebabkan oleh infeksi atau
t r a u m a b i a s a n y a d i i k u t i p e n y u l i t l o k a l b e r u p a abses
Selain oleh k e l a i n a n b a w a a n atau cedera, keadaan pato- p e r i u r e t r a , fistel, d a n e k s t r a v a s a s i . P r o l a p s r e k t u m ,
logik dapat disebabkan oleh infeksi, p e m b e n t u k a n hemoroid, atau hernia inguinal medial merupakan
batu d i saluran k e m i h , d a nt u m o r . Keadaan tersebut p e n y u l i t lain akibat m e n g e d a n setiap kali b e r k e m i h
sering menyebabkan bendungan karena h a m b a t a n {lihat G a m b a r 4 0 - 3 ) .
pengeluaran k e m i h . Infeksi, t r a u m a , dan t u m o r dapat Gejala d a n tanda kelainan atau penyakit saluran
m e n y e b a b k a n p e n y e m p i t a n atau s t r i k t u r uretra se- k e m i h dapat berupa nyeri, hematuria, disuria, kelainan
h i n g g a t e r j a d i b e n d u n g a n d a n stasis y a n g m e m u d a h k a n miksi, retensi k e m i h , i n k o n t i n e n s i a , atau p n e u m a t u r i a .
i n f e k s i . L i n g k u n g a n stasis d a n i n f e k s i m e m u n g k i n k a n
terbentuk batu yang juga akan menyebabkan ben-

liis, L: sacculus = kantong kecil

* trabekulasi, L: trabs = balok, trabecula = balok kecil
X, Cowper, William; 1666-1709, ahli anatomi, Inggris * divertiktilum, L.: diverter = menyimpang
 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya

Gambar 40-2
Obstruksi uretra karena kelainan kelenjar prostat
A. Keadaan n o r m a l
B. H i p e r t r o f i o t o t d e t r u s o r
C. ( 1 ) h i d r o n e f r o s i s d i n i , ( 2 ) sakulasi d i a n t a r a
trabekula dinding kandung kemih
D. D i v e r t i k u l u m : h i d r o n e f r o s i s ( 1 ) , h i d r o u r e t e r
(2), d i v e r t i k u l u m (3).
E. G a n g g u a n f a a l g i n j a l ; h i d r o n e f r o s i s ( 1 ) ,
hidroureter (2), hipertrofi dinding o t o t detrusor
k a n d u n g k e m i h (3), d i v e r t i k u l u m k a n d u n g k e m i h
(4), trabekulasi (5), obstruksi uretra (6).

Nyeri
N y e r i y a n g berasal d a r i g i n j a l dirasakan d i s u d u t k o s t o -
v e r t e b r a l d i sisi, y a i t u d i p i n g g a n g k i r i a t a u k a n a n . J i k a
disebabkan oleh pielitis akut, nyeri tersebut disertai
d e n g a n gejala d a n t a n d a r a d a n g s i s t e m i k , serta k e l a i n a n
endapan k e m i h pada pemeriksaan laboratorium. Sering
d i t e m u k a n nyeri-alih k e regio inguinalis. Pada obstruksi
u r e t e r , n y e r i b e r s i f a t b e r k a l a d a n b e r u p a k o l i k {lihat B a b
12 Gawat abdomen).
N y e r i y a n g berasal d a r i b u l i - b u l i dirasakan d i regio
suprapubik, tidak d i perut. Pada orang dewasa, nyeri i n i
disertai kelainan m i k s i berupa disuria d a n polakisuria.
Pada k e l a i n a n uretra, pasti a d ak e l u h a n m i k s i . Pada
inflamasi prostat, nyeri dirasakan tinggi d i dalam
perineum.

Hematuria
H e m a t u r i a dapat disebabkan oleh trauma, inflamasi,
b a t u , t u m o r , a t a u diatesis h e m o r a g i k . K a d a n g h e m a t u r i a
berasal d a r i g l o m e r u l o n e f r i t i s , t u m o r g i n j a l ( t u m o r
W i l m s ) , atau t u m o r k a n d u n g k e m i h . M u n g k i n juga
Gambar 40-3
Patofisiologi obstruksi uretra oleh striktur d a n penyulit uretritis
penyebab hematuria berupa hidronefrosis atau ginjal
purulen atau ruptur uretra p o l i k i s t i k {lihat G a m b a r 4 0 - 4 ) . W a l a u p u n j a r a n g ,
(1) a t r o f i g i n j a l , ( 2 ) p i e l o n e f r i t i s , ( 3 ) h i d r o n e f r i t i s , ( 4 ) h i d r o u r e t e r , ( 5 ) h e m a t u r i a dapat d i s e b a b k a n o l e h diatesis h e m o r a g i k ,
hipertrofi o t o t detrusor d a n trabekulasi, (6) d i v e r t i k u l u m , (7) retensi
u r i n a k u t d a n / a t a u k r o n i k , ( 8 ) sistolitiasis, ( 9 ) k a r s i n o m a k a n d u n g penggunaan a n t i k o a g u l a n , atau proses e m b o l i pada
k e m i h , ( 1 0 ) e p i d i d i m o o r k i t i s , ( 1 1 ) sistitis, ( 1 2 ) p r o s t a t i t i s , ( 1 3 ) fibrilasi atrium jantung m a u p u n endokarditis.
abses p r o s t a t , ( 1 4 ) u r e t r o l i t i a s i s , ( 1 5 ) k a r s i n o m a u r e t r a , ( 1 6 ) a b s e s
H e m a t u r i a dapat bersifat m a k r o s k o p i k yang
p e r i u r e t r a , ( 1 7 ) ekstravasasi u r i n , ( 1 8 ) f i s t e l u r e t r a , ( 1 9 ) s t r i k t u r u r e t r a ,
(20) prolaps r e k t u m , (21) hernia inguinalis. m u n g k i n t a m p a k pada awal m i k s i atau pada a k h i r n y a
 BAB 40 • Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 853

m e n i n g k a t dengan j u m l a h v o l u m e k e m i h sehari t i d a k
b e r u b a h u m u m n y a disebabkan o l e h iritasi d i n d i n g
k a n d u n g k e m i h yang biasanya disebabkan oleh infeksi.
Peningkatan frekuensi m i k s i dapat disertai disuria.
Pasien terus-menerus terangsang u n t u k m i k s i t i d a k
b e r g a n t u n g p a d a b a n y a k n y a isi k a n d u n g k e m i h . Selain
oleh infeksi, peningkatan frekuensi miksi m u n g k i n
disebabkan oleh pengosongan buli-buli yang tidak
tuntas seperti pada hiperplasia prostat atau gangguan
neurologik. Dapat pula disebabkan oleh otot detrusor
k u r a n g stabil sehingga refleks m i k s i t i m b u l k e t i k a b u l i -
buli b e l u m penuh, atau karena v o l u m e k a n d u n g k e m i h
kecil akibat fibrosis.
Istilah poliuria menggambarkan j u m l a h v o l u m e
u r i n sehari m e n i n g k a t , sedangkan v o l u m e setiap mijcsi
normal. Poliuria d i t e m u k a n pada polidipsia* atau pada
penggunaan diuretik.
N o k t u r i a * m e n u n j u kkeadaan m e n i n g k a t n y a v o l u m e
k e m i h sewaktu m a l a m . N o k t u r i a terjadi bila frekuensi
m i k s i m e n i n g k a t atau pada poliuria. Pasien gangguan
faal j a n t u n g m e n g a l a m i n o k t u r i a k a r e n a u d e m perifer
diserap k e m b a l i k e p e r e d a r a n d a r a h saat b a r i n g t i d u r .
Iritasi leher k a n d u n g k e m i h dapat m e n i m b u l k a n ke-
Gambar 40-4
B e r b a g a i p e n y e b a b h e m a t u r i a malcroslcopil< a t a u m i k r o s l < o p i k inginan buang air kecil yang tiba-tiba dan tidak dapat
(1) B a t u ( p i e l u m , u r e t e r , k a n d u n g k e m i h ) , ( 2 ) g l o m e r u l o n e f r i t i s , ( 3 ) ditunda. Urgensi atau keadaan mendesak i n i biasanya
t u m o r , (4) t u b e r k u l o s i s , (5) p e r i u r e t e r i t i s ( a p e n d i s i t i s ) , (6) b e n d a a s i n g
disertai disuria karena hiperplasia prostat.
( k a n d u n g k e m i h , u r e t r a ) , ( 7 ) sistitis, (8) u r e t r i t i s , (9) c e d e r a , (10)
venektasia pada hipertrofi prostat. Kesulitan u n t u k m e m u l a i miksi juga d i t e m u k a n
pada hiperplasia prostat, terutama jika lobus tengah
y a n g berasal d a r i d a e r a h p o s t e r i o r u r e t r a a t a u l e h e r m e n o n j o l k e k a n d u n g k e m i h sehingga m e m p e r s e m p i t
kandung kemih. meatus uretra, terutama pada kontraksi detrusor
Biasanya bila tercampur dengan k e m i h , darah d a n saat m e n g e d a n . K e a d a a n i n i d i s e b u t hesitasi d a n
berasal d a r i g i n j a l , u r e t e r , ataja b u l i - b u l i . K a d a n g biasanya disertai dengan l e m a h n y a pancaran k e m i h
h e m o g l o b i n u r i a juga dapat terjadi setelah berjalan j a u h s a m p a i m u n g k i n m e n e t e s saja.
a t a u a k t i v i t a s fisik y a n g s a n g a t b e r a t . [ Tetesan pascamiksi juga sering d i t e m u k a n karena
k a n d u n g k e m i h t i d a k benar-benar k o s o n g setelah
Disuria miksi.

D i s u r i a b e r u p a n y e r i a t a u rasa t i d a k n y a m a n saat m i k s i ,
Retensi urin
b e r u p a rasa p a n a s s e p e r t i k e n a a i r m e n d i d i h a t a u d i l a l u i
pecahan beling. D i s u r i a disebabkan o l e h infeksi m u k o s a Retensi urin adalah keadaan penderita yang tidak dapat
uretra, tetapi rangsangan lain seperti kateter juga dapat kencing padahal k a n d u n g k e m i h penuh. Keadaan i n i
disertai disuria. disebabkan oleh sumbatan mekanis pada uretra atau

Perubalian atau gangguan miksi

* polidipsia,'Y: polydipsi; poli = banyak. dipsi = hai^l
Kapasitas k a n d u n g k e m i h sekitar 3 0 0 m L . Jika v o l u m e
minum banyak sH
ini dicapai, t i m b u l k e i n g i n a n b e r k e m i h d a n bila dike- * nokturia, Y: nocturia, Y: nycturia = nocturia, nyx =
h e n d a k i , o t o t d e t r u s o r b e r k o n t r a k s i secara t e r k o o r d i n a s i (L.) = malam, ouron = kemih; miksi sring sewaktu malam 'i
d a n a k a n d i i k u t i relaksasi sfingter. F r e k u e n s i m i k s i y a n g
 gangguan fungsional k a n d u n g k e m i h d a n sfingternya,
misalnya pascabedah setelah penderita b a n g u n dari
anestesia.
Retensi urin k r o n i k disebabkan obstruksi uretra
yang semakin hebat sehingga a k h i r n y a k a n d u n g k e m i h
m e n g a l a m i dilatasi. Pada keadaan i n i k e m i h keluar terus-
m e n e r u s karena kapasitas k a n d u n g k e m i h t e r l a m p a u i .
Penderita tidak m a m p u b e r k e m i h lagi, tetapi u r i n keluar
terus tanpa kendali. Sering penderita i t u dianggap
inkontinensia, tetapi k a n d u n g k e m i h yang p e n u h dapat
diraba d a n m u n g k i n fiindusnya m e n d e k a t i pusat pada
p a l p a s i p e r u t {lihat 40-\Q-4 I s k u r i a p a r a d o k s ) .
Inkontinensia
Inkontinensia, yaitu ketidakmampuan menahan air
k e m i h yang dapat disebabkan o l e h berbagai kelainan.
D a l a m keadaan n o r m a l , k a n d u n g k e m i h terisi sampai
sepenuh kapasitasnya (sekitar 3 0 0 m L ) dengan tekanan
isotonik, tidak bergantung pada banyak isinya. Refleks
m i k s i y a n g t e r d i r i atas k o n t r a k s i o t o t d e t r u s o r d a n
relaksasi sfingter u r e t r a bagian p r o k s i m a l t e r j a d i d i
tingkat S3-4. Pengendalian kesadaran, termasuk pada
m a l a m hari, dapat m e n u n d a refleks m i k s i u n t u k beberapa
w a k t u . Hilangnya kendali i n i dapat disebabkan oleh ke-
l a i n a n d a n g a n g g u a n faal k o r t e k s o t a k , g a n g g u a n refleks
sakral, d a n k e l a i n a n serta g a n g g u a n faal o t o t d e t r u s o r
d a n s f i n g t e r {lihat 40-\0 I n k o n t i n e n s i a u r i n ) .
Pneumaturia
Pneumaturia merupakan pengeluaran gas bersama
k e m i h . G a s i n i berasal dari. usus; p n e u m a t u r i a m e -
n a n d a k a n a d a n y a fistel a n t a r a s a l u r a n k e m i h d a n u s u s .
Anamnesis terutama menanyakan nyeri spesifik
seperti kolik, k e l u h a n m i k s i , r i w a y a t p e n y a k i t seperti
" t u b e r k u l o s i s , dapat m e n j a d i p e t u n j u k l e t a k d a n sifat
kelainan patologi.
P e m e r i k s a a n fisik d i b i c a r a k a n p a d a B a b 1 7 . P a d a
colok dubur, u k u r a n , bentuk, d a n konsistensi prostat
dinilai. Setelah p r o s t a t e k t o m i enukleasi maupun
endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada
colok d u b u r m e m b e r i kesan prostat masih membesar.
Lobus medial prostat yang m u n g k i n m e n o n j o l k e
k a n d u n g k e m i h u m u m n y a l i d a k dapat dicapai dengan
jari. K a r s i n o m a prostat menyebabkan asimetri d a n
perubahan konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan
melalui biopsi j a r u m transrektal.
Pada pemeriksaan d i g u n a k a n berbagai kateter y a n g
d a h u l u d i b u a t dari karet d a n sekarang dari lateks,
politen, atau silikon. U j u n g kateter dibuat dalam
berbagai b e n t u k supaya t i d a k dapat tercabut; yang
biasa ialah b e n t u k F o l e y y a n g p a d a u j u n g n y a b e r b e n t u k
balon yang dapat dikembangkan. U n t u k ukurannya
d i g u n a k a n skala C h a r r i e r e * , berdasarkan skala Prancis
yang menyatakan ukuran lingkaran d i luarnya d a n
b u k a n diameternya. D i a m e t e r didapat dengan membagi
u k u r a n C h a r r i e r e d e n g a n t i g a {lihat Gamhzt 4 0 - 5 ) .
Pemeriksaan darah yang d i l a k u k a n ialah penentuan
kadar kreatinin, u r e u m , dan elektrolit u n t u k mengetahui
faal g i n j a l ; fosfatase a s a m y a n g m u n g k i n m e n i n g k a t
Gambar 40-5
Berbagai kateter
A. Kateter M a l e c o t
B. K a t e t e r d e P e z z e r
C. K a t e t e r T i e m a n n
D. K a t e t e r Foley: ( 1 ) l u m e n , ( 2 ) s a l u r a n u n t u k m e n g i s i b a l o n , ( 3 )
balon
E. U k u r a n C h a r r i e r e ( C h ) ; d i a m e t e r m e r u p a k a n 1/3 u k u r a n C h .
( G a m b a r E d i c e t a k d e n g a n u k u r a n asli t e p a t )
^ C h a r r i e r e , Charriere. Joseph EB., 1803-1876, tukang
instrumen, Prancis jj
;jia>ioiift>«i,-;. .-.^ .3>,- mliJk

pada metastasis prostat, d a n fosfatase alkali y a n g dapat
m e n i n g k a t pada setiap jenis metastasis t u l a n g . K a d a r
k a l s i u m , fosfat, asam u r a t , d a n h o r m o n p a r a t i r o i d d i -
tentukan bila terdapat k e m u n g k i n a n - urolitiasis. P e -
meriksaan urin dilakukan u n t u k pemeriksaan mikro-
skopik, bakteriologik, d a n sitologik. Pemeriksaan
pencitraan d i l a k u k a n u n t u k m e n e n t u k a n lokasi, luas,
dan sifatnya kelainan.
Pemeriksaan ultrasonografi sangat berguna u n t u k
m e n e n t u k a n letak d a n sifat massa ginjal d a n prostat
(padat atau kista). D a p a t juga d i k e t a h u i adanya batu
atau lebarnya l u m e n p i e l u m , ureter, k a n d u n g k e m i h ,
dan uretra dengan ultrasonografi. Endoultrasonografi,
y a i t u ekografi transuretral atau transrektal sangat
berguna u n t u k pemeriksaan prostat d a n buli-buli.
Urografi intravena u m u m n y a menghasilkan gam-
baran terang saluran k e m i h dari ginjal sampai dengan
k a n d u n g k e m i h , asal faal g i n j a l m e m u a s k a n . U r o g r a f i
intravena sering digunakan u n t u k m e n e n t u k a n fungsi
ekskresi ginjal.
Arteriografi dilakukan bila d i t e m u k a n t u m o r ginjal
nonkista u n t u k m e n i l a i vaskularisasinya w a l a u p u n
s e r i n g d i g u n a k a n CT-scan k a r e n a l e b i h a m a n d a n i n f o r -
m a t i f B a g i a n atas s a l u r a n k e m i h d a p a t d i l i h a t d e n g a n
c a r a u r e t r o g r a f i r e t r o g a d a t a u p u n g s i p e r k u t a n . Scanning
r a d i o n u k l i r d i g u n a k a n u n t u k m e n i l a i faal g i n j a l , m i s a l -
n y a setelah o b s t r u k s i d i h i l a n g k a n .
Pemeriksaan endoskopi uretra d a n kandung k e m i h
m e m b e r i k a n g a m b a r a n jelas d a n k e s e m p a t a n u n t u k
mengadakan biopsi. Sistometrografi biasanya dipakai
u n t u k m e n e n t u k a n p e r b a n d i n g a n a n t a r a isi d a n t e k a n a n
di buli-buli.
LAINAN BAW
40-5-1 Pendahuluan
Kelainan bawaan pada saluran urogenital sering d i -
t e m u k a n . Insidensnya sampai sekitar satu dari tiga
orang d i antara penyandang kelainan bawaan.
S a l u r a n k e m i h d a n g e n i t a l i a berasal d a r i k l o a k a
e m b r i o n a l d a n sistem ekskresi, yaitu ginjal d a n gonad
dari sumber yang sama, yaitu p r o - d a n mesonefros.
Penyebab terjadinya kelainan e m b r i o n a l tersebut sering
tidak diketahui. Faktor herediter kadang memegang
peran kausal. P e n g a r u h radiasi d a n infeksi virus seperti
Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 855
rubela d a n bahan kimia, misalnya talidomid, sudah
l a m a juga d i k e n a l sebagai f a k t o r penyebab.
K a d a n g k e l a i n a n b a w a a n t i d a k m e n y e b a b k a n gejala
atau tanda, m i s a l n y a agenesia satu ginjal. A k a n tetapi,
kelainan bawaan m u n g k i n juga m e r u p a k a n keadaan
fatal, seperti agenesia k e d u a ginjal. E f e k patologi y a n g
m u n g k i n terjadi adalah gangguan faal, obstruksi saluran
k e m i h , i n k o n t e n e n s i a k e m i h , infertilitas, gangguan faal
seks, k e g a n a s a n , h i p e r t e n s i , predisposisi i n f e k s i , d a n
gangguan kosmetik.
Diagnosis pranatal dan nasihat genetik
Pada berbagai jenis k e l a i n a n b a w a a n m a s i h dapat
dicegah t e r j a d i n y a g a n g g u a n faal y a n g berat m e l a l u i
t i n d a k bedah. Pada jenis lain fungsi ginjal sangat m e -
n u r u n sehingga bayi t i d a k dapat diselamatkan, seperti
pada displasia g i n j a l , d e n g a n hidronefrosis, atau pada
k e l a i n a n p o l i k i s t i k luas.
K a d a n g kelainan bawaan saluran k e m i h disertai
dengan kelainan berat lain yang sukar direkonstruksi,
seperti spina bifida aperta luas. F a k t o r herediter ber-
peran terjadi pada spina bifida aperta, kelainan polikistik
tertentu, d a n sindrom adrenogenital. Pemeriksaan
u n t u k m e n e g a k k a n diagnosis pranatal, antara lain ultra-
sonografi d a n pungsi cairan a m n i o n .
40-5-2 Ginjal
Ginjal ektopik
Ginjal ektopik m u n g k i n didapatkan antara panggul d a n
fosa renalis. K a r e n a g a n g g u a n asensusnya sebagian besar
ginjal panggul terletak setinggi p r o m o n t o r i u m . Kadang
ginjal terletak kontralateral.
Ginjal ladam
Penyatuan antara kedua ginjal m e m b e n t u k ginjal ladam.
Pada keadaan ini, kedua ureter berjalan d i depan ginjal,
masing-masing k e muaranya d i t r i g o n u m kandung
kemih Gambar 40-6).
Ginjal ganda
Ginjal ganda m e r u p a k a n ginjal dengan dua ureter (ureter
ganda). Pada keadaan seperti i n iberlaku h u k u m W e i g e r t
M e y e r , y a k n i u r e t e r y a n g berasal d a r i sistem k r a n i a l
bermuara e k t o p i k lebih distal daripada ureter yang
 856 . BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindalc Bedaliny^
Gambar 40-6
Ginjal ladam
(1) V.kava i n f e r i o r d e n g a n k e d u a v.renalis, ( 2 ) a o r t a a b d o m i n a l , ( 3 )
h u b u n g a n j a r i n g a n ginjal a t a u i s m u s a n t a r a k e d u a b e l a h b a g i a n g i n j a l
l a d a m , ( 4 ) b i f u r k a s i o a o r t a , ( 5 ) a.iliaka k a n a n , ( 6 ) v.iliaka k a n a n , ( 7 )
k e d u a u r e t e r , (8) k e d u a p i e l u m d i s e b e l a h a n t e r i o r g i n j a l .
berasal d a r i sistem y a n g k a u d a l sehingga k e d u a ureter
bersilang ( M / ^ f G a m b a r 40-7). Pada p e r e m p u a n , m u a r a
ureter e k t o p i k tersebut bisa terletak d i uterus, vagina,
atau uretra distal dari sfingter; penderita bersangkutan
m e n g a l a m i i n k o n t i n e n s i a atau basah. Sementara i t u ,
p o l a m i k s i seperti biasa. " I n k o n t i n e n s i a " i n i t i d a k a d a
pada lelaki karena m u a r a ureter e k t o p i k selalu terletak
p r o k s i m a l dari sfingter. Pada k e l a i n a n seperti i n i , sering
terjadi refluks d a n hidronefrosis karena m u a r a ureter
stenotik.
Agenesis ginjai
Agenesis ginjal bilateral m e n y e b a b k a n o l i g o h i d r a m n i o n
sewaktu kehamilan. Bayi juga m e m p u n y a i kelainan
w a j a h y a n g khas b e r u p a h i p e r t e l o r i s m e * , h i d u n g lebar,
dan kedua telinga terletak rendah yang disebut s i n d r o m
Potter*. Agenesis ginjal unilateral t i d a k ada tanda atau
gejala. G i n j a l sebelah k a d a n g bisa d i r a b a k a r e n a sebagai
k o m p e n s a s i l e b i h besar.
Aplasia ginjal
Aplasia ginjal selalu disertai d e n g a n hiperplasia atau
h i p e r t r o f i k o m p e n s a t o a r g i n j a l d i sebelah l a i n sebagai
* hipertelorisme, Y.rhypertelorisme = kedua mata berjauhan
* Potter, Potter, Edith, ahli ^nekolo^, AS
Gambar 40-7
Ginjal ganda d e n g a n gerak bandul
(1) P a r e n k i m g i n j a l k r a n i a l , ( 2 ) p a r e n k i m g i n j a l k a u d a l , ( 3 ) p i e l u m
k r a n i a l , ( 4 ) p i e l u m k a u d a l , ( 5 ) u r e t e r dari p i e l u m k r a n i a l , ( 6 ) u r e t e r
dari p i e l u m k a d a l , ( 7 ) p e n y a t u a n k e d u a u r e t e r m e n y e b a b k a n u r i n
m e n g a l i r d e n g a n f e n o m e n a p e n d u l u m k a r e n a d i p e r a s o l e h peristaltis
k e d u a u r e t e r y a n g m e m a n g t i d a k t e r k o o r d i n a s i , (8) d i n d i n g k a n d u n g
k e m i h , (9) m u a r a u r e t e r d i k a n d u n g k e m i h .
p e n g g a n t i a n faal g i n j a l anaplastik sehingga t i d a k
terdapat k e k u r a n g a n a t a u g a n g g u a n kapasitas faal.
Hipoplasia bilateral
Kelainan i n i sukar dipastikan diagnosisnya. Displasia
ini biasanya disertai kelainan bawaan lain d i saluran
kemih.
Ginjal polikistik
Ginjal polikistik dapat d i t e m u k a n dalam b e n t u k
i n f a n t i l d a n dewasa. Pada b e n t u k i n f a n t i l , b a y i y a n g ber-
sangkutan tidak akan tahan h i d u p karena kedua ginjal
sama sekali t i d a k berfungsi. B e n t u k dewasa bersifat
familiar. K e l a i n a n i n i d i t e m u k a n bilateral d a n bersifat
progresif p e m b e s a r a n k e d u a g i n j a l d a n gangguan faal
ginjal sehingga b a r u m e n j a d i nyata pada o r a n g dewasa.
Ginjal multikistlk
Ginjal multikistik berupa kelainan bawaan yang u m u m -
nya unilateral dan tidak herediter. Biasanya ginjal yang
bersangkutan akan mangalami kemunduran fungsi
secara berangsur-angsur.
Kista soliter ginjal
Biasanya, kista soliter t a n p a gejala a t a u t a n d a d a n d i -
t e m u k a n secara k e b e t u l a n p a d a p e m e r i k s a a n r a d i o l o g i s
atau ultrasonografi. K a d a n g d i t e m u k a n beberapa kista
yang m u n g k i n membesar dan mendesak jaringan ginjal.
U m u m n y a tidak diperlukan penanggulangan.
Hidronefrosis
H i d r o n e f r o s i s b a w a a n disebabkan stenosis h u b u n g a n
p i e l u m d a n ureter y a n g disebut stenosis subpelvik.
Penyebab lain ialah kelainan motilitash u b u n g a n pelvio-
ureter; peristalsis d a r i p i e l u m k e u r e t e r t e r h a m b a t
sehingga terjadi b e n d u n g a n d a n hidronefrosis. F a k t o r
di luar ureter dan p i e l u m seperti p e m b u l u h darah atau
s e r a t fibrotik y a n g m e n y i l a n g , d a p a t m e n g a k i b a t k a n
k o m p r e s i atau tekanan setelah hidronefrosis t i m b u l d a n
membesar, jadi b u k a n m e r u p a k a n penyebab primer.
H i d r o n e f r o s i s b a w a a n m e r u p a k a n proses progresif,
kadang bilateral. Biasanya kelainan i n i d i t e m u k a n
karena faal g i n j a l berangsur-angsur terganggu atau
terjadinya p e n y u l i t , seperti p e m b e n t u k a n batu, infeksi,
hematuria, atau hipertensi. B e n d u n g a n berkala dapat
bertandakan kolik. Kolik ginjal i n i tanpa hematuria
dan teraba kebengkakan ginjal. Diagnosis dipastikan
dengan ultrasonografi atau pielografi intravena.
P e n a n g a n a n b e d a h t e r d i r i atas p l a s t i k p i e l u m setelah
d i l a k u k a n r e s e k s i s t e n o s i s {lihat G a m b a r 4 0 - 8 ) . T i n d a k
bedah d i l a k u k a n pada hidronefrosis disertai dilatasi
k a l i k s a t a u p a d a p e n y u l i t y a n g d i s e b u t d i atas.
40-5-3 Ureter
Refluks vesiko-ureter
Setiap b e n t u k refluks vesiko-ureter m e r u p a k a n keadaan
patologik dan kebanyakan berupa kelainan bawaan.
M e k a n i s m e k a t u p atau ventil sebagian berlangsung
secara pasif, y a k n i k a r e n a p a d a p e n g i s i a n k a n d u n g
kemih, tekanan meningkat d i dalam kandung kemih.
Selain i t u , k a t u p j u g a bekerja secara a k t i f k a r e n a t o n u s
otot trigonum.
E k t o p i a ureter, ureter ganda, d a n p e r u b a h a n konge-
nital lain pada taut vesikoureter dapat menyebabkan
refluks, terutama bila segmen ureter d i d a l a m d i n d i n g
kandung k e m i h pendek.
5
B
Gambar 40-8
Plastik p i e l u m p a d a s t e n o s i s
A. Bagian y a n g dikeluarkan
B. A n a s t o m o s i s u r e t e r o p e l v i k
(1) Ginjal hidronefrosis d e n g a n dilatasi kaliks, ( 2 a ) bagian p i e l u m ,
d a e r a h s t e n o s i s , d a n u r e t e r y a n g d i r e s e k s i , ( 2 b ) sisa p i e l u m s e t e l a h
reseksi, ( 3 ) s t e n o s i s s u b p e l v i k , (4) j a h i t a n u n t u k m e n u t u p c a c a t p i e l u m ,
(5) j a h i t a n p e r t a m a a n a s t o m o s i s s e n j a n g a n t a r a p i e l u m d a n u r e t e r .
Pengaruh refluks pada ginjal ialah peningkatan
t e k a n a n d i u r e t e r d a n p i e l u m , serta infeksi. T e k a n a n
y a n g m e n i n g k a t m e n y e b a b k a n dilatasi ureter ( h i d r o -
ureter), p i e l u m , dan kaliks (hidronefrosis) dan hipotrofi
parenkim ginjal karena tekanan. Refluks mengakibatkan
ureter melebar d a n berliku, m e n i p i s n y a korteks ginjal,
dan aliran urin yang terganggu. Bendungan k e m i h
biasanya disertai infeksi pielitis.
GAMBARAN KLINIS. Refluks sendiri tidak m e n i m b u l k a n
gejala a t a u t a n d a . I n f e k s i s a l u r a n k e m i h m e n y e b a b k a n
d e m a m , keluhan miksi, dan nyeri daerah ginjal. Malaise,
haus, atau poliuria m e r u p a k a n tanda insufisiensi ginjal
lanjut.
Terapi refluks ureter bergantung pada stadium d a n
adanya k o m p l i k a s i dari refluks. Jika terdapat obstruksi
infravesika, obstruksi harus diatasi. Pada penanganan
medis, a n a k d i p a c u u n t u k b e r m i k s i setiap d u a sampai
e m p a t j a m . I n f e k s i saluran k e m i h dapat diatasi dengan
antibiotik. Jika refluks h i l a n g d a n infeksi telah diatasi,
anak harus dikontrol karena a d a k e m u n g k i n a n
kambuh.
Pada hidronefrosis hebat, perlu d i l a k u k a n d a h u l u
deviasi u r i n d e n g a n cara u r e t e r o k u t a n e o s t o m i .
T i n d a k bedah antirefluks dilakukan jika ada insu-
fisiensi orifisium ureter atau jika penanganan medis
gagal. P r i n s i p operasi a n t i r e f l u k s i a l a h p e r b a i k a n faal
k a t u p p a d a t a u t u r e t e r - b u l i - b u l i d e n g a n cara p e r -
panjangan segmen ureter terminal d idalam dinding
kandung kemih, misalnya dengan menempatkan
 858 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya J

b a g i a n t e r m i n a l d i a n t a r a m u k o s a d a n l a p i s a n o t o t {lihat Ureterokel
Gambar 40-9).
Ureterokel m e r u p a k a n k e l a i n a n b a w a a n bagian distal
ureter yang terletak i n t r a m u r a l d i d i n d i n g k a n d u n g
Duplikasi ureter k e m i h . M u a r a n y a sering agak sempit dan biasanya
D u p l i k a s i ureter bisa t i d a k lengkap, bisa j u g a t o t a l . Jika terletak ektopik. Kebanyakan didapatkan unilateral,
tidak lengkap, terdapat dua p i e l u m dan kedua ureter t e r u t a m a pada a n a k p e r e m p u a n dan tidak jarang disertai
b e r g a b u n g sehingga h a n y a ada satu m u a r a d i k a n d u n g kelainan bawaan lain.
k e m i h . Jika duplikasi k o m p l i t , kedua ureter bermuara Ureterokel kecil tidak bergejala, n a m u n ureterokel
terpisah. Sering t i d a k disertai ada gejala, tanda, atau, y a n g l e b i h besar d a p a t m e n y e b a b k a n o b s t r u k s i y a n g
penyulit. K a d a n g terdapat arus k e m i h bolak-balik dari m e n i m b u l k a n hidroureter d a n hidronefrosis, d a n
p i e l u m dan ureter yang satu ke p i e l u m dan ureter yang biasanya disertai infeksi saluran k e m i h k a m b u h a n atau
l a i n d a n sebaliknya secara t e r u s - m e n e r u s . Fenomena k r o n i k . B i l a u r e t e r o k e l besar, a t a u b i l a t e r d a p a t p e n y u l i t ,
yoyo atau p e n d u l u m ini m e n g u n d a n g t i m b u l n y a hidro- d i p e r l u k a n t i n d a k bedah berupa ekstirpasi ureterokel
nefrosis dan infeksi. dan neoimplantasi ureter ke dalam kandung k e m i h .
Pada ureter dupleks total, ureter dari bagian ginjal
Stenosis taut vesiko-ureter
atas b i a s a n y a m u a r a n y a l e b i h k a u d a l d a r i p a d a m u a r a
ureter yang dari bagian ginjal kaudal sehingga kedua Jika stenosis ureter terletak d i d a l a m d i n d i n g k a n d u n g
ureter bersilang ( h u k u m W e i g e r t - M e y e r ) . k e m i h , disebut stenosis intravesikal; j i k a stenosis i t u
M u a r a ektopik ureter dari k u t u b kranial pada lelaki meluas sampai bagian proksimal dari dinding, disebut
di leher k a n d u n g k e m i h , uretra prostatika, vesikula semi- stenosis jukstavesikal.
nalis, d u k t u s deferens atau e p i d i d i m i s . Pada p e r e m p u a n Kelainan i n idapat menyebabkan terjadinya obstruksi
di leher k a n d u n g k e m i h , uretra, s e p t u m uretrovaginal, dengan akibat hidroureter, hidronefrosis, dan biasanya
atau dinding depan vagina sehingga tidak dipengaruhi disertai infeksi serta g a n g g u a n faal ginjal.
sfingter uretra. Sering terjadi h i d r o u r e t e r d a n h i d r o - Stenosis bisa u n i l a t e r a l atau bilateral. Pada b e n t u k
nefosis ginjal yang k r a n i a l karena m u a r a ureter y a n g primer tidak ditemukan kelainan di dinding buli-buli
ektopik stenotik. setempat. Pada keadaan i n i ,kelainan diduga disebabkan
GAMBARAN KLINIS. M u a r a e k t o p i k l e b i h b a n y a k d i t e m u - o l e h g a n g g u a n peristalsis ureter bagian distal. B e n t u k
kan pada anak perempuan, kebanyakan unilateral s e k u n d e r d i s e b a b k a n h i p e r t r o f i d i n d i n g b u l i - b u l i se-
disertai infeksi. Jika m u a r a n y a terletak distal dari hingga t i m b u l obstruksi fungsional.
sfingter atau d i vagina, didapat i n k o n t i n e n s i a sehingga Tanda dan gejalanya bergantung pada penyebab,
k e m i h m e n e t e s terus, disertai m i k s i tetap seperti biasa. s t a d i u m (hidronefrosis), d a n p e n y u l i t lain, seperti infeksi
Pada lelaki, tidak terjadi i n k o n t i n e n s i a i t u , tetapi terjadi saluran k e m i h . T i n d a k bedah dipertimbangkan bila
epididimitis sebelum pubertas. dilatasi hebat, p e n y u l i t , atau gejala d a n t a n d a berat.

Gambar 40-9
Neo-vesi koureterostom i
(1) m u k o s a b u l i - b u l i , (2) l a p i s a n o t o t d e t r u s o r , (3) ureter, (4) v e s i k o u r e t e r o s t o m i , (5) b a g i a n t e r m i n a l u r e t e r d i t e m p a t k a n s u b m u k o s a .

Ureter retrokava
W a l a u p u n j a r a n g , u r e t e r r e t r o k a v a t e r j a d i d i sisi k a n a n ,
d i s e b a b k a n k e l a i n a n e m b r i o l o g i k v.cava i n f e r i o r .
M u n g k i n terjadi bendungan d a n hidronefrosis ginjal
kanan. Terapi bedah berupa ureter d i p o t o n g dan dilaku-
k a n r e a n a s t o m o s i s d i sebeiah v e n t r a l d a r i v e n a k a v a .
Mega-ureter
Istilah mega-ureter digunakan u n t u k ureter yang ber-
d i l a t a s i berat, p a n j a n g l u a r biasa, d a n k a r e n a n y a ,
berliku-liku. N a m a megaureter tidak menggambarkan
penyebabnya d a n t i d a k m e n y e b u t diagnosis seperti
r e f l u k s , stenosis u r e t e r o v e s i k a l , a t a u h i p e r t r o f i d i n d i n g
kandung k e m i h . Mega-ureter juga d i t e m u k a n tanpa
kausa a n a t o m i yang nyata. Bila d e m i k i a n , ternyata
ureter seluruhnya m e n j a d i h i p o t o n i k d a n a d i n a m i k
yang kadang juga m e l i p u t i k a n d u n g k e m i h . Kelainan
i n i disertai k o m p l i k a s i infeksi saluran k e m i h dan u r e m i a
bila bilateral.
40-5-4 Kandung kemih
Urakus
Fistel u r i n d i u m b i l i k u s terjadi bila didapatkan d u k t u s
u r a k u s persistens. B i l a proses o b l i t e r a s i u r a k u s t e r j a d i
sebagian, d a p a t t e r b e n t u k fistel u m b i l i k u s ( b u k a n fistel
u r i n ) , k i s t a u r a k u s , d a n d i v e r t i k u l u m d i fijndus k a n d u n g
k e m i h . K e l a i n a n b a w a a n y a n g berasal d a r i u r a k u s t e l a h
dibahas pada Bab 3 2 .
K e c u a l i y a n g d i s e b u t d i atas, s e b a i k n y a d i i n g a t b a h w a
epitel urakus cenderung m e n u n j u k k a n p e r t u m b u h a n
maligna yang menyebabkan adenokarsinoma kandung
k e m i h yang m e m a n g jarang ditemukan.
Divertikulum kandung kemih
D i tempat ureter m e n e m b u s lapisan o t o t k a n d u n g
k e m i h , dapat t e r b e n t u k d i v e r t i k u l u m yang disebut
d i v e r t i k u l u m paraostium. Biasanya d i v e r t i k u l u m i n i
terjadi sekunder terhadap tekanan tinggi d i dalam
k a n d u n g k e m i h karena obstruksi distal. Pada o r ^ n g
d e w a s a d a n o r a n g l a n j u t usia, d i v e r t i k u l u m d a p a t
m e n j a d i besar s e k a l i . D i n d i n g n y a t i d a k m e n g a n d u n g
serat o t o t s e h i n g g a t i d a k b e r k o n t r a k s i s e w a k t u m i k s i ,
m a l a h a n m e n j a d i besar s e p e r t i d i t i u p . B i a s a n y a t e r t i n g g a l
b a n y a k sisa k e n c i n g s e h i n g g a d i v e r t i k u l u m m e n j a d i
sumber infeksi, terbentuknya batu atau p e r t u m b u h a n
t u m o r ganas.
40 • Saluran Kemih dan Mat Kelamin Leiaki 859
Ekstrofia vesika urin
Jika migrasi m e s e n k i m yang m e n y e b a b k a n p e n u t u p a n
e m b r i o d i sebeiah v e n t r a l t i d a k t e r j a d i , t e r b e n t u k l a h
kelainan bawaan berat berupa ekstrofia k a n d u n g
k e m i h d a n tetap t e r b u k a n y a d i n d i n g perut. Selain i t u ,
t e r d a p a t diastasis m . r e k t u s a b d o m i n i s , simfisis, d a n
korpus kavernosum, sedangkan klitoris seluruhnya
t e r b e l a h . P e n i s m e n j a d i p e n d e k , lebar, d a n m e n g a r a h k e
ventral karena tertarik oleh korde. Uretra yang pendek
t e r b u k a d i sebeiah v e n t r a l s e h i n g g a t e r b e n t u k e p i s p a d i a .
D i n d i n g belakang k a n d u n g k e m i h dengan t r i g o n u m
dan orifisium kedua ureter m e n o n j o l k e depan d a n
t e r l i h a t d e n g a n jelas.
P e r i n e u m j u g a p e n d e k d a n lebar. A n u s m e n g a l a m i
atresia d a n b e r b e n t u k c o r o n g . V a g i n a j u g a p e n d e k .
D e s e n s u s testis u m u m n y a l e n g k a p , t e t a p i s e r i n g
d i d a p a t k a n h e r n i a i n g u i n a l i s . C i n c i n pelvis t e r b u k a d i
depan sehingga sendi panggul menghadap sedikit k e
b e l a k a n g y a n g m e n g a k i b a t k a n gaya j a l a n s e p e r t i bebek.
iKelainan jalan i n i tidak ada dampak klinisnya karena
j b e r a n g s u r - a n g s u r a k a n m e m b a i k s a m p a i usia s e k o l a h .
Pada ekstrofia k a n d u n g k e m i h , kelainan berupa
kloaka anus, r e k t u m , dan k o l o n tidak d i t e m u k a n .
K e l a i n a n i n i jarang d i t e m u k a n ; insidens leiaki:
perempuan 3:1.
GAMBARAN KLINIS. U m u m n y a tidak terjadi infeksi
saluran k e m i h selama pengaliran u r i n tidak terganggu.
Biasanya p e r t u m b u h a n bayi juga tidak terganggu w a l a u -
p u n kelainannya berat d a n " l u k a " d i d i n d i n g perut basah
o l e h u r i n dari m u a r a ureter. Sebaiknya d i b e r i k a n vaselin
di pinggir kulit u n t u k mencegah terjadinya dermatids
karena basah k e m i h . Iritasi k r o n i k dapat m e n y e b a b k a n
fibrosis sisa k a n d u n g k e m i h d a n m e t a p l a s i a y a n g
m u n g k i n d a p a t m e n j a d i dasar k a r s i n o m a d i k e m u d i a n
hari.
Pada o r a n g dewasa biasanya ereksi d a n p r o d u k s i
sperma n o r m a l . P e m b e n g k o k a n penis yang pendek de-
ngan epispadia tidak m e m u n g k i n k a n koitus berlang-
s u n g s e p e r t i biasa, s e d a n g k a n p a d a p e r e m p u a n b e n t u k
d a n faal v a g i n a serta alat k e l a m i n t i d a k t e r g a n g g u .
Penanganan bertujuan m e n u t u p kandung k e m i h
d a n m e n j a d i k a n n y a k o n t i n e n serta m e m u n g k i n k a n
h u b u n g a n seks secara n o r m a l ; s e m u a i n i m e m b u t u h k a n
t i n d a k b e d a h b e r t a h a p . S a s a r a n i n i j a r a n g d i c a p a i secara
mutlak. Penutupan k a n d u n g k e m i h harus dikerjakan
sedini m u n g k i n , artinya sekurang-kurangnya sebelum
ada fibrosis d a n t e r b e n t u k m e t a p l a s i a e p i t e l m a u p u n
 860 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindal< Bedahnya
n n f e k s i k r o n i k epitel. Sekaligus dikerjakan p e n u t u p a n
dinding perut, termasuk mendekatkan kedua m.rektus
abdominis d a nkedua tepi simfisis. Pelurusan d a n
rekonstruksi penis d i l a k u k a n dengan k o r d e k t o m i . Pada
usia beberapa t a h u n d i u s a h a k a n dicapai k o n t i n e n s i a
d e n g a n cara m e n b e n t u k sfingter k a n d u n g k e m i h b e r -
samaan dengan p e n u t u p a n epispadia. Biasanya terjadi
infeksi saluran k e m i h setelah p e n u t u p a n k a n d u n g k e m i h
karena refluks. Kadang harus dikerjakan p e m i n d a h a n
saluran k e m i h .
Epispadia
Insidensnya 1:100.000; lebih sering terjadi pada lelaki
daripada perempuan. Epispadia m e r u p a k a n keadaan
t e r b u k a n y a u r e t r a d i sebelalt v e n t r a l . K e l a i n a n i n i
m u n g k i n m e l i p u t i leher k a n d u n g k e m i h (epispadia
total) atau h a n y a uretra (epispadia parsial).
Pada perempuan yang menderita epispadia total,
terlihat m o n s veneris y a n g lebar karena simfisis t u r u t
terbuka, uretra terbuka d a n klitoris terbelah, disertai
inkontinensia. Pada lelaki, g a m b a r a n k l i n i s n y a seperti
pada ekstrofia vesika.
Pada epispadia parsial, t i d a k terdapat i n k o n t i n e n s i a ;
hanya uretra atau sebagiannya terbelah. Kelainan i n i
tidak berarti pada perempuan karena tidak ada keluhan
atau gangguan. Biasanya pada lelaki ada penis pendek
dan bengkok karena tertarik korda i n i menyebabkan
gangguan pada m i k s i d a n koitus.
IVIielodlsplasia
Mielodisplasia yang dapat m e m e n g a r u h i m i k s i ialah
s p i n a b i f i d a t e r b u k a ( a p e r t a ) a t a u t e r t u t u p ( o k u l t a ) {lihat
Bab 4 1 S i s t e m saraf)- B e n t u k l a i n n y a ialah s i n d r o m
regresi k a u d a y a n g disertai agenesis ruas t u l a n g sakral
bagian k a u d a l d a n os koksigis.
G a m b a r a n klinisnya bergantung pada b e n t u k d a n
sifat mielodisplasia, t e t a p i b e r b e d a d e n g a n g a n g g u a n
m i k s i setelah cedera s u m s u m t u l a n g belakang y a n g
memperlihatkan gambaran klinis bergantung pada
t i n g k a t cedera. Pada mielodisplasia, g a m b a r a n k l i n i s n y a
sesuai d e n g a n gejala g a n g g u a n a k t i v i t a s o t o t k a n d u n g
k e m i h d a n tergantung ada t i d a k n y a tahanan perifer d i
uretra.
l i
Harap diingat bahwa pada kandung k e m i h a
dengan tahanan perifer rendah, k a n d u n g k e m i h kosong
atau h a m p i r kosong sehingga refluks d a n infeksi jarang
ditemukan; tetapi penyandangnya mengalami inkonti-
nensia terus-menerus.
Pada kandung k e m i h aktif yang tahanan perifernya
t i n g g i , k e m i h k e l u a r secara m e n e t e s a t a i i m e m a n c a r
kecil, disertai residu d a l a m j u m l a h besar; t e k a n a n i n t r a -
vesikal m e n i n g k a t , d a n h a m p i r selalu d i i k u t i infeksi.
K a n d u n g k e m i h sukar dikosongkan dengan menekan
perut.
Pada k a n d u n g k e m i h inaktif yang tahanan perifernya
rendah, kapasitas k a n d u n g k e m i h t i d a k terganggu d a n
dapat m u d a h dikosongkan dengan m e n e k a n perut.
Refluks tidak berarti d a n infeksi tidak naik k e ginjal.
Pada k a n d u n g k e m i h inaktif yang tahanan perifernya
t i n g g i d i d a p a t k a n kapasitas k a n d u n g k e m i h besar
d e n g a n j u m l a h r e s i d u besar. K a n d u n g k e m i h t i d a k
dapat dikosongkan dengan tekanan pada perut; p e -
ngeluaran k e m i h sedikit-sedikit, y a k n i setelah k a n d u n g
k e m i h p e n u h sekali. B e n t u k i n i jarang d i t e m u k a n pada
m i e l o d i s p l a s i a ; a g a k s e r i n g d i t e m u i p a d a lesi m e l i n t a n g
s u m s u m tulang belakang.
TATA LAKSANA.. Penanganan mielodisplasia, bertuju-
a n m e n g o s o n g k a n k a n d u n g k e m i h secara t o t a l d a n
teratur, mencegah atau mengatasi refluks d a n infeksi,
dan mencapai kontinensia yang m e m u n g k i n k a n h u -
b u n g a n sosial t a n p a g a n g g u a n celana y a n g basah a t a u
bau urin. Kadang buli-buli dapat dikosongkan dengan
cara m e n e k a n k a n t a n g a n p a d a p e r u t setiap d u a a t a u tiga
j a m sehingga penderita tetap kering (penderita dengan
k a n d u n g k e m i h i n a k t i f d a n tahanan perifer rendah).
Pada tekanan perifer tinggi dapat dicoba pemberian
simpatolitik u n t u k menghasilkan miksi.
Bila penggunaan obat tidak berhasil, dapat diajarkan
cara kateterisasi sendiri y a n g biasanya m u d a h d i l a k u -
k a n o l e h pasien p e r e m p u a n . U n t u k infeksi dipakai
antibiotik.
Operasi antirefluksdikerjakan jika ada refluks walau-
p u n t i n d a k pengosongan buli-buli tetap dijalankan.
Pasien h a r u s dievaluasi secara berkala, k h u s u s n y a
mengenai keadaan ginjal d a n faalnya.
Penanganan anak d a n penderita dengan spina bifida
sebaiknya dilaksanakan oleh t i m yang antara lain terdiri
atas a h l i k e s e h a t a n a n a k , a h l i b e d a h saraf, a h l i o r t o p e d i ,
ahli urologi, d a n ahli fisioterapi.
 gAB 40_ • Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelalci 861 J

Tabel 40-2
Kelainan bawaan saluran kemih
Kelainan Gejala dan t a n d a

Ginjal

Agenesis bilateral Oligohidramnion tanpa kelainan w a j a h (sindrom Potter)

Agenesis unilateral
Ginjal polikistik
infantil Bayi t i d a k b e r t a h a n h i d u p , f a a l g i n j a l b e r a n g s u r - a n g s u r
dewasa Terganggu
Kista m u l t i p e l , b i a s a n y a u n i l a t e r a l P a d a bayi m a s s a u n i l a t e r a l di g i n j a l displastik
Ginjal soliter Biasanya tidak ada
Ginjal l a d a m Biasanya tidak ada, hidronefrosis karena obstruksi ureteropelvik
Ginjal ektopia Biasanya tidak ada

Ureter

Hidronefrosis karena stenosis ureteropelvik Nyeri pinggang, massa

M e g a - u r e t e r k a r e n a g a n g g u a n peristalsis Infeksi s a l u r a n k e m i h a t a s k a m b u h a n k a r e n a stasis
Ureterokel Biasanya tidak ada; k a d a n g obstruksi d e n g a n A a n p a infeksi
Refluks vesiko-ureter Infeksi saluran k e m i h k a m b u h a n
D u p l i k a s i parsial a t a u k o m p l e t Biasanya tidak ada; k a d a n g infeksi
Ureter ektopia Perempuan: inkontinensia, tetapi miksi normial
Lelaki: infeksi

Kandung kemjh dan uretra

Agenesia S a n g a t j a r a n g ; s e r i n g letal
Urakus persisten
Kista Biasanya tidak ada
fistel paten Inkontinensia bertetesan atau mengalir dari pusar
fistel pusar Cairan keruh/nanah
- biasanya tidak ada
- kadang sekunder pada katup uretra
- infeksi saluran k e m i h k a m b u h a n
Ekstrofia K e l a i n a n luas di d i n d i n g p e r u t b a w a h d a n k e l a m i n l u a r
Uretra berkatup Obstruksi uretra posterior, g a n g g u a n faal ginjal, infeksi k a m b u h a n
Stenosis m e a t u s , distal, sfingter, a t a u sklerosa Sindrom obstruksi/infeksi k a m b u h a n
Epispadia Tan"pak p a d a k e l a h i r a n
Hipospadia Kebanyakan tampak
Fimosis G a n g g u a n miksi, balanitis

40-5-5 Uretra Katup uretra

K a t u p uretra m e r u p a k a n j a r i n g a n tipis b e r b a n t u k sekat
Stenosis uretra
di uretra prostatika yang menutup lumen sewaktu
Stenosis meatus tidak jarang d i t e m u k a n pada lelaki m a u - miksi. Pada trimester terakhir kehamilan dapat dilihat
p u n perempuan. Pada lelaki sering terdapat k o m b i n a s i pada ultrasonografi sebagai k a n d u n g kemih penuh
dengan hipospadia. Penyulitnya berupa uretritis d a n dan bendungan dari ureter d a npielum. Biasanya
s i n d r o m o b s t r u k s i s a l u r a n k e m i h {lihat G a m b a r 4 0 - 3 ) . gangguan pada ginjal sudah m u n c u l pada usia bayi.
A n a k selalu m e n g e l u h haus, poliuria, enuresis, dan ter-
lihat keadaan u m u m k u r a n g baik. BiasanyS buli-buli
Stenosis uretra distal
dan ginjal dapat diraba pada palpasi. Pancaran urin
Stenosis i n ibiasanya ditemukan pada perempuan; k u r a n g kuat d a n sering kali disertai infeksi saluran
^stenosis b e r b e n t u k cincin terdapat d i bagian distal k e m i h , b a h k a n h i n g g a sepsis. P a d a kateterisasi tidak
uretra. terdapat tahanan.
 862 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindal< Bedatinya
Pemeriksaan laboratorium m e n u n j u k k a n tanda
u r e m i a karena gangguan faal g i n j a l y a n g berakibat
hidronefrosis.
Pada pemeriksaan pencitraan dan/atau endoskopi,
diagnosis dapat dipastikan; k a t u p a k a n terlihat berupa
sekat y a n g m e n u t u p l u m e n sehingga l u m e n b e r b e n t u k
sebagai celah y a n g s e m p i t .
P e n g e l o l a a n t e r d i r i atas insisi k a t u p s a m p a i d a s a r n y a
p a d a d i n d i n g u r e t r a d e n g a n cara e l e k t r o k o a g u l a s i .
Prognosis bergantung pada keadaan ginjal. Bila
p e n a n g a n a n d i k e r j a k a n s e w a k t u faal g i n j a l b e l u m
parah, ada harapan perbaikan dan anak dapat t u m b u h
k e m b a n g seperti biasa.
Kelainan uretra lain
Kelainan bawaan lain dapat berupa polip, pelebaran
l o k a l , k i s t a , d i v e r t i k u l u m , fistel, d u p l i k a s i , d a n a t r e s i a
uretra pada perempuan.
Polip m e n y e b a b k a n gambaran klinis seperti pada
k a t u p uretra. Fistel r e k t o - u r e t r a d i t e m u k a n p a d a atresia
rektum. D i v e r t i k u l u m dapat menyebabkan infeksi
dengan atau tanpa p e m b e n t u k a n batu d i dalamnya;
kadang divertikulum dapat diraba. Atresia uretra
biasanya d i t e m u k a n bersamaan dengan k e l a i n a n bawaan
lain, seperti atresia anus d a n k e l a i n a n alat k e l a m i n l u a r
pada perempuan.
Hipospadia
Hipospadia m e r u p a k a n kelainan kongenital saluran
k e m i h yaitu m u a r a uretra terletak tidak pada u j u n g
p e n i s , n a m u n l e b i h k e a r a h p r o k s i m a l d i sisi v e n t r a l
penis.
Hipospadia terjadi akibat gangguan penutupan
urethral groove o l e h urethral fold. Pembentukan uretra
t e r j a d i p a d a usia k e h a m i l a n 4 b u l a n , s e d a n g k a n testis
m u l a i t u r u n k e d a l a m s k r o t u m pada usia k e h a m i l a n 7
bulan.
M u a r a uretra dapat terletak glanular, k o r o n a l , penil/
k o r p u s (distal, m i d , d a n p r o k s i m a l ) , penoskrotal,
s k r o t a l , a t a u p e r i n e a l (///»^? G a m b a r 4 0 - 1 0 ) . J e n i s y a n g
terbanyak adalah glanular dan penis distal.
Pada daerah tempat tidak t e r b e n t u k uretra, t e r b e n t u k
korde, y a i t u suatu j a r i n g a n ikat berasal d a r i j a r i n g a n
m e s e n k i m yang seharusnya berdiferensiasi m e n j a d i
k o r p u s s p o n g i o s u m , fasia B u c k , d a n fasia D a r t o s .
Karena jaringan ikat t i d a k elastik, k o r d e m e n y e b a b k a n
penis m e m b e n g k o k k e a r a h v e n t r a l saat ereksi.
Glanular
- Anterior (50%)
Koronal
Mldkorpus - •
- Tengah (30%)
Penoskrotal .-i
Skrotal
- Posterior (20%)
Perineal
Gambar 40-10
Lokasi-lokasi m u a r a uretra pada hipospadia
Pada hipospadia, k u l i t p r e p u s i u m berlebih d i dorsal
{hooding d a n m i n i m a l d i ventral (hanya berbentuk
a l u r p a d a sisi v e n t r a l g l a n s p e n i s ) . P a d a h i p o s p a d i a t i p e
proksimal (penoskrotal, skrotal, perineal), d a n dapat
dijumpai s k r o t u m bifida pada hipospadia.
Kelainan lain yang dapat menyertai hipospadia
adalah m i k r o p e n i s , penis b e r u k u r a n lebih kecil
d i b a n d i n g u k u r a n seusianya, d a npada kasus yang
berat (tipe perineal) p e n a m p i l a n genitalia eksterna
dapat m e r a g u k a n sehingga u n t u k m e n e n t u k a n fenotipe
d i p e r l u k a n p e m e r i k s a a n k r o m a t i n seks. J u g a d a p a t
terjadi adesensus testis, d a n h e r n i a i n g u i n a l i s a k i b a t
testis y a n g b e l u m t u r u n sehingga kanalis inguinalis
juga gagal m e n u t u p , serta adanya k e l a i n a n g i n j a l y a n g
dapat dideteksi dengan U S G .
Pada m i k r o p e n i s , d i b e r i k a n terapi testosteron oleh
d o k t e r spesialis a n a k ( e n d o k r i n o l o g i ) u n t u k m e m p e r -
besar u k u r a n penis y a n g a k a n l e b i h m e m u d a h k a n t e k n i k
operasi. Pemeriksaan U S G i n g u i n a l d a n a b d o m e n
d i l a k u k a n b i l a terdapat adesensus testis sekaligus u n t u k
mengetahui adanya kelainan pada ginjal. P e n u r u n a n
testis h a r u s d i l a k u k a n o l e h spesialis b e d a h a n a k s e b e l u m
anak berusia 1 t a h u n u n t u k mencegah infertilitas.
T u j u a n operasi hipospadi adalah m e m b u a n g k o r d e
yang a d a d a n m e m b u a t t a m b a h a n uretra sehingga
m u a r a n y a berada d i u j u n g glans penis. O p e r a s i
pembuatan uretra i n i m e m e r l u k a n bahan kulit yang
c u k u p banyak, dari p r e p u s i u m , sehingga anak dengan
cacat b a w a a n h i p o s p a d i a t i d a k b o l e h d i s u n a t .
 BAB 40
S e b a i k n y a reparasi h i p o s p a d i selesai s e b e l u m a n a k
sekolah, u n t u k m e n g h i n d a r i d a m p a k psikologis. A d a
beberapa t e k n i k operasi, t e r g a n t u n g pada beratnya
k e l a i n a n ; pada garis besarnya bisa d i l a k u k a n d a l a m 2
tahap atau 1 tahap.
Pada teknik d u a tahap, tahap pertama m e l a k u k a n
eksisi k o r d e (bisa d i l a k u k a n setelah u m u r 1 t a h u n )
dan penyiapan bahan neouretra dengan bahan kulit
prepusium yang dipindahkan k e ventral. Tahap kedua
dilakukan 6 b u l a n k e m u d i a n , y a k n i y a k n i adalah
uretroplasti m e n g h u b u n g k a n meatus uretra lama
dengan u j u n g p r o k s i m a l n e o u r e t r a d i glans penis.
Pada t e k n i k satu tahap, t i n d a k a n eksisi k o r d e
d a n r e k o n s t r u k s i n e o u r e t r a d e n g a n island flap d a r i
p r e p u s i u m d i l a k u k a n sekaligus. T e k n i k i n i l e b i h sulit
dan tidak dianjurkan u n t u k jenis hipospadia yang
lebih proksimal. Kegagalan operasi dapat berupa fistel,
dehisensi, divertikel atau striktur uretra.
40-5-6 Gangguan desensus testis
K r i p t o r k i s m u s u n i l a t e r a l t i d a k j a r a n g d i t e m u k a n , se-
dangkan bilateral lebih jarang. Testis y a n g t i d a k t u r u n
di s k r o t u m biasanya disertai prosesus vaginalis yang
tetap terbuka.
P a d a k r i p t o r k i s m u s testis t i d a k t u r u n k e d a l a m
skrotum, sedangkan hernia inguinalis, yang u m u m n y a
m e n y e r t a i keadaan t e r t i n g g a l n y a testis, t i d a k m e n i m b u l -
k a n gejala atau tanda. D e s e n s u s t o t a l biasanya ( 9 5 % )
sudah berlangsung pada w a k t u lahir aterm*. Pada bayi
lahir prematur, d i t e m u k a n kira-kira 8 0 % desensus
l e n g k a p . D a r i testis y a n g t e r t i n g g a l , 7 0 % m e n y e l e s a i -
k a n proses p e n u r u n a n s e b e l u m a n a k m e n c a p a i usia satu
tahun.
Etiologi
D e s e n s u s testis d i r a n g s a n g d a n d i c e t u s k a n o l e h h o r m o n
gonadotropin dari ibu sewaktu bulan terakhirkehamil-
a n . K r i p t o r k i s m u s h a r u s d i b e d a k a n d e n g a n testis l e t a k
e k t o p i k , y a i t u t e s t i s t i d a k b e r a d a d i j a l u r d e s e n s u s fisio-
logik. Keadaan i n i tidak disebabkan oleh gangguan
h o r m o n a l , m e l a i n k a n o l e h ihsersi a b n o r m a l g u b e r n a k u -
l u m testis. R e t e n s i testis y a n g b e r b e n t u k k r i p t o r k i s m u s
* aterm. P.: tepat waktulnormal
• Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 863 1
sejati l e b i h sering m e n g a l a m i degenerasi keganasan d a n
gangguan spermatogenesis. »
P e r i m b a n g a n d a n faal h o r m o n a l pada k r i p o r k i s m u s
a t a u testis e k t o p i k t i d a k t e r g a n g g u . P e r k e m b a n g a n
pubertas d a nk e l a m i n tidak tertinggal d a n tidak m e n u n -
j u k k a n kelainan. Spermatogenesis hanya dipengaruhi
o l e h s u h u d i n g i n d i d a l a m s k r o t u m . P a d a testis y a n g
tidak terletak d i s k r o t u m , perkembangan tubulus semi-
n i f e r u s t e r t i n g g a l . S e l a i n i t u , i n s i d e n s k a r s i n o m a testis
meningkat pada kriptorkismus.
Pemeriksaan
Testis dapat d i t e m u k a n k r a n i a l dari kanalis inguinalis,
di dalam kanalis Inguinalis, d a n d i luar anulus inguina-
lis e k s t e r n u s . P a d a l e t a k y a n g p e r t a m a ( a b d o m i n a l ) testis
t i d a k d a p a t diraba. B i l a testis t e r l e t a k d i kanalis i n g u i -
nalis d a n d i l u a r a n u l u s ( p r e p u b i k ) testis, d i t e m u k a n
pada palpasi. S a n g a t j a r a n g testis terdapat d i p a n g k a l
p e n i s , d a e r a h f e m o r a l , a t a u i n g u i n a l {lihat G a m b a r 4 0 -
11).
Diagnosis banding
D a s a r p e r t i m b a n g a n diagnosis i a l a h t i d a k a d a n y a testis
d i s k r o t u m . D i a g n o s i s b a n d i n g m e l i p u t i testis l e t a k
e k t o p i k d a n testis r e t r a k t i l . Testis r e t r a k t i l disebabkan
oleh hiperaktivitas m.kremaster, terutama sewaktu
ada rangsangan karena d i n g i n atau s e n t u h a n . Testis
retraktil kadang sukar dibedakan dari kriptorkismus
karena keadaan retraksi sewaktu anak menghadapi
p e m e r i k s a a n . D e n g a n kesabaran, testis s e r i n g d a p a t d i -
t u r u n k a n d e n g a n p i c i t a n h a l u s . K e a d a a n testis r e t r a k t i l
selalu bersifat sementara.
Tata iaksana
K r i p t o r k i s m u s dapat diatasi dengan p e m b e r i a n h o r m o n
g o n a d o t r o p i n s e w a k t u usia satu t a h u n y a n g dapat d i -
ulangi sebelum a n a k usia e n a m t a h u n . Fertilitas anak
tidak dipengaruhi oleh pengobatan i n i . Sewaktu
pemberian h o r m o n m u n g k i n t i m b u l b u l u pubis d a n
pembesaran penis sedikit, tetapi tanda i n i akan h i l a n g
setelah p e n g o b a t a n h o r m o n i n i selesai.
Jika hasil pengobatan k u r a n g m e m u a s k a n , d i l a k u k a n
tindak bedah. Pada operasi orkidopeksia (dengan h e r n i o -
t o m i ) testis d e n g a n p e m b u l u h d a r a h n y a dilepaskan
dari funikulus spermatikus, termasuk m.kremaster d a n
difiksasi d i d a l a m s k r o t u m . Operasi harus diadakan
 864 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedalinya

K e s u l i t a n diagnosis d a n g a m b a r a n k l i n i s a t a u perasa-
an k e p r i b a d i a n dapat t i m b u l setelah anak lahir, pada
pubertas, atau s e w a k t u m e n c a p a i usia dewasa. Pada
w a k t u lahir dapat dihadapi kesulitan penentuan jenis
kelamin, pada masa pubertas m u n g k i n tidak terjadi
p e r k e m b a n g a n sifat k e l a m i n s e k u n d e r a t a u m u n c u l sifat
k e l a m i n sekunder jenis lain, d a n pada usia dewasa ter-
jadi infertilitas.
Diagnosis didasarkan pada anamnesis (penggunaan
h o r m o n sewaktu h a m i l atau penyakit sistem e n d o k r i n ) ,
Gambar 40-11
Letak testis pada k r i p t o r k i s m u s d a n e k t o p i a testis
pemeriksaan jasmani, pemeriksaan l a b o r a t o r i u m (kadar
(1) a b d o m i n a l , (2) i n g u i n a l (di d a l a m k a n a l i s i n g u i n a l i s ) , (3) p r e p u b i k metabolik atau h o r m o n ) , dan pemeriksaan k r o m o s o m .
(di luar a n u l u s i n g u i n a l i s e k s t e r n u s ) , (4) i n g u i n a l ( s u b k u t a n , d i m u k a Sistem d a n susunan k e l a m i n akan diperiksa dengan
k a n a l i s i n g u i n a l i s ) , (5) p e n i l , (6) f e m o r a l .
teliti, termasuk pemeriksaan pencitraan.
Terdapat p u l u h a n s i n d r o m dengan gambaran klinis
yang khas, yang terpenting ialah hermafroditisme,
oleh pembedah yang berpengalaman d a n sebaiknya sindrom Turner, sindrom Klinefelter, d a n sindrom
dikerjakan pada usia m u d a karena fertilitas sering adrenogenital.
terganggu bila ditunda, terutama bila dioperasi baru
d i l a k u k a n pada usia anak sekolah.
Hermafroditisme
R i s i k o y a n g m u n g k i n t i m b u l p a d a a d e n s e n s u s testis
y a i t u keganasan, g a n g g u a n fertilitas, t o r s i o testis, r i s i k o H e r m a f r o d i t i s m e * sejati, y a n g jarang sekali d i t e m u k a n ,
cedera, d a n h e r n i a inguinalis. disebabkan oleh kelainan k r o m o s o m , dan m e n u n j u k k a n
kedua jenis k e l a m i n didapatkan bersamaan.
40-5-7 Interseksualitas Diagnosis ditegakkan pada operasi bila d i t e m u k a n
gonad lelaki m a u p u n perempuan. D a r i gonad d i l a k u k a n
Jenis k e l a m i n didasarkan pada d e t e r m i n a s i k e l a m i n
b i o p s i u n t u k m e n e n t u k a n y a n g m a n a testis d a n y a n g
d a n diferensiasi k e l a m i n . Pada d e t e r m i n a s i terjadi per-
mana ovarium. Eksplorasi diagnostik i n i harus dikerja-
k e m b a n g a n j a r i n g a n g o n a d p r i m e r m e n j a d i testis a t a u
kan sedini m u n g k i n u n t u k m e m i l i h k e l a m i n yang
o v a r i u m ; proses i n i d i t e n t u k a n o l e h k r o m o s o m k e l a m i n .
p a l i n g c o c o k d e n g a n sifat l u a r d a n k e l a i n a n j a s m a n i
Bila terdapat k r o m o s o m Y , a k a n terjadi testikel; sedang-
supaya anak dapat b e r t u m b u h dalam t u b u h dengan
kan bila k r o m o s o m Y tidak a d a , akan terbentuk
kelamin yang paling cocok. G o n a d e k t o m i k e l a m i n lain
ovarium.
diadakan d a n j i k a p e r l u , d i b e r i k a n suplesi h o r m o n a l .
Diferensiasi k e l a m i n terjadi akibat pengaruh h o r m o n
d a r i testis a t a u o v a r i u m y a n g m e n e n t u k a n ciri k e l a m i n
sekunder. Selanjutnya, p e n d i d i k a n , l i n g k u n g a n , d a n Sindrom Turner (45X0)
sifat j a s m a n i d a n j i w a n i m e m e n g a r u h i p e r k e m b a n g a n
Pada disgenesis gonadal i n i a n a k m e m p u n y a i alat kela-
itu. Interseksualitas d i t e n t u k a n oleh gangguan d e t e r m i -
m i n luar p e r e m p u a n , t u b u h kecil, dan terdapat l i m f u -
nasi d a n diferensiasi k e l a m i n .
d e m . D i a g n o s i s d i b u a t atas dasar p e m e r i k s a a n h o r m o n
Kelainan k r o m o s o m sering d i t e m u k a n pada janin,
d a n k r o m o s o m . K e a d a a n i n i diatasi dengan suplesi
tetapi kelainan i n i pada u m u m n y a letal sehingga ke-
hormonal.
hamilan gugur pada tahap perkembangan dini.
G a n g g u a n diferensiasi k e l a m i n dapat disebabkan
r-7r~^ i^V'^" '• " " ' i ' " ••• , J y-r.-.^i-j!«*• IvvMia'^•Piff
oleh kelainan produksi h o r m o n m a u p u n gangguan
* hermafroditisme, V.: hermafroditos adalah anak Hermes
faal h o r m o n k e l a m i n . H a l i t u d a p a t d i s e b a b k a n o l e h
dan Aphrodite yang mempunyai dua kelamin; mitos kuno
defisiensi e n z i m , h o r m o n , r p a u p u n p e n g g u n a a n obat
Yunani.
h o r m o n kelamin pada masa kehamilan.
 BAB 40
Sindrom Klinefelter (47XXY)
Pada h i p o g o n a d i s m e sebagai lelaki i n i , a n a k m e m p u n y a i
alat k e l a m i n l u a r lelaki d e n g a n testis k e c i l , t e t a p i ter-
dapat perkembangan m a m m a . Diagnosis ditegakkan
melalui pemeriksaan k r o m o s o m . Penanganannya cukup
dengan suplesi h o r m o n , tetapi u m u m n y a infertilitasnya
menetap.
Sindrom adrenogenital
S i n d r o m a adrenogenital m e r u p a k a n s i n d r o m yang pa-
ling sering menyebabkan pseudohermafroditisme pe-
rempuan. Penyebabnya ialah gangguan p e m b e n t u k a n
kortisol karena defisiensi b a w a a n familial. H i p o k o r t i -
solemia m e m i c u peninggian kadar A C T H yang meng-
akibatkan hiperplasia korteks anak ginjal dengan pe-
ningkatan produksi androgen. Androgen itulah yang
m e n y e b a b k a n virilisasi fetus p e r e m p u a n .
B a y i p e r e m p u a n i n i l a h i r d e n g a n k l i t o r i s besar
dengan prepusiumnya. Selain i t u , baik l a b i u m m i n o r
m a u p u n l a b i u m m a y o r m u n g k i n m e n g a l a m i fusi
sehingga seluruhnya m i r i p penis d a n s k r o t u m . Alat
k e l a m i n d a l a m adalah alat k e l a m i n p e r e m p u a n . S i n d r o m
pseudohermafroditisme juga dapat terjadi bila ibu yang
janinnya perempuan menggunakan h o r m o n androgen
sewaktu hamil.
Pseudohermafroditisme lelaki d i t e m u k a n pada sin-
d r o m feminisasi testikular. Setelah lahir, bayi dianggap
p e r e m p u a n . Pada pubertas, sifat k e l a m i n s e k u n d e r
semuanya lengkap seperti p e r e m p u a n , kecuali tidak ada
menstruasi d a n terdapat infertilitas. Pada pemeriksaan,
ternyata ada alat k e l a m i n l u a r p e r e m p u a n , t e r m a s u k
vagina, tetapi tidak ada o v a r i u m d a nd i t e m u k a n kriptor-
kismus.
40-6 INFEKSI SALURAN UROGENITAL
40-6-1 Pendahuluan
Infeksi saluran k e m i h m e r u p a k a n infeksi sistem n o m o r
dua paling sering setelah infeksi saluran napas. Infeksi
ini disebabkan oleh berbagai bakteria piogenik; d i luar
r u m a h s a k i t t e r u t a m a o l e h Escherichia coli, s e d a n g k a n
di dalam r u m a h biasanya oleh bakteria dari k e l o m p o k
pseudomonas, proteus, d a n klebsiela.
Infeksi asendens sering d i t e m u k a n , t e r u t a m a pada
perempuan karena uretra pendek sehingga infeksi
m u d a h naik. Pada lelaki, infeksi asendens dapat terjadi
Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 865
pada i n s t r u m e n t a s i atau kateterisasi. Infeksi saluran
kemih tidak akan naik lebih tinggi dari kandung k e m i h
bila taut vesiko-ureter paten sehingga tidak terdapat
r e f l u k s v e s i k o - u r e t e r {lihatTdhA 40-3).
K a d a n g a d a h u b u n g a n kausal y a n g erat dengan
u r o l i t i a s i s d a n o b s t r u k s i s a l u r a n k e m i h {lihat T a b e l
40-1).
I n f e k s i d a r i s u m b e r i n f e k s i l a i n d i t u b u h secara
hematogen jarang d i t e m u k a n . K a d a n g ada h u b u n g a n
d e n g a n o b s t r u k s i d a n stasis. P e n y e b a r a n i n f e k s i l i m -
fogen m u n g k i n berasal dari k o l o n , serviks, adneksa,
atau uretra. Ekstensi langsung per k o n t i n u i t a t u m dapat
berasal d a r i abses a p e n d i k s , abses p a n g g u l , a t a u proses
infeksi panggul yang lain.
U m u m n y a infeksi dicegah o l e h lancarnya arus k e m i h .
S e t i a p stasis, g a n g g u a n u r o d i n a m i k , a t a u h a m b a t a n
arus m e r u p a k a n f a k t o r pencetus infeksi. Selain faktor
lokal tersebut, harus d i p e r t i m b a n g k a n faktor pencetus
u m u m , misalnya diabetes melitus (dengan atau tanpa
neuropati), p e n u r u n a n i m u n i t a s , supresi sistem i m u n ,
atau malnutrisi.
B i a s a n y a d i b e d a k a n a n t a r a i n f e k s i s a l u r a n k e m i h atas
(seperti p i e l o n e f r i t i s a t a u abses g i n j a l ) , i n f e k s i s a l u r a n
k e m i h b a w a h (seperti sistitis a t a u uretritis), d a n infeksi
genital (seperti prostatitis, e p i d i d i m i t i s , vesikulitis, d a n
orkitis). B i l a a d a i n f e k s i saluran k e m i h , setiap pasien
yang dikateterisasi harus d i l i n d u n g i dengan antibiotik.
Kateterisasi atau instrumentasi endoskopik harus
m e m e n u h i syarat antiseptik.
K o m p l i k a s i i n f e k s i s a l u r a n k e m i h t e r d i r i atas septi-
semia d a n urolitiasis. Saluran k e m i h sering m e r u p a k a n
sumber bakteriemia yang disebabkan oleh penutupan
Tabel 40-3
Faktor penyebab infeksi ginjal asendens
- Obstruksi ureter
• pielolitiasis
• hidronefrosis bawaan
• megaureter
• striktur ureter
- Nefrolitiasis
- Fistel u r e t e r o k o l o n a t a u u r e t e r o v a g i n a l
- Refluks vesika
, - Ureter primer atau sekunder
• neuropati
• obstruksi
- Pengalihan aliran k e m i h
E 866 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindalc Bedalinya

mendadak oleh batu atau instrumentasi pada infeksi Pielonefritis kronis dapat menyebabkan gangguan
saluran k e m i h , seperti pada hiperplasia prostat dengan faal g i n j a l s a m p a i d e s t r u k s i g i n j a l t o t a l .
prostatitis. Bakteriemia dengan bakteria G r a m negatif Pionefrosis yang disebabkan obstruksi h u b u n g a n
dapat m e n i m b u l k a n syok toksik karena toksemia yang u r e t e r o p e l v i k m e n j a d i k a n g i n j a l b e r u p a k a n t o n g besar
sering sukar diatasi. U n t u k pencegahannya m u t l a k yang mengandung nanah.
h a r u s m e n t a a t i h u k u m a n t i s e p t i k k a t e t e r i s a s i {lihat T e r a p i n y a t e r d i r i atas p e n y a l i r a n p i e l u m y a n g d i s u s u l
Tabel 40-4). pembedahan plastik h u b u n g a n pielum-ureter. Jika
tidak terdapat lagi j a r i n g a n ginjal y a n g m a s i h berfungsi,
40-6-2 Ginjal biasanya d i a n j u r k a n ekstirpasi ginjal.
A b s e s p e r i n e f r i k t e r d i r i atas abses d i l u a r g i n j a l
Pielonefritis
yang biasanya disebabkan o l e h infeksi d i luar p i e l u m .
PIELONEFRITIS AKUT. Pielonefritis akut merupakan S e r i n g d i s e r t a i b a t u p i e l u m . B e r a n g s u r - a n g s i i r abses
infeksi saluran k e m i h asendens, biasanya terjadinya m e n j a d i besar s a m p a i d a p a t diraba. Pada p e m e r i k s a a n
melalui refluks vesiko-ureter. Selain i t u , pielonefritis ditemukan piuria d a npada pemeriksaan ultrasonografi
a k u t i n i d a p a t d i s e b a b k a n o l e h stasis, b e n d a asing, d i l i h a t r u a n g abses d i l u a r g i n j a l .
cedera, a t a u i n s t r u m e n t a s i . T e r a p i t e r d i r i atas p e n y a l i r a n . S e r i n g g i n j a l s u d a h
Diagnosis ditegakkan berdasarkan d e m a m menggigil, tidak berfungsi lagi sehingga n e f r e k t o m i harus d i -
nyeri pinggang, sampai t a m p a k sakit berat d a n syok, anjurkan.
disuria, polakisuria*, piuria, bakteriuria, d a n biakan ABSES GINJAL. Abses ginjal, d u l u disebut k a r b u n k e l
k e m i h positif. ginjal, kadang disebabkan oleh penyebaran dari sumber
Pada pemeriksaan l a b o r a t o r i u m d i t e m u k a n semua yang jauh; u m u m n y a infeksi stafilokokus. Kebanyakan
tanda syok dengan bakteriemia d a nbakteria yang sama abses g i n j a l d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i n o n s p e s i f i k g i n j a l
di kemih. yang sering didasari oleh urolitiasis.
T e r a p i n y a t e r d i r i atas p e n a n g a n a n s y o k , b a k t e r i e m i a , Permulaannya sering akut dengan d e m a m dan tanda
d a n p e n y e b a b sepsis. P e n y u l i t n y a i a l a h p i e l o n e f r i t i s k r o - lokal. Biasanya terasa n y e r i d i s u d u t kostovertebral d i
n i k , p i o n e f r o s i s , d a n a b s e s p e r i n e f r i k {lihat G a m b a r 4 0 - pinggang d a n kadang didapatkan massa pada pemerik-
12). • saan palpasi. D i a g n o s i s d i t e g a k k a n d e n g a n p e m e r i k s a a n
l a b o r a t o r i u m karena m u n g k i n sekali ada k e l a i n a n yang
m e n a n d a k a n a d a n y a i n f e k s i s a l u r a n k e m i h atas d a n
p e n c i t r a a n secara u l t r a s o n o g r a f i .
Tabel 40-4 P e n y a l i r a n p e r k u t a n d e n g a n p e m b i l a s a n abses
Prinsip antiseptik p a d a katerisasi saluran kemih
biasanya b e r h a s i l b a i k . A n t i b i o t i k y a n g sesuai d e n g a n
- Kateter menetap sedapat m u n g k i n tidak dipakai d a n hanya b i a k a n k e m i h d a n d a r a h d i b e r i k a n secara s i s t e m i k . B i l a
d i g u n a k a n atas indikasi tegas
sumber infeksi terletak d i d a l a m ginjal, biasanya ginjal
- K a t e t e r d i p a s a n g d e n g a n m e m p e r h a t i k a n syarat d a s a r
aseptik
- Sebaiknya d i g u n a k a n sistem penyalir t e r t u t u p berkatup
sea r a h
- Penyaliran harus bersifat bebas h a m b a t a n d a n t u r u n
- Irigasi y a n g t i d a k p e r i u h a r u s d i h i n d a r i
- Penggantian kateter setiap 2-3 m i n g g u
- Kemih harus dibiak sebelum setiap manipulasi pasien
- Bila a d a k o l o n i s a s i k e m i h a s i m p t o m a t i k , d i b e r i k a n a n t i b i o t i k
A B C
sebelum kateter dicabut.
Gambar 40-12
A. Pielonefritis
B. P i o n e f r o s i s
if polakisuria, Y.: pollakis = sering C. A b s e s p e r i n e f r i k
D. A b s e s g i n j a l
 BAB 40
tidak dapat diselamatkan lagi sehingga harus d i l a k u k a n
nefrektomi.
40-6-3 Ureter
I n f e k s i u r e t e r saja t i d a k d i t e m u k a n . U r e t e r i t i s m e r u -
p a k a n infeksi y a n g berjalan n a i k dari sistitis k e
pielum ginjal atau berjalan t u r u n dari radang primer
hematogen atau limfogen ginjal k e k a n d u n g k e m i h .
Jarang sekali s u m b e r i n f e k s i saluran k e m i h terletak d i
ureter selain pada u j u n g ureter y a n g b u n t u pada refluks
pascanefrektomi, ureterolitiasis, atau duplikasi tanda
jaringan ginjal p r o k s i m a l d a n d i v e r t i k u l u m ureter.
40-6-4 Kandung kemih
Sistitis
Sistitis paling sering d i t e m u k a n , t e r u t a m a pada p e r e m -
puan, dalam bentuk akut m a u p u n kronik. Kebanyakan
sistitis d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i asendens m e l a l u i u r e t r a ,
tetapi juga disebabkan o l e h infeksi desendens dari
s a l u r a n k e m i h atas.
G e j a l a d a n t a n d a k l a s i k t e r d i r i atas m i k s i sering
yang tidak dapat ditunda, disuria, nikturia, dan kadang
h e m a t u r i a . A k a n tetapi, keadaan patologik, seperti
sistolitiasis, t u m o r k a n d u n g k e m i h , atau hiperplasia
prostat j u g a m e n i m b u l k a n s i n d r o m d e n g a n gejala d a n
tanda i n i .
Sistitis pada p e r e m p u a n u m u m n y a disebabkan o l e h
E.coli d a r i k u l i t p e r i n e u m d a n v u l v a k a r e n a u r e t r a n y a
p e n d e k (2-3 c m ) . Jika arus k e m i h c u k u p b a n y a k , lancar,
dan tidak terhalang, infeksi biasanya tidak terjadi,
t e t a p i b i l a a d a stasis, k u m a n d a p a t b e r k e m b a n g d a n
m e n y e b a b k a n sistitis. I n s t r u m e n t a s i m e m a n g sering
merupakan penyebab infeksi, baik pada perempuan
m a u p u n lelaki. Selain i t u sistitis j u g a dapat disebabkan
infeksi hematogen.
Sistitis k r o n i k sering k a m b u h d a n m e n y e b a b k a n
gangguan m i k s i t a n p a gejala a t a u t a n d a a k u t . Biasanya
ada perasaan p e r u t b a w a h k u r a n g e n a k , m u n g k i n ter-
dapat i n k o n t i n e n s i a pada o r a n g tua, enuresis pada anak,
d a n n y e r i t u m p u l s a m a r t a n p a p e n y e b a b y a n g jelas.
Terapi dapat berupa t i n d a k a n u n t u k mengeluarkan
dan menghindari penyebab atau faktor penyebab, d a n
p e m b e r i a n a n t i b i o t i k atas dasar b i a k a n k u m a n k e m i h
y a n g d i l a k u k a n d a r i k e m i h t e n g a h alir. Pasien d i a n j u r k a n
u n t u k m i n u m l e b i h dari biasa sehingga v o l u m e u r i n
• Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaici 867
Tabel 40-5
F a k t o r p e n y e b a b sistitis
- Obstruksi pengeluaran k e m i h
• obstruksi prostat
• obstruksi leher k a n d u n g k e m i h
• striktur uretra
• katup uretra
- Kateter menetap kandung kemih
- K o i t u s (sistitis b u l a n m a d u p e r e m p u a n )
- Sistolitiasis
- Divertikulum kandung kemih
- Kandung kemih neuropatik
- Fistel v e s i k o v a g i n a l a t a u v e s i k o k o l o n
sehari sebaiknya mencapai satu sampai satu setengah
liter.
T i n d a k a n higienis sangat d i a n j u r k a n , seperti m e m -
bersihkan diri setelah m i k s i atau defekasi "dari m u k a k e
belakang" bila g u n a k a n kertas W C atau cebok, m i n u m
banyak sehingga diuresis c u k u p d a n m e n g o s o n g k a n
k a n d u n g k e m i h s a m p a i t u n t a s b e t u l setiap k a l i m i k s i .
40-6-5 Uretra
Uretritis kronik
Uretritis k r o n i k sering d i t e m u k a n pada perempuan dan
m e r u p a k a n penyebab sistitis k a m b u h a n . Uretritis i n i
disebabkan o l e h berbagai f a k t o r , seperti stenosis distal
uretra, diuresis k u r a n g , d a n persetubuhan. Uretritis
lazim disebabkan oleh k u m a n anaerob.
G e j a l a n y a m i r i p pada k e l u h a n d a n tanda sistitis,
yaitu sering m i k s i d a n disuria, disertai nyeri d i uretra.
Pada inspeksi, meatus t a m p a k b e w a r n a m e r a h d a n
bengkak. Pada prinsipnya, terapi uretritis k r o n i k sama
dengan p e n a n g a n a n sistitis. Biasanya pasangannya
m e m e r l u k a n pengobatan yang sama.
Uretritis akut
Uretritis a k u t biasanya disebabkan oleh infeksi gonore
a t a u Chlamydia trachomatis. F a s e a k u t b i a s a n y a d i s e r t a i
disuria. K a d a n g gejala d a n t a n d a agak samar serta t i d a k
terlalu mengganggu. Pada gonore kadang gejalanya lebih
berat sampai bernanah. Infeksi gonore, yang disebabkan
o l e h d i p l o k o k u s Neisseria gonorrhoeae, merupakan
penyakit penting karena dapat mengakibatkan striktur
fibrosa d i u r e t r a p o s t e r i o r a k i b a t t e r b e n t u k n y a j a r i n g a n
parut. Selain uretritis akut yang bernanah, dapat pula
 868: BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya

terjadi prostatitis, epididimitis akut, d a n proktitis.

Penyebaran h e m a t o g e n dapat m e n y e b a b k a n artritis
akut. Sering artritis i n i m e r u p a k a n artritis satu sendi
8
saja, d a n b i a s a n y a m e n g e n a i s e n d i besar s e p e r t i l u t u t .
Pada p e r e m p u a n , selain radang a k u t bernanah
saluran k e m i h bawah, sering juga d i t e m u k a n Bartho-
linitis*, yaitu radang kelenjar Bartholin atau glandula
vestibularis mayor. Sering juga d i t e m u k a n radang akut
kelenjar Skene.
Terapinya berupa pemberian antibiotik berdasarkan
biakan nanah, eksudat, atau endapan k e m i h karena
basil Neisseria sering resisten a n t i b i o t i k .
3

Striktur uretra Gambar 40-13

Tiga lokasi striktur uretra (1,2, d a n 3 )
S t r i k t u r u r e t r a d a p a t disebabkan o l e h setiap radang (1) p a r s m e m b r a n o s a , (2) p a r s b u l b o s a , (3) m e a t u s u r e t r a , (4) k a n d u n g
k e m i h , (5) p r o s t a t , (6) r e k t u m , ( 7 ) d i a f r a g m a u r o g e n i t a l , (8) simfisis
k r o n i k a t a u cedera. R a d a n g k a r e n a g o n o r e m e r u p a k a n
penyebab penting uretritis dan periuretritis, w a l a u p u n
dapat disebabkan juga oleh penyakit k e l a m i n lain.
K e b a n y a k a n striktur i n i terletak d i pars membranasea U n t u k terapinya, dapat d i l a k u k a n pelonggaran de-
{lihat G a m b a r 4 0 - 1 3 d a n T a b e l 4 0 - 6 ) . n g a n d i l a t a t o r a t a u m e n y a y a t s t r i k t u r secara e n d o s k o p i k
T r a u m a uretra dapat terjadi pada fraktur panggul dengan u r e t r o t o m . S t r i k t u r c e n d e r u n g k a m b u h setelah
d a n cedera langsung, m i s a l n y a pada a n a k y a n g n a i k dilonggarkan atau dibedah. Pada uretritis p u r u l e n ,
sepeda d a n k a k i n y a terpeleset d a r i pedal sepeda sehingga d a p a t t e r j a d i p e r i u r e t r i t i s y a n g m e n g a k i b a t k a n abses.
j a t u h dengan uretra pada b i n g k a i sepeda lelaki sehingga Abses y a n g m e n e m b u s p e r i n e u m akan m e m b e n t u k
terjadi cedera kangkang. Y a n g juga t i d a k jarang terjadi fistel u r e t r a . K a d a n g t e r j a d i a b s e s m u l t i p e l a t a u b e r u l a n g
ialah cedera iatrogenik akibat kateterisasi atau instru- s e h i n g g a t e r b e n t u k b e b e r a p a fistel y a n g d i s e b u t u r e t r a
mentasi. seruling.
Gejala dan tanda striktur biasanya m u l a i dengan Striktur yang akan mengganggu penderita seumur
h a m b a t a n arus k e m i h d a n k e m u d i a n t i m b u l s i n d r o m h i d u p dapat dicegah dengan mencegah infeksi penyakit
lengkap obstruksi leher k a n d u n g k e m i h seperti uretra k e l a m i n d a n kateterisasi atau i n s t r u m e n t a s i
digambarkan pada hipertrofia prostat. Striktur akibat uretra dengan hati-hati. I n d i k a s i kateterisasi harus
radang uretra sering agak luas d a n m u n g k i n m u l t i p e l . jelas d a n d i l a k u k a n d e n g a n h a l u s . P e p a t a h m e n g a t a k a n
b a h w a setiap kateter, alat u r o l o g i k , atau e n d o s k o p
harus dipasang dan d i m a s u k k a n dengan kekuatan b u l u
Tabel 40-6 burung.
Letak striktur dan penyebabnya
Letak ' ^ ^ B^ H i f f e n y e b a b
40-6-6 Prostat
Pars m e m b r a n a s e a Trauma panggul
Kateterisasi "salah j a l a n "
Prostatitis
Pars b u l b o s a Trauma/cedera kangkang
Uretritis PROSTAxms AKUT. Gejala dan tanda prostatitis akut
Meatus Balanitis terdiri atas d e m a m t i n g g i , k a d a n g h i n g g a m e n g g i g i l ,
Instrumentasi kasar nyeri perineal atau pinggang rendah, sakit sedang atau
berat, mialgia, d a n artralgia. K a r e n a p e m b e n g k a k a n
prostat biasanya a d a disuria, kadang sampai retensio
* Bartholinitis, Bartholin, Caspar. 1655-1738, ahli
urin. Kadang didapatkan pengeluaran nanah pada colok
anatomi, Denmark
-^-^s^- ^ d u b u r setelah masase prostat.
 BAB 40
PENYULIT LOKAL PEMBENTUKAN ABSES PROSTAT. Pena-
nganan antibiotik d i tahap dini m e m b e r i hasil yang
baik.
PROSTATITIS KRONIK. Biasanya prostatitis k r o n i k tidak
disertai gejala d a n t a n d a jelas d a n khas. G a m b a r a n
klinis sangat beragam, k a d a n g dengan k e l u h a n m i k s i ,
nyeri perineum atau pinggang.
Diagnosis dapat ditegakkan bila d i t e m u k a n leukosit
dan bakteria d i d a l a m sekret prostat. P e n a n g a n a n n y a
t e r d i r i atas p e m b e r i a n a n t i b i o t i k s e l a m a 2 - 4 m i n g g u .
40-6-7 Vesikula seminalis
Pada infeksi prostat biasanya terdapat vesikulitis
seminalis. Kadang pada kedua vesika seminalis yang m e -
radang dapat teraba pada c o l o k d u b u r . Pada vesikulitis
terdapat p e m b e n g k a k a n d a n nyeri tekan.
40-6-8 Epididimis
Epididimitis
E p i d i d i m i t i s a k u t dapat d i a n g g a p sebagai i n f e k s i asen-
dens saluran k e m i h . E p i d i d i m i t i s sering d i t e m u k a n
sebagai p e n y u l i t i n f e k s i s a l u r a n k e m i h a t a u prostantis.
K u m a n p e n y a k i t y a n g berasal d a r i bakteria d i uretra
prostatika d a n prostat m a s u k epididimis dari uretra
prostatika m e l a l u i d u k t u s ejakulatorius, vesika semi-
nalis, a m p u l a , d a n vas deferens. O l e h karena i t u ,
obstruksi uretra distal dari prostat sering m e n y e b a b k a n
timbulnya epididimitis karena tekanan tinggi sewaktu
m i k s i . Setiap kateterisasi atau i n s t r u m e n t a s i , seperti
sistoskopi pada pasien uretritis, berisiko m e n i m b u l k a n
epididimitis bakterial.
Infeksi d i m u l a i dari kauda e p i d i d i m i s d a n biasanya
meluas k e korpus d a n h u l u epididimis. K e m u d i a n
dapat terjadi orkitis m e l a l u i peradangan kolateral. T i d a k
j a r a n g b e r k e m b a n g abses y a n g d a p a t m e n e m b u s k u l i t
dorsal s k r o t u m . Jarang sekali e p i d i d i m i t i s disebabkan
oleh refluks dari saluran k e m i h akibat tekanan tinggi
i n t r a a b d o m e n karena cedera a b d o m e n . Keadaan i n i
disebut epididimitis traumatogenik.
G a m b a r a n k l i n i s t e r u t a m a b e r u p a gejala d a n t a n d a
l o k a l serta gejala s i s t e m i k i n f e k s i a k u t . E p i d i d i m i s
m e m b e n g k a k , sangat nyeri y a n g m u n g k i n beralih k e
daerah perut atau daerah ginjal, disertai d e m a m tinggi
d a n pasien t a m p a k sakit berat. A d a n y a gejala d a n
• Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 869 1
tanda infeksi saluran k e m i h atau prostatitis m e r u p a k a n
pegangan k u a t u n t u k m e n e g a k k a n diagnosis epididimitis
bakterial.
Pada pemeriksaan d i t e m u k a n epididimis bengkak
d i p e r m u k a a n dorsal testis y a n g sangat n y e r i . Setelah
beberapa h a r i , e p i d i d i m i s d a n testis t i d a k d a p a t d i -
b e d a k a n k a r e n a b e n g k a k j u g a m e l i p u t i testis. S e l a i n
i t u , k u l i t s k r o t u m j u g a i k u t d a l a m proses radang
m e n j a d i panas, m e r a h , d a n bengkak karena u d e m d a n
infiltrat. F u n i k u l u s spermatikus juga turut meradang
menjadi bengkak dan nyeri. Pemeriksaan colok dubur
m e n e m u k a n tanda prostatitis kronik.
Pada pemeriksaan l a b o r a t o r i u m d i t e m u k a n tanda
radang sistemik, kelainan k e m i h , d a n endapan urin,
sedangkan biakan urin akan m e m a s t i k a n bakteria
kausalnya.
P e n y u l i t n y a d a p a t b e r u p a abses y a n g m u n g k i n m e -
nembus kulit dan menyebabkan fistel.
P e n a n g a n a n d e n g a n a n t i b i o t i k sesuai hasil b i a k a n
u r i n biasanya m e m a d a i .
Diagnosis b a n d i n g m e l i p u t i e p i d i d i m i t i s lain, seperti
tuberkulosis, berbagai orkitis seperti pada parotitis epi-
demika, d a nkelainan mendadak d i skrotum, misalnya
h e r n i a i n k a r s e r a t a a t a u t o r s i o t e s t i s {lihat T a b e l 4 0 - 7
dan G a m b a r 40-15). H e r n i a inguinalis inkarserata
yang mengisi s k r o t u m seluruhnya harus dibedakan dari
epididimitis. Pada hernia inguinalis kecil, m u n g k i n
f u n i k u l u s s p e r m a t i k u s d a p a t t e r j e p i t sehingga testis d a n
epididimis m e n g a l a m i inkarserasi y a n g sukar dibedakan
d a r i e p i d i d i m i t i s a t a u t o r s i o testis (///'iZf G a m b a r 4 0 - 1 4
dan 40-15).
Tabel 40-7
Diagnosis banding pembesaran s k r o t u m mendadak
- Epididimis
• epididimitis akut bakterial
• epididimitis tuberkulosis
- Testis
• orkitis
pada epididimitis
pada parotitis epidemika
torsio
testis
hidatid M o r g a g n i (apendiks testis)
tumor
trauma
- Hernia inkarserata
 870 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindal< Bedatii

Gambar 40-14
Kelainan pada epididimis
A . n o r m a l : (1) f u n i k u l u s s p e r m a t i k u s , ( 2 )
e p i d i d i m i s , (3) t e s t i s
B. e p i d i d i m i t i s a k u t
C. T o r s i o t e s t i s
D. T o r s i o a p e n d i k s t e s t i s
E. T u m o r t e s t i s

Penyebaran tuberkulosis ke saluran k e m i h dapat ter-

jadi p u l u h a n t a h u n setelah k o m p l e k s primer. T u b e r k u -
losis s a l u r a n k e m i h t i d a k j a r a n g d i t e m u k a n b e r s a m a a n
dengan tuberkulosis sekunder tulang belakang.
Penyebaran h e m a t o g e n k e prostat atau epididimis
tidak berkaitan dengan tuberkulosis ginjal. Tuberkulosis
ginjal pada awalnya m e r u p a k a n penyebaran milier kiri
dan kanan d i korteks. Sarang milier i n i berkembang
m e n j a d i radang granulasi yang m e n g a l a m i nekrosis
secara p e n g k i j u a n y a n g m u n g k i n m e m b e n t u k k a v e r n e
a t a u s e m b u h l o k a l d e n g a n fibrosis, p e n g e r u t a n , r e t r a k s i ,
dan kalsifikasi. Perforasi nekrosis kaliks* d i p i e l u m
m e n y e b a b k a n p e n y e b a r a n secara desendens.
Tuberkulosis di p i e l u m , ureter, k a n d u n g k e m i h , d a n
Gambar 40-15 prostat pada prinsipnya m e n u n j u k k a n gambaran yang
H e r n i a i n k a r s e r a t a d a n testis
sama, kecuali pengkijuan tidak menyebabkan kaverne
(1) k a n t o n g h e r n i a , (2) f u n i k u l u s s p e r m a t i k u s , (3) a n u l u s e k s t e r n u s
kanalis inguinalis, ( 4 ) u j u n g k a n t o n g hernia y a n g m e n g a l a m i m e l a i n k a n ulkus. Fibrosis menyebabkan retraksi dan
i n k a r s e r a s i , (5) f u n i k u l u s s p e r m a t i k u s y a n g b e n g k a k k a r e n a t e r j e p i t , p e n y e m p i t a n s e h i n g g a t e r j a d i o b s t r u k s i d e n g a n segala
(6) testis y a n g m e n g a l a m i s t r a n g u l a s i k a r e n a p e m b u l u h d a r a h t e r j e p i t
di a n u l u s i n g u i n a l i s e k s t e r n u s , ( 7 ) e p i d i d i m i s y a n g t u r u t p a d a p r o s e s konsekuensinya, yaitu hidrokalikosis, hidronefrosis,
s t r a n g u l a s i , (8) t u n i k a v a g i n a l i s . dan hidroureter. K a n d u n g k e m i h mengerut menjadi
kecil sehingga sebagian besar kapasitasnya h i l a n g . Pada
40-6-9 Tuberkulosis ginjal, b a n y a k t e r j a d i k e r u s a k a n p a r e n k i m sehingga faal
ginjal terganggu dan akhirnya penderita meninggal
Tuberkulosis saluran kemih dunia akibat uremia.
T u b e r k u l o s i s s a l u r a n k e m i h d a p a t t i m b u l p a d a segala Penyakit tuberkulosis biasanya disertai gangguan
usia dari usia m u d a sampai o r a n g l a n j u t usia y a n g sistemik; keadaan u m u m dapat merosot dan penderita-
keadaan u m u m n y a k u r a n g baik. Basil tuberkulosis nya mengalami kakeksia*.
m e n c a p a i g i n j a l a t a u e p i d i d i m i s secara h e m a t o g e n d a n GEJALA DAN TANDA. Gambaran klinis tuberkulosis
menyebabkan gambaran patologik yang khas berupa saluran k e m i h d i t e n t u k a n oleh kelainan patologik yang
kelainan granulomatosa dengan pengkijuan sentral disebabkan penyakit. Pada tuberkulosis ginjal yang
yang a k h i r n y a cenderung m e n g a l a m i kalsifikasi atau m e n g a l a m i radang tuberkulosis, nekrosis, dan kaverne,
m e m b e n t u k kaverne. D a r i ginjal, infeksi menyebar k e l u h a n m u n g k i n sedikit w a l a u p u n k e l u h a n u m u m tetap
secara d e s e n d e n s m e l a l u i u r e t e r y a n g d a p a t m e n g a l a m i
s t r i k t u r fibrosa. D i k a n d u n g k e m i h , t u b e r k u l o s i s m u l a i
t a m p a k sebagai p e m b e n g k a k a n d a n k e m e r a h a n d i sekitar
* kaliks, L: calix = cawan bunga
m u a r a ureter d i t r i g o n u m . Tuberkulosis menyebar d i
* kakeksia, Y.: cachexia; kakos = buruk, hexis = kebiasaa^
kandung k e m i h berupa t u k a k kecil d imukosa yang
jasmani; keadaan buruk dan kurus kering jflH
m e n j a d i fibrotik d a n m e n g a k i b a t k a n p e n g e r u t a n .
 BAB 40 • Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 871

ada karena d a m p a k p e n y a k i t s i s t e m i k atau gangguan Tabel 40-8

faal g i n j a l p r o g r e s i f D a p a t j u g a t e r j a d i o b s t r u k s i , per- Tindak bedah pada tuberkulosis

darahan, atau radang. Insidens tuberkulosis ginjald i - - P e n y a l i r a n a t a u eksisi s a r a n g t u b e r k u l o s i s

anggap j a u h lebih tinggi dari yang berhasil didiagno- - Ekstirpasi o r g a n y a n g rusak d a n m e n g g a n g g u
sis. P i e l i t i s d a n s i s t i t i s d i s e r t a i p e n y e b a r a n a s e n d e n s d a n • nefrektomi dengan/tanpa ureterektomi
desendens m u n g k i n disebabkan o l e h radang bakterial • n e f r e k t o m i parsial
• reseksi p a r s i a l k a n d u n g k e m i h
n o n s p e s i f i k sebagai i n f e k s i i k u t a n selain radang spesifik • epididimektomi
tuberkulosis. - Perbaikan kelainan
Epididimitis spesifik tuberkulosis merupakan • stenosis pieloureteral
• stenosis atau refluks h u b u n g a n vesiko-ureter
infeksi spesifik k r o n i k y a n g sering t e m b u s k e k u l i t
• stenosis leher k a n d u n g k e m i h
s k r o t u m m e m b e n t u k fistel t u n g g a l a t a u m u l t i p e l . N y e r i • transplantasi muara ureter
t i d a k m e n j a d i gejala p e n t i n g . Pada palpasi, e p i d i d i m i s • penggantian kandung kemih
• uretero-ileokutaneostomi
m u n g k i n agak keras, d e m i k i a n juga vas deferens teraba
m i r i p rantai tasbih.
Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan mikros-
k o p i k sediaan sekret u n t u k m e n c a r i Mycobacterium 40-6-10 Skistosomiasis
tuberculosis. B i a k a n k u m a n d a n p e m e r i k s a a n p a t o l o g i k -
a n a t o m i k selain p e m e r i k s a a n j a s m a n i d a n pencitraan
Pendahuluan dan patologi
terarah juga dilakukan. Skistosomiasis atau bilharsiasis m e r u p a k a n p e n y a k i t
Kesulitan diagnostik disebabkan oleh keaneka- parasiter y a n g p a l i n g p e n t i n g pada saluran k e m i h , y a n g
ragaman manifestasi klinis j^enyakit tersebut m e n u r u t m e n g a k i b a t k a n k e r u s a k a n fibrotik b e r a t , u r o l i t i a s i s , d a n
tingkat penyakit d a n penyulitnya. A d a beberapa tanda k a r s i n o m a s k u a m o s a {lihat A-2-\A S k i s t o s o m i a s i s ) .
y a n g bisa m e n i m b u l k a n kecurigaan adanya tuberkulosis D a r i t i g a j e n i s s k i s t o s o m a . Schistosoma hematobium-
s a l u r a n u r o g e n i t a l , s e p e r t i k e m i h - n a n a h s t e r i l {sterile lah yang menyebabkan kelainan k a n d u n g kemih.
pyuria), e p i d i d i m i t i s k r o n i k t a n p a a t a u d i s e r t a i fistel, g e - Skistosoma jenis i n i d i t e m u k a n d iAfrika daerah tropik,
jala infeksi saluran k e m i h y a n g t i d a k bisa h i l a n g dengan A f r i k a Utara, d a nt e r u t a m a d i l e m b a h d a n delta sungai
p e n g o b a t a n biasa, kalsifikasi p a d a p a r e n k i m g i n j a l , d a n N i l d i M e s i r d a n w a l a u p u n agak jarang, d i negara T i m u r
adanya fokus infeksi tuberkulosis d i tempat lain. T e n g a h d a n negara E r o p a Selatan.
TERAPI. P e n a n g a n a n , p a d a garis besar, d i a n j u r k a n B e n t u k serkaria, y a i t u parasit dewasa d i air, m e -
s a m a d e n g a n d a n sesuai d e n g a n terapi y a n g d i b i c a r a k a n nembus kulit kaki manusia d a n mencapai vena porta
p a d a t u b e r k u l o s i s {lihat 4 - 2 - 4 T u b e r k u l o s i s ) . P r i n s i p
melalui aliran darah vena. Skistosoma betina mencapai
terapinya terapi medikamentosa dengan antituber- k a n d u n g k e m i h melalui v.mesenterika m a s u k k e sistem
kulostatik. pleksus vena panggul, t e r u t a m a pleksus vena buli-buli,
Pembedahan dapat dipertimbangkan bila terapi tempat telurnya dilepaskan. Reaksi radang terhadap
m e d i s gagal, seperti p e n y a l i r a n a t a u p e n g e l u a r a n sarang t e l u r m a t i m e n g a k i b a t k a n fibrosis h e b a t d a n k a l s i f i k a s i
a t a u sisa s a r a n g t u b e r k u l o s i s , o r g a n y a n g r u s a k y a n g dengan t u k a k kecil, papiloma, kista, granuloma, d a n
mengganggu, d a n u n t u k m e m p e r b a i k i p e r u b a h a n p e n g e r u t a n b u l i - b u l i . Biasanya d i t a m b a h d e n g a n sistitis
atau p e n y u l i t sekunder seperti stenosis saluran k e m i h bakterial, urolitiasis, d a n metaplasi epitel yang menjadi
atau kerusakan/pengecilan k a n d u n g k e m i h atau leher dasar k a r s i n o m a sel s k u a m o s a .
k a n d u n g k e m i h {lihatTihtl 40-8).
T i n d a k bedah b a t u d i k e r j a k a n setelah d i b e r i k a n Gambaran klinis
tuberkulostatik. T i n d a k bedah pada penderita yang H e m a t u r i a m e r u p a k a n gejala awal. D i A f r i k a , y a n g
pernah mengidap tuberkulosis harus dilakukan dengan merupakan daerah endemik, hematuria merupakan
p e r l i n d u n g a n t u b e r k u l o s t a t i k sebagai profilaksis m e n - gejala y a n g d e m i k i a n biasa h i n g g a h e m a t u r i a d i k a t a k a n
cegah k a m b u h n y a tuberkulosis. sebagai gejala pubertas. S e l a i n i t u , terdapat d i s u r i a d a n
 872 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindalc Bedahnya
polakisuria. H e m a t u r i a n y a adalah h e m a t u r i a t e r m i n a l .
Pada k a n d u n g k e m i h k e m u d i a n dapat t i m b u l infeksi
sekunder, yang lebih m e m p e r b u r u k keadaan karena
t i m b u l n y a h e m a t u r i a yang berulang dan hebat. Bila ke-
a d a a n m e n j a d i k r o n i k , a k a n t e r j a d i fibrosis. Y a n g m e m -
b e r i k a n gejala u t a m a a d a l a h fibrosis d i l e h e r k a n d u n g
k e m i h h i n g g a m e n y e b a b k a n gejala s u l i t k e n c i n g .
P a d a ureter, parasit d a p a t m e n y e b a b k a n fibrosis
ureter yang m e n i m b u l k a n p e n y e m p i t a n , yang lebih
lanjut menyebabkan pielonefritis bakteria dan berakhir
dengan hidronefrosis.
D a r i k a n d u n g k e m i h , infeksi dapat meluas ke prostat
d a n v e s i k u l a s e m i n a l i s , y a n g fibrosisnya d a p a t m e n y e b a b -
k a n elefantiasis g e n i t a l i s . P a d a p e r e m p u a n , i n f e k s i d a p a t
mencapai vagina, serviks, d a n t u b a Fallopius.
Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan k e m i h
dan penemuan telur d i dalamnya atau d i dalam, biopsi
dari kelainan d i k a n d u n g k e m i h yang diperoleh melalui
sistoskopi.
Tata lalfsana
Terapinya cukup dengan pemberian kemoterapi jangka
l a m a y a n g m e n g a n d u n g sediaan a n t i m o n . B i a s a n y a t i n -
dak bedah perlu d i l a k u k a n u n t u k penanganan karsi-
n o m a d a n m e m p e r b a i k i kelainan d i saluran k e m i h
bawah, terutama pengecilan b u l i - b u l i dan striktur.
|40-7 U'^OI-'^'^^^^'^^JIJj^^
40-7-1 Insidens dan epidemiologi
Urolitiasis adalah t e r b e n t u k n y a b a t u d i d a l a m saluran
k e m i h . P e n y a k i t i n i d i d u g a t e l a h a d a sejak p e r a d a b a n
manusia yang t u a karena d i t e m u k a n batu d i antara
tulang panggul kerangka m u m i dari seorang b e r u m u r
16 t a h u n . M u m i i n i d i p e r k i r a k a n b e r u m u r sekitar 7 0 0 0
t a h u n . D i berbagai t e m p a t l a i n d i l a p o r k a n k a s u s b a t u
kandung kemih.
P e n e l i t i a n e p i d e m i o l o g i k m e m b e r i k a n k e s a n se-
akan-akan penyakit batu m e m p u n y a i hubungan
dengan tingkat kesejahteraan masyarakat d a n berubah
sesuai d e n g a n p e r k e m b a n g a n k e h i d u p a n s u a t u bangsa.
Berdasarkan p e m b a n d i n g a n data penyakit batu saluran
k e m i h d i berbagai negara, dapat d i s i m p u l k a n b a h w a d i
negara y a n g m u l a i b e r k e m b a n g t e r d a p a t b a n y a k b a t u
saluran k e m i h bagian b a w a h , t e r u t a m a terdapat d i
kalangan anak. D i negara y a n g sedang b e r k e m b a n g ,
insidensi batu saluran k e m i h relatif rendah, baik
dari batu saluran k e m i h bagian b a w a h m a u p u n dari
b a t u s a l u r a n k e m i h b a g i a n atas. D i n e g a r a y a n g t e l a h
berkembang, terdapat banyak batu saluran k e m i h
b a g i a n atas, t e r u t a m a d i k a l a n g a n o r a n g dewasa. P a d a
s u k u bangsa t e r t e n t u , p e n y a k i t b a t u s a l u r a n k e m i h sangat
j a r a n g , m i s a l n y a s u k u bangsa B a n t u d i A f r i k a S e l a t a n .
A b a d k e - l 6 hingga abad k e - 1 8 tercatat insidens
tertinggi penderita batu k a n d u n g k e m i h yang d i t e m u -
k a n p a d a a n a k d i b e r b a g a i negara d i E r o p a . B a t u
s e p e r t i i n i sejak a b a d k e - 1 8 m e n g h i l a n g sehingga
disebut b a t u sejarah. Berbeda dengan d i E r o p a , d i
negara b e r k e m b a n g , p e n y a k i t b a t u k a n d u n g k e m i h
s e p e r t i i n i m a s i h d i t e m u k a n h i n g g a saat i n i , m i s a l n y a
di Indonesia, T h a i l a n d , India, K a m b o j a , d a n Mesir.
K a r e n a d i t e m u k a n secara e n d e m i k , p e n y a k i t b a t u
k a n d u n g k e m i h i n i disebut batu e n d e m i k atau batu
primer karena terbentuk langsung d i dalam k a n d u n g
k e m i h t a n p a sebab y a n g jelas.
B a t u k a n d u n g k e m i h d a p a t j u g a t e r b e n t u k p a d a usia
l a n j u t y a n g d i s e b u t b a t u s e k u n d e r k a r e n a t e r j a d i sebagai
akibat adanya gangguan aliran a i r k e m i h , misalnya
karena hiperplasia prostat.
40-7-2 Komposisi dan pembentul<an batu
K o m p o s i s i b a t u y a n g d i t e m u k a n p a d a seseorang p e r l u
d i t e n t u k a n k a r e n a k o m p o s i s i b a t u d i p a k a i sebagai
landasan u n t u k m e n e l u s u r i e t i o l o g i p e n y a k i t b a t u salur-
a n k e m i h . A n a l i s i s b a t u d a p a t d i l a k u k a n secara k i m i a w i ,
y a i t u cara k u a l i t a t i f d a n c a r a k u a n t i t a t i f d e n g a n m e t o d e
k r o m a t o g r a f i k d a n a u t o a n a l i s i s . C a r a l a i n i a l a h cara
o p t i k dengan diseksi m i k r o s k o p i k b i n o k u l e r dengan
m i k r o s k o p p e t r o g r a f i k . J u g a a d a cara i n s t r u m e n t a l m e -
lalui kristalografi radiografik, spektroskopi inframerah,
termoanalitik, d a n m i k r o s k o p i elektron. Kristalografi
radiografik m e r u p a k a n cara y a n g dianggap p a l i n g b a i k
d i t i n j a u d a r i segi k e s e d e r h a n a a n d a n k e t e p a t a n n y a .
K o m p o s i s i b a t u saluran k e m i h yang dapat d i t e m u k a n
adalah dari jenis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin,
dan x a n t i n . B a t u oksalat k a l s i u m kebanyakan m e r u p a k a n
batu idiopatik. B a t u c a m p u r a n oksalat k a l s i u m d a n
fosfat b i a s a n y a j u g a i d i o p a t i k ; d i a n t a r a n y a b e r k a i t a n
dengan s i n d r o m alkali atau kelebihan v i t a m i n D . B a t u
 I BAB 40
fosfat d a n k a l s i u m ( h i d r o k s i a p a t i t ) k a d a n g disebabkan
hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat
a m o n i u m magnesium didapatkan pada infeksi kronik
yang disebabkan oleh bakteria yang menghasilkan
urease sehingga u r i n m e n j a d i alkali k a r e n a p e m e c a h a n
ureum. Batu asam urat disebabkan oleh hiperuremia
pada artritis urika. B a t u urat pada anak t e r b e n t u k
karena p H urin rendah.
Pada kebanyakan penderita batu k e m i h tidak d i -
t e m u k a n p e n y e b a b y a n g jelas. F a k t o r predisposisi b e r u p a
stasis, i n f e k s i , d a n b e n d a a s i n g . I n f e k s i , stasis, d a n l i t i a -
sis m e r u p a k a n f a k t o r y a n g s a l i n g m e m p e r k u a t s e h i n g g a
t e r b e n t u k l i n g k a r a n s e t a n a t a u s i r k u l u s v i s i o s u s * (lihat
Tabel 40-1).
Jaringan a b n o r m a l atau m a t i seperti pada nefrosis
papila d i ginjal dan benda asing m u d a h m e n j a d i nidus
dan inti batu. D e m i k i a n pula telor skistosoma kadang
merupakan nidus batu.
B a t u i d i o p a t i k disebabkan o l e h p e n g a r u h berbagai
faktor. M i s a l n y a , b a t u u r a t pada a n a k d i negara yang
sedang berkembang. F a k t o r yang m e m e g a n g peranan
• Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 873 9
kausal ialah dehidrasi d a n gastroenteritis. Faktor i n i
mengakibatkan oliguria dengan urin yang mengandung
kadar asam tinggi u r i n d a n ikatan k i m i a lain. Faktor
lain ialah imobilisasi l a m a pada penderita cedera dengan
fraktur m u l t i p e l atau paraplegia y a n g m e n y e b a b k a n de-
kalsifikasi t u l a n g dengan p e n i n g k a t a n ekskresi k a l s i u m
d a n stasis s e h i n g g a p r e s i p i t a s i b a t u m u d a h t e r j a d i . P a d a
sebagian kecil penderita b a t u k e m i h didapatkan kelainan
kausal yang m e n y e b a b k a n ekskresi kelebihan bahan
dasar b a t u seperti y a n g t e r j a d i p a d a h i p e r p a r a t i r o i d i s m e ,
hiperoksaluria, artritis urika, dan sistinuria.
40-7-3 Gambaran klinis
T a n d a d a n gejala p e n y a k i t b a t u s a l u r a n k e m i h d i t e n t u k a n
oleh letaknya, besarnya, d a n m o r f o l o g i n y a . W a l a u p u n
demikian, penyakit i n i m e m p u n y a i tanda u m u m , yaitu
hematuria, baik hematuria nyata m a u p u n mikroskopik.
Selain itu, bila disertai infeksi saluran k e m i h , dapat juga
ditemukan kelainan endapan urin, bahkan m u n g k i n
d e m a m atau tanda sistemik lain.
Batu'pelvis ginjal

Tabel 40-9 B a t u p i e l u m didapatkan d a l a m b e n t u k yang. sederhana

Etiologi batu saluran k e m i h sehingga h a n y a m e n e m p a t i bagian pelvis, tetapi dapat
'\ - I d i o p a t i k juga t u m b u h m e n g i k u t i b e n t u k susunan pelviokaliks
sehingga bercabang m e n y e r u p a i t a n d u k rusa. K a d a n g
- G a n g g u a n a l i r a n air k e m i h
• fimosis b a t u h a n y a terdapat d i suatu kaliks. B a t u pelvis ginjal
• striktur meatus d a p a t b e r m a n i f e s t a s i t a n p a gejala s a m p a i d e n g a n gejala
• hipertrofi prostat
berat. U m u m n y a gejala b a t u saluran k e m i h m e r u p a k a n
• refluks vesiko-ureteral
• ureterokele akibat obstruksi aliran k e m i h dan infeksi.
• konstriksi h u b u n g a n ureteropelvik N y e r i d i daerah p i n g g a n g dapat d a l a m b e n t u k pegal
- G a n g g u a n metabolisme hingga kolik atau nyeri yang terus-menerus d a n hebat
• hiperparatiroidisme
karena adanya pionefrosis.
• hiperuresemia
• hiperkalsiuria Pada pemeriksaan fisik m u n g k i n kelainan sama
- Infeksi s a l u r a n k e m i h o l e h m i k r o o r g a n i s m e b e r d a y a sekali t i d a k ada, s a m p a i m u n g k i n t e r a b a n y a g i n j a l y a n g
m e m b u a t u r e a s e (Proteus mirabilis) membesar akibat adanya hidronefrosis.
- Dehidrasi N y e r i dapat berupa nyeri tekan atau k e t o k pada
• kurang m i n u m , suhu lingkungan tinggi d a e r a h a r k u s k o s t a p a d a sisi g i n j a l y a n g t e r k e n a . Sesuai
- Benda asing dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak
• f r a g m e n kateter, telur skistosoma di pelvis dapat m e n y e b a b k a n terjadinya hidronefrosis,
sedangkan batu kaliks pada u m u m n y a tidak m e m b e r i
- Jaringan m a t i (nekrosis papila ginjal)
gejala fisik.
- Multifaktor
• anak di negara berkembang
• penderita m u l t i t r a u m a Batu ureter
A n a t o m i ureter m e m p u n y a i beberapa tempat penyem-
pitan yang m e m u n g k i n k a n batu ureter terhenti. Karena
sirkulus visiosus, L: circulus vitiosus; vitius = cacat
peristalsis, a k a n t e r j a d i gejala k o l i k , y a k n i n y e r i y a n g
 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindalc Bedahnya
hilang t i m b u l disertai perasaan m u a l dengan atau tanpa
m u n t a h dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan
di tempat yang m e n y u m b a t , selama i t u kolik akan
berulang-ulang s a m p a i b a t u bergeser d a n m e m b e r i
kesempatan pada air k e m i h u n t u k lewat.
Batu ureter m u n g k i n dapat lewat sampai k e k a n -
dung k e m i h dan kemudian keluar bersama kemih.
B a t u ureter juga bisa s a m p a i k e k a n d u n g k e m i h
dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung
k e m i h y a n g besar. B a t u j u g a bisa tetap t i n g g a l
di ureter sambil m e n y u m b a t d a n menyebabkan
obstruksi kronik dengan hidroureter yang m u n g k i n
asimptomatik. T i d a k jarang terjadi hematuria
yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan
obstruksi terus berlangsung, l a n j u t a n dari kelainan
yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau
tanpa pielonefritis sehingga m e n i m b u l k a n gambaran
infeksi u m u m .
Batu kandung kemih
Karena batu menghalangi aliran k e m i h akibat penutup-
an leher k a n d u n g k e m i h , aliran y a n g m u l a - m u l a lancar
secara t i b a - t i b a a k a n t e r h e n t i d a n m e n e t e s disertai
dengan nyeri. Pada anak, nyeri menyebabkan anak yang
bersangkutan m e n a r i k penisnya sehingga tidak jarang
d i l i h a t penis y a n g agak p a n j a n g . B i l a p a d a saat sakit
t e r s e b u t p e n d e r i t a b e r u b a h p o s i s i , s u a t u saat a i r k e m i h
akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah.
Bila selanjutnya terjadi infeksi y a n g sekunder, selain
nyeri, sewaktu m i k s i juga akan terdapat nyeri menetap
suprapubik,
Batu prostat
Pada u m u m n y a b a t u prostat juga berasal dari k e m i h
y a n g secara r e t r o g r a d t e r d o r o n g k e d a l a m s a l u r a n
prostat dan mengendap yang a k h i r n y a m e n j a d i batu
yang kecil. Pada u m u m n y a batu i n i tidak m e m b e r i k a n
gejala sama sekali karena t i d a k m e n y e b a b k a n g a n g g u a n
pasase k e m i h .
Batu uretra
B a t u uretra u m u m n y a m e r u p a k a n b a t u y a n g berasal
dari ureter atau k a n d u n g k e m i h yang oleh aliran k e m i h
sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi m e n y a n g k u t di
t e m p a t y a n g agak lebar. T e m p a t u r e t r a y a n g agak lebar
i n i adalah d i pars prostatika, bagian p e r m u l a a n pars
bulbosa, d a n d i fosa navikidar. B u k a n tidak m u n g k i n
dapat d i t e m u k a n di tempat lain.
Gejala yang d i t i m b u l k a n u m u m n y a m i k s i tiba-tiba
terhenti, menjadi menetes dan nyeri.
Penyulitnya dapat berupa terjadinya divertikulum,
a b s e s , fistel p r o k s i m a l , d a n u r e m i a k a r e n a o b s t r u k s i
urm.
40-7-4 Diagnosis
Selain pemeriksaan m e l a l u i anamnesis dan pemerik-
saan jasmani u n t u k m e n e g a k k a n diagnosis, penyakit
batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,
laboratorium, dan penunjang lain u n t u k menentukan
k e m u n g k i n a n adanya obstruksi saluran k e m i h , infeksi,
d a n g a n g g u a n faal ginjal.
Secara radiologik, b a t u dapat radiopak atau radio-
lusen. Sifat radiopak i n i berbeda u n t u k berbagai jenis
b a t u sehingga d a r i sifat i n i d a p a t diduga jenis b a t u y a n g
dihadapi. Y a n g radiolusen u m u m n y a adalah dari jenis
asam urat m u r n i .
Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos
sudah c u k u p u n t u k m e n d u g a adanya batu saluran
k e m i h bila d i a m b i l foto dua arah. Pada keadaan yang
istimewa tidak jarang batu terletak d i depan bayangan
tulang, sehingga dapat l u p u t dari pengamatan. O l e h
karena i t u , foto polos sering perlu ditambah dengan
foto pielografi intravena.
Pada batu yang radiolusen, foto dengan bantuan
kontras akan m e n y e b a b k a n terdapatnya defek pengisian
pada tempat batu sehingga m e m b e r i gambaran kosong
pada daerah batu.
Y a n g m e n y u l i t k a n adalah bOa ginjal y a n g m e n g a n -
d u n g b a t u t i d a k berfungsi lagi sehingga kontras i n i tidak
m u n c u l . D a l a m hal seperti ini, p e r l u d i l a n j u t k a n dengan
pielografi retrograd yang dilaksanakan pemasangan
kateter ureter melalui sistoskop pada ureter ginjal yang
tidak dapat berfungsi u n t u k m e m a s u k k a n kontras.
Pemeriksaan laboratorium diperlukan u n t u k m e n -
cari kelainan k e m i h y a n g dapat m e n u n j a n g adanya
batu di saluran k e m i h , m e n e n t u k a n fungsi ginjal, dan
m e n e n t u k a n sebab terjadinya batu.
Pemeriksaan renogram berguna u n t u k menentukan
faal k e d u a ginjal secara terpisah pada b a t u ginjal bilateral
atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara i n i dipakai
u n t u k m e m a s t i k a n g i n j a l y a n g m a s i h m e m p u n y a i sisa
faal y a n g c u k u p sebagai dasar u n t u k m e l a k u k a n t i n d a k
Tabel 40-10 tanpa nyeri. Selain i t u , perlu juga diingat bahwa batu
Tujuan pemeriksaan penderita urolitiasis saluran k e m i h yang b e r t a h u n - t a h u n dapat menyebabkan
- P e n e n t u a n diagnosis urolitiasis terjadinya t u m o r yang u m u m n y a karsinoma epidermoid,
- Penentuan letak batu akibat rangsangan dan inflamasi.
Khusus u n t u k batu ginjal dengan hidronefrosis,
- P e n e n t u a n faal ginjal sebagai akibat s u m b a t a n b a t u saluran
kemiii perlu dipertimbangkan k e m u n g k i n a n t u m o r ginjal
- Adanya kelainan saluran k e m i h sebagai penyebab batu m u l a i dari jenis ginjal polikistik hingga t u m o r Grawitz.
Pada batu ureter, t e r u t a m a dari jenis yang radiolusen,
,- Pemeriksaan kelairian m e t a b o l i k kausal
apalagi bila disertai d e n g a n h e m a t u r i a y a n g t i d a k disertai
dengan kolik, perlu dipertimbangkan k e m u n g k i n a n
Tabel 40-11 t u m o r ureter w a l a u p u n t u m o r i n i jarang d i t e m u k a n .
Pemeriksaan pasien urolitiasis

1
:emih
• mikroskopik-endapan
• biakan
• sensitivitas k u m a n
- Faal ginjal
• ureum
• kreatinin
• elektrolit
- F o t o polos perut ( 9 0 % batu k e m i h radiopak)
- Foto pielogram intravena (adanya efek obstruksi)
- Ultrasonografi ginjal (hidronefrosis, b a t u ginjal)
- F o t o k o n t r a s spesial
• retrograd
• perkutan
- Analisis biokimia b a t u
- Pemeriksaan kelainan metabolik
bedah pada ginjal y a n g sakit. Pemeriksaan ultrasonografi
dapat u n t u k m e l i h a t semua jenis batu, baik yang radio-
lusen m a u p u n yang radioopak. Selain itu, dapat ditentu-
kan ruang dan l u m e n saluran k e m i h . Pemeriksaan i n i
juga dipakai u n t u k m e n e n t u k a n batu selama t i n d a k a n
pembedahan u n t u k mencegah tertinggalnya batu.
40-7-5 Diagnosis banding
K o l i k ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat
y a n g l e b i h l a n j u t , m i s a l n y a distensi usus d a n pionefi-osis
dengan d e m a m . O l e h karena i t u , jika dicurigai terjadi
kolik ureter m a u p u n ginjal, khususnya yang kanan,
perlu dipertimbangkan k e m u n g k i n a n kolik saluran
cerna, k a n d u n g e m p e d u , atau apendisitis akut. Selain
itu, pada perempuan perlu juga d i p e r t i m b a n g k a n
k e m u n g k i n a n adneksitis.
Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan ke-
m u n g k i n a n keganasan apalagi bila h e m a t u r i a terjadi
Dugaan batu k a n d u n g k e m i h juga perlu diban-
dingkan dengan k e m u n g k i n a n t u m o r kandung kemih,
t e r u t a m a bila b a t u bersifat radiolusen.
B a t u prostat biasanya tidak sukar didiagnosis karena
g a m b a r a n r a d i o l o g i k n y a y a n g khas, y a n g kecil seperti
k u m p u l a n pasir d i daerah prostat. A k a n tetapi, p e m e r i k -
saan c o l o k d u b u r dapat m e m b e r i kesan adanya keganas-
a n , t e r u t a m a b i l a t e r d a p a t b a t u y a n g c u k u p b a n y a k se-
hingga teraba seperti k a r s i n o m a prostat. D a l a m keadaan
yang tidak pasti seperti i t u p e r l u d i l a k u k a n biopsi
prostat.
40-7-6 Penyulit
K o m p l i k a s i batu saluran k e m i h biasanya obstruksi,
infeksi sekunder, d a n iritasi y a n g berkepanjangan
pada u r o t e l i u m yang dapat menyebabkan t u m b u h nya
keganasan yang sering berupa k a r s i n o m a epidermoid.
Sebagai akibat obstruksi, khususnya d i ginjal atau
ureter, dapat terjadi hidronefrosis d a n k e m u d i a n ber-
lanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir
d e n g a n kegagalan faal g i n j a l y a n g terkena. B i l a terjadi
pada k e d u a g i n j a l , a k a n t i m b u l u r e m i a k a r e n a gagal
ginjal total. H a l yang sama dapat juga terjadi akibat
batu k a n d i i n g k e m i h , lebih-lebih bila batu tersebut
membesar sehingga juga mengganggu aliran k e m i h dari
kedua o r i f i s i u m ureter.
Khusus pada batu uretra, dapat terjadi divertikulum
uretra. Bila obstruksi berlangsung lama, dapat terjadi
e k s t r a v a s a s i k e m i h d a n t e r b e n t u k l a h fistula y a n g t e r l e t a k
proksimal dari b a t u ureter.
40-7-7 Tata laksana
Penatalaksanaan b a t u s a l u r a n k e m i h h a r u s t u n t a s se-
h i n g g a b u k a n h a n y a m e n g e l u a r k a n b a t u saja, t e t a p i
harus disertai dengan terapi p e n y e m b u h a n penyakit batu
atau paling sedikit disertai dengan terapi pencegahan.
 876 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedahi
H a l i n i karena b a t u s e n d i r i h a n y a m e r u p a k a n gejala
p e n y a k i t b a t u sehingga p e n g e l u a r a n b a t u d e n g a n cara
apapun bukanlah m e r u p a k a n terapi yang sempurna.
Selanjutnya, perlu juga diketahui bahwa pengeluaran
batu baru diperlukan bila batu menyebabkan gangguan
pada saluran air k e m i h . Bila b a t u ternyata t i d a k m e m b e r i
gangguan fungsi ginjal, batu tersebut tidak perlu d i -
angkat, apalagi m i s a l n y a pada b a t u u r e t e r d i h a r a p k a n
b a t u d a p a t k e l u a r s e n d i r i {lihat Tabt\ 4 0 - 1 2 ) .
Penanganannya dapat berupa terapi medis d a n
s i m p t o m a t i k atau dengan bahan pelarut. Dapat pula
dengan pembedahan atau dengan tindakan yang kurang
invasif misalnya nefrostomi perkutan, atau tanpa pem-
b e d a h a n s a m a sekali secara g e l o m b a n g k e j u t .
Tabel 40-12
Indikasi p e n g e l u a r a n b a t u saluran k e m i h
- Obstruksi saluran k e m i h
- Infeksi
- Nyeri m e n e t a p atau nyeri berulang-ulang
- Batu yang agaknya m e n y e b a b k a n infeksi atau obstruksi
.; - B a t u m e t a b o l i k y a n g t u m b u h c e p a t
Terapi medis dan simtomatik
Terapi medis batu saluran k e m i h berusaha mengeluarkan
batu atau melarutkan batu. Pengobatan s i m p t o m a t i k
m e n g u s a h a k a n agar n y e r i , k h u s u s n y a k o l i k , y a n g terjadi
menghilang dengan pemberian simpatolitik. Selain i t u ,
terutama u n t u k batu ureter yang dapat diharapkan
keluar d e n g a n s e n d i r i n y a , dapat d i b e r i k a n m i n u m ber-
lebihan disertai d i u r e t i k . P r o d u k s i air k e m i h y a n g lebih
banyak diharapkan dapat m e n d o r o n g d a n mengeluar-
kan batu. Batu ureter i n i ialah batu yang tidak meng-
ganggu saluran k e m i h , termasuk ginjal d a n u k u r a n n y a
k u r a n g dari setengah sentimeter.
Pelarutan
Jenis batu yang dapat d i l a r u t k a n adalah dari jenis batu
asam urat. Batu i n i hanya terjadi pada keadaan p H air
k e m i h yang asam ( p H6,2) sehingga dengan pemberian
n a t r i u m bikarbonat disertai m a k a n a n alkalis, b a t u asam
urat diharapkan dapat larut. L e b i h baik bila dibantu
dengan usaha m e n u r u n k a n kadar asam urat air k e m i h
dan darah dengan bantuan alopurinol.
Batu struvit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat
dicegah pembesarannya bila d i b e r i k a n pengobatan
dengan pengasaman k e m i h d a n p e m b e r i a n antiurease.
Bila terdapat k u m a n , harus dibasmi. A k a n tetapi,
infeksi pada urolitiasis sukar dibasmi karena k u m a n
berada d i d a l a m b a t u y a n g t i d a k p e r n a h dapat dicapai
oleh antibiotik.
Solutin G m e r u p a k a n obat yang dapat diberikan
langsung k e batu d i k a n d u n g k e m i h , tetapi biasanya pe-
laksanaannya sukar. Selain s o l u t i n G , juga dipakai obat
h e m i a s i d r i n u n t u k b a t u d i g i n j a l d e n g a n cara irigasi,
tetapi hasilnya k u r a n g m e m u a s k a n , kecuali u n t u k batu-
sisa p a s c a b e d a h y a n g d a p a t d i b e r i k a n m e l a l u i n e f r o s -
t o m i y a n g terpasang. K e m u n g k i n a n p e n y u l i t peng-
obatan seperti i n i adalah intoksikasi atau infeksi yang
lebih berat.
Litotripsi
Pemecahan batu atau litotripsi* telah m u l a i dilakukan
sejak l a m a dengan cara b u t a , tetapi dengan k e m a j u a n
t e k n i k e n d o s k o p i dapat d i l a k u k a n d e n g a n cara lihat
langsung.Untuk batu kandung k e m i h , batu dipecahkan
m e m a k a i l i t o t r i p t o r secara m e k a n i s m e l a l u i sistoskop
atau dengan m e m a k a i gelombang elektrohidrolik atau
ultrasonik. U n t u k batu ureter, d i g u n a k a n ureteroskop
dan batu dapat dihancurkan m e m a k a i gelombang
u l t r a s o n i k , e l e k t r o h i d r o l i k , a t a u s i n a r laser. U n t u k b a t u
ginjal, litotripsi d i l a k u k a n dengan bantuan nefroskopi
perkutan u n t u k m e m b a w a transduser melalui sonde k e
batu yang adad iginjal. Cara i n i disebut nefrolitotripsi
p e r k u t a n {lihat Camhzr 40-16).
M a k i n sering dipakai gelombang kejut l u a r - t u b u h
{extracorporeal shock wave lithotripsy, E S W L ) yang dapat
memecahkan batu tanpa perlukaan d i tubiih sama
sekali (//Aa?Gambar 4 0 - 1 7 ) . G e l o m b a n g k e j u t d i a l i r k a n
melalui air k et u b u h d a n dipusatkan d ibatu yang akan
dipecahkan. Batu akan hancur berkeping-keping d a n
keluar bersama k e m i h .
Litotripsi gelombang kejut luar-tubuh dilakukan
tanpa tindak bedah apapun. Kadang diperlukan
tindakan t a m b a h a n berupa pemasangan kateter atau
dalam keadaan y a n g sangat istemewa d i b u t u h k a n
bantuan nefrostomi perkutan.
Pada hakikatnya, litotripsi gelombang kejut dapat
d i l a k u k a n pada setiap b a t u , tetapi sebaiknya t i n d a k a n
* litotripsi, Y: lithotripsi; lithos = batu, tribein = hancurkan
 ; BAB 40 Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 877

telah dipecahkan m e m b u t u h k a n w a k t u u n t u k keluar

semua. W a l a u p u n dinyatakan bahwa gelombang kejut
yang dipergunakan tidak akan merusak jaringan ginjal
secara p e r m a n e n , k e r u s a k a n y a n g ada p e r l u d i a w a s i b a i k
d a r i segi k e m u n g k i n a n t e r j a d i n y a i n f e k s i a t a u k e r u s a k a n ,
y a n g d a p a t m e n g a k i b a t k a n gejala sisa.

Gambar 40-16
Litotripsi p e r k u t a n
Pielum dipungsi dengan j a r u m . K a w a t p e n g h u b u n g d i m a s u k k a n k e
d a l a m p i e l u m m e l a l u i j a r u m ; j a r u m d i k e l u a r k a n ; (1) dilatasi l u b a n g
pungsi dilakukan d e n g a n serangkaian dilatator yang b e r l u m e n yang
d i m a s u k k a n d e n g a n b i m b i n g a n k a w a t di d a l a m l u m e n n y a , (2) s e t e l a h
l u b a n g c u k u p lebar d i p a s a n g t a b u n g o p e r a s i di p i e l u m , (3) t e l e s k o p
d a n l i t o t r i p t o r e l e k t r o m e k a n i s di d a l a m t a b u n g o p e r a s i m e n g e l u a r k a n
percikan yang m e n g h a n c u r k a n b a t u ; k e m u d i a n pecahan batu
d i k e l u a r k a n d e n g a n bilasan d a n t a n g m e l a l u i t a b u n g o p e r a s i .
dilakukan dalam tahapan u n t u k mengeluarkan semua
batu. A k a n tetapi, bila terdapat kelainan saluran k e m i h ,
m i s a l n y a stenosis y a n g a k a n m e n g h a l a n g i k e l u a r n y a
batu yang telah dipecahkan, tindakan E S W L tidak akan
bermanfaat.
Batu dapat dipastikan letaknya dengan bantuan
sinar R o e n t g e n atau ultrasonografi y a n g terdapat pada
setiap jenis alat E S W L .
Betapa p u n disebutkan b a h w a dengan E S W L batu
dapat dipecahkan m e n j a d i bagian yang lebih kecil dari 2
m m , b e l u m tentu pascatindakan semua batu akan pecah
hingga u k u r a n yang dikehendaki. Selain i t u , batu yang
Pembedahan
T e r a p i b e d a h d i g u n a k a n j i k a t i d a k tersedia alat l i t o -
tripsor, alat g e l o m b a n g k e j u t , a t a u b i l a cara n o n b e d a h
tidak berhasil. W a l a u p u n d e m i k i a n , sudah barang tentu
u n t u k m e n e n t u k a n tindak bedah pada suatu penyakit
batu saluran k e m i h perlu seperangkat indikasi.
B a t u ginjal y a n g terletak d i kaliks selain o l e h indikasi
u m u m , perlu d i l a k u k a n t i n d a k bedah bila terdapat
hidrokaliks. B a t u sering harus d i k e l u a r k a n m e l a l u i nef-
r o l i t o t o m i y a n g t i d a k g a m p a n g karena batu biasanya
tersembunyi di dalam kaliks.
B a t u pelvis juga p e r l u dibedah bila m e n y e b a b k a n
hidronefrosis, infeksi, atau menyebabkan nyeri yang
hebat. Pada u m u m n y a , b a t u pelvis terlebih lagi y a n g
b e r b e n t u k t a n d u k rusa a m a t m u n g k i n m e n y e b a b k a n
kerusakan ginjal. Operasi u n t u k batu p i e l u m yang
sederhana disebut pielolitotomi sedang u n t u k b e n t u k
t a n d u k rusa dengan p i e l o l i t o t o m i y a n g diperluas.
Bila batu ureter u k u r a n 0,4 c m terdapat pada bagian
sepertiga p r o k s i m a l ureter, 8 0 % b a t u a k a n k e l u a r secara
s p o n t a n , sedangkan bila terdapat d i bagian sepertiga
distal, k e m u n g k i n a n keluar s p o n t a n 9 0 % . P a t o k a n i n i

Gambar 40-17
G e l o m b a n g k e j u t l u a r t u b u h ( E S W L ) . L i t o t r i p s i g e l o m b a n g k e j u t pielolitiasis
A . (1) Pasien y a n g d i a n e s t e s i a , (2) air, (3) b a t u di pelvis g i n j a l , (4) a l a t g e l o m b a n g k e j u t
B. ( 1 - 4 ) s a m a d e n g a n A ; ( 5 , 6 ) d u a t a b u n g sinar R o e n t g e n p e n e n t u l e t a k b a t u . R a n g s a n g a n k e j u t d i b e r i k a n k e b a t u s e b a n y a k 5 0 0 - 2 0 0 0 kali.
P e n d e r i t a n y a a k a n m e n g e l u a r k a n pasir b a t u s e l a m a 1 -2 m i n g g u .
 I

E 878 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindak Bedahr

hanya dipakai bila batu tidak menyebabkan gangguan 40-7-8 Pencegahan

dan komplikasi. T i d a k jarang batu yang berukuran 0,4 U n t u k m e n c e g a h p e m b e n t u k a n kristal fosfat a m o n i u m
c m dapat menyebabkan gangguan yang mengancam m a g n e s i u m , semua b a t u y a n g ada d a l a m saluran k e m i h
fungsi ginjal, sebaliknya batu yang u k u r a n n y a lebih h a r u s d i h i l a n g k a n k a r e n a k u m a n B. proteus b u k a n s a j a
dari satu sentimeter tidak m e n y e b a b k a n gangguan sama berada d a l a m k e m i h , tetapi terdapat juga di d a l a m batu
sekali d a n b a h k a n k e l u a r secara s p o n t a n . O l e h k a r e n a n y a
u r e t e r o l i t o t o m i selalu d i d a s a r k a n atas g a n g g u a n f u n g s i
ginjal, nyeri y a n g t i d a k dapat ditoleransi pasien, d a n
penanganan medis yang tidak berhasil.
B a t u k a n d u n g k e m i h selalu m e n y e b a b k a n gangguan
m i k s i yang hebat sehingga perlu d i l a k u k a n t i n d a k a n
pengeluarannya. Litotriptor hanya dapat memecahkan
b a t u d a l a m batas u k u r a n 3 c m k e b a w a h . B a t u d i atas
u k u r a n i n i dapat ditangani dengan gelombang kejut
atau sistolitotomim e l a l u i sayatan Pfannenstiel*. B
Tidak jarang batu uretra yang ukurannya < l c m
dapat keluar sendiri atau dengan bantuan pemasangan
kateter uretra selama tiga hari; b a t u akan terbawa k e
luar dengan aliran air k e m i h yang pertama. B a t u uretra
harus dikeluarkan m e l a l u i t i n d a k a n u r e t r a t o m i eksterna.
K o m p l i k a s i y a n g dapat terjadi sebagai akibat operasi i n i
adalah striktur uretra.
Batu prostat pada u m u m n y a tidak m e m b u t u h k a n
tindak bedah.
T i n d a k a n d a n alat b e d a h u n t u k m e n g e l u a r k a n u r o l i -
tiasis d a p a t d i l i h a t p a d a T a b e l 4 0 - 1 3 , G a m b a r 4 0 - 1 8 ,
dan Gambar 40-19.

Tabel 40-13
Pengeluaran batu saluran k e m i h
Sistoskop/ureteroskop
• litolapaksi*
• kantong Dormia (kandung kemih, ureter)
Tindak bedah terbuka
• pielolitotomi
• ureterolitotomi
• sistolitotomi
Tindak perkutan Gambar 40-18
• nefrostomi Tindak bedah u n t u k urolitiasis
A . Insisi p i e l o l i t o t o m i : ( 1 ) b a t u d i t a u t u r e t e r - p i e l u m d e n g a n
Noninvasif h i d r o n e f r o s i s r i n g a n , (2) insisi p i n g g a n g p a d a k o s t a k e - 1 2
• litotripsi , , B. U r e t e r o l i t o t o m i : (1) b a t u d i u r e t e r d e n g a n h i d r o n e f r o s i s s e d a n g ,
(2) insisi d i d i n d i n g p e r u t , t e t a p i p e n d e k a t a n n y a t e t a p s a m a e k s t r a -
peritoneal
C. (1) b a t u u r e t e r di t a u t v e s i k o - u r e t e r a l d e n g a n u r e t e r o h i d r o n e f r o s i s ,
(2) b a t u d i c a b u t d e n g a n k a n t o n g D o r m i a m e l a l u i s i s t o s k o p i , (3) insisi
* Pfannenstiel, Pfannenstiel, Johann, 1862-1909, ahli
Pfannenstiel
^nekologi, Polandia D. (1) sistolitiasis, (2) l i t o l a p a k s i , ( 3 ) insisi P f a n n e n s t i e l
* litolapaksi, Y.: lapaxis = evakuasi E. ( 1 ) p i e l o t o m i ( s e p e r t i A 1 ) , ( 2 ) n e f r o t o m i , ( 3 ) n e f r e k t o m i parsial
a t a u eksisi b a j i , (4) u r e t e r o t o m i .
 BAB 40
2
3 d i t e m u k a n pada b a t u saluran k e m i h d i negara m a j u .
A
B adalah mencegah ekskresi oksalat d a l a m k e m i h . Ekskresi
Gambar 40-19
Alat untuk mengeluarkan batu
A. Alat u n t u k litolapaksi yang disebut litotriptor a t a u litotrit:
(1) l i t o t r i p t o r d i d a l a m k e a d a a n t e r b u k a , (2) a l a t t e l e s k o p u n t u k
p e n e r a n g a n d a n m e l i h a t , d i m a s u k k a n m e l a l u i l i t o t r i p t o r , (3) b a t u
d i t a n g k a p di l i t o t r i p t o r d a n d i h a n c u r k a n ( s a m p a i d i a m e t e r 3 c m )
B. K e r a n j a n g D o r m i a d i m a s u k k a n m e l a l u i s i s t o s k o p k e d a l a m u r e t e r :
(1) k e a d a a n t e r t u t u p m a s u k d i u r e t e r m e l e w a t i b a t u , (2) k e r a n j a n g
d i d o r o n g k e l u a r d a n m u l a i d i b u k a , (3) k e r a n j a n g t e r b u k a s e h i n g g a
b a t u t e r t a n g k a p d a n d i c a b u t di d a l a m k e r a n j a n g D o r m i a .
yang tidak pernah dapat dicapai antibiotik. O l e h karena
itu, u n t u k batu struvit m u t l a k harus dicegah adanya
b a t u residu agar i n f e k s i d a p a t d i b a s m i s e m p u r n a . Selain
itu, rekonstruksi anatomi saluran k e m i h amat penting
karena infeksi rekurens antara lain disebabkan aliran air
kemih yang tidak sempurna.
Kristalisasi asam urat sangat bergantung pada
p H k e m i h . B i l a p H k e m i h selalu d i atas 6 , 2 , t i d a k
akan terbentuk kristal asam urat. Pengeluaran asam
urat ke saluran k e m i h dapat dicegah dengan diet dan
kadar serum asam urat yang tinggi dapat diberikan
alopurinol.
Oktokalsium fosfat
P e n i n g k a t a n nilai saturasi o k t o k a l s i u m fosfat sama seperti
m a g n e s i u m a m o n i u m fosfat, t e r u t a m a b e r g a n t u n g pada
nilai p H . H a n y a p a d a n i l a i p H d i atas 6 , 5 , n i l a i satu-
rasi o k t o k a l s i u m fosfat a k a n b e r a d a d i atas d a e r a h l e w a t
jenuh. Nilai p H urin harus diperiksa, bila nilai p H di
atas 6 , 4 , h e n d a k n y a d i c a r i p e n y e b a b n y a y a n g b i a s a n y a
berupa infeksi saluran k e m i h . Selain itu, harus diperiksa
ekskresi k a l s i u m d a l a m k e m i h serta nilai k a l s i u m
• Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaid 879 H
serum. Bila nilai i n i m e l e b i h i n o r m a l , hendaknya dicari
penyebabnya, seperti hiperparatiroidisme.
Kalsium oksalat
K a l s i u m oksalat terdapat pada 7 5 % batu ginjal
dan m e r u p a k a n komposisi batu yang paling sering
D a l a m keadaan n o r m a l , k a l s i u m oksalat tidak
berada d a l a m keadaan p u n c a k saturasi d i k e m i h . F a k t o r
u t a m a y a n g m e n e n t u k a n saturasi oksalat k a l s i u m adalah
k a l s i u m d a n oksalat. Oksalat m e m p u n y a i potensi yang
j a u h l e b i h besar d i b a n d i n g k a n d e n g a n k a l s i u m sebagai
faktor saturasi d i air k e m i h sehingga u n t u k m e n g h i n d a r i
terjadinya kristalisasi k a l s i u m oksalat, y a n g t e r p e n t i n g
oksalat d i k e m i h sebagian berasal d a r i m a k a n a n , tetapi
sebagian besar b e r s u m b e r d a r i m e t a b o l i s m e e n d o g e n .
Bahan makanan yang paling banyak mengandung
oksalat adalah b a y a m , t e h , k o p i , dan cokelat. M a k a n a n
d e n g a n r e n d a h oksalat m e r u p a k a n cara y a n g b e r m a n f a a t
u n t u k m e n g u r a n g i ekskresi oksalat.
Hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dapat disebabkan
oleh berbagai penyakit, m i s a l n y a hiperparatiroidi d a n
kelebihan v i t a m i n D . Hiperkalsiuria dapat disebabkan
o l e h resorpsi k a l s i u m y a n g b e r l e b i h a n dari t u l a n g karena
hiperparatiroidi, absorpsi k a l s i u m yang berlebihan d i
usus, d a n sebagai a k i b a t g a n g g u a n resorpsi k a l s i u m d i
t u b u l u s g i n j a l {lihat 38-3 K e l e n j a r p a r a t i r o i d ) .
D e n g a n penieriksaan yang khusus, ketiga jenis hiper-
kalsiuria i n i dapat dibedakan sehingga usaha pencegah-
an peningkatan ekskresi k a l s i u m d a l a m k e m i h dapat
d i l a k u k a n sesuai d e n g a n p e n y e b a b n y a . Pada h i p e r -
paratiroidisme tentu d i b u t u h k a n tindakan koreksi,
sedangkan pada absorpsi selain m e n g u r a n g i diet yang
mengandung kalsium, juga dapat diberikan bahan yang
m e n c e g a h absorpsi k a l s i u m d a r i usus.
40-8 TRAUMA''"||||||||^
40-8-1 Pendahuluan
T r a u m a t u m p u l m e r u p a k a n penyebab u t a m a cedera
saluran k e m i h . D e n g a n lajunya pembangunan, p e -
n a m b a h a n ruas j a l a n , d a n j u m l a h kendaraan, kejadian
trauma akibat kecelakaan lalu lintas akan meningkat,
t e r m a s u k cedera saluran k e m i h . K e j a d i a n t r a u m a
 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindalc Bedaiinyai
t u m p u l pada ginjal y a n g bisa bersifat langsung m a u p u n
tidak langsung, kira-kira 8 0 - 9 0 % . T r a u m a t u m p u l
langsung disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas,
olahraga, kecelakaan kerja, atau perkelahian. Cedera
ginjal u m u m n y a m e n y e r t a i t r a u m a berat yang terjadi
bersamaan dengan cedera organ lain, tetapi t i d a k jarang
t r a u m a r i n g a n atau t e r j ^ t u h m e n y e b a b k a n cedera ginjal
y a n g serius.
T r a u m a tidak langsung, misalnya j a t u h dari ketinggi-
an atau kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan per-
g e r a k a n g i n j a l secara t i b a - t i b a d i d a l a m r o n g g a r e t r o -
peritoneum. Keadaan i n i dapat m e n y e b a b k a n avulsi
pedikel ginjal atau r o b e k a n t u n i k a i n t i m a arteri renalis
yang m e n i m b u l k a n trombosis.
Kerusakan ginjal spontan jarang terjadi, tetapi ginjal
yang a b n o r m a l , seperti hidronefrosis, t u m o r , atau ginjal
polikistik, lebih rentan terhadap trauma.
T r a u m a tajam, seperti t i k a m a n atau t e m b a k a n , m e -
rupakan 10-20% penyebab t r a u m a pada ginjal. Baik
l u k a t i k a m a t a u t u s u k p a d a p e r u t b a g i a n atas a t a u
pinggang m a u p u n luka tembak pada abdomen yang
disertai h e m a t u r i a m e r u p a k a n tanda pasti cedera pada
ginjal.
Grade I Grade II Grade III
40-8-2 Ginjal
American Association for Surgery o fT r a u m a membagi
t r a u m a g i n j a l m e n j a d i l i m a d e r a j a t / g r a d e {lihat Gzmhzi
40-20).
Secara patologis, t r a u m a pada g i n j a l dapat dibagi
atas k o n t u s i o , laserasi, d a n cedera p e d i k e l . K o n t u s i o
ginjal terdapat pada sekitar 8 0 % t r a u m a t u m p u l ginjal.
Terdapat perdarahan d i p a r e n k i m ginjal tanpa adanya
kerusakan kapsul, kematian jaringan m a u p u n kerusakan
kaliks. Laserasi g i n j a l terjadi k a r e n a adanya r o b e k a n
parenkim, m u l a i dari kapsul ginjal berlanjut sampai
pelviokaliks. Cedera pedikel ginjal dapat berupa cedera
pada arteri m a u p u n vena u t a m a ginjal ataupun cabang
segmentalnya. Laserasi y a n g m e n g e n a i pelvis biasanya
disertai h e m a t u r i a .
Tata laksana
Prioritas harus d i t u n j u k k a n pada sistem respirasi,
sistem kardiovaskular, apakah penderita j a t u h k e dalam
keadaan syok, d a n sistem saraf pusat.
Bila ketiga sistem sudah dievaluasi, barulah diperiksa
manifestasi lokal, baik pada pinggang u n t u k menilai
ginjal, a b d o m e n u n t u k m e n i l a i adanya cedera pada
Gambar 40-20
G r a d e I, k o n t u s i o g i n j a l ; t e r d a p a t p e r d a r a h a n d i g i n j a l t a n p a
adanya kerusakan jaringan, kematian jaringan, m a u p u n
kerusakan kaliks. H e m a t u r i a dapat m i k r o s k o p i k a t a u
makroskopik. Pencitraan n o r m a l .
G r a d e II, h e m a t o m s u b k a p s u l a r a t a u p e r i n e a l y a n g t i d a k
meluas, tanpa adanya kelainan parenkim
G r a d e III, laserasi g i n j a l t i d a k m e l e b i h i 1 c m d a n t i d a k
m e n g e n a i p e l v i o k a l i k s d a n t i d a k t e r j a d i ekstravasasi
G r a d e IV, laserasi l e b i h d a r i 1 c m d a n t i d a k m e n g e n a i
p e l v i o k a l i k s a t a u e k s t r a v a s a s i u r i n . Laserasi y a n g m e n g e n a i
korteks, m e d u l a , d a n pelviokaliks.
G r a d e V, c e d e r a p e m b u l u h d a r a h u t a m a , avulsi p e m b u l u h
darah yang m e n g a k i b a t k a n g a n g g u a n perdarahan ginjal,
laserasi luas p a d a b e b e r a p a t e m p a t / g i n j a l y a n g t e r b e l a h .

r o n g g a i n t r a p e r i t o n e a l , lesi l a i n seperti f r a k t u r p a n g g u l ,
m a u p u n cedera lain.
Gambaran klinis
Pada t r a u m a t u m p u l d a p a t d i t e m u k a n jejas d i daerah
lumbal, sedangkan pada t r a u m a tajam tampak luka.
R i w a y a t t r a u m a daerah kostovetebra d a n disertai
n y e r i serta jejas d a e r a h kostovetebra m e r u p a k a n gejala
tersering yang m e m b u a t kita harus waspada.
S y o k harus segera diatasi. B i l a s y o k t i d a k teratasi
atau berulang, suspek penderita cedera i n t r a a b d o m e n
m e m e r l u k a n l a p a r a t o m i segera.
B i l a terdapat fasilitas, d a p a t d i l a k u k a n p e m b u a t a n
single shot IVP; k o n t r a s d i s u n t i k k a n s e l a m a r e s u s i t a s i
dan dilakukan pengambilan foto satu kali pada 1 0
m e n i t setelah p e n y u n t i k a n d i m e j a operasi. T i n d a k a n
ini dapat m e n g h i n d a r i eksplorasi ginjal yang tidak perlu
pada 3 2 % pasien.
Pada palpasi didapat nyeri t e k a n d a n ketegangan
o t o t pinggang, sedangkan massa jarang teraba. Massa
yang cepat meluas disertai t a n d a k e h i l a n g a n darah yang
banyak m e r u p a k a n tanda cedera vaskuler.
Nyeri a b d o m e n u m u m n y a d i t e m u k a n pada daerah
p i n g g a n g atau p e r u t b a g i a n atas, d e n g a n intensitas
nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau
l i m p a dapat d i t e m u k a n tanda perdarahan d i dalam
perut. Bila terjadi cedera pada sistem saluran cerna
m u n g k i n d i t e m u k a n raijgsang peritoneum. Terabanya
massa retroperitoneal dapat m e r u p a k a n p e t u n j u k adanya
h e m a t o m dan urinoma. Imbibisi darah k e intraperitoneal
dapat m e n i m b u l k a n gejala r a n g s a n g p e r i t o n e u m .
F r a k t u r tulang iga terbawah sering m e n y e r t a i cedera
ginjal. Bila h a l i n i d i t e m u k a n sebaiknya diperhatikan
juga keadaan paru apakah terdapat hematotoraks atau
pneumotoraks dankemungkinan ruptur limpa.
H e m a t u r i a makroskopik atau m i k r o s k o p i k m e r u -
pakan tanda u t a m a cedera saluran k e m i h . H e m a t u r i a
m e r u p a k a n salah satu faktor y a n g perlu d i p e r t i m b a n g k a n
u n t u k tindakan selanjutnya. Pada trauma t u m p u l ,
hematuria mikroskopik tanpa adanya syok tidak
m e m e r l u k a n pencitraan apapun kecuali terdapat trauma
penyerta ( i n t r a a b d o m i n a l a t a u t r a u m a deselerasi cepat)
yang m e m u n g k i n k a n terjadinya cedera vaskuler. Pada
t r a u m a t a j a m s e m u a h e m a t u r i a {gross a t a u m i k o s k o p i k )
m e m e r l u k a n pencitraan. Derajat hematuria tidak
berbanding langsung dengan tingkat kerusakan ginjal.
Perlu diperhatikan bahwa bila tidak a d a hematuria.
Saiuran Ker^ dan Ajat Kelam Leiaki ^, ^^M^
k e m u n g k i n a n cedera berat, seperti p u t u s n y a pedikel
dari ginjal atau ureter dari pelvis ginjal tetap ada.
Penyulit
K o m p l i k a s i d i n i adalah penyulit yang terjadi e m p a t
m i n g g u pertama setelah t r a u m a , seperti perdarahan,
e k s t r a v a s a s i u r i n , a b s e s , s e p s i s , fistel u r i n , d a n h i p e r t e n s i .
K o m p l i k a s i l a n j u t a d a l a h h i p e r t e n s i , fistel a r t e r i o v e n a ,
hidronefrosis, urolitiasis, d a n pielonefritis kronik.
Diagnosis
Pemeriksaan I V P (dengan dosis tinggi d a n tomografi)
m e r u p a k a n p i l i h a n p e r t a m a saat i n i k a r e n a k e t e r s e d i a a n
y a n g relatif luas. A d a n y a t r a u m a ginjal akan terlihat
pada I V P berupa ekskresi kontras yang berkurang
( b a n d i n g k a n d e n g a n k o n t r a l a t e r a l ) , garis psoas a t a u
kontur ginjal yang menghilang karena tertutup oleh
ekstravasasi u r i n atau h e m a t o m a , skoliosis y a n g m e n -
j a u h i sisi y a n g t e r k e n a t r a u m a k a r e n a k o n t r a k s i o t o t
psoas serta g a m b a r a n ekstravasasi k o n t r a s . G a m b a r a n
I V P yang n o r m a l m e n u n j u k k a n trauma ginjal yang
ringan. A d a n y a bagian ginjal yang sulit atau tidak
terlihat menandakan a d a n y a laserasi d a l a m , avulsi
ataupun oklusi p e m b u l u h darah. Penentuan beratnya
kerusakan ginjal yang lebih akurat memerlukan pe-
m e r i k s a a n p e n u n j a n g l a i n {CT-scan a t a u a r t e r i o g r a f i ) .
T i d a k a d a n y a e k s k r e s i k o n t r a s p a d a I V P {nonvisualised)
dapat disebabkan oleh avulsi p e m b u l u h darah, robekan
i n t i m a yang disertai dengan trombosis d a n kadang-
k a d a n g dapat pula karena spasme. Setengah dari kasus
nonvisualised ginjal d i s e b a b k a n o l e h c e d e r a p a d a p e d i k e l
ginjal. T i d a k jarang I V P t i d a k a d a n y a ekskresi kontras
tidak cukup tinggi d a ntidak dibantu dengan tomografi.
K e a d a a n g i n j a l k o n t r a l a t e r a l p e r l u d i n i l a i sebagai b a h a n
pertimbangan bila akan d i l a k u k a n nefrektomi.
Tata laksana
H a m p i r 9 0 % t r a u m a t u m p u l ginjal berupa cedera m i n o r ,
seperti k o n t u s i o g i n j a l d a n laserasi p a r e n k i m g i n j a l
superfisial y a n g t i d a k m e m e r l u k a n t i n d a k a n bedah.
T i n d a k a n konservatif berupa istirahat d i tempat tidur,
analgesik u n t u k m e n g h i l a n g k a n nyeri, serta observasi
status ginjal d e n g a n pemeriksaan k o n d i s i lokal, kadar
h e m o g l o b i n , h e m a t o k r i t , serta e n d a p a n u r i n . P e n y u l i t
yang m e n g a n c a m ialah perdarahan retroperitoneal yang
tidak berhenti sendiri.
 882 , BAGIAN I I I •, Sistem Organ dan Tlndak BedahnyaJ

T i n d a k bedah pada penderita t r a u m a ginjal d i - B a g a n 40-1

l a k u k a n bila ada tanda perdarahan disertai syok yang Trauma tembus

t i d a k diatasi, atau perdarahan berat supaya semua Trauma tembus

organ a b d o m e n dapat dinilai. Indikasi eksplorasi ginjal,
y a i t u syok y a n g t i d a k teratasi d a n s y o k berulang. Pada
Hematuria (>5/LPB)
laparotomi d i t e m u k a n h e m a t o m a yang meluas atau
berdenyut, d a n berdasarkan p e n e m u a n pada I V P , C T -
scan, d a n a r t e r i o g r a f i . P a d a I V P d i t e m u k a n ekstravasasi
kontras, d a n adanya bagian ginjal yang tidak ter- Stabil T i d a k stabil
visualisasi. P e r s o a l a n t i m b u l b i l a p a d a I V P k o n t r a s t i d a k
terlihat atau I V P t i d a k infiDrmatif. Idealnya d i l a k u k a n IVP Laparotomi eksplorasi
CT-scan. B i l a k e d u a fasilitas t i d a k a d a , p a d a t r a u m a
t a j a m k e c e n d e r u n g a n n y a l e b i h agresif, s e d a n g k a n p a d a
t r a u m a t u m p u l l e b i h k o n s e r v a t i f CT-scan m e m p u n y a i
Abnormal atau Normal Hematoma Hematoma
akurasi yang tinggi u n t u k m e l i h a t luasnya t r a u m a dan tidak informatif retroperitoneal tidak luas
b i l a d i g u n a k a n secara serial, p e r l u a s a n h e m a t o m a d a p a t Meluas/
d i d e t e k s i secara d i n i . berdenyut

Pada arteriografi d i t e m u k a n bagian ginjal avaskular

o k l u s i t o t a l a r t e r i r e n a l i s d a n ekstravasasi luas. Eksplorasi Observasi Eksplorasi Obsen/asi
A l g o r i t m a yang d i p a p a r k a n d i g u n a k a n pada keadaan
t i d a k t e r s e d i a n y a CT-scan {lihat B a g a n 4 0 - 1 d a n 2 ) .

B a g a n 40-2
Trauma tumpul

Trauma tumpul

Hematuria Hematuria nyata atau

mikroskopik mikrohematuria dengan syok

Stabil Tidak stabil

Pemeriksaan pencitraan
tidak diperlukan kecuali: A d a
trauma penyerta T r a u m a IVP Laparotomi
deselerasi cepat eksplorasi

Tidak informatif Abnormal Nomial Hematoma Hematoma

retroperitoneal retroperitoneal
luas t i d a k kjas

Trauma Trauma Eksplorasi Observasi Eksplorasi Observasi

penyerta penyerta
(+)

Eksplorasi Observasi
 BAB 40
40-8-3 Ureter
Cedera ureter agak jarang d i t e m u k a n karena ureter
m e r u p a k a n s t r u k t u r fleksibel y a n g m u d a h b e r g e r a k d i
d a e r a h r e t r o p e r i t o n e a l d e n g a n u k u r a n k e c i l serta t e r -
l i n d u n g dengan baik oleh tulang d a n otot.
• T r a u m a ureter disebabkan o l e h t r a u m a t a j a m atau
t u m p u l dari luar m a u p u n iatrogenik, t e r u t a m a pada
pembedahan r e k t u m , uterus, p e m b u l u h darah panggul,
atau dndakan endoskopik.
T r a u m a tajam ureter disebabkan l u k a t e m b a k atau
tusuk. Cedera ureter u m u m n y a t i d a k berdiri sendiri;
s e r i n g d i s e r t a i cedera o r g a n l a i n , s e p e r t i d u o d e n u m ,
k o l o n , p e m b u l u h d a r a h besar, a t a u o r g a n i n t r a a b d o m e n
lainnya.
Gambaran klinis
Pada u m u m n y a t a n d a d a n gejala k l i n i s t i d a k spesifik.
H e m a t u r i a m e n u n j u k k a n cedera p a d a s a l u r a n k e m i h .
B i l a t e r j a d i ekstravasasi u r i n , d a p a t t i m b u l u r i n o m a
p a d a p i n g g a n g a t a u a b d o m e n , fistel u r e t e r o k u t a n m e -
lalui l u k a atau tanda rangsang p e r i t o n e u m bila u r i n
m a s u k k e rongga intraperitoneal. Pada t r a u m a t u m p u l ,
g e j a l a n y a s e r i n g k u r a n g jelas s e h i n g g a d i a g n o s i s s e r i n g
tertunda.
Pada cedera u r e t e r b i l a t e r a l d i t e m u k a n a n u r i a .
Diagnosis ^
Pada cedera u r e t e r a k i b a t t r a u m a t a j a m b i a s a n y a
d i t e m u k a n h e m a t u r i a m i k r o s k o p i k . P a d a cedera u r e t e r
bilateral terdapat peningkatan kadar u r e u m d a n kreati-
nin darah. Pemeriksaan kadar k r e a t i n i n d a n u r e u m dari
c a i r a n fistel d a p a t m e m a s t i k a n a p a k a h c a i r a n t e r s e b u t
u r i n atau bukan.
Pemeriksaan pielografi intravena dapat m e n u n j u k k a n
ekstravasasi k o n t r a s serta l o k a s i cedera ureter. A p a b i l a
pielografi intravena tidak m e m b e r i keterangan yang
jelas, p i e l o g r a f i r e t r o g r a d d a p a t m e n u n j u k k a n cedera
serta l e t a k n y a .
Terapi
Pada setiap t r a u m a t a j a m h a r u s d i l a k u k a n t i n d a k a n
e k s p l o r a s i u n t u k m e n i l a i a d a t i d a k n y a cedera u r e t e r
serta cedera i k u t a n l a i n . Y a n g p a l i n g p e n t i n g a d a l a h
m e l a k u k a n p e n y a l i r a n u r i n y a n g ekstravasasi d a n m e n g -
hilangkan obstruksi.
• Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaki 883
Rekonstruksi ureter bergantung pada jenis, bentuk,
luas, serta l e t a k cedera. P r i n s i p r e k o n s t r u k s i u r e t e r
a d a l a h d e b r i d e m a n , s p a t u l a s i * , isolasi a n a s t o m o s i s d a r i
k o n t a m i n a s i b i l a d i s e r t a i c e d e r a usus, p e m a k a i a n b i d a i
dalam anastomosis bila p e r l u d a n penyaliran daerah
retroperitoneum.
U n t u k cedera u r e t e r b a g i a n atas, d a p a t d i l a k u k a n
uretero-ureterostomi, nefrostomi, uretero-kutaneostomi,
autotransplantasi, d a n n e f r e k t o m i bila rekonstruksi
t i d a k m e m u n g k i n k a n . P a d a cedera u r e t e r b a g i a n t e n g a h
dapat d i l a k u k a n uretero-ureterostomi atau transuretero-
u r e t e r o s t o m i (/i/;^? G a m b a r 4 0 - 2 1 B ) .
B
1 -
1
2-
J
3/<
Gambar 40-21
Pemulihan cedera ureter
A. (1) jarak defek pendek, ( 2 ) anastomosis ureteroureterostomi
langsung
B. ( 1 ) j a r a k d e f e k p a n j a n g , ( 2 ) t r a n s u r e t e r o - u r e t e r o s t o m i
C. D e f e k distal: u r e t e r o s i s t o s t o m i d e n g a n t a b u n g y a n g d i b u a t dari
sebagian dinding buli-buli m e n u r u t Boari: (1) u j u n g ureter, (2) t a b u n g
Boari, ( 3 )luka dinding k a n d u n g k e m i h (yaitu t e m p a t plastik Boari)
dijahit
D. D e f e k p a n j a n g : a u t o t r a n s p l a n t a s i k e f o s a iliaka
E. D i v e r s i a r u s u r i n : ( 1 ) n e f r o s t o m i , ( 2 ) p i e l o s t o m i , ( 3 ) d i n d i n g p e r u t
F. U r e t e r o s t o m i s e m e n t a r a : ( 1 ) kateter ureter, ( 2 ) uretero-
kutaneostomi.
spatulasi,L.: spatula = sendok;kedua.ujung urett
dipotong berbentuk sendok
 8B4 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
A l t e r n a t i f rekonstruksi ureter distal adalah uretero-
ureterostomi, uretero-neosistostomi, misalnya melalui
tabung yang dibuat dari d i n d i n g k a n d u n g k e m i h yang
d i s e b u t Boari flap a t a u n e f r o s t o m i {lihat Gzm^zi: 4 0 - 2 1
C).
40-8-4 Cedera iatrogenik
Beberapa t i n d a k a n p e m b e d a h a n t e r b u k a , seperti bedah
ginekologik, bedah r e k t u m , bedah kelenjar l i m f atau
p e m b u l u h darah d i daerah r e t r o p e r i t o n e u m , tidak
j a r a n g m e n y e b a b k a n cedera u r e t e r . T i n d a k a n e n d o s k o p i
u r o l o g i seperti u r e t e r o - r e n o s k o p i d a n l i t o t r i p s i i n t r a -
u r e t e r a l j u g a d a p a t m e n y e b a b k a n cedera ureter.
T i p e cedera u r e t e r a k i b a t p e m b e d a h a n t e r b u k a
berupa r u p t u r total akibat tergunting, perforasi akibat
tertusuk j a r u m , atau hancur akibat terikat atau terklem.
Diagnosis
D i a g n o s i s cedera i a t r o g e n i k d a p a t d i k e t a h u i p a d a
saat p e m b e d a h a n a t a u t i d a k d i k e t a h u i s a m p a i t i m b u l
k o m p l i k a s i . P a d a t i n d a k a n e n d o s k o p i u r o l o g i k , cedera
ureter u m u m n y a telah d i k e t a h u i selama tindakan.
Bila ureter terikat total atau parsial, penderita m e -
ngeluh d e m a m , disertai n y e r i pinggang atau perut, atau
gejala ileus p a r a l i t i k . B i l a k e d u a u r e t e r t e r i k a t , d i t e m u k a n
anuria. Tanda rangsangan peritoneal dapat t i m b u l bila
t e r j a d i ekstravasasi u r i n k e r o n g g a i n t r a p e r i t o n e a l .
G e j a l a l a i n b e r u p a fistel u r e t e r o - v a g i n a l a t a u u r e t e r o -
k u t a n , yang biasanya t e r b e n t u k sepuluh h a r i pertama
setelah cedera. P e n g e l u a r a n c a i r a n m e l a l u i v a g i n a a t a u
fistel d i k u l i t h a r u s d i t e n t u k a n a p a k a h u r i n a t a u b u k a n .
Pemeriksaan radiologik yang dapat m e m b a n t u m e -
n e n t u k a n d i a g n o s i s cedera u r e t e r p a s c a b e d a h i a l a h
pielografi intravena, pielografi retrograd, atau pielografi
a n t e g r a d . P e m e r i k s a a n u l t r a s o n o g r a f i p a d a cedera
u r e t e r y a n g b a r u d i k e t a h u i b e b e r a p a h a r i setelah p e m -
bedahan dapat m e m b e r i gambaran pelebaran sistem
pelviokaliks.
Terapi
B i l a cedera s u d a h d i k e t a h u i s e l a m a p e m b e d a h a n , d i -
l a k u k a n r e k o n s t r u k s i segera s e p e r t i p a d a t r a u m a t a j a m .
B i l a cedera b a r u d i k e t a h u i b e b e r a p a h a r i p a s c a b e d a h
dan tidak d i t e m u k a n k o m p l i k a s i d e m a m , infeksi, atau
sepsis, d i l a k u k a n e k s p l o r a s i p e l e p a s a n j a h i t a n a t a u r e -
k o n s t r u k s i b i l a t e r p u t u s . B i l a t e r d a p a t k o m p l i k a s i se-
h i n g g a r e k o n s t r u k s i segera t i d a k m e m u n g k i n k a n , d i l a -
k u k a n tindakan sementara berupa diversi* u r i n melalui
nefrostomi.
40-8-5 Buii-buii
T r a u m a b u l i - b u l i m e r u p a k a n keadaan darurat bedah
y a n g m e m e r l u k a n p e n a t a l a k s a n a a n segera. B i l a t i d a k d i -
t a n g g u l a n g i d e n g a n segera, d a p a t m e n i m b u l k a n k o m p l i -
kasi, s e p e r t i p e r i t o n i t i s d a n sepsis. Secara a n a t o m i k ,
b u l i - b u l i t e r l e t a k d i d a l a m r o n g g a pelvis, t e r l i n d u n g
o l e h t u l a n g pelvis s e h i n g g a j a r a n g m e n g a l a m i cedera.
T r a u m a k a n d u n g k e m i h terbanyak karena kecelaka-
an lalu lintas atau kecelakaan kerja yang menyebabkan.
f r a g m e n patah t u l a n g pelvis mencederai b u l i - b u l i .
Fraktur tulang panggul dapat m e n i m b u l k a n
k o n t u s i o atau r u p t u r k a n d u n g k e m i h . Pada k o n t u s i o
buli-buli hanya terjadi m e m a r pada d i n d i n g b u l i - b u l i
d e n g a n h e f n a t u r i a t a n p a ekstravasasi u r i n .
R u p t u r k a n d u n g k e m i h dapat bersifat intraperitoneal
a t a u e k s t r a p e r i t o n e a l {lihat G a m b a r 4 0 - 2 2 d a n 4 0 - 2 3 ) .
R u p t u r k a n d u n g k e m i h ekstraperitoneal biasanya akibat
t e r t u s u k f r a g m e n f r a k t u r t u l a n g pelvis p a d a d i n d i n g
Gambar 40-22
Cedera saluran k e m i h b a w a h
(1) (a) C e d e r a p a d a a b d o m e n b a g i a n b a w a h s e w a k t u k a n d u n g k e m i h
p e n u h m e n y e b a b k a n r u p t u r buli-buli intraperitoneal, (2) (b) f r a k t u r
tulang panggul menyebabkan r u p t u r buli-buli ekstraperitoneal
dan, (c d a n d )ruptur uretra posterior atau pars membranasea. ( 3 )
Kekerasan pada uretra berupa kateterisasi, instrumentasi, atau cedera
k a n g k a n g m e n y e b a b k a n (e) ruptur uretra pars bulosa atau (f) uretra
penis. (4) A d a n y a darah d i u j u n g uretra m e n u n j u k k a n r u p t u r uretra.
(5) d i a f r a g m a u r o g e n i t a l , ( 6 ) r e k t u m , (7) k a n d u n g k e m i h , (8) simfisis,
(9) prostat, ( 1 0 )r o n g g a a b d o m e n .
* d i v e r s i , /..• diversion = pengalihan
 40 • Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaki - 885 ^

Diagnosis
D i a g n o s i s d i t e n t u k a n b e r d a s a r k a n t a n d a d a n gejala k l i n i s
serta h e m a t u r i a . P a d a f o t o pelvis a t a u f o t o p o l o s p e r u t
terlihat f r a k t u r t u l a n g pelvis. Pemeriksaan radiologik
lain u n t u k m e n u n j a n g diagnosis adalah sistogram,
yang dapat m e m b e r i keterangan ada tidaknya ruptur
k a n d u n g k e m i h , d a n lokasi r u p t u r apakah intra- atau
ekstraperitoneal.
Pemeriksaan sistogram dilakukan dengan memasuk-
Gambar 40-23
Ruptur kandung kemih kan m e d i u m kontras k e k a n d u n g k e m i h sebanyak
A. Ruptur intraperitoneal: ( 1 ) p e r i t o n e u m parietal, ( 2 ) simfisis, ( 3 ) 3 0 0 - 4 0 0 m L , k e m u d i a n dibuat foto antero-posterior.
p r o m o n t o r i u m , (4) cedera dinding perut yang mengakibatkan ruptur
intraperitoneal kandung kemih yang penuh, ( 5 )kandung kemih
K a n d u n g k e m i h l a l u d i k o s o n g k a n d a n dibilas, d a n d i -
yang ruptur, (6) rongga perut kemasukan urin d a ndarah. Tidak b u a t f o t o s e k a l i l a g i . B i l a t i d a k d i j u m p a i ekstravasasi,
t e r d a p a t p e r d a r a h a n r e t r o p e r i t o n e a l k e c u a l i bila terjadi t r a u m a t u l a n g d i a g n o s i s n y a a d a l a h k o n t u s i o b u l i - b u l i . Pada r u p t u r
panggul.
B. R u p t u r r e t r o p e r i t o n e a l : ( 1 ) p e r i t o n e u m p a r i e t a l , ( 2 ) s i m f i s i s , ( 3 )
e k s t r a p e r i t o n e a l , g a m b a r a n ekstravasasi t e r l i h a t s e p e r t i
promontorium, (4) cedera panggul yang menyebabkan patah tulang nyala a p i pada daerah perivesikal, sedangkan pada
sehingga terjadi r u p t u r buli-buli retro- atau intraperitoneal, ( 5 )
r u p t u r intraperitoneal terlihat kontras masuk ke rongga
kandung kemih yang mengalami ruptur, (6) rongga perut tanpa urin
atau darah, (7) h e m a t o m retroperitoneal. Darah d a n urin di jaringan abdomen.
lunak di luar rongga perut. R o n g g a p e r u t bebas darah d a n urin. Pada r u p t u r kecil sistoskopi dapat m e m b a n t u
diagnosis.

depan k a n d u n g k e m i h y a n g p e n u h . Pada kejadian i n i Pengobatan

t e r j a d i ekstravasasi u r i n d i r o n g g a p e r i v e s i k a l . B i l a p e n d e r i t a d a t a n g d a l a m k e a d a a n s y o k , h a r u s diatasi
T r a u m a t u m p u l dapat menyebabkan r u p t u r buli- dengan pemberian cairan intravena atau darah. Bila
buli, t e r u t a m a bila k a n d u n g k e m i h p e n u h atau terdapat s i r k u l a s i t e l a h s t a b i l , b a r u d i l a k u k a n reparasi b u l i - b u l i .
kelainan patologik, seperti tuberkulosis, t u m o r , atau Prinsip p e m u l i h a n r u p t u r k a n d u n g k e m i h ialah
obstruksi sehingga t r a u m a kecil sudah m e n y e b a b k a n penyaliran ruang perivesikal, p e m u l i h a n dinding, pe-
ruptur. nyaliran k a n d u n g k e m i h d a n perivesikal, d a n j a m i n a n
T r a u m a tajam akibat luka tusuk atau tembak lebih arus u r i n m e l a l u i k a t e t e r .
jarang d i t e m u k a n . L u k a dapat m e l a l u i daerah supra-
p u b i k ataupun transperineal. Penyebab l a i n adalah 40-8-6 Uretra
instrumentasi urologik.
B e r d a s a r k a n a n a t o m i , r u p t u r u r e t r a d i b a g i atas r u p t u r
uretra posterior yang terletak proksimal diafragma
Gambaran klinis urogenital d a n r u p t u r uretra anterior yang terletak distal
U m u m n y a f r a k t u r t u l a n g pelvis disertai perdarahan diafragma urogenital.
hebat sehingga t i d a k jarang penderita datang d a l a m Cedera menyebabkan m e m a r d i n d i n g dengan atau
keadaan anemia bahkan syok. t a n p a r o b e k a n m u k o s a b a i k p a r s i a l a t a u t o t a l {lihat
P a d a a b d o m e n b a g i a n bav^rah t a m p a k jejas a t a u h e - Gambar 40-24).
m a t o m dan terdapat n y e r i t e k a n d i daerah suprapubik d i R u p t u r u r e t r a p o s t e r i o r h a m p i r selalu d i s e r t a i f r a k t u r
t e m p a t h e m a t o m . Pada r u p t u r b u l i - b u l i intraperitoneal, t u l a n g pelvis.
u r i n m a s u k k e rongga p e r i t o n e u m sehingga m e m b e r i A k i b a t f r a k t u r t u l a n g p e l v i s , t e r j a d i r o b e k a n pars
tanda cairan i n t r a a b d o m e n d a n rangsang p e r i t o n e u m . membranasea karena prostat bersama uretra prostatika
L e s i e k s t r a p e r i t o n e a l m e m b e r i k a n gejala d a n t a n d a tertarik k e kranial bersama fragmen fraktur, sedangkan
infiltrat u r i n d i rongga peritoneal yang sering menye- uretra membranasea terikat d i diafragma urogenital.
b a b k a n s e p t i s e m i a . P e n d e r i t a m e n g e l u h t i d a k bisa R u p t u r uretra posterior dapat terjadi total atau
buang air kecil. K a d a n g keluar darah dari uretra. i n k o m p l i t . Pada r u p t u r total, uretra terpisah seluruhnya
 886 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
OID
A B
dan l i g a m e n t u m p u b o p r o s t a t i k u m r o b e k sehingga b u H -
b u H d a n p r o s t a t terlepas k e k r a n i a l .
Cedera uretra bulbosa terjadi akibat j a t u h terduduk
atau terkangkang sehingga uretra terjepit antara objek
y a n g keras, s e p e r t i b a t u , k a y u , a t a u p a l a n g sepeda,
dengan t u l a n g simfisis.
C e d e r a u r e t r a a n t e r i o r , s e l a i n o l e h cedera k a n g k a n g ,
juga dapat disebabkan o l e h i n s t r u m e n t a s i u r o l o g i k ,
seperti pemasangan kateter, businasi, d a n bedah
endoskopi.
Gambaran klinis
Pada r u p t u r u r e t r a p o s t e r i o r , t e r d a p a t t a n d a p a t a h t u l a n g
pelvis. P a d a d a e r a h s u p r a p u b i k d a n a b d o m e n b a g i a n
b a w a h , d i j u m p a i jejas, h e m a t o m , d a n n y e r i t e k a n . B i l a
d i s e r t a i r u p t u r k a n d u n g k e m i h , bisa d i t e m u k a n t a n d a
r a n g s a n g a n p e r i t o n e u m (lihat Gzmhzr 4 0 - 2 5 ) .
Pada r u p t u r uretra a n t e r i o r terdapat daerah m e m a r
a t a u h e m a t o m p a d a p e n i s d a n s k r o t u m . B e b e r a p a tetes
d a r a h segar d i m e a t u s u r e t r a m e r u p a k a n t a n d a k l a s i k
5 8
Gambar 40-25
Pemeriksaan ruptur uretra posterior
(1) buli-buli d e n g a n prostat terlepas dari uretra d a n d i a f r a g m a
urogenital, (2)h e m a t o m d a n urin retro- atau intraperitoneal, (3) pada
colok dubur, prostat tidak dapat dicapai atau teraba seperti terlepas
d a n t e r a p u n g , ( 4 ) p a d a u j u n g m e a t u s t a m p a k sedikit d a r a h segar,
(5) d i a f r a g m a u r o g e n i t a l , (6) s f i n g t e r e k s t e r n a a n u s , ( 7 ) r e k t u m , ( 8 )
simfisis, ( 9 )r o n g g a p e r u t y a n g b e b a s u r i n d a n d a r a h , (10) p e r i t o n e u m
parietale.
OP
Gambar 40-24
Cedera uretra
A. M e m a r dinding atau terlepasnya mukosa
B. R u p t u r d i n d i n g p a r s i a l
C C. P u t u s a t a u r u p t u r t o t a l
cedera u r e t r a . B i l a t e r j a d i r u p t u r u r e t r a t o t a l , p e n d e r i t a
m e n g e l u h t i d a k bisa b u a n g a i r k e c i l sejak t e r j a d i t r a u m a ,
dan nyeri perut bagian b a w a h d a n daerah suprapubik.
Pada perabaan m u n g k i n d i t e m u k a n \ a n d u n g k e m i h
yang penuh.
Cedera uretra karena kateterisasi dapat m e n y e b a b k a n
o b s t r u k s i k a r e n a u d e m a t a u b e k u a n d a r a h (/zA^z?Gambar
4 0 - 2 6 ) . Abses p e r i u r e t r a l a t a u sepsis m e n g a k i b a t k a n
d e m a m . Ekstravasasi u r i n dengan atau tanpa darah dapat
m e l u a s j a u h , t e r g a n t u n g fasia y a n g t u r u t r u s a k (lihat
G a m b a r 4 0 - 2 7 ) . P a d a ekstravasasi i n i m u d a h t i m b u l
infiltrat yang disebut infiltrat urin yang mengakibatkan
selulitis d a n septisemia bila terjadi infeksi.
Diagnosis
R u p t u r uretra posterior harus dicurigai bila terdapat
d a r a h s e d i k i t d i m e a t u s u r e t r a d i s e r t a i p a t a h t u l a n g pelvis.
Selain tanda setempat, pada pemeriksaan c o l o k d u b u r
D
Gambar 40-26
Cedera uretra akibat kateterisasi atau instrumentasi
A. Perdarahan sedikit interna atau eksterna tanpa ruptur: (1) darah
segar dari m e a t u s , (2) obstruksi karena b e k u a n darah pada t e m p a t
cedera, (3) simfisis, (4) d i a f r a g m a urogenital
B. A b s e s p e r i u r e t r a l y a n g n y e r i . t V l u n g k i n a d a d e m a m ("demam
kateter") karena septisemia
C. ( 1 ) " S a l a h j a l a n " k e d o r s a l , ( 2 ) a t a u k e v e n t r a l
D. Ekstravasasi u r i n y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n infiltrat u r i n .
 Saluran Kemih dan Alat Kelamin Inlaid

hati karena fragmen tulang dapat mencederai organ

lain, seperti r e k t u m .
Kecurigaan r u p t u r uretra anterior t i m b u l bila ada
r i w a y a t cedera k a n g k a n g a t a u i n s t r u m e n t a s i d a n d a r a h
yang menetes dari meatus uretra.
Pemeriksaan radiologik dengan uretrogram retrograd
dapat m e m b e r i keterangan letak d a n tipe r u p t u r
uretra.

Gambar 40-27
Tipe kliniko-anatomik ekstravasasi urin pada r u p t u r uretra
Penil: ( 1 ) ekstravasasi d a ninfiltrat k e m i h t e r b a t a s p a d a penis bila
fasia Buck sekitar k o r p u s k a v e r n o s u m t e t a p u t u h , ( 2 ) infiltrat
meluas k e s k r o t u m d a n prapubik, (3) ekstravasasi meluas k e ruang
infraperitoneal d i r e t r o p u b i k d a n pelvis.
d i t e m u k a n prostat seperti m e n g a p u n g karena t i d a k
terfiksasi lagi p a d a d i a f r a g m a u r o g e n i t a l . K a d a n g s a m a
sekali t i d a k t e r a b a p r o s t a t lagi k a r e n a p i n d a h k e k r a n i a l .
Pemeriksaan colok dubur harus dilakukan dengan hati-
Terapi
B i l a r u p t u r u r e t r a p o s t e r i o r d d a k d i s e r t a i cedera o r g a n
i n t r a a b d o m e n a t a u o r g a n l a i n , c u k u p d i l a k u k a n sis-
t o s t o m i . Reparasi uretra d i l a k u k a n 2 - 3 hari k e m u d i a n
dengan m e l a k u k a n anastomosis u j u n g k e ujung, d a n
p e m a s a n g a n k a t e t e r s i l i k o n s e l a m a tiga m i n g g u . B i l a
d i s e r t a i cedera o r g a n l a i n s e h i n g g a t i d a k m u n g k i n d i -
l a k u k a n reparasi 2 - 3 h a r i k e m u d i a n , s e b a i k n y a d i p a s a n g
k a t e t e r secara l a n g s i r {rail roading) {lihat G a m b a r 4 0 -
28).

Gambar 40-28
C a r a l a n g s i r {rail roading) p e m a s a n g a n k a t e t e r F o l e y m e n e t a p p a d a r u p t u r u r e t r a
A. S o n d e uretra p e r t a m a d i m a s u k k a n dari m e a t u s eksternus d a n sonde kedua melalui sistosomi yang dibuat lebih d a h u l u . Kedua sonde a k a n
saling b e r t e m u d a n ditandai d e n g a n b u n y i d e n t i n g y a n g j u g a dirasa di t e m p a t r u p t u r
B. S e l a n j u t n y a , s o n d e d a r i u r e t r a m a s u k k e k a n d u n g k e m i h d e n g a n b i m b i n g a n s o n d e d a r i b u l i - b u l i
Selang karet a t a u plastik diikat k e t a t p a d a u j u n g s o n d e dari m e a t u s uretra
S o n d e dicabut dari m e a t u s uretra
S o n d e dicabut dari kateter N e l a t o n d a n diganti d e n g a n u j u n g kateter Foley y a n g dijahit p a d a kateter N e l a t o n
U j u n g kateter ditarik k e arah buli-buli sehingga u j u n g kateter Foley m u n c u l d i buli-buli. Kateter N e l a t o n dilepas, k e m u d i a n balon
dikembangkan dan diklem
G. S e l a n j u t n y a d i p a s a n g k a n t o n g p e n a m p u n g u r i n d a n traksi r i n g a n s e h i n g g a b a l o n k a t e t e r Foley t e r t a r i k d a n m e n y e b a b k a n l u k a r u p t u r
m e r a p a t . Insisi d i b u l i - b u l i d i t u t u p .
 888 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindal< Bedahnya
Pada r u p t u r u r e t r a a n t e r i o r t o t a l , l a n g s u n g d i l a k u k a n
pemiilihan uretra dengan anastomosis u j u n g k e u j u n g
m e l a l u i s a y a t a n p e r i n e a l . D i p a s a n g k a t e t e r s i l i k o n se-
l a m a t i g a m i n g g u . B i l a r u p t u r p a r s i a l , d i l a k u k a n sis-
t o s t o m i d a n pemasangan kateter Foley d i uretra
selama 7 - 1 0 h a r i , sampai terjadi epitelisasi uretra y a n g
cedera. K a t e t e r s i s t o s t o m i b a r u d i c a b u t b i l a saat k a t e t e r
s i s t o s t o m i d i k l e m t e r n y a t a p e n d e r i t a bisa b u a n g a i r
kecil.
Komplikasi
K o m p l i k a s i d i n i setelah r e k o n s t r u k s i u r e t r a a d a l a h
i n f e k s i , h e m a t o m a , abses p e r i u r e t r a l , fistel u r e t r o k u t a n ,
dan epididimitis.
K o m p l i k a s i l a n j u t y a n g paling sering terjadi adalah
striktur uretra. K h u s u s pada r u p t u r uretra posterior,
dapat t i m b u l k o m p l i k a s i i m p o t e n s i d a n inkontinensia.
40-8-7 Penis
T r a u m a p a d a p e n i s sangat j a r a n g d i t e m u k a n m e n g -
i n g a t o r g a n i n i l u n a k d a n mobile. P e n i s t e r d i r i atas t i g a
s t r u k t u r utama, y a i t u d u a k o r p u s k a v e r n o s u m d a n satu
korpus spongiosum. Korpus spongiosum mengelilingi
u r e t r a . K e t i g a k o r p u s i n i d i b u n g k u s o l e h fasia B u c k d a n
fasia C o U e s y a n g l e b i h s u p e r f i s i a l .
T r a u m a p e n i s d a p a t m e n c e d e r a i salah s a t u , sebagian,
atau seluruh s t r u k t u r tadi. Penyebab t r a u m a penis yang
tersering adalah t r a u m a t a j a m , baik t e m b a k a n m a u p u n
karena benda tajam.
Penyebab l a i n adalah avulsi*, misalnya karena pakai-
an yang m a s u k ke d a l a m m e s i n i n d u s t r i , strangulasi o l e h
k o n d o m k a t e t e r a t a u c i n c i n l o g a m , d a n cedera s e w a k t u
persetubuhan dan penganiayaan.
Patologi
Pada l u k a t e m b a k t e r j a d i k e r u s a k a n e k s t e n s i f p a d a k o r -
pus k a v e r n o s u m dengan banyak jaringan n e k r o t i k d a n
perdarahan. L u k a akibat benda tajam d i t e m u k a n baik
karena percobaan b u n u h diri, d i p o t o n g l a w a n jenis,
digigit binatang, misalnya k u r a - k u r a sewaktu m a n d i
atau b u a n g hajat d i kali, m a u p u n iatrogenik pada
sirkumsisi.
* avulsi, L : avulsio = tarik sampai terlepas/terobek
Pada avulsi biasanya k u l i t penis atau k u l i t s k r o t u m
terlepas, s e d a n g k a n p a d a s t r a n g u l a s i a k a n t e r j a d i i s k e m i a
d a n nekrosis penis bagian distal.
T r a u m a t u m p u l yang terjadi w a k t u persetubuhan
dapat m e n y e b a b k a n penis patah y a n g berupa r u p t u r
korpus k a v e r n o s u m dan/atau uretra.
Gambaran klinis
Pada anamnesis d i t a n y a k a n riwayat kekerasan, p e m a k a i -
an kateter k o n d o m , b a l u t a n pada penis y a n g terlalu
ketat, p e m a k a i a n c i n c i n l o g a m atau riwayat kecelakaan
k e r j a a t a u i n d u s t r i , d a n a k t i v i t a s seksual.
T a m p i l a n fisik b e r g a n t u n g p a d a j e n i s p e n y e b a b .
Pada l u k a t e m b a k t a m p a k l u k a c o m p a n g - c a m p i n g ,
cedera d a e r a h s e k i r a r n y a , j a r i n g a n n e k r o t i k , p e r d a r a h a n ,
serta a m p u t a s i p e n i s , s e d a n g k a n l u k a o l e h b e n d a t a j a m
biasanya disertai perdarahan yang banyak, renjatan,
pinggir l u k a t a j a m , atau a m p u t a s i penis. Pada l u k a
a v u l s i a k i b a t m e s i n , k u l i t p e n i s d a n s k i o t u m terlepas,
terikut pakaian yang terperangkap oleh mesin.
Pada strangulasi t a m p a k bekas j e p i t a n pada penis
akibat kateter k o n d o m atau balutan y a n g ketat. T i d a k
jarang cincin l o g a m m a s i h m e l i n g k a r pada penis d a n
tidak dapat dilepaskan karena bagian distal dari cincin
u d e m . Pada pangkal penis t a m p a k iskemia d a n nekrosis.
P a d a cedera s e t e l a h a k t i v i t a s s e k s u a l , t a m p a k p e n i s
b e n g k o k d a n h e m a t o m pada penis d a n s k r o t u m . B i l a
u r e t r a i k u t cedera, t i m b u l h e m a t u r i a a t a u k e l u a r d a r a h
dari meatus uretra.
P a d a t r a u m a t u m p u l , b i l a fasia B u c k m a s i h u t u h ,
ekstravasasi h a n y a t e r b a t a s d i b a w a h fasia B u c k . B i l a
fasia t e r s e b u t r o b e k , ekstravasasi m e l u a s d i s e k i t a r
p e r i n e u m , paha, d a n d i n d i n g perut.
U r e t r o g r a m retrograd dapat m e m b a n t u diagnosis
r u p t u r u r e t r a . U n t u k m e n g e t a h u i cedera k o r p u s k a v e r -
n o s u m serta l e t a k n y a , d a p a t d i l a k u k a n k a v e r n o s o g r a f i .
Pengobatan
Pada l u k a t e m b a k , t u j u a n terapi adalah m e n g o n t r o l per-
darahan d a n r e k o n s t r u k s i penis. B i l a penis t i d a k rusak
total, d i l a k u k a n debrideman, rekonstruksi, pemasangan
kateter, d a n p e m b e r i a n a n t i b i o t i l c B i l a t i d a k m u n g k i n
direkontruksi, d i l a k u k a n amputasi sehemat m u n g k i n .
Pada cedera karena benda t a j a m , bila terjadi a m p u t a s i
total, dapat d i l a k u k a n replantasi dengan bedah m i k r o .
Bila terjadi avulsi kuJit, dapat d i l a k u k a n tandur alih
kulit.
 iB 40
Pada r u p t u r k o r p u s k a v e r n o s u m d i l a k u k a n eks-
plorasi, evakuasi b e k u a n darah, d a n penjahitan defek
u n t u k menghindari komplikasi berupa impotensi d i
k e m u d i a n hari.
Pada strangulasi, benda penyebab harus dilepaskan
segera. U m u m n y a j e p i t a n k a r e n a k a t e t e r , k o n d o m ,
dan pembalut m u d a h dilepaskan, tetapi jepitan karena
cincin l o g a m sukar karena bagian distal sudah u d e m .
D a l a m keadaan seperti i n i ,penderita harus dibius, d a n
l o g a m diputus dengan p e m o t o n g logam. Setelah l o g a m
terlepas, w d l a u p u n distal penis t a m p a k i s k e m i a atau
nekrosis h a r u s d i o b a t i secara k o n s e r v a t i f l e b i h d a h u l u ,
dan dilihat perkembangannya.
40-8-8 Testis
Testis terletak d i d a l a m s k r o t u m d a n berada pada t e m p a t
y a n g c u k u p mobile s e h i n g g a r e l a t i f j a r a n g r u p t u r w a l a u -
p u n sering m e n g a l a m i kekerasan.
R u p t u r testis d i s e b a b k a n t r a u m a t a j a m , seperti
l u k a t e m b a k , l u k a t u s u k , atau t r a u m a t u m p u l seperti
terjatuh, tertendang, atau cedera olahraga.
Pada l u k a t e m b a k , cedera ekstensif, l u k a c o m p a n g -
c a m p i n g d a n terdapat j a r i n g a n nekrosis serta cedera
ikutan pada daerah sekitarnya. Pada t r a u m a t u m p u l ,
besarnya p e m b e n g k a k a n s k r o t u m d a n e k i m o s i s bisa
berbeda. Bila r u p t u r terjadi pada t u n i k a albuginia d i
belakang t u n i k a vaginalis, t i d a k d i j u m p a i ekimosis d a n
p e m b e n g k a k a n testis m i n i m a l . B i l a a r t e r i o l d i b a w a h
t u n i k a a l b u g i n i a r o b e k , h e m a t o k e l b i s a besar. B i l a r u p t u r
terjadi pada p e r t e m u a n t u n i k a albuginia d a n tunika
vaginalis d i dekat epididimis, perdarahan meluas, d a n
timbul hematoma skrotum.
Pada anamnesis perlu ditanyakan kapan terjadi
t r a u m a , rasa n y e r i d a n d e m a m u n t u k m e m b e d a k a n d e -
n g a n k e l a i n a n p a t o l o g i k l a i n , seperti t o r s i o testis, t u m o r ,
atau epididimitis. A n a m n e s i s cedera akibat t r a u m a
t a j a m u m u m n y a c u k u p jelas. Segera setelah t r a u m a
biasanya penderita m e n g e l u h sakit, m u a l , m u n t a h ,
kadang sinkop.
Pada inspeksi t a m p a k ekimosis, h e m a t o m , p e m -
besaran s k r o t u m , atau l u k a . Pada palpasi adakalanya
testis t i d a k teraba, m u n g k i n d i d a p a t t a n d a c a i r a n a t a u
d a r a h d i d a l a m s k r o t u m , a t a u d i t e m u k a n testis y a n g
membesar d a n nyeri.
• Saluran Kemih dan Mat Kelamin Leiaki 889
Diagnosis
D i a g n o s i s d e f i n i t i f r u p t u r testis d i t e n t u k a n d e n g a n
m e l a k u k a n eksplorasi. Ultrasonografi s k r o t u m dapat
m e m b e r i g a m b a r a n a k u r a t k e r u s a k a n testis s e h i n g g a
dapat d i h i n d a r i dengan eksplorasi yang tidak perlu.
Pemeriksaan urin penting untuk membedakan
dengan penyebab pembesaran intraskrotal lain. Pada
epididimitis d i t e m u k a n tanda infeksi saluran k e m i h .
Diagnosis banding
Dengan anamnesis yang baik mengenai riwayat trauma,
p e m e r i k s a a n fisik, p e m e r i k s a a n u r i n , d a n u l t r a s o n o g r a f i ,
r u p t u r testis d a p a t d i b e d a k a n d e n g a n t o r s i o testis,
t u m c r testis, e p i d i d i m i t i s , h e m a t o k e l t a n p a ' r u p t u r , atau
hidrcjkel.
i
Tata laksana
Bila hanya terjadi pembengkakan d a n nyeri tekan
m i n i m a l , atau pada ultrasonografi t i d a k terbukti terdapat
r u p t u r testis, d i l a k u k a n t e t a p i k o n s e r v a t i f T e r a p i k o n -
s e r v a t i f t e r d i r i atas elevasi s k r o t u m d a n a p l i k a s i k a n t o n g
es. E k s p l o r a s i t e s t i s p a d a t r a u m a t u m p u l b e r g u n a s e k a l i
k a r e n a m e n g u r a n g i k e m u n g k i n a n k e h i l a n g a n testis,
tetapi juga m e n u r u n k a n morbiditas. T u j u a n eksplorasi
adalah m e n y e l a m a t k a n testis, m e n c e g a h infeksi, m e -
n g o n t r o l perdarahan, d a n m e n g u r a n g i konvalesens.
B.la r u p t u r testis disertai d e n g a n avulsi k u l i t s k r o -
t u m , t e t a p i testis m a s i h v i t a l , testis tersebut h a r u s
d i i m )lantasi pada jaringan subkutis d i daerah paha atau
di bawah kulit yang dipindahkan dari perineum.
40-i-9 Kehilangan i<uiit si<rotum dan penis
A v u l i kulit daerah organ genital yang tersering ber-
h u b i ngan dengan cedera m a y o r lain, y a n g m e n y e b a b k a n
keru! akan jaringan lunak.
Kecelakaan kerja d e n g a n alat atau m e s i n p e r t a n i a n ,
i n d u i t r i , atau t e r j a t u h d a r i sepeda m o t o r atau sepeda
bisa n e n y e b a b k a n avulsi k u l i t s k r o t u m d a n penis.
P;nyebab lain adalah infeksi, seperti pada gangren
F o u r i i e r , l u k a bakar, d a n l u k a t e m b a k .
Gan'baran klinis
K u l i i y a n g m e n g a l a m i avulsi dapat terlepas total atau
masi 1 melekat sebagian m e l a l u i tangkai.
 890 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindal< Bedahnya
Gangren Fournier yang disebabkan oleh infeksi
c a m p u r a n antara bakteria a e r o b i k d a n anaerobik dapat
m e n y e b a b k a n destruksi luas d a n p r o g r e s i f K e r u s a k a n
k u l i t tersebut disebabkan o l e h t r o m b o s i s d a n destruksi
pembuluh yang memperdarahi kulit.
G a m b a r a n k l i n i s b e r u p a g e n i t a l i a raembengkak, k r e -
p i t a s l k a r e n a gas s u b k u t i s , d a n n e k r o s i s k u l i t y a n g c e p a t
m e l u a s d a l a m w a k t u 1-3 h a r i p a d a d a e r a l i s k r o t u m ,
p e n i s , p e r i n e u m , b a h k a n bisa s a m p a i k e d i n d i n g p e r u t .
Penderita d e m a m d a n tidak jarang datang dalam
k e a d a a n sepsis.
L u k a b a k a r p a d a g e n i t a l i a d i s e b a b k a n o l e h a i r panas,
api, listrik, atau zat k i m i a . Pada l u k a bakar derajat tiga
terjadi" d e s t r u k s i s e l u r u h l a p i s a n k u l i t . C e d e r a k a r e n a
l u k a t e m b a k pada genitalia biasanya sangat ekstensif,
d a n disertai dengan cedera daerah sekirarnya.
Diagnosis kehilangan k u l i t daerah genital tidak
sukar, y a n g t e r p e n t i n g a d a l a h p e n e n t u a n p e n y e b a b
sehubungan dengan penatalajcsanaannya.
Tatalaksana
Bila kulit yang avulsi atau terkelupas m a s i h d i h u b u n g -
k a n d e n g a n p e d i k e l , setelah p e n c u c i a n l u k a d a n d e b -
r i d e m a n , k u l i t t a d i m a s i h bisa d i g u n a k a n u n t u k
m e n u t u p d e f e k . B i l a k u l i t terlepas s e m u a n y a ( a v u l s i
t o t a l , d i l a k u k a n d e b r i d e m a n , eksisi, d a n t a n d u r a l i h
(skin grafting) k u l i t .
Pada gangren Fournier^harus d i l a k u k a n d e b r i d e m a n
y a n g luas d a n p e m b e r i a n a n t i b i o d k u n t u k b a k t e r i a a e r o b
m a u p u n anaerob. L u k a dirawat d a n bila telah t e r b e n t u k
jaringan granulasi, dapat d i l a k u k a n p e n u t u p a n defek
secara p r i m e r a t a u t a n d u r a l i h k u l i t sesuai d e n g a n luas
defek.
Pada l u k a b a k a r a k i b a t a i r p a n a s a t a u n y a l a a p i , b i l a
h a n y a derajat s a t u a t a u d u a , l u k a a k a n m e n y e m b u h d e -
ngan perawatan t o p i k a l . Pada derajat tiga perlu d i l a k u -
k a n d e b r i d e m a n , eksisi, d a n t a n d u r a l i h k u l i t .
L u k a bakar listrik sering m e n y e b a b k a n kerusakan
k u l i t y a n g d a l a m sehingga d i a n j u r k a n d e b r i d e m a n
k o n s e r v a t i f s a m p a i d a p a t d i t e n t u k a n batas y a n g m a s i h
vital.
L u k a b a k a r a k i b a t zat k i m i a s a n g a t j a r a n g d i t e m u k a n .
T e r a p i awal adalah irigasi d e n g a n air. Pada beberapa
keadaan p e r l u d i l a k u k a n d e b r i d e m a n u n t u k mencegah
d e s t r u k s i y a n g l e b i h luas d a n l e b i h d a l a m , k e m u d i a n
d i l a k u k a n p e r a w a t a n l u k a s a m p a i d e f e k siap u n t u k
ditutup.
40-9 TUMOR
40-9-1 Ginjal
D i r u m a h sakit, insidens t u m o r ginjal m e n e m p a t i
u r u t a n k e t i g a d a r i t u m o r s a l u r a n k e m i h setelah t u m o r
k a n d u n g k e m i h d a n prostat. T u m o r ginjal padat j i n a k
l e b i h j a r a n g d i t e m u k a n d i b a n d i n g t u m o r ganas.
T u m o r ginjal padat j i n a k ialah adenoma, onkositoma,
leiomioma, lipoma, hemangioma, dan hamartoma.
T u m o r g i n j a l ganas b i a s a n y a b e r u p a t u m o r p a d a t
y a n g berasal d a r i u r o t e l i u m , y a i t u k a r s i n o m a sel t r a n s i -
s i o n a l {transitional cell carcinoma, T C C ) , a t a u berasal
d a r i sel e p i t e l g i n j a l a t a u a d e n o k a r s i n o m a , y a i t u t u m o r
G r a w i t z * a t a u d a r i sel n e f r o b l a s , y a i t u t u m o r W i l m s .
Hamartoma
H a m a r t o m a atau a n g i o m i o l i p o m a merupakan t u m o r
j i n a k y a n g biasanya bulat a t a u l o n j o n g dan m e n y e b a b k a n
terangkatnya sampai ginjal. Pada pemeriksaan patologi
biasanya d i t e m u k a n k o m p o n e n sel l e m a k , o t o t polos,
dan p e m b u l u h darah. K a d a n g d i t e m u k a n juga pada
lokasi ekstrarenal karena p e r t u m b u h a n yang m u l t i -
sentrik.
D i a g n o s i s d i t e n t u k a n d e n g a n d i t e m u k a n n y a massa
pada ginjal y a n g pada pielografi intravena terlihat
sebagai m a s s a y a n g m e n d e s a k p a d a s i s t e m p i e l u m d a n
kaliks. Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat terlihat
massa padat pada g i n j a l .
D e n g a n arteriografi sulit m e m b e d a k a n t u m o r i n i
d e n g a n t u m o r ganas k a r e n a k e d u a n y a m e m b e r i b a y a n g a n
hipervaskularisasi. Penanggulangan h a m a r t o m a nefrek-
tomi.
T u m o r j i n a k k i s t i k pada ginjal dapat soliter atau
multipel yang disebut ginjal multikistik.
Kista soliter
Kista soliter lebih sering d i t e m u k a n daripada t u m o
j i n a k padat. K i s t a soliter biasanya unilateral d a n t i d a k
jelas b e t u l a p a k a h m e r u p a k a n k e l a i n a n b a w a a n a t a u
didapat.
* Grawitz, Grawitz, Paul 1850-1932, ahli patolo^, Jerman

Letak kista soliter biasanya d i k u t u b b a w a h ginjal
d a n b a r u m e m b e r i gejala b i l a k i s t a t e l a h besar. G e j a l a
klinis biasanya berupa nyeri punggung atau pinggang
dan bila terjadi perdarahan tiba-tiba akan t i m b u l nyeri
hebat mendadak. K a d a n g dapat teraba massa pada
pinggang.
Pemeriksaan laboratorium biasanya tidak m e n u n j u k -
k a n kelainan yang khas. Pemeriksaan pielografi intra-
vena dapat m e m b e r i gambaran massa yang mendesak
kaliks inferior dan dengan ultrasonografi dapat d i t e m u -
k a n massa k i s t i k y a n g sekaligus m e m b e d a k a n lesi k i s t i k
dan padat.
Penatalaksanaan kista soliter t a n p a p e n y u l i t biasa-
nya dengan pungsi kista dengan p e t u n j u k ultrasono-
grafi. T i n d a k a n i n i dianggap sebagai t i n d a k a n diagnos-
d k d a n sekaligus terapi. A p a b i l a aspirat j e r n i h d a n
pada p e m e r i k s a a n sitologi t i d a k d i t e m u k a n sel ganas,
kista tersebut betul jinak. Kista ginjal kecil yang tidak
menyebabkan keluhan atau tanda dapat dibedakan
tanpa tindakan apa p u n . K a d a n g bila cairan kista jernih,
setelah pungsi, d i s u n t i k k a n zat y a n g dapat mensklerosis
d i n d i n g kista. A p a b i l a kista sering residif, k a d a n g d i -
p e r l u k a n t i n d a k b e d a h u n t u k m e m b u a n g d i n d i n g kista.
T i n d a k bedah juga dilakukan apabila ada kecurigaan
keganasan d i n d i n g kista, misalnya bila disertai k e l u h a n
nyeri pinggang, h e m a t u r i a , kalsifikasi pinggir kista,
d a n d i n d i n g kista tidak rata, atau bila cairan aspirat*
h e m o r a g i k atau d i t e m u k a n sel ganas pada pemeriksaan
sitologi.
Ginjal polikistik
Ginjal polikistik dibagi m e n j a d i d u a golongan, yaitu
tipe anak dan tipe dewasa.
T i p e a n a k m e r u p a k a n k e l a i n a n resesif a u t o s o m a l
dengan harapan h i d u p yang pendek. T i p e dewasa
biasanya d i t e m u k a n sebagai k e l a i n a n y a n g d o m i n a n
autosomal dengan prognosis yang lebih baik. Pada
tipe dewasa, manifestasi klinis biasanya baru m u n c u l
pada usia sekitar 4 0 t a h u n , d a n h a m p i r selalu bilateral.
Kelainan i n i biasanya disertai kelainan m u l t i k i s t i k pada
organ lain, seperti hati, l i m p a , d a n pankreas.
Etiologi diperkirakan karena kegagalan fusi antara
glomerulus d a n tubulus sehingga terjadi pengumpul-
aspirat, L.: aspirase = mengisap; cairan yang dihup
Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaki
an ca ran pada saluran y a n g b u n t u tersebut. Kista yang
s e m a d n besar a k a n m e n e k a n p a r e n k i m ginjal sehingga
terjac i i s k e m i a d a n secara p e r l a h a n f u n g s i g i n j a l a k a n
m e m r u n . Hipertensi dapat terjadi karena iskemia
jarinjan ginjal yang menyebabkan peningkatan renin-
angiotensin.
Secara m a k r o s k o p i k ginjal t a m p a k berbenjol karena
kista pada p e r m u k a a n n y a . Kista juga terdapat pada
seluriih lapisan p a r e n k i m ginjal sehingga bila ginjal
dibel h , akan t a m p a k seperti sarang t a w o n . Pada
g a m b a r a n m i k r o s k o p i k t a m p a k d i n d i n g k i s t a t e r d i r i atas
s a t u a p i s a n s e l , d e n g a n fibrosis p e r i t u b u l e r d a n t a n d a
infek; J u m l a h g l o m e r u l u s berkurang, d a n sebagian
m e n n j u k k a n hialinisasi.
GAMBIARAN KLINIS. Rasa nyeri pada daerah ginjal
mun i ; k .
i n k a r e n a p e d i k el t e r t a r i k o l e h gaya berat ginjal
yang b a n y a k m e n g a n d u n g kista. Sering d i t e m u k a n
mi k r o - atau m a k r o h e m a t u r i a . K o l i k ureter sering terjadi
ka ten a bekuan darah yang t u r u n dari ginjal. K a d a n g
t i m b u l tanda infeksi, seperti menggigil, d e m a m , d a n
nyeri pinggang. Apabila kelainan sudah lanjut, biasanya
.diseritaii t a n d a g a g a l g i n j a l , y a i t u m u a l , m u n t a h , l e m a h ,
dan m e m i a . Pada pemeriksaan klinis kadang teraba
mass; d i daerah g i n j a l y a n g j u g a dapat dirasakan sendiri
oleh penderita. Hipertensi d i t e m u k a n pada kira-kira
7 0 % penderita. Apabila t i m b u l infeksi sekunder, dapat
di t e n i u k a n tanda seperti pielonefritis.
PEMEIUKSAAN. Pemeriksaan u r i n biasanya m e n u n j u k -
lean ) r o t e i n u r i a , hematuria, leukosituria, d a n kadang
baktc r i u r i a . P e m e riksaan darah pada penyakit yang
sudal 1 l a n j u t m e n u n j u k k a n uremia, anemia karena
h e m ; t u r i a k r o n i k , atau gejala d a n tanda depresi s u m s u m
t u l a n I akibat gagal ginjal m e n a h u n .
P da f o t o polos p e r u t d a n pielografi biasanya d i t e m u -
k a n f embesaran bayangan ginjal dan pendesakan sistem
pelvi|)kaliks sehingga b e n t u k kaliks menjadi mendatar
d a n i n f u n d i b u l u m seperti m e m a n j a n g . Pemeriksaan
u l t r a o n o g r a f i m e m b e r i g a m b a r a n jelas g i n j a l p o l i k i s t i k ,
b e r u p a g a m b a r a n h i p o e k o i k berbatas tegas d a n m u l t i p e l .
P e m c r i k s a a n C T scan j u g a d a p a t m e m b e r i k a n g a m b a r a n
jelas.
IS BANDING. Pembesaran ginjal karena hidro-
nefrosis bilateral d e n g a n tanda gagal ginjal dapat m i r i p
d e n g m ginjal polikistik, tetapi pada pemeriksaan
ultra onografi dapat dibedakan dengan mudah.
PENY JLIT. Pielonefritis merupakan komplikasi yang
serine d i t e m u k a n d a n p e n y e b a b n y a t i d a k b e g i t u jelas.
 892 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya

Infeksi sekunder pada kista dapat m e m b e r i k e l u h a n T i n g k a t a n p e n y e b a r a n t u m o r W i l m s secara k l i n i s

nyeri pinggang yang hebat.
TATA LAKSANA. Secara u m u m a p a b i l a s u d a h d i t e m u -
k a n gagal g i n j a l , d i l a k u k a n p e r a w a t a n k o n s e r v a t i f
b e r u p a d i e t r e n d a h p r o t e i n . A p a b i l a gagal g i n j a l s u d a h
l a n j u t , d i p e r l u k a n dialisis a t a u b a h k a n t r a n s p l a n t a s i
ginjal. Hipertensi d i k o n t r o l dengan obat antihipertensi.
T i n d a k bedah dengan m e m e c a h kista tidak banyak
manfaatnya u n t u k memperbaiki fungsi ginjal.
Tumor Wilms
T u m o r W i l m s * m e r u p a k a n t u m o r ginjal padat yang
sering d i j u m p a i pada anak d i b a w a h u m u r 10 t a h u n
dan m e r u p a k a n kira-kira 1 0 % keganasan pada anak.
Paling sering d i j u m p a i pada u m u r tiga t a h u n d a n
k i r a - k i r a 1 0 % m e r u p a k a n lesi b i l a t e r a l . T u m o r W i l m s
d i t e m u k a n sama banyak pada kedua jenis k e l a m i n d a n
t i d a k a d a p r e d i l e k s i b a n g s a a t a u ras. T u m o r W i l m s
m u n g k i n d i t e m u k a n pada anak dengan kelainan
aniridia*, keraguan genitalia, d a n s i n d r o m B e c k w i t h -
W i e d e m a n n (makroglosi, omfalokel, viseromegali, d a n
hipoglikemia neonatal).
(prabedah) dicatat m e n u r u t T N M atau d i A m e r i k a
S e r i k a t m e n u r u t N W T S {National Wilms' Tumor Study)
{lihat Tahd 4 0 - 1 4 , 4 0 - 1 5 , d a n G a m b a r 4 0 - 2 9 ) .
GAMBARAN KLINIS. B i a s a n y a t u m o r t i d a k bergejala a t a u
bertanda sehingga d i t e m u k a n oleh i b u penderita karena
teraba massa p a d a p e r u t . K a d a n g d i t e m u k a n h e m a t u r i a
yang berarti t u m o r sudah lanjut. H i p e r t e n s i juga sering
ditemukan.
Pada pemeriksaan l a b o r a t o r i u m biasanya d i t e m u k a n
hematuria dan anemia.
PEMERIKSAAN. Pencitraan ginjal dapat dilakukan
dengan ultrasonografi yang dapat m e n e m u k a n t u m o r
padat pada ginjal, yang pada anak k e m u n g k i n a n paling
besar t u m o r W i l m s . P i e l o g r a m i n t r a v e n a j u g a d a p a t
m e n u n j u k k a n perubahan bayangan ginjal dan gambaran
p e l v i o k a l i k s d a n s e k a l i g u s m e m b e r i k e s a n m e n g e n a i faal
g i n j a l . C T scan d a p a t m e m b e r i g a m b a r a n p e m b e s a r a n
l a b e l 40-14
Penyebaran tumor Wilms menurut T N M

S a t u persen d a r i t u m o r W i l m s d i t e m u k a n f a m i l i a l d a n T Tumor primer

T1 Unilateral p e r m u k a a n (termasuk ginjal) < 8 0 cm^
d i t u r u n k a n secara d o m i n a n a u t o s o m a l . O n k o g e n t u m o r
T2 Unilateral p e r m u k a a n > 8 0 cm^
W i l m s t e l a h d i l o k a s i pada garis p 13 k r o m o s o m 1 1 . T3 Unilateral ruptur sebelum penanganan
T u m o r W i l m s berasal d a r i b l a s t e m a m e t a n e f r i k . T4 Bilateral

O l e h k a r e n a i t u , t u m o r i n i t e r d i r i atas u n s u r b l a s t e m a , N Metastasis limf

epitel, dan stroma, dengan perbandingan y a n g berbeda. NO Tidak d i t e m u k a n metastasis
N1 Ada metastasis limf
K a d a n g tidak t a m p a k u n s u r epitel atau s t r o m a . Pada
M Metastasis jauh j
sediaan m a k r o s k o p i k t a m p a k sebagai t u m o r y a n g
MO Tidak ditemukan
besar b e r w a r n a a b u - a b u d e n g a n f o k u s p e r d a r a h a n a t a u M+ Ada metastasis jauh
n e k r o s i s . P e n y e b a r a n t u m o r d a p a t t e r j a d i secara e k s -
pansi lokal m e l a l u i simpai, penyebaran h e m a t o g e n
m e l a l u i v.renalis a t a u v . k a v a , a t a u m e l a l u i s a l u r a n l i m f l a b e l 40-15
T u m o r i n i s e r i n g s u d a h b e r m e t a s t a s i s p a d a saat d i t e m u - Tingkat penyebaran tumor Wilms menurut NWTS

kan, terutama k e paru-paru ( 8 5 % ) dan hati ( 1 0 % ) . Stadium 1 T u m o r terbatas pada ginjal d a n dapat diangkat
seluruhnya, tidak ada metastasis limfogen
T i n g k a t keganasan d i t e n t u k a n berdasarkan gambar-
(NO)
an histologik dan dibagi m e n j a d i dua golongan m e n u r u t
S t a d i u m II T u m o r m e l e w a t i batas simpai ginjal tetapi
prognosisnya, yaitu dengan prognosis baik dan b u r u k . masih dapat diangkat seluruhnya d a n tidak
G o l o n g a n kedua m e n u n j uk gambaran histologik dengan a d a sisa t u m o r p a d a p e r m u k a a n t e m p a t
bagian yang anaplastik, i n t i yang atipik, h i p e r d i p l o i d i , tumor semula dan NO

dan banyak translokasi k o m p l e k s . S t a d i u m III Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya

s e h i n g g a a d a sisa t u m o r d i d a l a m t u b u h ,
termasuk t u m p a h a n jaringan tumor,dan/
atau N +
* Wilms, Wilms. Max, 1867-1918, ahli bedah, Jerman
Stadium IV T u m o r sudah m e n g a d a k a n metastasis
* aniridia, an- = awalan yang artinya tidak ada, iris = hematogen k e paru, tulang, atau otak ( M + )
selaput pelangi
Stadium V T u m o r d i t e m u k a n bilateral

g i n j a l d a n sekaligus m e n u n j u k k a n p e m b e s a r a n k e l e n j a r
regional atau infiltrasi t u m o r k e jaringan sekirarnya. Pe-
meriksaan u n t u k m e n c a r i metastasis biasanya dengan
f o t o t o r a k s d a n CT-scan o t a k .
Pemeriksaan M R I tidak m e n a m b a h banyak ke-
terangan u n t u k t u m o r W i l m s . Pemeriksaan penunjang
lain ialah biopsi j a r u m y a n g hanya dibenarkan apabila
t u m o r sangat besar s e h i n g g a d i p e r k i r a k a n a k a n s u k a r
u n t u k mengangkat seluruh tumor. Pungsi dilakukan
sekadar u n t u k m e n d a p a t k a n s e d i a a n p a t o l o g i k u n t u k
k e p a s t i a n d i a g n o s i s d a n m e n e n t u k a n radiasi a t a u t e r a p i
sitostatik prabedah u n t u k mengecilkan t u m o r .
DuGNOSis BANDING. Diagnosis banding meliputi
hidronefrosis, kista ginjal, dan neuroblastoma intrarenal.
Pada neuroblastoma, y a n g juga biasanya d i t e m u k a n
pada anak, tidak terlihat kelainan b e n t u k p i e l u m d a n
kaliks pada pielogram intravena, d a n kadar k a t e k o l a m i n
m e n i n g g i . S a r k o m a ginjal sangat jarang d i t e m u k a n .
Hidronefrosis d a n kista ginjal biasanya m u d a h d i -
b e d a k a n d e n g a n u l t r a s o n o g r a f i , s e d a n g k a n lesi n e u r o -
b l a s t o m a b i a s a n y a m e n y e b e r a n g garis t e n g a h {lihat 3 8 -
4-4 Neuroblastoma).
TATA LAKSANA. T u j u a n pengobatan t u m o r W i l m s ialah
mengusahakan penyembuhan dengan k e m u n g k i n a n
k o m p l i k a s i d a n m o r b i d i t a s s e r e n d a h m u n g k i n . Biasa-
nya dianjurkan k o m b i n a s i pembedahan, radioterapi,
dan kemoterapi. D e n g a n terapi k o m b i n a s i i n i dapat
diharapkan hasil yang m e m u a s k a n .
N e f r e k t o m i radikal m e r u p a k a n terapi terpilih
a p a b i l a t u m o r b e l u m m e l e w a t i garis t e n g a h , d a n b e l u m
menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar l i m f
Gambar 40-29
Tumor T l danT2
A. T u m o r T l
1 B. T u m o r T 2 : ( 1 ) g l a n d u l a a d r e n a l i s , ( 2 ) j a r i n g a n g i n j a l , ( 3 )
tumor
2 P e r m u k a a n d i t e n t u k a n d e n g a n a x b-=-a = d i m e n s i v e r t i k a l
bayangan Roentgen t u m o r + ginjal, b = dimensi horizontal
bayangan Roentgen t u m o r + ginjal.
retroperitoneal total ddak perlu dilakukan, tetapi biopsi
kelenjar d i daerah hilus d a n paraaorta sebaiknya d i -
lakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal
k o n t r a l a t e r a l k a r e n a k e m u n g k i n a n lesi b i l a t e r a l c u k u p
tinggi (sampai 1 0 % ) . Apabila d i t e m u k a n penjalaran
t u m o r k e v.kava, t u m o r tersebut harus diusahakan d i -
a n g k a t . P a d a w a k t u p e m b e d a h a n h a r u s d i u s a h a k a n agar
tidak teriadi penyebaran u n t u k mencegah kenaikan
tingkat keganasan klinis. Pada awal pembedahan
v.renalis d a n v . k a v a s e b a i k n y a d i t u t u p d e n g a n I d e m ,
sebelum m e m a n i p u l a s i ginjal yang kena t u m o r . Pada
t u m o r bilateral harus d i l a k u k a n pemeriksaan patologi
dengan biopsi j a r u m , u n t u k m e n e n t u k a n diagnosis
dan perangai histologik. A p a b i l a termasuk golongan
prognosis baik, dapat diberikan k e m o t e r a p i disusul
dengan n e f r e k t o m i parsial. K a l a u t e r m a s u k g o l o n g a n
prognosis k u r a n g baik, harus d i l a k u k a n n e f r e k t o m i
b i l a t e r a l , k e m o t e r a p i , d a n r a d i o t e r a p i , k e m u d i a n dialisis
atau transplantasi ginjal.
T u m o r W i l m s d i k e n a l sebagai t u m o r y a n g r a d i o -
s e n s i t i f A k a n t e t a p i , r a d i o t e r a p i d a p a r m e n g g a n g g u per-
t u m b u h a n anak, d a n m e n i m b u l k a n penyulit jantung,
paru, dan hati.
O l e h karena i r u , radioterapi hanya diberikan pada
penderita dengan t u m o r yang termasuk golongan
patologi prognosis b u r u k atau s t a d i u m I I I d a n I V . Jika
ada sisa t u m o r p a s c a b e d a h , j u g a d i b e r i k a n r a d i o t e r a p i .
T u m o r W i l m s merupakan t u m o r yang kemosensitif
terhadap beberapa obat a n d t u m o r , seperd a k d n o m i s i n
D , v i n k r i s t i n , d o k s o r u b i s i n , siklofosfamid, dan sisplatin.
Biasanya k e m o t e r a p i diberikan prabedah selama 4 - 8
 istem Organ dan Tindak Bedahn

Tabel 40-16 d o m i n a n autosomal. Insidens pada ginjal tapal k u d a

Ringkasan nefroblastoma
dan ginjal polikistik pada o r a n g dewasa lebih tinggi
- P e n y a k i t a n a k kecil dibanding ginjal normal. M e r o k o k merupakan faktor
- G a m b a r a n klinis risiko tinggi, d e m i k i a n juga penggunaan fenasetin
• massa perut a s i m t o m a t i k : sering jangka lama.
• keluhan perut: m u n g k i n
PEIJYEBARAN TUMOR. C a r a p e n y e b a r a n bisa secara
hematuria: kadang
gejala d a n t a n d a metastasis: j a r a n g langsung m e n e m b u s simpai ginjal k ejaringan sekitarnya
Pemeriksaan dan melalui p e m b u l u h l i m f atau v.renalis. Metastasis
pielografi intravena: kelainan g a m b a r a n pielokaliks t e n e r i n g ialah k e keienjar getah bening ipsilateral,
ultrasonografi: t r o m b u s v.renalis a t a u v.kava
paiu-paru, kadang k e hati, tulang, adrenal, d a n ginjal
tekanan darah meningkat
kontralateral.
-, Metastasis
keienjar limf U n t u k derajat penyebaran d i t e n t u k a n empat stadium.
paru: paling sering P e r i e n t u a n prognosis berdasarkan luas p e n y e b a r a n
hati
mempunyai kelemahan. Penderita stadium I I I dengan
'^T)iagnosis banding penjalaran t u m o r k e v.renalis atau v.kava ternyata m e m -
• neuroblastoma
punyai prognosis yang sama dengan stadium I atau I I
- Tata l a k s a n a
{liUtTahd 40-17 dan 40-18).
• pembedahan
• kemoterapi kombinasi GAkiBARAN KLINIS. T a n d a d a n gejala t u m o r G r a w i t z
• radioterapi tergantung tingkat keganasan d a r dapiat b e r v a r i a s i . T r i a s k l a s i k , y a i t u h e m a t u r i a m a k r o -
penyebaran
skopik, nyeri pinggang, d a n massa d i daerah ginjal ter-
nyata t i d a k selalu d i t e m u k a n . K a l a u d i t e m u k a n massa d i
daerah ginjal biasanya t u m o r ^udah lanjut. H e m a t u r i a
m i n g g u . D e n g a n t e r a p i k o m b i n a s i s e p e r t i d i atas, dapat m e r u p a k a n tanda yang paling sering d i t e m u k a n yang
dicapai k e l a n j u t a n h i d u p l e b i h d a r i 9 0 % d a n bebas tidak selalu t a n p a nyeri. N y e r i t i m b u l karena p e -
penyakit 8 5 % . Pada t u m o r bilateral, k e l a n j u t a n h i d u p regingan simpai ginjal, adanya bekuan darah yang
tiga t a h u n adalah 8 0 % . t u r j n m e l a l u i ureter y a n g m e n i m b u l k a n k o l i k ureter.
Massa pada daerah ginjal m e r u p a k a n k e l u h a n kedua
Adenokarsinoma ginjal setelah h e m a t u r i a . A n e m i a d a n t a n d a metastasis j a u h d i
A d e n o k a r s i n o m a g i n j a l a t a u k a r s i n o m a sel g i n j a l sering paru, seperti b a t u k d a n n y e r i pada metastasis t u l a n g ,
disebut juga hipernefroma atau t u m o r Grawitz. T u m o r ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut. T i d a k
i n i berasal d a r i e p i t e l t u b u l u s p r o k s i m a l d a n m e r u p a k a n j a r s n g gejala a t a u t a n d a metastasis t u l a n g m e r u p a k a n
3 % dari t u m o r ganas pada o r a n g dewasa d a n biasanya manifestasi p e r t a m a . B i a s a n y a d i t e m u k a n gejala d a n
d i t e m u k a n pada u m u r 4 0 - 7 0 t a h u n . Insidens pada
leiaki lebih sering daripada p e r e m p u a n . label 40-17
Tingkat penyebaran t u m o r Grawitz
PATOLOGI. P e n a m p a k a n m a k r o s k o p i k biasanya ber-
warna kekuningan karena mengandung jaringan lemak

1
Ijtadium I T u m o r terbatas pada parenkim ginjal
di daerah korteks sehingga m e n o n j o l d i p e r m u k a - : > t a d i u m II Tumor menjalar k e jaringan perinefnk tetapfi
a n ginjal. U k u r a n t u m o r bisa kecil, t e t a p i bisa j u g a tidak m e n e m b u s fasia G e r o t a *
mengisi seluruh rongga retroperitoneal. G a m b a r a n t a d i u m III IIIA t u m o r m e n e m b u s f a s i a G e r o t a d a n m a s u k
m i k r o s k o p i k d a p a t t e r d i r i a t a s clear cell ( 3 0 - 4 0 % ) , s e l k e v.renalis
IIIB k e i e n j a r l i m f r e g i o n a l
bergranula ( 9 - 1 2 % ) , atau campuran. Y a n g paling sering IIIC p e m b u l u h d a r a h l o k a l
i a l a h t u m o r c a m p u r a n clear cell, s e l b e r g r a n u l a , d a r ^ s e l
sarkomatoid. idium IV I V A d a l a m o r g a n s e k i t a r n y a , selain a d r e n
ETIOLOGI. T u m o r ini b u k a n familial, kecuali pada pen- IK IVB metastasis j a u h Jtm

derita s i n d r o m v o n H i p p e l L i n d a u (hemangioblastoma
-T— 'wpW"lgfB»'i'
serebelum, angiomata retina, d a nt u m o r ginjal bilateral).
''(Serota, Gerota, Dumitri, 1867—1939, ahli anatomi, Rumania
Jarang d i t e m u k a n b e n t u k familial y a n g m e n g i k u t i pola
T a b e l 40-18
T N M t u m o r G r a w i t z m e n u r u t A J C C 2002

T Tumor primer
Tx T u m o r p r i m e r tidal< d a p a t d i t e n t u k a n
TO Tumor primer tidak ditemukan
Tl Tumor terbatas pada ginjal, berukuran s 7 c m
Tla T u m o r terbatas pada ginjal, berukuran
Tl b .T u m o r > 4c m tetapi S 7 c m
T2 Tumor terbatas pada ginjal, berukuran > 7 c m
T3 T u m o r m a s u k k e vena besar a t a u invasi adrenal a t a u
jaringan perinefrik, tetapi tidak m e n e m b u s fasia Gerota Gambar 40-30
T3a menginvasi adrenal atau jaringan perinefrik
tetapi tidak m e n e m b u s fasia G e r o t a
I Karsinoma ginjal; e m b o l u s t u m o r di v.kava •
(1) ginjal, (2) t u m o r , (3) p i e l u m , (4) ureter, (5) t u m o r d i v.renalis, ( 6 )
T3b M a s u k v.renalis a t a u c a b a n g n y a , a t a u m a s u k e m b o l u s t u m o r di v.kava inferior yang terlepas.
v.kava di b a w a h d i a g r a g m a
T3c M a s u k v.kava a t a u d i n d i n g n y a sampai di atas
T a b e l 40-19
diafragma
Gejala d a n tanda karsinoma ginjal
T4 M e n e m b u s fasia G e r o t a
laturia
N Kelenjar regional/hilus, paraaorta, parakava
• mikrobematuri.
Nx Kelenjar limfe regional tidak dapat d i t e n t u k a n
• makrohematuria^
NO Tidak ada penyebaran
N1 Kelenjar regional tunggal A n e m i a defisiensi besi
N2 Kelenjar regional > 1 Massa ginjal

M Metastasis jauh ' Nyeri pinggang

Mx Metastasis jauh tidak dapat ditentukan Tanda metastasis
• t u m o r t u l a n g { m u n g k i n soliter)
MO Tidak ada metastasis jauh , f. nyeri lokal tulang
Jgrdapat metastasis j a u h patah tulang spontan (patologik)

• t u m o r paru ( m u n g k i n soliter)

Laju e n d a p a n d a r a h tinggi sekali

tanda sistemik berupa k e l e m a h a n , malaise u m u m ,
Hipertensi
anoreksia, d a n berat badan m e n u r u n . D e m a m tidak
D e m a m tanpa diketahui penyebabnya
jarang didapat. K a d a n g d i j u m p a i n e u r o m i o p a t i berupa
nyeri otot. Kadang d i t e m u k a n tanda s i n d r o m paraneo- Polisitemia

p l a s t i k , seperti e r i t r o s i t o s i s , h i p e r ^ a l s e m i a , h i p e r t e n s i ,
dan gangguan fimgsi hati yang nonmetastatik.
T i d a k ada pemeriksaan l a b o r a t o r i u m khusus atau
khas. Pencitraan dapat d i l a k u k a n dengan ultrasonografi,
p i e l o g r a m i n t r a v e n a , a r t e r i o g r a f i , d a n CT-scan j i k a
diperlukan.
Diagnosis banding, antara lain hidronefrosis, ginjal
polikistik, d a n tuberkulosis ginjal. Stadium perkem-
b a n g a n , derajat p e n y e b a r a n , d a n d e r a j a t k e g a n a s a n m e -
n e n t u k a n prognosis.
TATA LAKSANA. Pada t u m o r s t a d i u m I , I I , d a n I I I A ,
nefrektomi radikal m e m b e r i k e m u n g k i n a n sembuh.
L i m f a d e n e k t o m i regional agaknya tidak memperbaiki
p r o g n o s i s p a d a t u m o r y a n g m a s i h t e r l o k a l i s a s i . Pada
t u m o r y a n g sudah bermetastasis j a u h , n e f r e k t o m i
radikal m e r u p a k a n terapi paliatif bila ada h e m a t u r i a .
Hiperkalsemia
nyeri, atau s i n d r o m paraneoplastik. M e s k i p u n t u m o r
g i n j a l bersifat r a d i o r e s i s t e n , r a d i o t e r a p i b e r m a n f a a t
sekali u n t u k m e n g h i l a n g k a n metastasis j a u h s e p e r t i d i
otak, tulang, d a n paru.
40-9-2 Urotelium
Tumor pielum
T u m o r pelvis r e n i s m e r u p a k a n t u m o r u r o t e l i a l , y a i t u
k a r s i n o m a sel t r a n s i s i o n a l {transitional cell carcinoma,
TCC) y a n g j u g a d a p a t m e n y e r a n g u r e t e r d a n k a n d u n g
k e m i h . T u m o r i n i sangat j a r a n g d i t e m u k a n . M e n u r u t ke-
pustakaan perbandingan antara t u m o r k a n d u n g k e m i h ,
pelvis r e n i s , d a n u r e t e r i a l a h 5 0 : 3 : 1 . P e r b a n d i n g a n
 896 BAGIAN I I I • Sistem O r g a n d a n Tindal< Bedahnya
lelaki-perenipuan ialah 4 : 1 . Biasanya d i t e m u k a n pada
usia d i atas 50 t a h u n . P e r j a l a n a n k l i n i s m e n u n j u k k a n
progresivitas y a n g l e b i h hebat daripada t u m o r k a n d u n g
k e m i h . K a r s i n o m a pelvis renis sering disertai penjalar-
a n k e k a n d u n g k e m i h , sedangkan sebaliknya sangat
jarang.
ETIOLOGI. M e r o k o k d a n zat w a r n a t e n t u m e r u p a k a n
faktor risiko. Penggunaan analgetik jangka panjang juga
mempertinggi risiko mendapatkan t u m o r ini. Penderita
nefropati, yaitu radang jaringan interstisial ginjal akibat
penyalahgunaan feaasetin berisiko tinggi terkena t u m o r
pielum ini.
PATOLOGI. M u k o s a pelvis ginjal, ureter, d a n k a n d u n g
k e m i h m e r u p a k a n epitel transisional. O l e h karena i t u ,
keganasan d i t e m p a t tersebut h a m p i r selalu b e r u p a
k a r s i n o m a sel transisional. P a p i l o m a m e r u p a k a n k e -
m u n g k i n a n k e d u a s e t e l a h k a r s i n o m a sel t r a n s i s i o n a l ;
5 0 % soliter d a n 5 0 % lagi m u l t i p e l . P a p i l o m a m u l t i p e l
d a p a t b e r k e m b a n g m e n j a d i ganas. K a r s i n o m a sel s k u a -
m o s a jarang d i t e m u k a n pada pelvis ginjal. T u m o r i n i
biasanya didapat bersama b a t u g i n j a l akibat rangsangan
k r o n i k pada m u k o s a .
TINGKAT PENYEBARAN. T i n g k a t penyebaran karsinoma
sel t r a n s i s i o n a l p i e l u m p a d a d a s a r n y a s a m a d e n g a n
tingkat penyebaran t u m o r buli-bidi. T u m o r yang
tingkat penyebaran'dan keganasannya tinggi m e m i l i k i
perjalanan penyakit yang biasanya l e b i h b u r u k d i b a n -
dingkan tumor kandung kemih.
GAMBARAN KLINIS. M a k r o h e m a t u r i a merupakan tanda
yang paling sering d i j u m p a i . N y e r i pinggang hanya
terjadi apabila t i m b u l b e n d u n g a n o l e h t u m o r . Peregang-
an simpai atau k o l i k karena bekuan darah yang t u r u n
m e l a l i l i ureter. Massa d i daerah g i n j a l biasanya h a n y a
d i t e m u k a n bila terjadi hidronefrosis akibat bendungan
oleh tumor.
Pemeriksaan l a b o r a t o r i u m yang penting ialah d i -
temukannya hematuria. Pemeriksaan sitologi urin dari
ginjal yang diperoleh m e l a l u i kateterisasi ureter u n t u k
m e n d a p a t k a n sel ganas j u g a m e r u p a k a n p e m e r i k s a a n
yang m e n d u k u n g diagnosis.
PEMERIKSAAN PENCITRAAN. Pielografi i n t r a v e n a ber-
manfaat u n t u k m e n e m u k a n t u m o r i n i . Biasanya t u m o r
t a m p a k sebagai lesi d e f e k i s i a n . . D e f e k i s i a n i n i h a r u s
dibedakan dengan batu radiolusen atau bekuan darah.
K a d a n g yang t a m p a k pada p i e l o g r a m h a n y a pembesaran
k o n t u r ginjal karena hidronefrosis atau m a l a h tidak ada
e k s k r e s i ginjeil y a n g b e r s a n g k u t a n . P e m e r i k s a a n p i e l o -
grafi r e t r o g r a d d a p a t m e m b e r i p e t u n j u k y a n g k a d a n g
l e b i h jelas a d a n y a m e n g e n a i d e f e k i s i a n m a u p u n
s u m b a t a n , d a n sekaligus u n t u k m e n d a p a t k a n sampel
u r i n g u n a p e m e r i k s a a n s i t o l o g i . CT-scan d a n M R I t i d a k
bermanfaat banyak u n t u k m e n e n t u k a n diagnosis.
TATA LAKSANA. Nefroureterektomi dilakukan dengan
m e n g a n g k a t sebagian d i n d i n g b u l i - b u l i sekitar m u a r a
ureter yang bersangkutan. Radioterapi tidak m e m b e r i
hasil baik, m u n g k i n k a r e n a sifat m u l t i p l e k s i t a s t u m o r
ini. U n t u k t u m o r yang sudah menyebar, kemoterapi
d e n g a n s i s p l a t i n m e r u p a k a n cara p e n g o b a t a n y a n g
dianjurkan.
PROGNOSIS. Prognosis b e r g a n t u n g pada tingkat pe-
nyebaran, tingkat keganasan t u m o r , d a n t u m p a h a n
p a d a w a k t u p e m b e d a h a n . S e c a r a u m u m k a r s i n o m a sel
t r a n s i s i o n a l p a d a p e l v i s g i n j a l - m e m p u n y a i prognosi.N
y a n g l e b i h j e l e k d a r i p a d a t u m o r s e l t r a n s i s i o n a l serup.i
di kandung kemih.
i
Tumor ureter S
H a m p i r s e m u a t u m o r u r e t e r a d a l a h k a r s i n o m a sv\
transisional. K i r a - k i r a d u a pertiga terdapat pada bagian
distal ureter. K e l u h a n u t a m a n y a adalah h e m a t u r i a d a n
nyeri. Pada pielografi intravena terlihat tanda k h a :
y a k n i obstruksi, defek isian, d a n dilatasi ureter d i
sebelah p r o k s i m a l o b s t r u k s i .
B a t u ureter r a d i o l u s e n d a n stenosis ureter karena d(
salcan k e l e n j a r y a n g m e m b e s a r d a p a t m e n u n j u k tand.i
y a n g sama d e n g a n t u m o r ureter. D i a g n o s i s pasti d:
t e n t u k a n berdasarkan p e n e m u a n t u m o r p r i m e r atau
CT-scan.
P i l i h a n u t a m a u n t u k p e n a n g a n a n t u m o r m u k i p e l atau
t u m o r y a n g berderajat, t i n g g i adalah n e f r o u r e t e r e k t o m
Pilihan u n t u k t u m o r y a n ^ terdapat pada bagian distal
u r e t e r a d a l a h reseksi p a r s i a l u r e t e r d a n m u a r a n y a c
k a n d u n g k e m i h serta n e o u r e t e r o v e s i k o s t o m i .
f
Tumor kandung kemih
T u m o r ganas k a n d u n g k e m i h s e k i t a r 9 0 % a d a l a h
k a r s i n o m a sel t r a n s i s i o n a l . K u r a n g l e b i h 1 0 % b e r u p a
k a r s i n o m a skuamosa, d a n jarang sekali adenokarsinoma
y a n g berasal d a r i j a r i n g a n u r a k u s . D i d a e r a h s i s t o s o m i a s i s
iritasi telur skistosoma dapat m e n y e b a b k a n k a r s i n o m a
skuamosa. K a r s i n o m a k a n d u n g k e m i h dapat papiler,
noduler, ulseratif, atau i n f i l t r a t i f D e r a j a t keganasan
 I BAB 40 • Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaki 897

d i t e n t u k a n o l e h t i n g k a t diferensiasi d a n penetrasi k e t u m o r secara t o t a l . R e n c a n a p a s c a b e d a h s e l a n j u t n y a

dalam d i n d i n g atau jaringan sekitar k a n d u n g k e m i h . sangat m e n e n t u k a n h a s i l t e r a p i . S i s t o s k o p i u n t u k m e -
E p i t e l t r a n s i s i o n a l t e r d i r i atas 4 s a m p a i 7 l a p i s a n sel n g o n t r o l k e k a m b u h a n b i a s a n y a d i a d a k a n setiap t i g a
epitel. Ketebalan lapisan t e r g a n t u n g dari t i n g k a t dis- b u l a n s e l a m a s a t u t a h u n d a n k e m u d i a n setiap e n a m
tensi k a n d u n g k e m i h . Y a n g berperan pada masalah i n i b u l a n {lihat G a m b a r 4 0 - 3 2 ) . K e c u a l i u n t u k reseksi
i a l a h s e l basal, sel i n t e r m e d i a , d a n sel s u p e r f i s i a l . S e l t u m o r sampai d i submukosa, endoskopi juga dipakai
s u p e r f i s i a l i n i l a h y a n g a k a n m e n u t u p i sel i n t e r m e d i a u n t u k f u l g u r a s i d a n t e r a p i laser.
bergantung pada apakah k a n d u n g k e m i h d a l a m keadaan R a d i a s i d i b e r i k a n s e t e l a h reseksi t r a n s u r e t r a l k a r s i -
distensi atau tidak. n o m a k a n d u n g k e m i h superfisialis a t a u setelah sis-
T u m o r ganas b u l i - b u l i b e r k e m b a n g d a r i e p i t e l y a n g t e k t o m i . Radiasi juga dipakai u n t u k penyembuhan
a t i p i k a t a u displasia y a n g b e r u p a lesi y a n g m e n g a l a m i p a d a s t a d i u m T 3 y a n g t i d a k t a h a n p e m b e d a h a n besar
proliferasi. Pada k e l a i n a n j i n a k , epitel atipis atau displa- a t a u sebagai t e r a p i p a l i a t i f t u m o r T 4 . K a d a n g radiasi
sia m e n g a l a m i h i p e r p l a s i a t a n p a p e r u b a h a n sel d a n i n t i . d i p e r l u k a n sebagai t e r a p i p a l i a t i f u n t u k m e n g h e n t i k a n
P a d a k e g a n a s a n d i d a p a t p e n u m b u h a n displasia d i j e r t a i p e r d a r a h a n a t a u gejala metastasis p a d a k a r s i n o m a
p e r u b a h a n sel d a n i n t i . lanjut.
ETIOLOGI. Faktor yang m e m e n g a r u h i terjadinya K e m o t e r a p i d i b e r i k a n setelah reseksi r r a n s u r e t r a l
karsinoma k a n d u n g k e m i h adalah zat karsinogen, baik k a r s i n o m a superfisialis. K e m o t e r a p i secara i n t r a v e s i k a l
eksogen dari r o k o k atau b a h a n k i m i a m a u p u n endogen bertujuan mengurangi kemungkinan berkambuh.
dari hasil m e t a b o l i s m e . Penyebab l a i n diduga akibat
pemakaian analgetik, sitostatik, d a n iritasi k r o n i k oleh
batu, sistosomiasis, atau radiasi. P e r b a n d i n g a n leiaki T a b e l 40-20
dengan perempuan ialah 4 : 1 . T N M karsinoma kandung kemih m e n u r u t AJCC 2002"
GAMBARAN KUNIS. Gejala u t a m a adalah h e m a t u r i a T Tumor primer
m a k r o s k o p i k atau m i k r o s k o p i k , biasanya i n t e r m i t e n , dan TX Tumor primer tidak dapat ditentukan
s e r i n g t a n p a n y e r i . T e r d a p a t gejala i r i t a s i , y a k n i d i s u r i a , Ta Karsinoma papiler tidak invasif (terbatas pada epitel)
tidak dapat m e n a h a n k e m i h (urgensi), d a n polakisuria. Tis K a r s i n o m a in situ
DuGNOSis. P e m e r i k s a a n b i m a n u a l sangat b e r g u n a Tl Masuk jaringan subepitel
u n t u k m e n e n t u k a n infiltrasi. Pada sistografi d a n pielo- T2 Masuk otot
grafi i n t r a v e n a t a m p a k lesi d e f e k i s i a n d a l a m k a n d u n g T2a invasi o t o t superfisial
kemih. Endoskopi dilakukan u n t u k melihat bentuk T2b invasi o t o t d a l a m

d a n besar t u m o r , p e r u b a h a n d a l a m k a n d u n g k e m i h , T3 Invasi j a r i n g a n perivesika

dan melakukan biopsi. Pemeriksaan sitotogi m e m b a n t u T3a secara m i k r o s k o p i k

diagnosis. T3b secara m a k r o s k o p i k

T4 Menginvasi sekitar k a n d u n g k e m i h , seperti prostat,
Karsinoma kandung k e m i h perlu dibedakan dari uterus, vagina, dinding panggul, dinding perut
t u m o r ureter yang m e n o n j o l d a l a m k a n d u n g k e m i h , T4a invasi prostat, u t e r u s a t a u vagina
k a r s i n o m a prostat, dan hiperplasia prostat lobus m e d i a n T4b invasi d i n d i n g pelvis a t a u d i n d i n g a b d o m e n
prostat. U n t u k m e m b e d a k a n kelainan i n i d i b u t u h k a n N Kelenjar limf
endoskopi dan biopsi. NX' Kelenjar limf tidak dapat ditentukan
T i n g k a t keganasan dibedakan m e n j a d i tiga golongan, NO Tidak ada penyebaran
y a i t u diferensiasi baik ( G I ) , sedang ( G I I ) , d a n k u r a n g N1 Kelenjar tunggal s 2 c m
berdiferensiasi ( G I I I ) . N2 Kelenjar > 2 c m tetapi <5 c m ,atau kelenjar jamak-
T i n g k a t penyebaran T N M b e r g a n t u n g pada masing masing <5 c m
N3 Kelenjar > 5 c m
penyusupan t u m o r d i dalam dinding kandung k e m i h
d a n p e n y e b a r a n metastasis {lihat T a b e l 4 0 - 2 0 d a n M Metastasis Jauh
MX Metastasis j a u h tidak dapat ditentukan
Gambar 40-31).
MO Tidak ada metastasis jauuh
TATA LAKSANA. Terapi e n d o s k o p i k m e r u p a k a n terapi
Ml Terdapat metastasis j a u h
b a k u k a r s i n o m a superfisialis m e l a l u i reseksi t r a n s u r e t r a l
 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindalc Bedalinya

Keterangan: harus menyadari h a l tersebut d a n m e m p e r h a t i k a n k e -

1 . epitel
2. Jaringan penyambung
bersihan s e w a k t u d a n setelah b u a n g a i r kecil.
sub epitel Pembedahan d i l a k u k a n kalau penyebaran karsinoma
3. otot
4. lemak perivesika sudah sampai o t o t k a n d u n g k e m i h . A d a tiga m a c a m
p e m b e d a h a n y a n g bisa d i p i l i h , y a i t u s i s t e k t o m i parsial,
s i s t e k t o m i t o t a l , d a n s i s t e k t o m i r a d i k a l . I n d i k a s i sistek-
t o m i parsial a d a l a h t u m o r s o l i t e r y a n g berbatas tegas
pada m u k o s a . S i s t e k t o m i total m e r u p a k a n terapi d e f i n i t i f
u n t u k k a r s i n o m a superfisialis y a n g k a m b u h . S i s t e k t o m i
r a d i k a l m e r u p a k a n p i l i h a n k a l a u t e r a p i l a i n t i d a k ber-
hasil atau t i m b u l k e k a m b u h a n . C a r a diversi k e m i h yang
paling baik adalah u r e t e r o - e n t e r o k u t a n e o s t o m i dengan
Gambar 40-31 m e n g g u n a k a n s e b a g i a n usus h a l u s m e n u r u t B r i c k e r
T u m o r Icandung l<emih( T N M )
(1) epitel m u k o s a , (2) j a r i n g a n l u n a k a n t a r a epitel d a n lapisan o t o t ,
a t a u ^ u r o s t o m a k o n t i n e n d e n g a n sejenis k a t u p m e n u r u t
(3) d i n d i n g o t o t , (4) j a r i n g a n l u n a k perivesika, (5) prostat, (6) t u l a n g Kock.
panggul, (7) uretra.
Prognosis b e r g a n t u n g pada luasnya d a n derajat
k e g a n a s a n . Secara k l i n i s d a p a t d i t e m u k a n d u a j e n i s
K e m o t e r a p i yang d i g u n a k a n adalah tiotepa, adriamisin, g a m b a r a n , y a i t u p e r t u m b u h a n s u p e r f i s i a l d a n y a n g ber-
doksorubisin, m i t o m i s i n C , d a n B C G . Instilasi B C G t u m b u h invasif dari permulaan.
sebenarnya m e r u p a k a n terapi i m u n o l o g i k intravesika Biasanya pada k a r s i n o m a k a n d u n g k e m i h superfisial,
m e n g g u n a k a n v a k s i n basil C a l m e t t e - G u e r i n . V a k s i n i n i penderita berulang-ulang ditangani dengan sistoskopi
merupakan vaksin hidup. Penderita, dokter, dan perawat u n t u k m e n g o n t r o l reseksi l o k a l d a n i n s t i l a s i k e m o t e i a p i .
K e b a n y a k a n t i d a k a k a n m e n g a l a m i metastasis s e h i n g g a
prognosis k e t a h a n a n h i d u p agak baik w a l a u p u n m o r b i -
ditasnya c u k u p berat.
Penderita karsinoma k a n d u n g - k e m i h invasif meng-
a l a m i r i w a y a t p e n y a k i t y a n g sangat b e r b e d a d e n g a n

T a b e l 40-21
Ringkasan karsinoma kandung kemih
B
Etiologi
• m e r o k o k , z a tkimia, sistosomiasis
Sifat tumor
• tingkat keganasan rendah
• sel transisional
• t e r u t a m a leiaki usia 5 0 - 7 0 t a h u n

G a m b a r a n klinis
• hematuria ( 7 5 % )
Gambar 40-32 • t a n d a iritasi bulu-buli ( 2 5 % )
Sistoskopi karsinoma k a n d u n g k e m i h • tanda obstruksi ureter (kadang)
A. T l : (1) reseksi, f u l g u r a s i * d e n g a n d i a t e r m i
B. T 2 : ( 1 ) r e s e k s i r a d i k a l d e n g a n s e b a g i a n d i n d i n g k a n d u n g k e m i h , Diagnosis
(2) k e a d a a n pascareseksi • palpasi b i m a n u a l
C. T 3 a : ( 1 ) reseksi t i d a k r a d i k a l k a r e n a t u m o r t e r l a l u d a l a m d i d i n d i n g , • sistoskopi
(2) harus d i t a m b a h terapi p e n y i n a r a n . • biopsi/sitologi

Terapi
• tindak bedah endoskopik
* Ailgurasi, I.: fulgeration = penghancuranjaringan dengan • tindak bedah terbuka
arus listrik berfrekuensi tinggi • radioterapi terapeutik a t a u paliatif
lemoterapi sistemik atau topik
k a r s i n o m a k a n d u n g k e m i h superfisial. T e r n y a t a
sekitar 9 0 % t i d a k p e r n a h m e m p u n y a i g a m b a r a n k l i n i s
k a r s i n o m a superfisial, d a n k u r a n g l e b i h seteijgahnya
s u d a h bermetastasis j a u h s a m a r {occult) y a n g k e b a n y a k a n
m e n j a d i jelas d a l a m w a k t u s a t u t a h u n . P r o g n o s i s n y a
b u r u k d a l a m w a k t u s a t u - d u a t a h u n {lihat T a b e l 4 0 -
22).
Gambar 40-33
Hiperplasia prostat
A. Prostat n o r m a l : ( 1 ) uretra, ( 2 ) d a e r a h kelenjar periuretra, ( 3 )
Tabel 40-22
kelenjar prostat
Tingkat perluasan, penanganan, d a n prognosis karsinoma B. H i p e r p l a s i a p r o s t a t : ( 1 ) u r e t r a y a n g t e r j e p i t , ( 2 ) h i p e r p l a s i a k e l e n j a r
kandung kemiti p e r i u r e t r a m e n j a d i h i p e r t r o f i a p r o s t a t , ( 3 ) k e l e n j a r asli p r o s t a t y a n g
tertekan menjadi seperti simpai d a n disebut simpai bedah.
Tingkat Pengluasan Tata laksana Prognosis
TNM ketahanan
hidup 5
tahun d i perifer. B e r d a s a r k a n a n g k a a u t o p s i p e r u b a h a n
Tis Hanya mukosa Reseksi transuretral 9 0 % 1 m i k r o s k o p i k pada prostat sudah dapat d i t e m u k a n pada
Ta usia 3 0 - 4 0 t a h u n . B i l a p e r u b a h a n m i k r o s k o p i k i n i
Tl Invasi Reseksi transuretral, 60-80% terus berkembang, akan terjadi perubahan patologik
submukosa kemoterapi intra-
a n a t o m i k . Pada leiaki usia 5 0 t a h u n , angka kejadiannya
vesikal (topikal)
s e k i t a r 5 0 % , d a n p a d a usia 8 0 t a h u n s e k i t a r 8 0 %
T2a • Masuk otot Sistektomi total d a n 50%
iiingga limfadenektomi
persen. S e k i t a r 5 0 % d a r i a n g k a t e r s e b u t d i atas a k a n
setengah m e n y e b a b k a n gejala d a n t a n d a klinis.
ketebalan
K a r e n a proses p e m b e s a r a n p r o s t a t t e r j a d i secara
• T2b Masuk seluruh Sistektomi total d a n 4 0 % perlahan-lahan, efek p e r u b a h a n juga terjadi perlahan-
ketebalan limfadenektomi
otot
lahan.
Pada tahap a w a l setelah terjadi pembesaran prostat,
T3 Masuk jaringan Sistektomi total d a n 30%
perivesikal limfadenektomi resistensi p a d a l e h e r v e s i k a d a n d a e r a h p r o s t a t m e -
Sistektomi radikal, 10%
ningkat, d a n detrusor m e n j a d i lebih tebal. P e n o n j o l a n
N+ Metastasis
kelenjar limf radiasi paliatif, serat d e t r u s o r k e d a l a m k a n d u n g k e m i h d e n g a n
kemoterapi sistoskopi akan terlihat seperti b a l o k yang disebut
sistemik
trabekulasi* ( b u l i - b u l i balok). M u k o s a dapat menerobos
M+ Metastasis jauh Kemoterapi sistemik 0-2% % k e l u a r d i a n t a r a serat d e t r u s o r . T o n j o l a n m u k o s a y a n g
k e c i l d i n a m a k a n s a k u l a , s e d a n g k a n y a n g besar d i s e b u t
d i v e r t i k u l u m . Ease p e n e b a l a n d e t r u s o r i n i d i s e b u t fase-
kompensasi otot d i n d i n g . Apabila keadaan berlanjut,
40-9-3 Prostat
dettusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami d e k o m -
Hiperplasia prostat pensasi d a n t i d a k m a m p u lagi u n t u k b e r k o n t r a k s i
Hiperplasia prostat m e r u p a k a n kelainan yang sering sehingga terjadi retensi u r i n .
d i t e m u k a n . Istilah h i p e r t r o f i sebenarnya k u r a n g tepat PATOFISIOLOGI. Biasanya d i t e m u k a n gejala d a n
karena yang terjadi sebenarnya ialah hiperplasia kelenjar tanda obstruksi d a n iritasi. Gejala d a n tanda obstruksi
p e r i u r e t r a l y a n g m e n d e s a k j a r i n g a n p r o s t a t y a n g asli k e saluran k e m i h adalah penderita harus m e n u n g g u
p e r i f e r d a n m e n j a d i s i m p a i b e d a h {lihat G a m b a r 4 0 - keluarnya k e m i h pertama, m i k s i terputus, menetes
33). pada a k h i r rrfiksi, pancaran m i k s i m e n j a d i l e m a h , d a n
ETIOLOGI. D e n g a n b e r t a m b a h n y a usia, a k a n t e r j a d i rasa b e l u m p u a s sehabis m i k s i . G e j a l a i r i t a s i d i s e b a b k a n
perubahan keseimbangan testosteron d a n estrogen
karena produksi testosteron m e n u r u n d a n terjadi k o n - * trabekulasi, L.: trahs = balok; trabecula = balok kecil
versi t e s t o s t e r o n m e n j a d i e s t r o g e n p a d a j a r i n g a n a d i p o s a
 BAGIAN I I I • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
hipersensitivitas o t o t detrusor berarti bertambahnya
frekuensi m i k s i , n o k t u r i a , m i k s i sulit ditahan, d a n
d i s u r i a . G e j a l a o b s t r u k s i t e r j a d i k a r e n a d e t r u s o r gagal
b e r k o n t r a k s i d e n g a n c u k u p k u a t a t a u gagal b e r k o n t r a k s i
c u k u p lama sehingga k o n t r a k s i terputus-putus. Gejala
iritasi terjadi karena pengosongan y a n g t i d a k s e m p u r n a
p a d a saat m i k s i a t a u p e m b e s a r a n p r o s t a t m e n y e b a b k a n
rangsangan pada k a n d u n g k e m i h sehingga vesika seting
berkontraksi meskipun b e l u m penuh. Gejala dan tanda
i n i diberi skor u n t u k m e n e n t u k a n berat k e l u h a n klinis.
A p a b i l a vesika m e n j a d i dekompensasi, akan terjadi
retensi u r i n sehingga pada a k h i r m i k s i m a s i h d i t e m u -
k a n sisa u r i n d i d a l a m k a n d u n g k e m i h , d a n t i m b u l
rasa t i d a k t u n t a s p a d a a k h i r m i k s i . J i k a k e a d a a n i n i
b e r l a n j u t , p a d a s u a t u saat a k a n t e r j a d i k e m a c e t a n t o t a l
s e h i n g g a p e n d e r i t a t i d a k m a m p u lagi m i k s i . K a r e n a
p r o d u k s i u r i n t e r u s t e r j a d i , p a d a s u a t u saat v e s i k a
t i d a k m a m p u lagi m e n a m p u n g u r i n s e h i n g g a t e k a n a n
intravesika terus m e n i n g k a t . A p a b i l a t e k a n a n vesika
m e n j a d i lebih tinggi daripada tekanan sfingter d a n
obstruksi, akan terjadi i n k o n r i n e n s i a paradoks. Retensi
k r o n i k menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter,
h i d r o n e f r o s i s , d a n gagal g i n j a l . Proses k e r u s a k a n g i n j a l
dipercepat bila terjadi infeksi. Pada w a k t u m i k s i , pen-
d e r i t a h a r u s selalu m e n g e d a n s e h i n g g a l a m a - k e l a m a a n
menyebabkan hernia atau h e m o r o i d .
K a r e n a selalu t e r d a p a t sisa u r i n , d a p a t t e r b e n t u k
batu endapan d i dalam k a n d u n g k e m i h . B a t u i n i dapat
m e n a m b a h keluhan iritasi dan m e n i m b u l k a n hematuria.
B a t u tesebut d a p a t p u l a m e n y e b a b k a n sistins d a n b i l a
t e r j a d i r e f l u k s , d a p a t t e r j a d i p i e l o n e f r i t i s {lihat 4 0 - 3
Patofisiologi).
GAMBARAN KLINIS. Pemeriksaan c o l o k d u b u r dapat
m e m b e r i kesan keadaan t o n u s sfingter anus, m u k o s a
r e k t u m , kelainan lain seperti b e n j o l a n d i d a l a m r e k t u m
d a n prostat. Pada perabaan m e l a l u i c o l o k d u b u r , harus
diperhatikan konsistensi prostat (pada pembesaran
prostat j i n a k konsistensinya kenyal), adakah asimetri,
a d a k a h n o d u l p a d a p r o s t a t , a p a k a h batas atas d a p a t d i -
raba. Pada k a r s i n o m a p r o s t a t , p r o s t a t t e r a b a keras a t a u
t e r a b a b e n j o l a n y a n g k o n s i s t e n s i n y a l e b i h keras d a r i
sekitamya atau ada prostat asimetri dengan bagian yang
l e b i h keras. D e n g a n c o l o k d u b u r d a p a t p u l a d i k e t a h u i
b a t u prostat bila teraba krepitasi.
Derajat berat o b s t r u k s i dapat d i u k u r dengan
m e n e n t u k a n j u m l a h sisa u r i n s e t e l a h m i k s i s p o n t a n .
Sisa u r i n d i t e n t u k a n d e n g a n m e n g u k u r u r i n y a n g m a s i h
d a p a t k e l u a r d e n g a n k a t e t e r i s a s i . Sisa u r i n d a p a t p u l a
diketahui dengan m e l a k u k a n ultrasonografi kandung
k e m i h setelah m i k s i . Sisa u r i n l e b i h d a r i 1 0 0 cc b i a s a n y a
d i a n g g a p sebagai batas u n t u k i n d i k a s i m e l a k u k a n i n t e r -
vensi pada hiperplasia prostat.
Derajat berat obstruksi dapat pula d i u k u r dengan
m e n g u k u r pancaran u r i n pada w a k t u m i k s i , yang
disebut u r o f l o w m e r r i .
A n g k a n o r m a l pancaran k e m i h rata-rata 10-12 m L /
detik d a n pancaran m a k s i m a l sampai sekitar 2 0 m L /
detik. Pada obstruksi r i n g a n , pancaran m e n u r u n antara
6-8 m L / d e t i k , s e d a n g k a n m a k s i m a l p a n c a r a n m e n j a d i
15 m L / d e t i k a t a u k u r a n g . K e l e m a h a n d e t r u s o r d a n o b -
struksi infravesikal tidak dapat dibedakan dengan peng-
u k u r a n pancaran k e m i h .
O b s t r u k s i uretra m e n y e b a b k a n bendungan saluran
k e m i h s e h i n g g a m e n g g a n g g u faal g i n j a l k a r e n a h i d r o -
nefrosis, m e n y e b a b k a n i n f e k s i d a n u r o l i t i a s i s . T i n d a k a n
u n t u k m e n e n t u k a n diagnosis penyebab obstruksi m a u -
pun m e n e n t u k a n k e m u n g k i n a n penyulit harus d i -
l a k u k a n secara t e r a t u r {lihatTa^ad 4 0 - 2 3 ) .
PEMERIKSAAN PENCITRAAN. D e n g a n pemeriksaan radio-
logik, seperti f o t o polos p e r u t d a n pielografi i n t r a -
vena, dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit
ikutan, misalnya batu saluran k e m i h , hidronefrosis,
atau d i v e r t i k u l u m k a n d u n g k e m i h . K a l a u dibuat foto
setelah m i k s i , d a p a t d i l i h a t sisa u r i n . P e m b e s a r a n p r o s t a t
d a p a t d i l i h a t sebagai lesi d e f e k i s i a n k o n t r a s p a d a dasar
k a n d u n g k e m i h . Secara t i d a k l a n g s u n g , p e m b e s a r a n
p r o s t a t d a p a t d i p e r k i r a k a n a p a b i l a dasar b u l i - b u l i p a d a
gambaran sistogram t a m p a k terangkat atau u j u n g distal
T a b e l 40-23
Diagnosis uretra d a n al<ibatnya
- A n a m n e s i s : gejala d a n t a n d a
- Berat obstruksi d a n keadaan saluran kemih proksimal
• ultrasonografi diperlukan
. •pielogram intravena sering diperlukan
- Urolitiasis? (s.d.a.)
- Pemeriksaan faal ginjal (ureum, kreatinin)
- A d a k a h infeksi?
• pemeriksaan endapan kemih
• biakan kemih
- Adakah karsinoma prostat?
• colok dubur
• pungsi j a r u m
- Perlukah kateter?
 .BAB 40
u r e t e r m e m b e l o k k e atas b e r b e n t u k s e p e r t i m a t a k a i l .
A p a b i l a fungsi ginjal b u r u k sehingga ekskresi ginjal
k u r a n g baik atau penderita sudah dipasang kateter
menetap, dapat d i l a k u k a n sistogram retrograd.
Ultrasonografi dapat d i l a k u k a n transabdominal atau
t r a n s r e k t a l [transrectal ultrasonography, T R U S ) . S e l a i n
u n t u k mengetahui pembesaran prostat, pemeriksaan
ultrasonografi dapat pula m e n e n t u k a n v o l u m e buli-buli,
m e n g u k u r sisa u r i n , d a n k e a d a a n p a t o l o g i l a i n seperti
divertikulum, tumor, d a n batu. D e n g a n ultrasonografi
t r a n s r e k t a l , d a p a t d i u k u r besar p r o s t a t u n t u k m e n e n t u -
k a n j e n i s t e r a p i y a n g t e p a t . P e r k i r a a n besar p r o s t a t d a p a t
pula dilakukan dengan ultrasonografi suprapubik. C T -
scan a t a u M R I j a r a n g d i l a k u k a n .
Pemeriksaan sistografi d i l a k u k a n apabila pada a n a m -
nesis d i t e m u k a n h e m a t u r i a a t a u p a d a p e m e r i k s a a n u r i n
ditemukan mikrohematuria. Pemeriksaan u n t u k i n i
dapat m e m b e r i gambaran k e m u n g k i n a n t u m o r d i dalam
k a n d u n g k e m i h a t a u s u m b e r p e r d a r a h a n d a r i atas b i l a
darah datang dari m u a r a ureter, atau b a t u radiolusen d i
d a l a m vesika. S e l a i n i t u , s i s t o s k o p i d a p a t j u g a m e m b e r i
k e t e r a n g a n m e n g e n a i besar p r o s t a t d e n g a n m e n g u k u r
p a n j a n g u r e t r a pars p r o s t a t i k a d a n m e l i h a t p e n o n j o l a n
prostat ke dalam uretra.
DuGNOSis BANDING. Proses m i k s i b e r g a n t u n g p a d a
k e k u a t a n k o n t r a k s i d e t r u s o r , elastisitas l e h e r k a n d u n g
k e m i h d e n g a n t o n u s o t o t n y a , d a n resistensi u r e t r a .
S e t i a p k e s u l i t a n m i k s i d i s e b a b k a n o l e h salah s a t u d a r i
k e t i g a f a k t o r t e r s e b u t {lihat T a b e l 4 0 - 2 4 ) . K e l e m a h a n
detrusor dapat disebabkan o l e h k e l a i n a n saraf ( k a n d u n g
k e m i h n e u r o l o g i k ) , m i s a l n y a p a d a lesi m e d u l a s p i n a l i s ,
n e u r o p a t i diabetes, b e d a h r a d i k a l y a n g m e n g o r b a n k a n
T a b e l 40-24
Diagnosis b a n d i n g obstrul<si saluran k e m i h karena
hiperplasia prostat
Kelemahan detrusor kandung kemih
- gangguan neurologik
• kelainan m e d u l a spinalis
• neuropati diabetes melitus
• p a s c a b e d a h radikal di pelvis
• farmakologik (obat penenang, p e n g h a m b a t alfa,
parasimpatolitik)
K e k a k u a n leher k a n d u n g k e m i h
- fibrosis
Resistensi uretra
- hiperplasia prostat ganas atau jinak
- kelainan yang m e n y u m b a t uretra
- uretralitiasis
- uretritis a k u t a t a u k r o n i k
• Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaid 901
persarafan d i d a e r a h pelvis, p e n g g u n a a n o b a t p e n e n a n g ,
o b a t p e n g h a m b a t reseptor g a n g l i o n , d a n p a r a s i m p a t o l i t i k .
K e k a k u a n leher vesika d i s e b a b k a n o l e h proses fibrosis,
s e d a n g k a n resistensi u r e t r a d i s e b a b k a n o l e h p e m b e s a r a n
p r o s t a t j i n a k a t a u ganas, t u m o r d i l e h e r k a n d u n g k e m i h ,
batu d i uretra, atau s t r i k t u r uretra. K e l a i n a n tersebut
dapat dilihat dengan sistoskopi.
TATA LAKSANA. Penderita datang k e dokter bila hiper-
plasia p r o s t a t t e l a h m e m b e r i k a n k e l u h a n k l i n i s . D e r a j a t
b e r a t gejala k l i n i s d i b a g i m e n j a d i e m p a t gradasi
b e r d a s a r k a n p e n e m u a n p a d a c o l o k d u b u r d a n sisa
v o l u m e u r i n {lihatTzhd 4 0 - 2 5 ) .
Organisasi kesehatan d u n i a ( W H O ) m e n g a n j u r k a n
klasifikasi u n t u k m e n e n t u k a n berat gangguan m i k s i
y a n g d i s e b u t W H O P S S (WHO prostate symptom score).
S k o r i n i d i h i t u n g b e r d a s a r k a n jav^^aban p e n d e r i t a atas
d e l a p a n p e r r a n y a a n m e n g e n a i m i k s i {lihat T a b e l 4 0 -
26).
T e r a p i n o n b e d a h d i a n j u r k a n bila W H O PSS tetap d i
bawah 15. U n t u k i t u d i a n j u r k a n m e l a k u k a n k o n t r o l de-
ngan m e n e n t u k a n W H O PSS. Terapi bedah d i a n j u r k a n
b i l a W H O P S S 2 5 k e atas a t a u b i l a t i m b u l o b s t r u k s i .
D i d a l a m p r a k t e k p e m b a g i a n besar p r o s t a t d e r a j a t
I - I V d i g u n a k a n u n t u k m e n e n t u k a n cara p e n a n g a n a n .
Penderita derajat satu biasanya b e l u m m e m e d u k a n
tindak bedah diberikan pengobatan konservatif misal-
n y a d e n g a n p e n g h a m b a t a d r e n o r e s e p t o r alfa seperti alfa-
zosin, prazosin, terazosin, d a n tamsulosin. K e u n t u n g a n
o b a t p e n g h a m b a t a d r e n o r e s e p t o r alfa i a l a h e f e k p o s i t i f
segera t e r h a d a p k e l u h a n , t e t a p i t i d a k m e m e n g a r u h i
proses h i p e r p l a s i a p r o s t a t s e d i k i t p u n . K e k u r a n g a n n y a
ialah obat i n i t i d a k d i a n j u r k a n u n t u k pemakaian lama.
Derajat dua merupakan indikasi u n t u k melakukan
p e m b e d a h a n . B i a s a n y a d i a n j u r k a n reseksi e n d o s k o p i k
m e l a l u i u r e t r a {trans urethral resection, T U R ) . M o r t a l i t a s
T U R sekitar 1 % d a n m o r b i d i t a s sekitar 8 % . K a d a n g
T a b e l 40-25
Derajat berat hiperplasia prostat berdasarkan gambaran
klinis
Derajat Colok dubur Sisa v o l u m e u r i n
1 Penonjolan prostat, batas atas <50 mL
m u d a h diraba
II P e n o n j o l a n prostat jelas, batas 50-100 m l
atas dapat dicapai
III Batas atas prostat tidak dapat >100 m l
diraba
IV Retensi urin total
 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedaiinya
Tabel 40-26
W H O PSS
Pertanyaan
Keluhan pada bulan terakhir
a. A d a k a h A n d a m e r a s a b u l i - b u l i t i d a k k o s o n g s e t e l a h b . a . k . ?
b. B e r a p a kali A n d a h e n d a k b . a . k iagi d i d a l a m w a k t u 2 j a m s e t e l a h
b.a.k.?
c. B e r a p a kali t e r j a d i b a h w a a r u s k e m i h b e r h e n t i s e w a k t u b.a.k.?
d. B e r a p a kali t e r j a d i A n d a t i d a k d a p a t m e n a h a n k e m i h ?
e. B e r a p a kali t e r j a d i a r u s l e m a h sekali s e w a k t u b.a.k.?
f. B e r a p a kali t e r j a d i A n d a m e n g a l a m i k e s u l i t a n m e m u l a i b.a.k.?
g. B e r a p a kali A n d a b a n g u n u n t u k b . a . k d i w a k t u m a l a m ?
h. A n d a i k a t a c a r a b.a.k. s e p e r t i A n d a a l a m i s e k a r a n g ini a k a n s e u m u r
hidup tetap seperti ini, b a g a i m a n a k a h perasaan A n d a ?
J u m l a h skor:
0 = baik sekali
1 = baik
2 = k u r a n g baik
3 = kurang
4 = buruk
5 = b u r u k sekali
derajat dua dapat dicoba dengan pengobatan konservatif.
Pada derajat tiga, reseksi e n d o s k o p i k d a p a t d i k e r j a k a n
oleh pembedah yang cukup berpengalaman. Apabila
d i p e r k i r a k a n prostat s u d a h c u k u p besar sehingga reseksi
t i d a k a k a n selesai d a l a m s a t u j a m , s e b a i k n y a d i l a k u k a n
pembedahan terbuka.
Pembedahan terbuka dapat d i l a k u k a n m e l a l u i trans-
vesikal, r e t r o p u b i k atau perineal. Pada operasi m e l a l u i
k a n d u n g k e m i h dibuat sayatan perut bagian b a w a h
m e n u r u t Pfannenstiel; k e m u d i a n prostat dienukleasi
dari dalam simpainya. K e u n t u n g a n teknik i n i adalah
dapat sekaligus u n t u k m e n g a n g k a t b a t u b u l i - b u l i
atau d i v e r t i k e l e k t o m i apabila a d ad i v e r t i k u l u m yang
c u k u p besar. C a r a p e m b e d a h a n r e t r o p u b i k m e n u r u t
M i l l i n dikerjakan m e l a l u i sayatan k u l i t Pfannenstiel
dengan m e m b u k a simpai prostat tanpa m e m b u k a
k a n d u n g k e m i h , k e m u d i a n prostat dienukleasi. Cara
ini m e m p u n y a i keunggulan, yaitu tanpa m e m b u k a
k a n d u n g k e m i h sehingga pemasangan kateter tidak
l a m a seperd b i l a m e m b u k a vesika. K e r u g i a n n y a , cara
ini tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain
yang harus dikerjakan dari dalam k a n d u n g k e m i h .
K e d u a cara p e m b e d a h a n t e r b u k a tersebut m a s i h k a l a h
d i b a n d i n g k a n d e n g a n cara T U R , y a i t u m o r b i d i t a s n y a
yang lebih lama, tetapi dapat dikerjakan tanpa m e m e r l u -
J a w a b a n d a n skor
idak a d a s a m a < 2 0 % < 5 0 %5 0 % > 5 0 % hampir.
sekali selalu
0 4 5
0 4 5
0 4 5
0 4 5
0 4 5
0 4 5
0 4 5
0 4 5
(tdc ada masalah) ( t d k bisa t e r i m a )
k a n alat e n d o s k o p i y a n g k h u s u s , d e n g a n alat bedah
baku (A'^d^Gambar 40-34 B, C , d a nD ) . Prostatektomi
m e l a l u i sayatan perineal t i d a k d i k e r j a k a n lagi.
?*ada h i p e r t r o f i d e r a j a t e m p a t , t i n d a k a n p e r t a m a y a n g
h a r rs s e g e r a d i k e r j a k a n i a l a h m e m b e b a s k a n p e n d e r i t a
dar retensi u r i n total dengan m e m a s a n g kateter atau
sistostomi. Setelah i t u , d i l a k u k a n pemeriksaan lebih
lanjut u n t u k m e l e n g k a p i diagnosis, k e m u d i a n terapi
definitif dengan T U R atau pembedahan terbuka.
'enderitayang keadaan u m u m n y a t i d a k m e m u n g k i n -
kan u n t u k d i l a k u k a n pembedahan, dapat diusahakan
pengobatan konservatif dengan m e m b e r i k a n obat
p e n g h a m b a t a d r e n o r e s e p t o r alfa. E f e k s a m p i n g obat i n i
i a l a i gejala h i p o t e n s i , seperti p u s i n g , lemas, palpitasi,
d a n rasa l e m a h .
i'engobatan k o n s e r v a t i f lain ialah dengan p e m b e r i a n
oba: antiandrogen yang menekan produksi L H . Kesulitan
pengobatan k o n s e r v a t i f i n i ialah m e n e n t u k a n berapa
l a m 1 obat harus d i b e r i k a n d a nefek samping obat.
'engobatan lain yang invasif m i n i m a l ialah pemanas-
a n prostat d e n g a n g e l o m b a n g m i k r o y a n g d i s a l u r k a n
ke keienjar prostat m e l a l u i antena y a n g dipasang pada
u j u i i g kateter. D e n g a n cara y a n g disebut transurethral
mic-owave thermotherapy ( T U M T ) i n i , d i p e r o l e h h a s i l
p e r b a i k a n k i r a - k i r a 7 5 % u n t u k gejala o b j e k t i f

Pada penanggulangan i n v a s i f m i n i m a l l a i n , yang
d i s e b u t transurethral ultrasound guided laser induced
prostatectomy ( T U L I P ) d i g u n a k a n c a h a y a laser. D e n g a n
cara i n i , d i p e r o l e h j u g a h a s i l y a n g c u k u p m e m u a s k a n .
Uretra d i daerah prostat dapat juga didilatasi
d e n g a n b a l o n y a n g d i k e m b a n g k a n d i d a l a m n y a {trans
urethral balloon dilatation, T U B D ) . T U B D i n i b i a s a n y a
m e m b e r i perbaikan y a n g bersifat sementara.
Karsinoma prostat
Keganasan prostat m e r u p a k a n keganasan saluran k e m i h
kedua paling sering d i j u m p a i sesudah keganasan k a n -
d u n g k e m i h . Insidens keganasan prostat m u n g k i n l e b i h
besar lagi, t e t a p i t i d a k d i t e m u k a n k a r e n a t i d a k m e m b e r i -
k a n gejala a t a u t a n d a k l i n i s y a n g jelas. K e g a n a s a n p r o s t a t
m e m b e r i gejala y a n g s a n g a t b e r v a r i a s i d a n g a m b a r a n
klinis yang bermacam-macam.
B i a s a n y a k e g a n a s a n p r o s t a t d i t e m u k a n p a d a usia d i
atas 5 0 t a h u n . I n s i d e n s d i I n d o n e s i a t i d a k d i k e t a h u i ,
sedangkan d i negara Barat m e n u r u t hasil autopsi d i -
t e m u k a n sekitar 3 0 % pada leiaki usia 7 0 - 8 0 t a h u n d a n
s e k i t a r 7 5 % p a d a usia d i atas 8 0 t a h u n . A k a n t e t a p i ,
hanya 1 0 % dari mereka i t u yang berkembang sampai
stadium klinis.
ETIOLOGI. Jarang d i t e m u k a n angka kejadian k e -
ganasan prostat y a n g tinggi d i d a l a m satu keluarga.
i Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaki 903 J[
Gambar 40-34
Prostateictomi
A. Perineal: (1) l<andung k e m i h , (2) prostat, (3) simfisis
dan korpus kavernosus, (4) diafragma urogenital,
(5) penis d e n g a n uretra d a n k o r p u s kavernosus, ( 6 )
r e k t u m , (7) p e r i t o n e u m parietale, (8) rongga perut
B. S u p r a p u b i k t r a n s s e r v i k a l . B e d a h m e l a l u i k a n d u n g
kemih, tetapi bukan melalui laparotomi karena rongga
perut tidak dibuka
C. R e t r o p u b i k m e l a l u i k a v u m R e t z i u s * a n t a r a k a n d u n g
k e m i h d a n simfisis. R o n g g a perut m a u p u n k a n d u n g
k e m i h tidak dibuka (pendekatan Millin)
D. E n d o s k o p i k t r a n s u r e t r a l t a n p a s a y a t a n k u l i t ( T U R ) .
Keganasan prostat sama dengan prostat n o r m a l , u n t u k
pertumbuhan d a n perkembangannya bergantung
pada h o r m o n androgen. H a l i n i t i d a k berarti bahwa
karsinoma prostat disebabkan oleh h o r m o n androgen.
B a n y a k keganasan prostat sensitif terhadap h o r m o n
sehingga dapat d i g u n a k a n p e n g o b a t a n h o r m o n a l .
F a k t o r kausal l i n g k u n g a n t a m p a k pada pengamatan
p e n d u d u k A m e r i k a S e r i k a t k e t u r u n a n J e p a n g y a n g ge-
nerasi k e d u a d a n ketiga tinggal d i A S . M e r e k a m e m -
p u n y a i insidens k a r s i n o m a prostat y a n g sama dengan
p e n d u d u k A S k e t u r u n a n k u l i t p u t i h , sedangkan pen-
d u d u k Jepang y a n g tetap d i Jepang m e m p u n y a i insidens
yang lebih rendah.
PATOGENESIS DAN PATOLOGI. K e g a n a s a n p r o s t a t biasa-
n y a b e r u p a a d e n o k a r s i n o m a y a n g berasal d a r i k e l e n j a r
p r o s t a t y a n g m e n j a d i h i p o t r o f i k p a d a usia d e k a d e k e l i m a
s a m p a i k e t u j u h . A g a k n y a proses m e n j a d i ganas s u d a h
m u l a i pada j a r i n g a n prostat y a n g m a s i h m u d a .
K a r s i n o m a prostat paling sering (sekitar 7 5 % ) terjadi
pada zona perifer, 1 5 - 2 0 % pada z o n a sentral atau zona
t r a n s i s i . B i a s a n y a k a r s i n o m a p r o s t a t b e r u p a lesi m u l t i -
sentrik. D e r a j a t keganasan didasarkan pada diferensiasi
I
^ R e t z i u s , Retzius, Anders A., 1796-1860, ahli anatomi,^
Swedia
 BAGIAN III Sistem Organ dan Tindak Bedalinya

k e l e n j a r , a t i p i sel, d a n k e l a i n a n i n t i sel. D e r a j a t G I , y a i t u
berdiferensiasi baik, derajat G I I y a n g berdiferensiasi
sedang, d a n d e r a j a t G I I I y a n g b e r d i f e r e n s i a s i b u r u k .
Pembagian derajat keganasan i n i m e r u p a k a n i n d i k a t o r
p e r t u m b u h a n d a n progresivitas t u m o r .
Karsinoma prostat menyebar k e kelenjar l i m f
pelvis k e m u d i a n k e k e l e n j a r l i m f r e t r o p e r i t o n e a l atas.
Penyebaran hematogen terjadi m e l a l u i v.vertebralis k e
t u l a n g p a n g g u l , f e m u r p r o k s i m a l , ruas t u l a n g l u m b a l ,
d a n t u l a n g iga, a r t i n y a t u l a n g - t u l a n g y a n g b e r d e k a t a n
d e n g a n p r o s t a t . M e t a s t a s i s t u l a n g s e r i n g bersifat o s t e o -
klastik. T u m o r i n i jarang menyebar k e s u m s u m tulang,
hati dan paru-paru. Gambar 40-35
T i n g k a t penyebaran k a r s i n o m a prostat yang lazim Tingkat penyebaran lokal karsinoma prostat
k a n d u n g k e m i h , (2) vesika seminalis, (3) kelenjar prostat, (4) uretra
dipakai didasarkan pada sistem t i n g k a t penyebaran
A. TO: t u m o r p r i m e r t i d a k d a p a t d i t e m u k a n
T N M {lihat Tahd 4 0 - 2 7 d a n G a m b a r 4 0 - 3 5 ) . B. T l : t o n j o l a n y a n g t i d a k m e n e m b u s s i m p a i d a n t i d a k d a p a t
GAMBARAN KLINIS. K a r s i n o m a p r o s t a t s t a d i u m A biasa- ditemukan pada colok dubur, d a n tidak terlihat pada pencitraan
C. T 2 : t o n j o l a n d i t e m u k a n p a d a c o l o k d u b u r , t e r l e t a k s e l u r u h n y a d i
n y a d i t e m u k a n secara k e b e t u l a n p a d a p e m e r i k s a a n dalam simpai
D. T 3 : b e n j o l a n m e n e m b u s s i m p a i
E. T 4 : f i k s a s i p a d a s t r u k t u r d i s e k i t a r p r o s t a t .
T a b e l 40-27
T N M karsinoma prostat m e n u r u t AJCC 2002

T Tumor primer h i s t o l o g i k setelah p r o s t a t e k t o m i a t a u T U R . Pada sta-

TX Tumor primer tidak dapat ditentukan d i u m l a i n , k a r s i n o m a p r o s t a t b i a s a n y a d i t e m u k a n pada
TO T u m o r primer tidak dapat ditemukan pemeriksaan colok d u b u r dengan terabanya n o d u l .
Tl T u m o r primer tidak teraba atau tidak terlihat dengan Karena pada s t a d i u m p e r m u l a a n karsinoma prostat
pencitraan
b i a s a n y a t i d a k m e m b e r i gejala a t a u t a n d a k l i n i s , k e -
Tla penemuan histologik kebetulan pada < 5 % jaringan
banyakan penderita baru datang pada stadium lanjut
yang direseksi
T i b penemuan histologik kebetulan pada > 5 % jaringan
d e n g a n k e l u h a n o b s t r u k s i a t a u t a n d a metastasis k e
yang direseksi t u l a n g a t a u o r g a n l a i n , s e p e r t i gejala lesi m e d u l a s p i n a l i s ,
Tic T u m o r d i t e m u k a n pada biopsi (misal, karena nyeri pada tulang, fraktur patologik, atau hematuria.
kenaikan kadar PSA) K a d a n g metastasis k e t u l a n g p u n t i d a k m e m b e r i k e l u h a n
T2a Kurang dari setengah lobus
y a n g jelas. K e g a n a s a n p r o s t a t s e r i n g d i t e m u k a n secara
T2b Lebih dari s e t e n g a h lobus
kebetulan pada penderita yang disangka menderita
T2c Mengenai kedua lobus
hiperplasia prostat; pada pemeriksaan patologik
T3a M e n e m b u s s i m p a i ( s a t u sisi a t a u k e d u a s i s i
d i t e m u k a n karsinoma insidental.
T3b Invasi vesika s e m i n a l i s
DL^GNOSIS. Kecurigaan keganasan prostat biasanya
T4 Terfiksasi p a d a s t r u k t u r sekitar a t a u invasi k e s t r u k t u r
sekitar selain vesika seminalis t i m b u l bila d i t e m u k a n kelainan konsistensi, yaitu
N Kelenjar limf regional b a g i a n p r o s t a t y a n g keras, n o d u l , k e t i d a k r a t a a n , a t a u
NX Kelenjar limf regional tidak dapat d i t e n t u k a n asimetri pada pemeriksaan c o l o k dubur. Diagnosis
NO Tidak ada penyebaran k ekelenjar limf pasti h a n y a d e n g a n p e m e r i k s a a n p a t o l o g i k . S e d i a a n
N1 . Terdapat penyebaran k e kelenjar limf biopsi dapat diperoleh dengan menggunakan j a r u m
M Metastasis jauh b i o p s i besar secara t r a n s r e k t a l a t a u t r a n s p e r i n e a l . C a r a
MX Metastasis jauh tidak dapat ditentukan lain u n t u k mendapatkan bahan pemeriksaan patologi-
MO Tidak terdapat metastasis jauh s i t o l o g i a d a l a h b i o p s i core d e n g a n j a r u m 1 8 G .
Mia Penyebaran k e kelenjar limf non-regional D e n g a n ultrasonografi transrektal d i t a m b a h dengan
Mlb Penyebaran ke tulang pemeriksaan c o l o k dubur, diharapkan dapat d i t e m u k a n
,M1c Penyebaran j a u h k e o r g a n lain (paru, hati) keganasan lebih awal.
 BAB 40 Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaki 905

U n t u k keganasan prostat d i k e n a l petanda t u m o r ,
y a i t u fosfatase a s a m p r o s t a t [prostate acid phosphatase,
P A P ) d a n a n t i g e n k h a s p r o s t a t [prostate specific antigen,
P S A ) y a n g s e n s i t i v i t a s n y a t i n g g i d a n spesifisitasnya t i d a k
terlalu tinggi, tetapi lebih tinggi dibandingkan PAP.
PSA kadang juga m e n i n g g i pada hiperplasia prostat
dan peninggian i n i p r o p o r s i o n a l dengan berat jaringan
prostat. Selain u n t u k k e p e r l u a n diagnosis, P S A dapat
digunakan u n t u k m e n g i k u t i perkembangan penyakit
a t a u h a s i l p e n g o b a t a n . P a d a metastasis t u l a n g b i a s a n y a
k a d a r fosfatase a s a m d i d a r a h m e n i n g k a t .
Pemeriksaan c o l o k d u b u r m e s k i p u n baik u n t u k diag-
nosis, t i d a k t e p a t u n t u k p e n e n t u a n d e r a j a t p e n y e b a r a n
k a r e n a bersifat s u b j e k t i f P e m e r i k s a s u l i t m e m p e r k i r a k a n
u k u r a n tonjolan, d a n m e m b e d a k a n antara granuloma,
kalsifikasi, atau radang m e n a h u n .
Ultrasonografi transrektal m e m b e r i k a n gambaran
h i p o e k o i k pada k i r a - k i r a 6 0 % a r s i n o m a prostat.
Ultrasonografi juga dapat dipakai u n t u k m e n e n t u k a n
penyebaran k e vesika seminalis d a n kelenjar l i m f yang
d e k a t p e n u n t u n b i o p s i j a r u m . S e n s i v i t a s CY-scan u n t u k
m e n e n t u k a n pembesaran kelenjar getah b e n i n g berkisar
a n t a r a 5 0 - 7 5 % d a n spesifisitasnya s e k i t a r 8 5 - 1 0 0 % .
M R I t i d a k m e m b e r i b a n y a k m a n f a a t d a l a m diagnosis
k a r s i n o m a prostat. L i m f a d e n e k t o m i pelvis m e r u p a -
k a n cara y a n g t e p a t u n t u k m e n e n t u k a n proses d a l a m
kelenjar l i m f d a n dapat d i l a k u k a n u n t u k mencegah
u d e m t u n g k a i . U n t u k m e n e n t u k a n metastasis j a u h k e
t u l a n g , biasanya d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n r a d i o i s o t o p
y a n g dapat m e n e n t u k a n t i n g k a t penyebaran k e t u l a n g
secara t e p a t .
TATA LAKSANA. Penderita s t a d i u m T O / T l a sebaiknya
d i o b s e r v a s i s e u m u r h i d u p k a r e n a s e b a g i a n besar t i d a k
akan berkembang menjadi stadium lanjut atau invasif
Kelangsungan hidup penderita stadium A l yang tidak
diberikan penanganan, t i d a k berbeda dari orang tanpa
karsinoma prostat.
Pada s t a d i u m T l b - T 2 b , biasanya d i l a k u k a n pros-
t a t e k t o m i r a d i k a l y a n g t e r d i r i atas p r o s t a t e k t o m i t o t a l ,
t e r m a s u k s i m p a i bedah d a n vesika seminalis, d a n diseksi
kelenjar limfe regional d i panggul. Pembedahan i n i
d a p a t d i l a k u k a n secara r e t r o p u b i k m a u p u n p e r i n e a l .
Hasil pembedahan radikal sama dengan penyinaran.
P i l i h a n terapi bergantung pada pengalaman ahli, per-
sediaan sarana, u m u r , d a n k e a d a a n p e n d e r i t a . P e n y u l i t
pembedahan radikal, yaitu impotensi, inkontinensia,
d a n cedera usus. D e n g a n t e k n i k b e d a h y a n g m e m p e r -
t a h a n k a n saraf, d a p a t d i p e r t a h a n k a n p o t e n s i e r e k s i
pada 5 0 - 8 0 % p e n d e n t a . Penderita T 3 d a n T 4 dapat
d i b e r i k a n t e r a p i r a d i a s i . T U R d i l a k u k a n sebagai t e t a p i
paliatif
Terapi h o r m o n a l ablatif berupa o r k i d e k t o m i atau
a d i t i f berupa obat antiandrogen, m e m b e r i hasil baik
u n t u k 1-2 t a h u n pada 7 5 % penderita. T e r a p i k o m b i n a s i
ablatif d a n a d i t i f t i d a k berguna. Pada penderita yang
r e n t a n t e r h a d a p t e r a p i h o r m o n a l , k e m o t e r a p i sangat
b e r g u n a [lihatTshd 4 0 - 2 8 ) .
40-9-4 Karsinoma penis
K a r s i n o m a p e n i s m e r u p a k a n k a r s i n o m a sel s k u a m o s a
dari epitel glans penis atau p e r m u k a a n d a l a m p r e p u s i u m .
F a k t o r penyebab u t a m a ialah rangsangan l a m a seperti
( b a l a n o - ) p r o s t i t i s k r o n i k p a d a fimosis. T i d a k jelas apa-
k a h s m e g m a * m e n g a n d u n g zat k a r s i n o g e n a t a u m e r u p a -
kan rangsangan yang tidak khas.

T a b e l 40-28
Penanganan d a n prognosis karsinoma prostat (tingkat penyebaran menurut AUA)

Tingkat penyebaran Gejala d a n t a n d a klinis Tata laksana Prc^nosis hidup 1 5 t a h u n

Tla Tidak ada Observasi Normal

Tib T u m o r difus Prostatektomi radikal 30-45 persen

T2a N o d u l t u n g g a l 1-1,5 c m Prostatektomi radikal 50-60 persen

T2b/r3 Nodul tunggal >1,5 c m Prostatektomi radikal 35-45 persen

T4 Pengluasan periprostat Radiasi d a n l i m f a d e n e k t o m i 20-30 persen

N+/M+ N+ atau M + Terapi h o r m o n a l , radiasi lokal paliatif 0-10 persen

* sm^ma, L.: sinegma = sabun, kalatyang terdiri atas sekret kelenjarpalit beserta kelupasan sel epitelyang tertimbun di bawah

906 BAGIAN III Sistem Organ dan Tindal< Bedalinya
Keganasan i n i h a m p i r t i d a k p e r n a h d i t e m u k a n pada
o r a n g y a n g m e n j a l a n i s i r k u m s i s i secara lege a r t i s p a d a
usia m u d a . I n s i d e n s n y a t i n g g i p a d a fimosis, t e r m a s u k
m e r e k a y a n g d i s u n a t secara t i d a k s e m p u r n a s e h i n g g a
t e r j a d i fimosis. P a d a o r a n g y a n g t i d a k d i s u n a t , t e t a p i
d e n g a n k e b e r s i h a n p r e p u s i u m d a n glans p e n i s y a n g
baik, insidens k a r s i n o m a rendah, sama dengan mereka
y a n g d i s u n a t secara s e h a r u s n y a .
Patologi
K a r s i n o m a penis m u l a i dari k e l a i n a n kecil d i p e r m u k a a n
d a l a m p r e p u s i u m a t a u glans p e n i s , t e r m a s u k k o r o n a
glans. B e n t u k k e l a i n ' a n d a p a t p a p i l e r , e k s o f i t i k , rata,
atau t u k a k . K a r s i n o m a i n i berangsur-angsur membesar
s a m p a i m e l i p u t i s e l u r u h p e n i s h i n g g a s e b a g i a n besar
a t a u s e l u r u h n y a h i l a n g d a n m e l u a s lagi k e r e g i o p u b i s ,
s k r o t u m , d a n b a g i a n b a w a h d i n d i n g p e r u t . Fasia B u c k
d i penis b e r f i m g s i sebagai r i n t a n g a n s e m e n t a r a s e h i n g g a
uretra dan k a n d u n g k e m i h sering tidak terkena.
Kelenjar l i m f pertama yang terkena ialah kelenjar
i n g u i n a l superfisial, k e m u d i a n dapat meluas k e kelenjar
iliaka eksterna, interna, d a n o b t u r a t o r .
Kelenjar i n g u i n a l m a l i g n a yang membesar dapat
m e m b e n t u k p a k e t besar. G u m p a l a n i n i m u n g k i n
m e n g a l a m i nekrosis y a n g meluas k e k u l i t d i atasnya
sampai terbentuk t u k a k yang kotor d a n berbau karena
r a d a n g k r o n i k s e k u n d e r . Ero'si k e d a l a m p e m b u l u h besar
femoral dapat m e n g a k i b a t k a n perdarahan berbahaya.
Metastasis j a u h , y a n g jarang d i t e m u k a n , dapat
m e n g e n a i p a r u , hepar, t u l a n g , d a n o t a k .
K a r s i n o m a s k u a m o s a p e n i s y a n g u m u m n y a ber-
diferensiasi baik, m e r u p a k a n k a n k e r dengan t i n g k a t
keganasan rendah tetapi m e m p u n y a i daya destruksi
setempat yang kuat.
Klasifikasi t i n g k a t perluasan k a r s i n o m a penis m e n g -
g u n a k a n s i s t e m T N M (lihat Tahd 4 0 - 2 9 ) .
Gambaran klinis
Kebanyakan penderita datang dengan keluhan benjolan,
biasanya "tidak n y e r i " . K e l u h a n i n i m u n g k i n disertai
kesulitan m i k s j dan/atau b e n j o l a n yang tidak nyeri d i
lipat paha. Pada pemeriksaan, b e n j o l a n biar p u n kecil,
dapat diraba dengan m u d a h d i b a w a h p r e p u s i u m .
B i a s a n y a t e r d a p a t fimosis. P a d a fimosis p a s c a s u n a t
sering d i t e m u k a n u j u n g p r e p u s i u m s e m p i t sekali karena
j a r i n g a n fibrosis o l e h b a l a n o p o s t i t i s k r o n i k . P r e p u s i u m
«
Tabel 40-29
Klasifikasi T N M k a r s i n o m a penis
T Tumor primer
Tis Karsinoma i n situ
Ta Karsinoma tidak invasif
Tl Invasi k e j a r i n g a n p e n y a n g g a s u b e p i t e l
T2 Invasi k e k o r p u s s p o n g i o s u m a t a u k e k o r p u s
kavernosum
m
T3 Invasi k e u r e t r a a t a u p r o s t a t
T4 Invasi k e s t r u k t u r a t a u o r g a n s e k i t a m y a
N Kelenjar limf
NO Tidak terdapat metastasis k e kelenjar limf regional
Nl Metastasis di d a l a m kelenjar limf inguinal superfisial
N2 Metastasis multipel atau bilateral di kelenjar limf
inguinal superfisial
N3 Metastasis di kelenjar inguinal profunda atau di dalam
pelvis (unilateral a t a u bilateral)
M Metastasis jauh
Ml Terdapat metastasis j a u h
sendiri luas sekali m e n j a d i " k a n d u n g k e m i h kedua".
Pada w a k t u m i k s i , u r i n keluar k e d a l a m p r e p u s i u m
yang membesar karena sumbatan ujungnya. Pendenta
k e m u d i a n m e n g o s o n g k a n p r e p u s i u m tersebut dengan
pengurutan.
L o k a s i k a r s i n o m a a d a l a h d i glans, s u l k u s k o r o n a r i u s ,
atau peirmukaan d a l a m p r e p u s i u m . B e n t u k n y a dapat
b e r u p a k u t i l a t a u t u k a k . D a s a r t u k a k ganas b e r k o n s i s t e n -
si keras. K a d a n g t u m o r a t a u t u k a k t i d a k t a m p a k k a r e n a
b a l a n o p o s t i t i s d e n g a n p e m b e n g k a k a n d a n sekret y a n g
berbau dan banyak smegma. T a n d a lain bergantung pada
pengluasan lokal d a n penyebaran regional. M e m a n g
kelenjar regional d i daerah i n g u i n a l akan membesar
k a r e n a r a d a n g k r o n i k s e h i n g g a metastasis d i d a l a m n y a
s u k a r d i t e n t u k a n secara p a l p a s i .
S e l a i n i t u , h a r u s d i p e r h a t i k a n gejala d a n t a n d a
sistemik, seperti malaise, a n e m i a karena radang k r o n i k ,
dan perdarahan.
P e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i u m k h a s t i d a k ada. P e m e r i k -
saan p e n c i t r a a n u m u m n y a t i d a k m e m b e r i k a n i n f o r m a s i
t a m b a h a n , kecuali j i k a a d a i n d i k a s i khusus seperti
obstruksi uretra, yang jarang disebabkan oleh karsinoma
penis.
Limfografi melalui pembuluh l i m f tungkai p u n
tidak m e m b e r i k a n informasi. Diagnosis karsinoma
penis d i t e n t u k a n berdasarkan hasil pemeriksaan biopsi.
Sebaiknya dilakukan juga biopsi kelenjar inguinal. Bila
tidak ada kelenjar yang dicurigai pada pemeriksaan

. palpasi, d i a n j u r k a n b i o p s i k e l e n j a r l i m f d a r i fosa o v a l i s
yang terletak paling p r o k s i m o - m e d i a l yang disebut
kelenjar pengawal.
Secara u m u m d i a g n o s i s t i d a k s u l i t k a r e n a p a d a
k e l a i n a n yang dicurigai harus d i l a k u k a n biopsi, seperti
k o n d i l o m a a k u m i n a t a yang tidak s e m b u h , balanitis
obliterans lama, leukoplakia, atau penyakit kulit yang
jarang d i t e m u k a n , seperti eritroplasia Q u e r a t * d a n
epitelioma intradermal Bowen*.
Tata laksana
T u j u a n tindak bedah ialah p e n y e m b u h a n dengan
m e n g e l u a r k a n k a r s i n o m a secara t o t a l . P e r k e m b a n g a n
k a r s i n o m a skuamosa u m u m n y a l a m b a t karena derajat
keganasannya rendah, tetapi destruksi lokal m u n g k i n
luas sekali. P e n g e l u a r a n k a r s i n o m a a k a n d i l a k u k a n
sehemat m u n g k i n .
U n t u k t u m o r yang kecil, dapat d i l a k u k a n bedah
laser. S e d a p l a n g k a h a k a n d i k o n t r o l d e n g a n b i o p s i
u n t u k m e n e n t u k a n a p a k a h batas j a r i n g a n sehat s u d a h
dicapai. T u m o r y a n g terbatas pada p r e p u s i u m dapat
d i t a n g a n i d e n g a n s i r k u m s i s i , s e d a n g k a n t u m o r d i glans
d e n g a n eksisi a t a u a m p u t a s i t e r b a t a s . J i k a a d a d e s t r u k s i
b a t a n g penis, a m p u t a s i t i d a k d a p a t d i h i n d a r k a n .
P a d a regio i n g u i n a l i s d i l a k u k a n d i s e k s i k e l e n j a r
i n g u i n a l j i k a d i t e m u k a n j a r i n g a n ganas p a d a b i o p s i .
Diseksi diperluas dengan kelenjar i n g u i n a l dalam d a n
pelvik bila perlu. Pada sekitar 5 0 % penderita, kelenjar
l i m f inguinal membesar d a n kira-kira separuhnya m e -
n g a n d u n g metastasis. P a d a d i s e k s i k e l e n j a r i n g u i n a l
s e r i n g t e r j a d i n e k r o s i s p i n g g i r l u k a sebagai p e n y u l i t d i n i
d a n l i m f u d e m sebagai p e n y u l i t l a n j u t .
Radiasi dapat d i l a k u k a n u n t u k kelainan kecil atau
jika penderita m e n o l a k pembedahan. Radiasi juga
d i g u n a k a n sebagai t e r a p i p a l i a t i f d e n g a n dosis 6 . 0 0 0
rad selama 3 - 6 m i n g g u . Radiasi brakiterapi* dapat
dilakukan dengan implantasi butir I r i d i u m - 1 9 2 .
K a d a n g d i g u n a k a n b l e o m i s i n sebagai k e m o t e r a p i ,
tetapi tidak pernah dicapai m e n y e m b u h k a n .
. .—
I * Querat, Querat, Louis, 1856-1933, ahli penyakit Ikulit,
Francis
* Bowen, Bowen, John T., 1857-1941, ahli penyakit kulit, AS
* brakiterapi, Y.: brachy- = awalan pendek atau dekat,
ditempatkan radioisotop di dalam
Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaici 907
Prognosis
Prognosis tergantung dari tingkat penyebaran sewaktu
m u l a i penanganan. Pada t u m o r T l N O , ketahanan
h i d u p 5 t a h u n dapat mencapai 9 0 % , sedangkan pada
t u m o r T 2 N O antara 7 0 % dan 8 0 % .
S e t e l a h a m p u t a s i p e n i s , faal seks m e m a n g t e r g a n g g u
u n t u k bersetubuh w a l a u p u n ejakulasi d a n orgasme
tidak terganggu.
40-9-5 Karsinoma testis
T u m o r testis berasal d a r i sel g e r m i n a l a t a u j a r i n g a n
s t r o m a testis. L e b i h d a r i 9 0 % berasal d a r i sel g e r m i n a l .
T u m o r i n i m e m p u n y a i derajat keganasan tinggi, tetapi
dapat s e m b u h bila diberi penanganan adekuat. T u m o r
i n i m e m p u n y a i p e r a n d a t u m o r sejati y a n g b e r h a r g a
sekali u n t u k diagnosis, rencana terapi, d a n k o n t r o l .
T u m o r testis sel g e r m i n a l m e r u p a k a n t u m o r y a n g
agak j a r a n g d i t e m u k a n d a n m e l i p u t i k u r a n g l e b i h 1 %
d a r i k e g a n a s a n l e i a k i . K e b a n y a k a n d i t e m u k a n p a d a usia
antara 2 0 - 3 6 t a h u n .
Etiologi
F a k t o r p e n y e b a b k a r s i n o m a testis t i d a k jelas. F a k t o r ge-
n e t i k , v i r u s a t a u p e n y e b a b i n f e k s i l a i n , a t a u t r a u m a testis
tidak m e m e n g a r u h i terjadinya t u m o r i n i . Penderita
k r i p t o r k i s m u s atau bekas k r i p t o r k i s m u s m e m p u n y a i
r i s i k o l e b i h t i n g g i u n t u k t u m o r testis ganas. W a l a u p u n
p e m b e d a h a n k r i p t o r k i s m u s p a d a usia m u d a m e n g u r a n g i
i n s i d e n s t u m o r testis s e d i k i t , r i s i k o t e r j a d i n y a t u m o r
tetap tinggi. R u p a n y a k r i p t o r k i s m u s m e r u p a k a n suatu
ekspresi d i s g e n e s i a g o n a d y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n
t r a n s f o r m a s i ganas.
Penggunaan h o r m o n dietilstilbestrol, yang terkenal
sebagai D E S , o l e h i b u p a d a k e h a m i l a n d i n i m e n i n g k a t -
k a n r i s i k o t u m o r m a l i g n a p a d a alat k e l a m i n b a y i
p a d a usia d e w a s a m u d a , y a n g b e r a r t i k a r s i n o m a testis
T a b e l 40-30
Klasifil<asi t u m o r g a n a s testis
Seminoma yang khas
. spermatositik
anaplastik
Nonseminoma karsinoma embrional
teratokarsinoma (embrional + teratom)
teratom matur dan imatur
Koriolcarsinoma
 908 BAGIAN I I I
Sistem Organ dan Tindak Bedahnya a

u n t u k j a n i n l e i a k i {lihat B a b 9 N e o p l a i s i a t o p i k 9 - 2
Pertumbuhan tumot).

Patologi
D a r i berbagai k l a s i f i k a s i t u m o r testis ganas, k l a s i f i k a s i
W H O m a k i n sering dipakai. Selain s e m i n o m a yang
m e m a n g berasal d a r i sel g e r m i n a l , t e r d a p a t k a r s i n o m a
embrional, teratoma, d a n koriokarsinoma yang d i -
g o l o n g k a n n o n s e m i n o m a , y a n g d i a n g g a p berasal d a r i sel
g e r m i n a l pada tahap p e r k e m b a n g a n lain histogenesis.
S e m i n o m a m e l i p u t i s e k i t a r 4 0 % d a r i t u m o r ganas testis.
K o r i o k a r s i n o m a jarang sekali d i t e m u k a n ( 1 % ) .
M e t a s t a s i s t u m o r testis k a d a n g b e r b e d a s e k a l i d a r i
t u m o r i n d u k , y a n g b e r a r t i t u m o r p r i m e r t e r d i r i atas
berbagai j e n i s j a r i n g a n e m b r i o n a l d e n g a n d a y a i n v a s i
Gambar 40-36
yang berbeda. Penyebaran t u m o r testis
(1) t u m o r indul< d i testis, ( 2 ) m e t a s t a s i s l i m f e d i kelenjar regional
paraaorta a b d o m e n , ( 3 ) metastasis limf d i atas diafragma di
Pertumbuiian dan penyebaran mediastinum sampai supraklavikuiar sebagai lanjutan metastasis
kelenjar retroperitoneal a b d o m e n , (4) metastasis ekstranodular limf
K e c u a l i t u m o r k o r i o k a r s i n o m a , t u m o r testis m e n y e b a r di h a t i a t a u p a r u ( h e m a t o g e n ) .
m e l a l u i p e m b u l u h l i m f {lihat G a m b a r 4 0 - 3 6 ) . K e l e n j a r
l i m f tedetak paraaortal k i r i setinggi L 2 tepat d i b a w a h
T a b e l 40-31
h i l u s g i n j a l d a n d i sebelah k a n a n a n t a r a a o r t a d a n
Klasifikasi T N M k a r s i n o m a testis
v.kava setinggi L 3 d a n parakava setinggi L 2 . Metastasis
di kelenjar i n g u i n a l h a n y a terjadi setelah p e n y u s u p a n "T '-l Tumor primer
TIS Prainvasif (intratubular)
t u m o r k e dalarn k u l i t s k r o t u m atau setelah d i l a k u k a n
Tl Testis d a n retetestis
p e m b e d a h a n pada f u n i k u l u s s p e r m a t i k u s , s e p e r t i pada
T2 Di luar tunika albuginea atau epididimis
h e r n i a inguinalis laterahs y a n g m e n y e b a b k a n gangguan
T3 Funikulus spermatikus
a l i r a n arus l i m f d i d a l a m n y a .
T4 Skrotum
P e n y e b a r a n h e m a t o g e n luas p a d a t a h a p d i n i m e r u -
N Kelenjar limf
pakan tanda k o r i o k a r s i n o m a . U n t u k klasifikasi tingkat
NO Tidak ditemukan keganasan
p e n y e b a r a n d i g u n a k a n s i s t e m T N M {lihat T a b e l 4 0 -
Nl Tunggal < 2 c m
31).
N2 Tunggal 2-5 cm; multipel < 5 c m
N3 Tunggal atau multipel > 5c m
Gambaran V\\n\s
M Metastasis jauh
G a m b a r a n k h a s t u m o r testis i a l a h b e n j o l a n d i d a l a m MO Tidak dapat ditemukan
s k r o t u m yang ddak nyeri d a n t i d a k diafan. Biasanya t u - Ml Terdapat metastasis jauh
m o r terbatas d i d a l a m testis s e h i n g g a m u d a h d i b e d a k a n
dari e p i d i d i m i s pada palpasi y a n g d i l a k u k a n dengan G o n a d o t r o p i n y a n g m u n g k i n d i s e k r e s i o l e h sel t u m o r
telunjuk dan ibu jari. dapat m e n y e b a b k a n ginekomastia. K a d a n g keadaan
Gejala d a n tanda lain, seperti n y e r i pinggang, u m u m m e r o s o t cepat d e n g a n p e n u r u n a n b e r a t b a d a n .
k e m b u n g perut, dispnea atau batuk, d a n ginekomastia
m e n u n j u k k a n p a d a m e t a s t a s i s y a n g luas. M e t a s t a s i s
Diagnosis dan diagnosis banding
p a r a a o r t a s e r i n g luas d a n besar s e k a l i , m e n y e b a b k a n
p e r u t m e n j a d i k e m b u n g d a n besar s e k a l i , k a d a n g t a n p a D i a g n o s i s b a n d i n g m e l i p u t i setiap b e n j o l a n d i d a l a m
nyeri pinggang. Metastasis d i p a r u kadang tertabur s k r o t u m y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n tesds, s e p e r t i
luas d a n cepat m e n j a d i besar s e h i n g g a sesak napas. h i d r o k e l , e p i d i d i m i t i s , o r k i t i s i i n f a r k testis, a t a u cedera.
 BAB 40 Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaki 909

Transiluminasi, ultrasonografi, d a n pemeriksaan T a b e l 40-32

e n d a p a n k e m i h sangat b e r g u n a u n t u k m e m b e d a k a n S t a d i u m d a n t i n g k a t p e n y e b a r a n t u m o r testis

t u m o r d a r i k e l a i n a n l a i n . K a d a n g t u m o r testis d i s e r t a i Stadium TNM Lokasi t u m o r

h i d r o k e l . O l e h k a r e n a i t u , u l t r a s o n o g r a f i sangat 1T l NO Di d a l a m testis d a n retetestis, kelenjar
berguna. limf negatif

Pemeriksaan petanda t u m o r sangat berguna, y a i t u 11 N+ Kelenjar limf retroperitoneal positif

beta-human chorionic gonadotropin ( b e t a - H C G ) , alfa- IIA Nl <2cm
IIB N2 2-5 c m
fetoprotein ( A F P ) , d a n laktat dehidrogenase ( L D H ) . IIC N3 >5 cm
F o t o p a r u d i b u a t u n t u k d i a g n o s i s metastasis p a r u .
III M+ Kelenjar limf proksimal diafragma positif
Diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan histo- atau metastasis j a u h seperti di paru.
l o g i k sediaan b i o p s i . S e t i a p b e n j o l a n testis y a n g t i d a k hati, otak, atau tulang

m e n y u r u t d a n h i l a n g setelah p e n g o b a t a n a d e k u a t d a l a m
w a k t u d u a m i n g g u harus dicurigai d a n dibiopsi. Biopsi
h a r u s d i l a k u k a n d a r i testis y a n g d i d e k a t i m e l a l u i sayat-
an i n g u i n a l . Testis diinspeksi d a n d i b u a t biopsi insisi
setelah f u n i k u l u s d i t u t u p d e n g a n j e p i t a n I d e m u n t u k
mencegah penyebaran l i m f o g e n atau hematogen. Sekali-
kali tidak boleh diadakan biopsi langsung melalui kulit
s k r o t u m karena bahaya pencemaran luka bedah de-
n g a n sel t u m o r d e n g a n i m p l a n t a s i l o k a l a t a u p e n y e b a r -
a n k e regio i n g u i n a l . B i l a t e r n y a t a ganas, d i l a k u k a n
o r k i d e k t o m i y a n g d i s u s u l 4 e n g a n p e m e r i k s a a n luas
u n t u k m e n e n t u k a n jenis t u m o r , derajat keganasan,
d a n l u a s n y a p e n y e b a r a n . U n t u k m e n e n t u k a n luas
penyebaran l i m f o g e n biasanya d i l a k u k a n diseksi kelenjar
l i m f r e t r o p e r i t o n e a l secara t r a n s a b d o m e n , s u a t u o p e r a s i
yang m e n u n t u t pengalaman khusus.
Tatalaksana
S e m i n o m a m e r u p a k a n t u m o r ganas y a n g c u k u p sensitif''
terhadap penyinaran d a n k e m o t e r a p i . P e m i l i h a n terapi
didasarkan derajat penyebaran setelah o r k i d e k t o m i d a n
pemeriksaan lengkap, termasuk keterangan histologik
k e l e n j a r l i m f r e t r o p e r i t o n e a l {lihatTahel 4 0 - 3 2 ) .
P e n d e r i t a d e n g a n s t a d i u m I , I I A , d a n I I B , setelah
o r k i d e k t o m i diradiasi pada regio paraaorta d a n regio
panggul ipsilateral. K a r e n a k u r a n g l e b i h separuh pen-
derita dengan stadium I I C mendapat k e k a m b u h a n
dengan terapi penyinaran, pada penderita i n i d i l a k u k a n
kemoterapi. Kepada penderita stadium I I I diberikan
skema kemoterapi dengan skema yang berlaku u n t u k
penderita n o n s e m i n o m a .
B i l a p e n a n g a n a n b e d a h s e m p u r n a serta k e m o t e r a p i
dan penyinaran dilakukan lengkap, prognosis baik
sekali.
Penderita t u m o r n o n s e m i n o m a stadium I tidak
m e m b u t u h k a n terapi t a m b a h a n setelah p e m b e d a h a n .
P e n d e r i t a s t a d i u m I I A d a p a t d i o b s e r v a s i saja, k a d a n g
d i b e r i k a n k e m o t e r a p i d u a seri. P a d a s t a d i u m I I B
b i a s a n y a d i b e r i k a n e m p a r seri k e m o t e r a p i . P e n d e r i t a
stadium I I C d a n I I I diberikan kemoterapi yang terdiri
atas s i s p l a t i n , b l e o m i s i n , d a n v i n b l a s t i n . B i l a respons
t i d a k s e m p u r n a , d i b e r i k a n seri t a m b a h a n d e n g a n s e d i a a n
k e m o t e r a p i l a i n . B i l a m a s i h t e r d a p a t sisa j a r i n g a n d i
regio r e t r o p e r i t o n e a l , d i l a k u k a n l a p a r o t o m i e k s p l o r a s i .
Pada k e b a n y a k a n p e n d e r i t a ternyata h a n y a d i t e m u k a n
jaringan n e k r o t i k atau jaringan matur. Jaringan m a t u r
m e r u p a k a n j a r i n g a n yang berdiferensiasi baik dan tidak
bersifat ganas l a g i . P r o g n o s i s u m u m n y a m e m u a s k a n ,
k e c u a l i b i l a t e r j a d i b a n y a k metastasis k e p a r u - p a r u
atau bila terdapat k e k a m b u h a n disertai tingginya kadar
marker tumor.
D i a n j u r k a n p e m e r i k s a a n l a n j u t a n secara b e r k a l a .
40-10 INKONTINENSIA URIN
40-10-1 Pendahuluan
Inkontinensia u r i n adalah keluarnya k e m i h d i luar
k e m a u a n tanpa dapat m e n g e n d a l i k a n dan menahannya.
I n k o n t i n e n s i a i n i m e n i m b u l k a n masalah higienis
m a u p u n sosial y a n g besar s e k a l i . K o n t i n e n s i a u r i n t e r -
j a m i n karena d i satu p i h a k k a n d u n g k e m i h menyesuaikan
d i r i p a d a v o l u m e saat d i i s i d e n g a n t e k a n a n y a n g t e t a p
dan d i p i h a k lain terdapat tahanan uretra dengan tekan-
an y a n g m e l e b i h i t e k a n a n d i k a n d u n g k e m i h . Saat
berkemih, tekanan d i dalam kandung k e m i h melebihi
tekanan uretra karena k o n t r a k s i o t o t detrusor. Bila
mekanisme tahanan uretra terganggu, terjadi i n k o n t i -
nensia ketika tekanan d i b u l i - b u l i m e n i n g k a t , misalnya
 BAGIAN I I I Sistem Organ dan Tindal< Bedalinya

s e w a k t u tertawa atau m e n g a n g k a t barang berat, h a l i n i k a n d u n g k e m i h dapat dilihat. Pemeriksaan u r o d i n a m i k

d i s e b u t i n k o n t i n e n s i a stres. B i l a a k t i v i t a s o t o t d e t r u s o r berguna u n t u k m e n y i s i h k a n inkontinensia karena k e -
dinding kandung k e m i h meningkat, terjadi keinginan l a i n a n faal d e t r u s o r .
u n t u k b u a n g a i r kecil y a n g sangat mendesak y a n g S e r i n g p e n d e r i t a i n k o n t i n e s i a stres j u g a m e n g a l a m i
disebut i n k o n t i n e n s i a urgensi. prolapsus uterus. Sebaliknya, pada penderita prolapsus
S e l a i n i n k o n t i n e n s i a stres d a n i n k o n t i n e n s i a u r g e n s i , u t e r u s j u g a s e r i n g t e r d a p a t i n k o n t i n e n s i a stres.
sering d i t e m u k a n iskuria paradoks, y a i t u i n k o n t i n e n s i a P r o l a p s u s u t e r u s d a n i n k o n t i n e n s i a stres m e r u p a k a n
k a r e n a isi k a n d u n g k e m i h m e l e b i h i k a p a s i t a s v o l u m e n y a dua kelainan yang patologinya yang sama. Penanganan
sehingga u r i n terus m e n e r u s menetes keluar. A k h i r n y a , biasanya d i l a k u k a n o l e h a h l i ginekologi bila penderita
t e r d a p a t j u g a i n k o n t i n e n s i a a k i b a t cacat b a w a a n , s e p e r t i datang dengan k e l u h a n u t a m a prolapsus uterus atau
e k s t r o f i a vesika, fistel u r o g e n i t a l k a r e n a p e n y a k i t a t a u oleh ahli urologi bila penderita datang dengan keluhan
p e n y u l i t p a r t u s d a n fistel t r a u m a t i k a t a u i a t r o g e n i k inkontinensia. Yang penting dilakukan pemeriksaan
{lihat Tzhd 4 0 - 3 3 ) . lengkap d a n teliti u n t u k m e n j a m i n k a n indikasi operasi
y a n g tepat.
Pengobatan k o n s e r v a t i f kadang berhasil. Pada
40-10-2 Inkontinensia Stres p e r e m p u a n m e n o p a u s e k a d a n g sediaan estrogen dapat
I n k o n t i n e n s i a stres d i s e b a b k a n oleh peninggian m e m b a n t u . K a d a n g d i g u n a k a n p u l a alfa s i m p a t i k o m i -
tekanan intraabdomen yang melebihi tahanan d a n metik. Fisioterapi berupa latihan otot panggul m u n g k i n
tekanan uretra tanpa kontraksi otot detrusor, misalnya berhasil baik.
p a d a saat b a t u k , b e r s i n , a n g k a t b a r a n g , d a n t e r t a w a . P e s a r i u m * s e p e r t i d i g u n a k a n p a d a desensus u t e r u s
N a m a lain yang kadang d i g u n a k a n ialah insufisiensi d a p a t j u g a d i g u n a k a n u n t u k i n k o n t i n e n s i a stres p a d a
sfingter, k e l e m a h a n sfingter, d a n i n k o n t i n e n s i a pasif. penderita yang tidak dapat dioperasi. U k u r a n n y a harus
Inkontinensia i n i d i t e m u k a n pada perempuan multipara cocok betul d a n penderita harus diperiksa berulang-
y a n g o t o t dasar p a n g g u l n y a l e m a h s e h i n g g a o r g a n ulang u n t u k mencegah infeksi d a n u l k u s vagina.
panggul, termasuk leher k a n d u n g k e m i h d a n uretra, O p e r a s i t e r d i r i atas t i n d a k a n p e k s i d i n d i n g d e p a n
t u r u n . O l e h karena i t u , peninggian tekanan d i dalam vagina k e p e r m u k a a n belakang simfisis atau pada
perut tidak turut meninggikan tekanan kepada d i n d i n g l i g a m e n t u m C o o p e r sehingga leher k a n d u n g k e m i h d i -
u r e t r a . O p e r a s i d a p a t m e n y e b a b k a n i n k o n d n e n s i a stres, reposisi d a n d i t e m p a t k a n k e m b a l i k e k r a n i a l s e h i n g g a
m i s a l n y a setelah p r o s t a t e k t o m i d a n o p e r a s i p a d a l e h e r uretra tertutup akibat tekanan intraabdomen.
kandung k e m i h . O b a t yang m e m e n g a r u h i tonus uretra
dan kelainan neurologik juga dapat mengakibatkan
40-10-3 lnl<ontinensia urgensi
i n k o n t i n e n s i a stres.
Diagnosis biasanya d i t e n t u k a n o l e h anamnesis d a n Pada i n k o n t i n e n s i a urgensi, k e i n g i n a n u n t u k b e r k e m i h
pemeriksaan jasmani. Kadang pemeriksaan pencitraan begitu mendesak. Biasanya terjadi kontraksi detrusor
berupa sistogram dari lateral berguna karena t u r u n n y a yang tak dapat d i t a h a n atau diabaikan, dan tergantung
t a h a n a n u r e t r a d a p a t t e r j a d i i n k o n t i n e n s i a . Jenis j n i
disebut juga i n k o n t i n e n s i a urgensi m o t o r i k , k a n d u n g
T a b e l 40-33 k e m i h k u r a n g stabil, instabilitas o t o t detrusor, instabili-
Inkontinensia urin
tas k a n d u n g k e m i h , d a n i n k o n t i n e n s i a a k t i f S e m u a
Jenis Penyebab n a m a i n i m e n g g a m b a r k a n sifat k h u s u s i n k o n t i n e n s i a
I n k o n t i n e n s i a stres Defisiensi t a h a n a n uretra ini. Biasanya i n k o n t i n e n s i a urgensi disertai dengan
Inkontinensia urgensi Hiperaktivitas detrusor polakisuria, n o k t u r i a , d a n enuresis n o k t u r n a .
Iskuria paradoks Obstruksi uretra Penyebab i n k o n t i n e n s i a urgensi u m u m n y a tidak
Fistel u r o g e n i t a l Kelainan bawaan
jelas. K a d a n g d a p a t d i t e m u k a n k e l a i n a n u r o l o g i k
Cedera
Iatrogenik
Kehamilan * pesarium, L. pessarium = batu yang berbentuk jorong
Karsinoma

atau kelainan n e u r o l o g i k . Pada kelainan u r o l o g i k ,
i n f e k s i s a l u r a n k e m i h , stenosis u r e t r a , d a n h i p e r p l a s i a
prostat m e n j a d i penyebab berlebihnya sensitivitas o t o t
detrusor. K e l a i n a n n e u r o l o g i k juga dapat m e n y e b a b k a n
i n k o n t i n e n s a a k t i f seperti i n i ; kelainan i n i disebut
k a n d u n g k e m i h neurogen, misalnya akibat kelainan
m e d u l a spinalis, arteriosklerosis serebrovaskular, atau
setelah p e r d a r a h a n o t a k .
Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
u r o d i n a m i k pada sistometrogram. K a d a n g k o n t r a k s i
detrusor dicetuskan o l e h b a t u k , p e r u b a h a n sikap,
pengeluaran kateter, atau m u n g k i n j u g a o l e h e m o s i .
Penanggulangan i n k o n t i n e n s i a urgensi terdiri
atas p e n g o b a t a n p e n y a k i t p e n y e b a b n y a , b i l a a d a .
H i p e r a k t i v i t a s d e t r u s o r d a p a t d i h a m b a t d e n g a n para-
s i m p a t o l i t i k , seperti p r o b a n t i n atau a n t r e n i l . K a d a n g
digunakan juga latihan k a n d u n g k e m i h .
Terapi bedah, seperti transeksi k a n d u n g k e m i h , b l o k
saraf sakral, atau n e u r e k t o m i sakral, jarang m e n g h a s i l -
kan perubahan atau keadaan yang memuaskan.
40-10-4 Iskuria paradoks
Iskuria paradoks* sebenarnya b u k a n i n k o n t i n e n s i a
sejati, m e l a i n k a n r e t e n s i u r i n y a n g m e n y e b a b k a n i n k o n -
tinensia. Karena k a n d u n g k e m i h p e n u h dan m e l a m p a u i
kapasitasnya, u r i n y a n g d i h a s i l k a n g i n j a l l a n g s u n g k e -
luar dari k a n d u n g k e m i h y a n g p e n u h sehingga terdapat
kesan i n k o n t i n e n s i a . Perbedaan dengan i n k o n t i n e n s i a
yang sebenarnya ialah k a n d u n g k e m i h n y a p e n u h , yang
dapat d i l i h a t d a n selalu dapat dipalpasi d i p e r u t karena
u m u m n y a membesar sampai k e umbilikus.
Penyebabnya terletak d i leher b u l i - b u l i atau d i
uretra. Selalu harus d i p i k i r k a n obstruksi uretra akibat
hiperplasia prostat atau striktur uretra. K e l a i n a n n e u r o -
logik harus d i p i k i r k a n juga, misalnya spina bifida,
cedera t u l a n g b e l a k a n g , a t a u n e u r o p a t i d i a b e t i k .
P e n a n g a n a n n y a t e r d i r i atas k a t e t e r i s a s i k a n d u n g
k e m i h u n t u k mengosongkannya d a n k e m u d i a n harus
diambil tindakan u n t u k mencegah kambuhan.
* iskuria paradoks, Y.: ischein = tahan, ouros = kemih;
ischuria = retensi kemih, para- = awalan untuk di samping,* enuresis nokturna, L : enuresis nokturna; ourein = buang
doxa = bertentangan dengan yang dipikirkan; paradoxos = air kecil, nocturnes = sewaktu malam
lain dari yang dipikirkan * diurna, L: diurnus = yang terjadi sewaktu siang hari •
40 • Saluran Kemih dan Alat Kelamin Leiaki 911
40-10-5 Enuresis
Enuresis n o k t u r n a * dianggap patologik bila terjadi
p a d a usia d i atas l i m a t a h u n . P e n d e r i t a k e l a i n a n i n i
sering m e n u n j u k k a n polakisuria, m i k s i urgensi, d a n
kadang i n k o n t i n e n s i a urgensi. Pada sistometri dapat
d i t e m u k a n k o n t r a k s i detrusor yang sukar dihambat atau
d i t e k a n . H a r u s d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n lengkap, seperti
p i e l o g r a m i n t r a v e n a , p e m e r i k s a a n faal g i n j a l , s i s t o g r a m ,
dan pemeriksaan u r o d i n a m i k u n t u k menyingkirkan
k e m u n g k i n a n penyebab infeksi, atau rangsangan lain
y a n g t i d a k jelas.
Enuresis ureterika didapatkan pada ektopia ureter
yang biasanya d i t e m u k a n pada ureter ganda. Pada pe-
r e m p u a n , m u a r a ureter e k t o p i k tersembunyi d i saluran
urogenital. M u n g k i n ada miksi n o r m a l yang diikuti
dengan penetesan atau basah terus-menerus. Enuresis
u r e t e r i k a i n i h a r u s d i b e d a k a n d a r i enuresis biasa, b a i k
yang n o k t u r n a m a u p u n diurna*.
U r e t e r a b e r a n b i a s a n y a berasal d a r i k u t u p atas
g i n j a l . F i s t e l u r o g e n i t a l s e p e r t i fistel u r e t r o v a g i n a l d a n
uretrorektal dibahas pada B a b A l a r k e l a m i n perempuan
39- 7-2 Fistel, d a n B a b 3 7 - 4 - 2 kelainan bawaan bagian
ano rektum).
40-11 KELAINAN NEUROGENIK
40- 11-1 Pendahuiuan
Lapisan o t o t k a n d u n g k e m i h b e d a n j u t k e leher k a n -
d u n g k e m i h d a n uretra sedemikian rupa sehingga bila
b e r k o n t r a k s i d a p a t m e m b u k a p a n g k a l u r e t r a . Serat
o t o t dasar p a n g g u l m a s u k d a n m e n g e l i l i n g i d i n d i n g
uretra m e m b r a n o s a leiaki d a n bagian tengah uretra
p e r e m p u a n , s a m b i l m e m b e n t u k j e n i s s f i n g t e r sejati.
Persarafan a u t o n o m u n t u k o t o t d i n d i n g k a n d u n g
k e m i h leher k a n d u n g k e m i h , d a n p e r m u l a a n uretra
berasal d a r i s i s t e m s i m p a t i k d a r i T X - L I I m e l a l u i
n.hipogastrikus d a n dari sistem parasimpatik S I I - S I V
m e l a l u i n . p e l v i k u s . O t o t dasar p a n g g u l d e n g a n sfingter
l i i a r disarafi o l e h s a r a f s o m a t i k , n . p u d e n d u s . S f i n g t e r
_a
 912 BAGIAN III Sistem Organ dan Tindak Bedahnya

luar m e m p u n y a i suatu fungsi bantuan, misalnya pada faal sfingter u r e t r a tetap u t u h , k a n d u n g k e m i h dapat
t e k a n a n t i n g g i d i p e r u t a t a u k e a d a a n stres. O t o t l u r i k i n i dike s o n g k a n secara e f e k t i f d e n g a n t e k a n a n pada p e r u t
h a n y a dapat b e r k o n t r a k s i sesuai d e n g a n k e m a u a n u n t u k m e r u r u t perasat C r e d e y a n g disertai d e n g a n relaksasi
w a k t u y a n g terbatas. O l e h k a r e n a i t u , paralisis o t o t dasar sfingter.
p a n g g u l t i d a k m e n g a k i b a t k a n i n k o n t i n e n s i a j i k a sistem Pada arefleksi t a n p a k e m a m p u a n relaksasi sfingter
o t o n o m t i d a k t e r g a n g g u . S f i n g t e r l u a r i n i t i d a k dajpat uretra eksterna, seperti dapat d i t e m u k a n pada neuropati
mencegah inkontinensia karena hanya dapat m e n u t u p d i a l etes d a n k e l a i n a n t r a u m a t i k , k a n d u n g k e m i h t i d a k
uretra u n t u k sementara w a k t u . Sesaat s e b e l u m m i k s i dap;It d i k o s o n g k a n s e m p u r n a . O l e h k a r e n a i t u , t e r -
dan sewaktu miksi yang dihasilkan oleh kontraksi otot
t m ggal sisa d i d a l a m b u l i - b u l i y a n g b i a s a n y a m e n y e b a b -
detrusor, terjadi relaksasi o t o t leher k a n d u n g k e m i h c a n
k a n p e n y u l i t i n f e k s i saluran k e m i h d a n distensi ber-
o t o t u r e t r a p r o k s i m a l y a n g m e r u p a k a n relaksasi refleks.
l e b i lan.
Faal saluran k e m i h bagian b a w a h m u n g k i n terganggu Diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan lengkap,
p a d a fase p e n g i s i a n k a n d u n g k e m i h m a u p u n p a d a fase t e r m a s u k p e m e r i k s a a n u r o d i n a m i k {lihatTahd 40-34).
pengosongan. , J!
Biasanya dibedakan antara " k a n d u n g k e m i h o t o n o n i " Tab(!l 40-34
y a n g disebabkan o l e h p e m i s a h a n faali antara k a n d u n g Pemsnksaan penderita gangguan miksi neurogen
k e m i h d a npersarafan sakral d a n" k a n d u n g kenjiih
Anamnesis (penyebabnya?, penyulitnya?)
refleks" y a n g disebabkan o l e h jejas l i n t a n g antara o t a k Pemeriksaan jasmani (urologik dan neurologik)
d a n pusat sakral. K a n d u n g k e m i h o t o n o m disebabkan Laboratorium (diabetes, faal ginjal,-infeksi saluran k e m i h )
Pencitraan
o l e h gangguan n e u r o n m o t o r i k b a w a h d a n bersifat
• f o t o polos perut, pielografi intravena:
arefleksi o t o t detrusor, sedangkan k a n d u n g keniiih s a k r u m d a n t u l a n g b e l a k a n g , t u r u t d i l i h a t spina bifida
refleks disebabkan o l e h g a n g g u a n n e u r o n m o t o r i k atas • u l t r a s o n o g r a f i : s a l u r a n k e m i h , sisa di k a n d u n g k e m i h ?
Sistourogram
d a n bersifat hiperefleksi.
Urodinamik
Hiperefleksi detrusor dapat juga disebabkan o eh • sistometri, urometri
berbagai kelainan n o n n e u r o g e n , seperti obstruksi • aliran k e m i h
• elektromiografi (EMG)
(hiperplasia prostat, sklerosis leher k a n d u n g k e m i h ) , sistoskopi, pielografi retrograd
b e r m a c a m sistitis; d a n t u m o r k a n d u n g k e m i h .
Penyebab neurogen adalah kelainan persaraan
suprasakral d a n s e n t r a l ( k o r t e k s o t a k , g a n g l i o n basal).
Bila traktus panjang m e d u l a spinahs tetap ut^ih, 40- 11 -2 Kelainan otak
u m u m n y a -tidak ada gangguan m.sfingter eksternus. Gar gguan sirkuler serebrovaskular sering disertai
Hiperefleksi detrusor disertai kontraksi disinergik c ari rete i s i u r i n atau i n k o n t i n e n s i a urgensi karena arefleksi
sfingter eksterna. K o n t r a k s i a b n o r m a l y a n g t i d a k teratur hiperefleksi. Penyakit P a r k i n s o n juga sering d i -
saat k o n t r a k s i o t o t d e t r u s o r i n i d a p a t d i t e m u k a n p;.da sertii i n k o n t i n e n s i a urgensi atau retensi u r i n akibat
kelainan persarafan suprasakral seperti pada t u m o r c a n
pen Eobatan anti-Parkinson. Inkontinensia d i t e m u k a n
sklerosis m u l t i p e l .
puk: pada t u m o r otak atau demensia. Penanganannya
Pada hiporefleksi atau arefleksi o t o t detrusor t e r d i r i atas t e r a p i k a u s a l ( t u m o r o t a k ) a t a u p e m b e r i a n
biasanya k a n d u n g k e m i h terisi p e n u h . Keadaan i n i anti kolinergik, pemasangan k o n d o m urinal, atau
juga sering d i t e m u k a n tanpa adanya kelainan n e u r o l o - kat< t e r i s a s i , t e r g a n t u n g p e n y e b a b n y a .
gik. U m u m n y a p e r e m p u a n b e r k e m i h tanpa k o n t r a k s i
detrusor; miksi i n i terjadi n o r m a l hanya dengan relik-
sasi l e h e r k a n d u n g k e m i h d a n u r e t r a .
40 11-3 Kelainan medula spinalis
Penyebab lain y a n g b u k a n n e u r o l o g i k adalah pe- Pada t u m o r m e d u l a spinalis sering terdapat i n k o n t i n e n s i a
regangan berlebihan karena obstruksi infravesil^l, u rg: n s i . P a d a h e r n i a n u k l e u s p u l p o s u s , s t e n o s i s s p i n a l ,
seperti hiperplasia prostat d a n striktur uretra. ar;a l t n o i d i t i s s p i n a l j u g a d i d a p a t k a n r e t e n s i u r i n y a n g
G a n g g u a n n e u r o l o g i k berupa k e l a i n a n saraf t u k . n g u m m n y a dapat d i t a n g a n i dengan kateterisasi berselang
belakang sakral, kauda e k u i n a , atau n.pelvikus. Bila danl/atau sediaan k o l i n e r g i k .
 BAB 40 Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki]

40-11 -4 Kelainan saraf perifer Tabel 40-35

Terapi gangguan neurologik kandung kennih
S i n d r o m jejas l i n t a n g m e n d a d a k p a d a m u l a n y a disertai"
Tindakan konservatif
d e n g a n arefleksi t o t a l s e l a m a d u a s a m p a i d e l a p a n ; - fisioterapi (latihan kandung kemih dan/atau otot dasar
minggu yang m u n g k i n menetap atau yang m u n g k i n • panggul)
- kateterisasi:
berangsur berubah m e n j a d i hiperefleksi bergantung
• intermiten
p a d a t i n g k a t j e j a s a n . P e n a n g a n a n n y a t e r d i r i atas • sistostomi suprapubik
kateterisasi, p e m a s a n g a n k o n d o m u r i n a l , a t a u ekspresi aplikasi kantong luar
obat-obatan terhadap:
m a n u a l . Kesulitan pada hiperefleksi adalah terjadinya
i: • kandung kemih
r e s i d u d a n i n k o n t i n e n s i a refleks. • uretra
G a n g g u a n pada persarafan perifer seperti n e u r o p a t i • sfingter eksterna/otot dasar panggul
f- - blok saraf
o t o n o m d a n diabetes m e l i t u s d a p a t m e n y e b a b k a n • blok n.pudendus
residu u r i n , retensi, m a u p u n i n k o n t i n e n s i a paradoks • obat-obatan
k a r e n a arefleksi. Tindak bedah primer
: - insisi leher kandung kemih, sfingterotomi
: - neurektomi n.pudendus
40-11-5 Tata laksana i - rizotomi (SII-SIV)
; - elektrostimulator otot
Penanggulangan bergantung pada diagnosis d a n penye- - operasi inkontinensia
babnya; dapat berupa terapi k o n s e r v a t i f atau terapi
Tindak bedah sekunder
bedah. Biasanya d i p e r l u k a n gabungan berbagai jenis ^ - divertikulum uretra
penatalaksanaan. Pada hiperefleksi destrusor diusaha- - operasi fistel
>- operasi urolitiasis
k a n m e n u r u n k a n t e k a n a n intravesikal, sedangkan pada ' - operasi refluks
arefleksi d i l a k u k a n u s a h a agar k a n d u n g k e m i h d a p a t { - operasi deviasi saluran kemih
d i k o s o n g k a n t a n p a sisa. T i n d a k a n b i a s a n y a d i m u l a i
d e n g a n cara y a n g k u r a n g i n v a s i f {lihatTshtl 4 0 - 3 5 ) .
Fisioterapi u n t u k m e l a t i h pengosongan k a n d u n g transeksi k a n d u n g k e m i h s u p r a t r i g o n u m dapat berguna
k e m i h d e n g a n perasat C r e d e a t a u m e l a l u i perasat V a l s a l v a sekali.
sangat b e r g u n a . M u n g k i n refleks m i k s i d a p a t d i c e t u s k a n Pada hiporefleksi atau arefleksi dapat d i l a k u k a n
dengan rangsangan t e r t e n t u d i regio anogenital. i m p l a n t a s i s t i m u l a t o r o t o t listrik, tetapi biasanya d i t e m u i
Kateterisasi i n t e r m i t e n dapat d i l a k u k a n sendiri o l e h b a n y a k p e n y u l i t ; d e m i k i a n j u g a pada i m p l a n t a s i sfingter
p e n d e r i t a secara b e r t a n g g u n g j a w a b d e n g a n m e n a a t i buatan. Operasi sekunder sering dilakukan u n t u k m e -
t a t a cara h i g i e n i s . K a d a n g p e n d e r i t a d a p a t m e n g a t u r nangani p e n y u l i t saluran k e m i h yang sering d i t e m u k a n ,
pengeluaran k e m i h n y a dengan baik m e l a l u i sistostomi s e p e r t i u r o l i t i a s i s , d i v e r t i k u l u m u r e t r a , fistel, d a n refleks
suprapubik. vesikoureteral.
Kateter uretra menetap k u r a n g m e m u a s k a n karena Sering d i l a k u k a n deviasi saluran k e m i h u n t u k m e n -
mengakibatkan infeksi k r o n i k yang sukar ditangani. j a m i n pengeluaran k e m i h tanpa pembasahan yang
Aplikasi k a n t o n g atau p e n u t u p eksterna pada penis mengakibatkan b a u t a k enak. Deviasi yang banyak
sering cukup m e m u a s k a n . Y a n g l a z i m dipakai ialah dilakukan ialah u r o s t o m a d i d i n d i n g perut dengan
k o n d o m u r i n atau I d e m penis. ileiun terminal m e n u r u t Bricker dengan reseptakulum
Penanganan medis dapat d i t u j u k a n pada k a n d u n g sekitar s t o m a Gambar 40-37).
k e m i h , u r e t r a , sfingter, a t a u o t o t dasar p a n g g u l . M o d i f i k a s i K o c k m e m b u a t reservoar b e r t e k a n a n
rendah d a n terkendali. D a r i i l e u m terminal dibuat
Pertolongan bedah reservoar d e n g a n m e m b e l a h usus sejajar s u m b u n y a ,
Pada o b s t r u k s i infravesikal akibat disergi d i a n j u r k a n k e m u d i a n d i j a h i t k e m b a l i . D e n g a n d e m i k i a n peristalsis
insisi leher k a n d u n g k e m i h m e n u r u t T u r n e r W a r w i c k . a k a n h i l a n g d a n tercapai reservoar b e r t e k a n a n rendah.
Disergia sfingter eksternus diatasi dengan s f i n g t e r o t o m i
e k s t e r n a . Pada d i s i n e r g i , t i n d a k n e u r e k t o m i n . p u d e n d u s
* ivtAitomi, potong radiks medula spinalis sakral
atau rizotomi* S I I - S I V k u r a n g bermanfaat. Sebaliknya,
 914 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedahi
Gambar 40-37
Deviasi urin melalui ileum yang dipisahkan menurut Bricker
(1) ginjal kiri dan kanan, (2) pielum, (3) ureter, (4) dinding perut, (5)
sebagian ileum terminal, (6) enterokutaneostomi, (7) usus ditutup, (8)
mesenterium dengan perdarahannya.
U n t u k m e n j a m i n p e n g e n d a l i a n m i k s i d a n reservoar
y a n g k o n t i n e n d a n t i d a k basah, d i b e n t u k invaginasi
y a n g c u k u p besar. R e s e r v o a r d i k o s o n g k a n b e b e r a p a k a l i
sehari d e n g a n k a t e t e r . R e s e r v o a r k o n t i n e n b e r t e k a n a n
rendah dikemukakan oleh K o c k yang k e m u d i a n
m e n g a i a m i berbagai m o d i f i k a s i (//A^f G a m b a r 4 0 - 3 8 ) .
Gambar 40-38
Reservoar terkendali menurut Kock
(1) kedua ureter, (2) dengan muaranya berada di dalam usus yang
dipisahkan; (3) urin masuk ke dalam reservoar, (4) melalui katup yang
terdiri atas invaginasi yang dijahit sehingga tidak bisa berubah; (5)
katup invaginasi ini mencegah refluks urin dari reservoar. Reservoar
ini bertekanan rendah karena lapisan otot sirkuler dinding usus telah
dipotong. (6) kutaneostomi kontinen (terkendali) karena memiliki
katup invaginasi. Reservoar dapat dikosongkan dengan kateter.
B e r m a c a m - m a c a m kelainan n e u r o l o g i k dapat m e -
n y e b a b k a n k e l a i n a n faal k a n d u n g k e m i h d a n g a n g g u a n
miksi.
40-12 KELAINAN SKROTUM DAN
ISINYA
40-12-1 Pemeriksaan
Pada p e m e r i k s a a n dasar k e l a i n a n d i d a l a m s k r o t u m
terlebih d a h u l u harus dijawab tiga pertanyaan.
P e r t a n y a a n p e r t a m a i a l a h a p a k a h k e l a i n a n jelas
terbatas d i sebelah atas. K e l a i n a n y a n g t i d a k terbatas d i
sebelah p r o k s i m a l b i a s a n y a m e r u p a k a n h e r n i a i n g u i n a -
lis, s e d a n g k a n b i l a k e l a i n a n jelas terbatas d i sebelah atas,
pasti t e r d a p a t s u a t u k e l a i n a n s t r u k t u r d i d a l a m s k r o t u m
{lihat GzmhzT 4 0 - 3 9 ) .
P e r t a n y a a n k e d u a i a l a h a p a k a h k e l a i n a n bersifat
kistik atau padat. K i s t a kecil kadang tidak m e n u n j u k k a n
fluktuasi, s e d a n g k a n t u m o r p a d a t y a n g l u n a k sekali
d a p a t m e m b e r i k e s a n a d a n y a fluktuasi. Y a n g m e n e n t u -
k a n ialah pemeriksaan t r a n s i l u m i n a s i karena cairan
j e r n i h selalu bersifat t e m b u s c a h a y a .
Pertanyaan ketiga m e n y a n g k u t letak d a n struktur
a n a t o m i k k e l a i n a n y a n g h a r u s d i p e r i k s a secara palpasi.
S k r o t u m t e r d i r i atas k u l i t y a n g m e m b e n t u k k a n t u n g
yang mengandung funikulus spermatikus, epididimis,
d a n testis. K a r e n a u n t u k s p e r m a t o g e n e s i s testis m e m -
Gambar 40-39
Pembengkakan di skrotum tidak terbatas di sebelah kranial
menentukan adanya hernia inguinalis dan bukan kelainan primer
struktur atau organ skrotum
(1) anulus inguinalis eksternus, (2) usus di dalam hernia, (3) funikulus
spermatikus, (4) testis dengan epididimis.
 BAB 40
butuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu
t u b u h k u l i t s k r o t u m tipis sekali tanpa j a r i n g a n l e m a k
d i s u b k u t i s , y a i t u l a p i s a n isolasi s u h u . K e a d a a n i n i m e -
m u n g k i n k a n palpasi k e t i g a s t r u k t u r d i d a l a m s k r o t u m
secara t e l i d {lihat G a m b a r 4 0 - 4 0 ) .
Gambar 40-40
Funikulus, epididimis, dan testis
Isi skrotum jelas terbatas di sebelah kranial. (1) anulus inguinalis
eksternus, (2) funikulus spermatikus dengan vas deferens di dalamnya,
(3) epididimis dengan hulu di sebelah kranial, korpus, dan ekornya,
(4) testis, (5) tunika vaginalis, (6) apendiks testis terletak pada hulu
epididimis yang jarang dapat diraba, (7) vas deferens mulai dari ekor
epididimis.
A n u l u s inguinalis selalu dapat diraba d i d i n d i n g
perut bagian b a w a h . F u n i k u l u s s p e r m a t i k u s dapat d i -
t e n t u k a n k a r e n a k e l u a r d a r i a n u l u s i n g u i n a l i s ekster-
nus. Sebaiknya pemeriksaan f u n i k u l u s bilateral sekali-
gus u n t u k m e m b a n d i n g k a n k i r i d e n g a n k a n a n {lihat
Gambar 40-41).
Gambar 40-41
Palpasi funikulus spermatikus
Palpasi dilakukan dengan membandingkan kiri dan kanan untuk
menentukan adanya sisa tunika vaginalis, tanda peradangan atau
bendungan di pleksus pampiniformis.
• Saluran Kemih dan Alat Keiamin Lelaki 915 ] |
D i d a l a m f u n i k u l u s d a p a t d i r a b a vas deferens k a r e n a
sebagian besar d i n d i n g n y a t e r d i r i atas o t o t . Prosesus
vaginalis d i d a l a m f u n i k u l u s pada anak m u n g k i n teraba
seperti lapisan sutera, y a n g m u n g k i n m e n j a d i tanda
diagnostik u n t u k h e r n i a inguinalis pada anak. S t r u k t u r
lain d i dalam f u n i k u l u s adalah p e m b u l u h arteri dan vena
serta o t o t k r e m a s t e r y a n g s u k a r d i r a b a t e r s e n d i r i , k e c u a l i
bila didapatkan b e n d u n g a n pleksus p a m p i n i f o r m i s yang
merupakan varikokel.
Biasanya diagnosis kelainan s k r o t u m d a n isinya
dap^t d i t e n t u k a n dengan anamnesis d a n pemecahan
k e t i g a p e r t a n y a a n d e n g a n p e m e r i k s a a n fisik y a n g d i -
s e b u t d i atas. P e m e r i k s a a n t a m b a h a n y a n g t e r p e n d n g
ialah ultrasonografi u n t u k m e n e n t u k a n adanya ruang
y a n g m e n g a n d u n g c a i r a n d a n d i b a t a s i s t r u k t u r padat.
40-12-2 Varikokel
V a r i k o k e l d a p a t m e n y e b a b k a n k e l u h a n testis terasa b e r a t ,
d a n j i n i t e r j a d i a k i b a t t e k a n a n m e n i n g g i d i d a l a m v.testis
yang tidak berkatup dari m u a r a d i v.kava inferior atau
v . r e n a l i s s a m p a i d i testis. K a d a n g v a r i k o k e l m e r u p a k a n
faktor kausal gangguan fertilitas sehingga m e r u p a k a n
i n d i k a s i ligasi v.testis (///'^r G a m b a r 4 0 - 4 2 A ) .
Peninggian t e k a n a n d i d a l a m pleksus p a m p i n i f o r m i s
d a p a t d i r a b a sebagai s t r u k t u r y a n g t e r d i r i atas varises
p l e k s u s p a m p i n i f o r m i s y a n g m e m b e r i k a n k e s a n raba
seperti k u m p u l a n cacing.
P e r m u k a a n testis n o r m a l l i c i n t a n p a t o n j o l a n d e n g a n
k o n s i s t e n s i elastis. T e k a n a n p a d a testis d i r a s a k a n o l e h
setijip o r a n g y a n g d i p e r i k s a sebagai sensasi y a n g k h a s
y a n g m e n e n t u k a n s t r u k t u r o r g a n testis. E p i d i d i m i t i s
atau kebengkakan epididimis lain, hidrokel, atau t u m o r
tesds t i d a k m e m b e r i k a n sensasi k h a s i t u .
4oll2-3 Hidrokel testis "
T u n i k a v a g i n a l i s d i s k r o t u m s e k i t a r testis n o r m a l n y a t i d a k
teraba, kecuali bila m e n g a n d u n g cairan m e m b e n t u k
h i d r o k e l , y a n g jelas b e r s i f a t d i a f a n ( t e m b u s cahaya)
pada t r a n s i l u m i n a s i . Jika t i d a k dapat d i t e m u k a n karena
b e s a r n y a h i d r o k e l , testis h a r u s d i c a r i d i sebelah d o r s a l
k a r e n a testis t e r l e t a k d i v e n t r a l e p i d i d i m i s s e h i n g g a
t u n i k a v a g i n a l i s b e r a d a d i sebelah d e p a n . B i l a a d a
h i d r o k e l , ' testis d e n g a n e p i d i d i m i s t e r d o r o n g k e d o r s a l
oleh r u a n g t u n i k a vaginalis y a n g membesar. H i d r o k e l
testis m u n g k i n k e c i l a t a u m u n g k i n besar s e k a l i .
H i d r o k e l dapat disebabkan o l e h rangsangan pato-
l o g i k s e p e r t i r a d a n g a t a u t u m o r testis. H i d r o k e l d a p a t
r 916 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak BedahnySj
dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering k a m b u h k e m -
b a l i . P a d a o p e r a s i , s e b a g i a n besar d i n d i n g d i k e l u a r k a n .
K a d a n g d i t e m u k a n h i d r o k e l terbatas d i f u n i k u l u s
s p e r m a t i k u s y a n g berasal d a r i sisa t u n i k a v a g i n a l i s d i
d a l a m f u n i k u l u s ; b e n j o l o n t e r s e b u t jelas terbatas d a n
bersifat d i a f a n p a d a t r a n s i l u m i n a s i . P a d a p u n g s i d i -
dapatkan cairan j e m i h .
J a r a n g sekali d i t e m u k a n b e n j o l a n d i a f a n d i f u n i k u l u s
yang dapat d i h i l a n g k a n dengan tekanan, sedangkan
m e m b e r i k a n k e s a n t e r b a t a s jelas d i sebelah k r a n i a l . B i l a
d e m i k i a n , terdapat t u n i k a vaginalis yang b e r h u b u n g a n
m e l a l u i saluran s e m p i t dengan rongga perut dan berisi
c a i r a n r o n g g a p e r u t . H e r n i a i n g u i n a l i s lateralis a t a u
indirek yang m e n g a n d u n g sedikit cairan rongga perut
i n i k a d a n g d i b e r i k a n n a m a salah h i d r o k e l k o m u n i k a n s .
Karena h u b u n g a n dengan rongga perut terlalu sempit
sekali, k e l a i n a n i n i m e m b e r i k e s a n h i d r o k e l f u n i k u l u s ;
" k a n t o n g " h e r n i a i n i t i d a k d a p a t d i m a s u k i usus a t a u
omentum Gambar 40-42).
40-12-4 Kista epididimis
K i s t a e p i d i d i m i s d a p a t d i t e m u k a n d i setiap b a g i a n e p i -
d i d i m i s d a n bersifat t e m b u s c a h a y a p a d a t r a n s i l u m i n a s i
karena cairannya jernih. Biasanya kista i n i berbenjol dan
agak tegang sehingga sukar m e n e n t u k a n fluktuasinya.
Gambar 40-42
A. Varikol<el
B. Hidrokel testis
C. Hidrokel funikulus. Benjolan bundar bulat di dalam funikulus yang
jelas terbatas dan mengandung cairan jernih
D. Hernia inguinalis indirek atau "hidrokel funikulus komunikans".
Kista lain d i epididimis merupakan spermatokel.
Kista i n i biasanya bulat, agak l u n a k , dan k u r a n g trans-
lusen karena isinya agak k e r u h . Testis yang m e n g a i a m i
anteversi dengan h i d r o k e l sukar dibedakan dari kista
epididimis merupakan masalah akademik yang m u n g k i n
dipecahkan melalui ultrasonografi
40-12-5 Epididimitis
E p i d i d i m i t i s k r o n i k y a n g biasanya disebabkan o l e h
tuberkulosis tampil berupa pembengkakan yang tidak
nyeri dan m u n g k i n berhubungan dengan kulit s k r o t u m
d i sebelah d o f s a l . K a r e n a e p i d i d i m i t i s i n i d i s e r t a i vasitis
t u b e r k u l o s i s , b i a s a n y a v a s deferens t u r u t m e n e b a l .
B e n t u k dan konsistensinya seperti tebing yang terjal.
Kista h i d a t i d M o r g a g n i d i d a p a t k a n dekat pada h u l u
e p i d i d i m i s sebagai k i s t a k e c i l y a n g m u n g k i n b e r t a n g k a i
p a d a k u t u b atas testis d i sebelah v e n t r a l . D i a g n o s i s
d i d a s a r k a n p a d a l e t a k k r a n i o v e n t r a l d i testis; k e l a i n a n
ini sukar d i b u k t i k a n atau disangkal.
K e l a i n a n tesds n o n a k u t y a n g t e r p e n t i n g i a l a h k a r s i -
n o m a testis y a n g b e r u p a b e n j o l a n y a n g t i d a k n y e r i .
Sensasi testis y a n g k h a s h i l a n g d i b a g i a n atas. J i k a testis
diangkat, ada kesan beratnya bertambah. M u n g k i n d i -
t e m u k a n h i d r o k e l karena rangsangan t u n i k a vaginalis.
40-12-6 Orl<itls luetil<a
O r k i t i s l u e t i k a j a r a n g d i t e m u k a n . Sifilis s t a d i u m I V
yang m e r u p a k a n g u m a d i o r g a n i n i agak sering terdapat
d i tesds, t e t a p i s e t e l a h p e n e m u a n a n t i b i o t i k , sifilis
s t a d i u m I V sangat jarang d i t e m u k a n . Pada pemeriksaan
d i d a p a t k a n p e m b e n g k a k a n s e l u r u h testis y a n g t i d a k
nyeri, konsistensi agak k e n y a l seperti karet dan m u n g k i n
terdapat h u b u n g a n dengan k u l i t depan yang a k h i r n y a
m e m b e n t u k fistel k u l i t . D i a g n o s i s b a n d i n g n y a k a n k e r
testis.
Radang akut d i dalam s k r o t u m merupakan epidi-
dimitis akut atau orkitis akut. O r k i t i s akut d i t e m u k a n
sebagai p e n y u l i t p e n y a k i t v i r u s , m i s a l n y a y a n g
terkenal adalah parotitis epidemika. E p i d i d i m i d s akut
m e r u p a k a n perluasan infeksi saluran k e m i h bawah,
terutama gonorea akut.
40-12-7 Torsio testis
T o r s i o tesds t e r j a d i p a d a a n a k d e n g a n insersi t u n i k a
vaginalis t i n g g i d i f u n i k u l u s s p e r m a t i k u s sehingga
 I BAB 40 Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki J

Gambar 40-43
A. Kista epididimis. Kista ini biasanya terdiri atas lobus kecil
B. Spermatokel. Bulat tidak tegang dan isinya kurang translusen
C. Epididimitis tuberkulosis. Epididimitis tuberkulosis tidak nyeri dan agak tegang
D. Hidatid Morgagni atau apendiks testis
E. Karsinoma testis di bawah kutub bawah yang tidak nyeri, dengan konsistensi agak keras; permukaannya kadang kurang rata dan tidak
licin
F. Karsinoma testis yang menyerang seluruh testis. Tidak ada nyeri dan sensasi testis hilang. Pembesaran tak teratur dengan permukaan tidak
rata, epididimis tak teraba, dan mungkin ada hidrokel sekunder
G. Orkitis luetika dengan pembengkakan testis kronik di seluruh testis.

f u n i k u l u s d e n g a n testis d a p a t t e r p u n t i r d i d a l a m t u n i k a Torsio Morgagni

vaginalis. A k i b a t p u n t i r a n t a n g k a i , terjadi gangguan
p e n d a r a h a n testis m u l a i d a r i b e n d u n g a n v e n a s a m p a i
iskemia yang m e n y e b a b k a n gangren. K e a d a a n insersi
tinggi t u n i k a vaginalis d i f u n i k u l u s biasanya g a m b a r k a n
sebagai l o n c e n g d e n g a n b a n d u l y a n g m e m u t a r d a n
m e n g a i a m i n e k r o s i s d a n g a n g r e n {lihat Gannhzi 4 0 - 4 4 ) .
K a d a n g t o r s i o d i c e t u s k a n o l e h cedera o l a h r a g a .
B i a s a n y a n y e r i testis h e b a t t i m b u l t i b a - t i b a y a n g s e r i n g
d i s e r t a i n y e r i p e r u t d a l a m serta m u a l a t a u m u n t a h .
N y e r i p e r u t selalu a d a k a r e n a b e r d a s a r k a n p e n d a r a h a n
d a n p e r s a r a f a n n y a , testis t e t a p m e r u p a k a n o r g a n
p e r u t . P a d a p e r m u l a a n testis t e r a b a a g a k b e n g k a k
dengan nyeri tekan dan terletak agak tinggi d i s k r o t u m
dengan funikulus yang juga bengkak. A k h i r n y a , kulit
s k r o t u m t a m p a k u d e m d a n m e n j a d i m e r a h sehingga
m e n y u l i t k a n palpasi, d a n k e l a i n a n i n i s u k a r d i b e d a k a n
dengan epididimitis akut.
Diagnosis bandingnya adalah semua keadaan darurat
dan a k u t d i d a l a m s k r o t u m seperti h e r n i a inkarserata,
orkitis akut, epididimitis akut, d a n torsio hidatid
Morgagni.
Gejala dan tanda torsio hidatid M o r g a g n i tidak begitu
h e b ^ t d a n d o m i n a n d i b a n d i n g k a n t o r s i o testis. U n t u k
m e i l e g a k k a n diagnosis, kadang d i b u t u h k a n operasi
w a l a u p u n torsio M o r g a g n i sebenarnya tidak perlu
dibedah.
40-12-8 Fasiitis nekrotikans kulit
Fasiitis n e k r o t i k a n s k u l i t atau gangren F o u r n i e r *
merupakan suatu radang akut yang menyebabkan
g a n g r e n fasia d a n j a r i n g a n s u b k u t i s , d a n k e m u d i a n j u g a
kulit.
Infeksi akut i n i m u l a i d i daerah saluran k e m i h bawah
s e k i t a r p e r i n e u m , a n o r e k t u m , d a n alat k e l a m i n luar.
Radang i n i menyebabkan trombosis arteri subkutis
s e h i n g g a t e r j a d i i s k e m i a y a n g m e l u a s secepat l e t u s a n
dan m e n g a k i b a t k a n gangren k u l i t . Berbagai bakteria
* F o u r n i e r , Fournier, Jean A., 1832-1915, ahli penyaki.
kulit, Francis =,
 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya

A B C

Gambar 40-44
Torsio testis
A. Lonceng dengan bandul (perumpamaan)
B. Dasar anatomik torsio testis: (1) funikulus spermatikus yang panjang dan bebas di dalam tunika vaginalis, (2) testis terletak horizontal di
dalam tunika vaginalis, (3) tunika vaginalis
C. Keadaan torsio sewaktu operasi: (1) tunika vaginalis telah dibuka, (2) funikulus yang mengaiami torsi
D. Keadaan setelah,testis dipuntir kembali: (1) pendarahan ternyata baik kembali, (2)fiksasi untuk mencegah kekambuhan
E. Torsio hidatid Morgagni atau apendiks testis.

d i t e m u k a n pada b i a k a n , t e r m a s u k k u m a n a n a e r o b lagi. B i l a p e n d e r i t a s e m b u h d a r i fase a k u t d a n l u k a k u l i t

y a n g berasal d a r i k u l i t a n o r e k t u m d a n g e n i t a l . B i a s a n y a
t e r b e n t u k gas h i d r o g e n d a n n i t r o g e n , d i a n t a r a n y a y a n g
sukar larut sehingga t e r b e n t u k emfisema subkutis.
P e r l u a s a n sebagian d i b a t a s i o l e h fasia d a n d i a f r a g m a
u r o g e n i t a l a t a u dasar p a n g g u l s e h i n g g a s u k a r m e l u a s
ke lateral d a n dorsal. K a d a n g meluas j a u h d i s k r o t u m ,
penis, p e r i n e u m , d a n d i n d i n g perut.
Radang i n i kebanyakan terjadi pada penderita
usia 4 0 - 7 0 t a h u n d e n g a n f a k t o r r i s i k o k e a d a a n
u m u m k u r a n g baik, gizi b u r u k , p e n u r u n a n i m u n i t a s ,
penggunaan imunodepresif, ketagihan alkohol, d a n
diabetes m e l i t u s .
G a m b a r a n k l i n i s y a n g m e n o n j o l i a l a h gejala d a n
tanda radang l o k a l yang a k u t d a n sangat m e n a k u t k a n
disertai dengan tanda sistemik radang a k u t berat dengan
d e m a m tinggi d a n leukositosis. Penyakit berlangsung
empat sampai e n a m hari.
T e r a p i n y a t e r d i r i atas e k s i s i dan- p e n y a l i r a n serta
b a l u t a n basah. E k s i s i h a r u s d i u l a n g s a m p a i t i d a k m e l u a s
sudah bersih, t e n t u harus d i l a k u k a n cangkok kulit.
D i a g n o s i s b a n d i n g n y a a d a l a h g a n g r e n gas.
40-12-9 Fimosis
Fimosis* merupakan penyempitan ujung prepusium
y a n g b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h fibrosis t e p i p r e p u s i u m
a k i b a t r a d a n g s e p e r t i b a l a n o p o s t i t i s * a t a u setelah
s i r k u m s i s i y a n g t i d a k s e m p u r n a . P a d a fimosis d a p a t
terjadi d u a penyulit, yaitu balanopostitis k r o n i k d a n
r e s i d i f serta k e s u l i t a n m i k s i . B a l a n o p o s t i t i s s u k a r s e m b u h
k a r e n a t i n d a k h i g i e n e biasa u n t u k m e m b e r s i h k a n
glans d a n p e r m u k a a n d a l a m p r e p u s i u m t i d a k d a p a t
d i l a k u k a n . T e n t u retensi s m e g m a a k a n berperan dalam
* fimosis, Y.:phimosis = penyempitan
* balanopostitis, V.: balanopostitis, balanos = gains penis,
posthe = prepusium; radang glans dan prepusium

proses p a t o l o g i i n i . R i s i k o p e r k e m b a n g a n m a l i g n i t a s
k u l i t glans p e n i s a t a u p e r m u k a a n d a l a m p r e p u s i u m
sangat m e n i n g k a t p a d a fimosis.
U m u m n y a m i k s i t i d a k t e r g a n g g u o l e h fimosis, t e t a p i
kadang l u b a n g ureter b e g i t u kecil d a n s e m p i t sehingga
penderita sukar b e r k e m i h . K a d a n g t e r b e n t u k k a n d u n g
k e m i h kedua; ketika m i k s i k e m i h terlebih d a h u l u m a s u k
ke r u a n g antara p r e p u s i u m d a n glans penis y a n g akan
t e r e g a n g m e m b e n t u k k a n d u n g y a n g k e m u d i a n diperas
kosong dengan tangan.
Fimosis harus ditangani dengan sirkumsisi. Bila ada
balanopostitis, sebaiknya d i l a k u k a n sayatan dorsal ter-
lebih dahulu yang disusul dengan sirkumsisi sempurna
setelah r a d a n g m e r e d a Gambar 40-45).
Diagnosis banding adalah parafimosis d a n p e -
n y e m p i t a n a t a u s t r i k t u r m e a t u s u r e t r a b i l a ada k e s u l i t a n
b u a n g air k e c i l .
Parafimosis
Pada p a r a f i m o s i s p r e p u s i u m t e r p e r a n g k a p d i b e l a k a n g
t e p i glans p e n i s d i d a l a m s u l k u s k o r o n a r i u s . B i a s a n y a
terjadi b e n d u n g a n d i glans m a u p u n d i d a l a m p r e p u s i u m
Gambar 40-45
Fimosis
A. Fimosis
B. Sayatan dorsal
C. Hasil sayatan dorsal; setelah balanopostitis akut mereda dapat
dikerjakan sirkumsisi.
aluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 919
y a n g m e n j a d i besar s e k a l i k a r e n a u d e m . D a l a m p e -
nanggulangannya, u d e m harus ditekan perlahan-lahan
sehingga u d e m s u r u t d a n glans d a n p r e p u s i u m dapat
d i r e p o s i s i k e d e p a n g l a n s p e n i s . B i l a u s a h a i n i gagal, t e r -
p a k s a d i l a k u k a n s a y a t a n d o r s a l {lihat Gumhar 4 0 - 4 6 ) .
40-13 INFERTILITAS LELAKI
40-13-1 Pendahuluan
Pengertian infertilitas d i g u n a k a n u n t u k pasangan
lelaki d a n p e r e m p u a n yang tidak m a m p u mencapai
p e m b u a h a n a n t a r a s p e r m a d a n sel o v u m . D i p e r k i r a k a n
1 0 % pasangan suami isteri m e n g a i a m i infertilitas.
H a m p i r s e p a r u h d a r i p e n y e b a b i n f e r t i l i t a s i n i berasal
dari p i h a k lelaki sepenuhnya ( 3 0 % ) atau bersama
dengan pihak perempuan ( 1 5 % ) .
Infertilitas lelaki m u n g k i n disebabkan oleh gangguan
y a n g biasa d i s e b u t i m p o t e n s i s e h i n g g a s e n g g a m a t i d a k
berlangsung n o r m a l . U n t u k senggama, dari pihak lelaki
d i p e r l u k a n hasrat, e r e k s i * , d a n e j a k u l a s i * y a n g u m u m -
nya disertai dengan orgasme; semua i t u dapat m e n g a i a m i
gangguan. G a n g g u a n ereksi dapat d i p e n g a r u h i o l e h
t i d a k a d a n y a h a s r a t , g a n g g u a n p e r s a r a f a n sensibilitas
k u l i t , d a n p e m b u l u h d a r a h alat k e l a m i n , t e r u t a m a
k u l i t penis d a n p e m b u l u h darah k o r p u s kavernosus.
D e m i k i a n pula gangguan ejakulasi yang dipengaruhi
juga o l e h f a k t o r p e n d a r a h a n , persarafan, d a n kelainan
anatomi. Selain i t u , masih diperlukan air m a n i yang
b a n y a k d a n m u t u n y a m e m e n u h i syarat.
40-13-2 Diagnosis
Pada anamnesis harus d i t a n y a k a n t e n t a n g faktor kausal
seperti t e r c a n t u m pada T a b e l 4 0 - 3 6 , m u l a i dari k e h i d u p -
a n ^eksual p a s a n g a n t e r s e b u t s a m p a i d e n g a n p e n y a k i t
atau operasi y a n g p e r n a h d i a l a m i . Pada pemeriksaan
fisik l o k a l d i p e r h a t i k a n secara s a k s a m a a d a n y a k e l a i n a n
s i s t e m i k a t a u k e l a i n a n alat k e l a m i n . D i p e r h a t i k a n j u g a
apakah ada k e l a i n a n peredaran darah, persarafan, atau
neurologik.
ereksi, L : erectio; erigere = tegak, bangun ^
* ejakulasi, L.: ejaculatio; ejaculare = mengeluarkan
 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya

Gambar 40-46
Parafimosis dan reposisinya
A. Parafimosis dengan udem prepusium dan glans
penis
B. Glans penis dan prepusium dipegang dan ditekan
sampai udem surut
C. Prepusium direposisi
D. Keadaan setelah reposisi
E. Sayatan dorsal dengan anestesia lokal karena usaha
reposisi gagal.

Tabel 40-36
Kelainan d a n g a n g g u a n y a n g m e n y e b a b k a n infertilitas lelaki

Faktor penyebab Contoh

Hasrat - kurang minat - Hubungan antarmanusia terganggu

Ereksi - kelainan anatomi penis - Hipospadia dengan korda

- pendarahan penis - Arteriosklerosis,
- persarafan: - Pascabedah radikal organ panggul,
pembuluh darah - Kelainan neurologik
kulit genital

Ejakulasi - kelainan anatomi Pascaprostatektomi

- gangguan persarafan Pascavasektomi
Setelah epididimitis
Pascabedah radikal organ di panggul

k
Mani kelainan testis Setelah orkitis (parotitis)
gangguan hormonal Pascakriptorkismus
faktor lokal Hipofisis, tiroid, adrenal
iatrogen/lingkungan Varikokel
kelainan genetik Pascaradiasi, kemoterapi, zattoksik
Sindrom Klinefelter, Reifenstein, Turner

Vaskularisasi arteri penis dapat d i n i l a i dari tekanan v e n a y a n g m e n j a d i p e n y e b a b t i d a k t e r j a d i n y a ereksi

a.dorsalis penis y a n g t e r a b a p a d a basis p e n i s . A l i r a n
darah d i korpus kavernosus dapat d i u k u r dengan u k r a -
s o n o g r a f i secara D o p p l e r . P e n g u k u r a n t u m e s e n s i * a t a u
e r e k s i penis b a n g u n t i d u r d a p a t d i l a k u k a n secara k o n -
t i n u u n t u k m e n i l a i k e m a m p u a n ereksi. Selain i t u , k e -
adaan vaskularisasi penis dapat p u l a d i l i h a t dengan
termografi. K a l a u perlu, dapat d i l a k u k a n arteriograh
selektif melalui a.iliaka i n t e r n a dan a.pudenda interna
u n t u k m e l i h a t a d a n y a stenosis a k i b a t a r t e r i o s k l e r o s i s
atau penyebab l a i n . Juga dapat d i l a k u k a n kavernosografi
u n t u k melihat kelainan lokal atau insufisiensi katup
atau k e t i d a k m a m p u a n m e m p e r t a h a n k a n ereksi.
Bila ada i n d i k a s i , dapat diperiksa kadar berbagai
hormon kelamin.
40-13-3 Pemeriksaan
Pemeriksaan yang terpenting d a n pertama u n t u k
m e n e n t u k a n infertilitas lelaki adalah pemeriksaan m a n i .
Pengambilan c o n t o h sperma harus m e m e n u h i per-
syaratan, y a i t u d i a m b i l setelah o r a n g tersebut p a n t a n g
senggama selama tiga hari. Y a n g p e n t i n g diperiksa ada-
lah v o l u m e m a n i , kadar fruktosa, kepadatan, dan j u m l a h
s p e r m a t o z o a serta m o t i l i t a s d a n m o r f o l o g i n y a . S e l a i n
itu, diperiksa k e m a m p u a n spermatozoa m e n e m b u s
o v u m . Pada oligospermia atau teratospermia p e r l u
d i l a k u k a n b i o p s i testis u n t u k m e l i h a t s p e r m a t o g e n e s i s
dalam tubulus seminiferus.
Obstruksi m a n i d i epididimis m a u p u n duktus de-
ferens d a p a t d i s e b a b k a n o l e h r a d a n g t e r u t a m a g o n o r e a
atau tuberkulosis.
Pada ejakulasi retrogad, ejakulat t i d a k m e n y e m p r o t
ke luar uretra, tetapi m a s u k k e dalam b u l i - b u h . H a l i n i
t e r l i h a t d a r i u r i n y a n g d i p e r i k s a segera setelah e j a k u l a s i .
Ejakulasi retrogad i n i kadang disebabkan o l e h obat,
misalnya fenotiazin d a n k l o r p r o m a z i n . Pembedahan
pada leher b u l i - b u l i , m i s a l n y a operasi prostat, sering
m e n i m b u l k a n ejakulasi retrogad.
Selain i t u , ejakulasi retrogad dapat pula terjadi pada
g a n g g u a n n e u r o l o g i k p a d a d i a b e t e s m e l i t u s , sklerosis
m u l t i p e l , d a n setelah o p e r a s i d i d a e r a h p e l v i s d a n
retroperitoneal. Biasanya ejakulasi retrogad tidak m e -
m e n g a r u h i hasrat, e r e k s i , a t a u o r g a s m e .
40-13-4 Gangguan ereksi
Secara garis besar g a n g g u a n e r e k s i d i b e d a k a n atas
penyebab organik dan penyebab psikologik. Penyebab
o r g a n i k dapat berupa gangguan pendarahan penis,
gangguan neurologik, kelainan a n a t o m i , d a n penyakit
u m u m s e p e r t i gagal g i n j a l k r o n i k d a n k a r s i n o m a t o s i s .
Gangguan pendarahan penis dapat terjadi akibat
fistel a r t e r i o v e n a k o n g e n i t a l , a r t e r i o s k l e r o s i s , p e n y a k i t
B u r g e r , d a n diabetes m e l i t u s . G a n g g u a n n e u r o l o g i k
sebagai p e n y e b a b g a n g g u a n e r e k s i d a p a t b e r u p a t r a u m a
pada o t a k atau m e d u l a spinalis, t u m o r n e u r o l o g i k ,
neuropatia diabetika, atau akibat operasi d i daerah
pelvik. G a n g g u a n ereksi juga m u n g k i n d i t e m u k a n pada
alkoholisme dan k e t i d a k h a r m o n i s a n pasangan.
40-13-5 Tata laksana
B a n y a k cara y a n g d i g u n a k a n u n t u k m e n a n g a n i m a s a l a h
ereksi, tetapi semua i t u harus d i b e d a k a n dengan masalah
infertilitas. Terapi h o r m o n a l diberikan bila m e m a n g
diperlukan u n t u k m e m b a n t u spermatogenesis. K e l a i n a n
o r g a n i k h a r u s d i o b a t i l e b i h d a h u l u b a i k secara k o n s e r -
v a t i f a t a u p u n p e m b e d a h a n sesuai d e n g a n p e n y e b a b -
nya.
G a n g g u a n o b s t r u k t i f d i vas deferens h a r u s d i p e r b a i k i
secara p e m b e d a h a n . T e r a p i o b a t d i p e r l u k a n b i l a t e r d a p a t
infeksi yang a k u t m a u p u n k r o n i k .
Bekas suatu v a s e k t o m i dapat d i s a m b u n g k e m b a l i
dengan vasovasektomi, sedangkan bila ada obstruksi
d i epididimis dapat dilakukan vaso-epididimostomi.
Prognosis u n t u k kembalinya sperma vital d i dalam
ejakulat pada operasi vaso-vasektomi mencapai lebih
dari 5 0 % .
Bila terdapat v a r i k o k e l , dapat d i l a k u k a n pengobatan
o p e r a t i f d e n g a n cara ligasi t i n g g i v . s p e r m a t i k a .
Bila penyebabnya penyempitan atau penyumbat-
an arteri, dapat d i l a k u k a n angioplastik balon bila pe-
n y e m p i t a n n y a terbatas. C a r a l o k a l l a i n i a l a h o p e r a s i
p i n t a s a t a u prostesis d i a r t e r i besar. P e m b e d a h a n v a s k u l a r
i n i hasilnya baik d a n m e m b e r i k a n ereksi n o r m a l pada
lebih setengah penderita.
T e r a p i o p e r a t i f l a i n i a l a h i m p l a n t a s i prostesis d i
d a l a m p e n i s y a n g b e r s i f a t s e t e n g a h k a k u . Prostesis l a i n
y a n g d i t a n a m d i d a l a m p e n i s d a p a t d i i s i d a r i reservoar
y a n g d i t a n a m d i d i n d i n g p e r u t b a w a h atau pada paha.
D e n g a n p o m p a , prostesis d a p a t d i i s i d a r i reservoar
tersebut j i k a d i b u t u h k a n .
T e r a p i n o n b e d a h t e r d i r i atas s u n t i k a n i n t r a k a v e r n o s a
a t a u p e n g g u a n a a n a l a t v a k u m {lihat G a m b a r 4 0 - 4 7 ) .
Penderita diajar m e n y u n t i k k a n sendiri 3 0 m g papa-
verin d a n 1 m g fentolamin ke korpus kavernosum.
S u n t i k a n i n i m e n g h a s i l k a n ereksi y a n g diharapkan.
U m u m n y a p e n y u l i t t i d a k p e n t i n g , k e c u a l i t e r j a d i fib-
A B C
Gambar 40-47
Alat vakum untuk ereksi
(1) alat dipasang pada dasar penis, (2) pita konstriksi sekitar dasar alat
vakum; pompa vakum dijalankan
(3) Pita konstriksi yang elastik didorong dari dasar alat vakum ke
dasar penis setelah penis mencapai ereksi karena vakum
(4) Ereksi dipertahankan karena pita konstriksi sekitar dasar penis.
 BAGIAN III • Sistem Organ dan nndal< Bedahnya

rosis d i t e m p a t s u n t i k a n . T e r n y a t a s e b a g i a n besar p e n g - Tabel 40-37

Komplikasi gagal ginjal a k u t
guna m e t o d e i n i m e n g h e n t i k a n cara i n i d a l a m w a k t u
s a t u t a h u n k a r e n a p e n y u l i t fibrosis a t a u m e m i l i h cara Gangguan cairan, asam basa, dan elektrolit dan metabolit
v a k u m . C a r a v a k u m p a d a g a n g g u a n ereksi m e r u p a k a n Hipertensi
Edema
cara n o n i n v a s i f , r e v e r s i b e l ( d a p a t d i k e m b a l i k a n ) , d a n Edema paru-paru akut
a m a n {lihat G a m b a r 4 0 - 4 7 ) . Asidosis metabolik
Hiponatremia, hiperkalemia, hipermagnesemia, hiperfosfatemia,
hipokalsemia,
Hiperkalsemia (pascarabdomiolisis)
Hiperurisemia
40-14 GANGGUAN FAAL GINJAL
Gangguan gastrointestinal
DAN TRANSPLANTASI Nausea
Muntah
Perdarahan saluran gastrointestinal atas
G a n g g u a n faal g i n j a l d a p a t d i s e b a b k a n o l e h p i e l o n e f r i t i s , Gangguan neurologik
diabetes m e l i t u s , r e f l u k s v e s i k o u r e t e r , a n a l g e t i k , g i n j a l Gangguan status mental
Ensefalopati
polikistik, hipertensi, urolitiasis, penyakit metabolik, Koma
dan berbagai kelainan d a n penyakit ginjal lain. I n s u - Kejang
fisiensi g i n j a l y a n g berat a t a u gagal g i n j a l m e m e r l u k a n Neuropati perifer

dialisis a t a u t r a n s p l a n t a s i g i n j a l y a n g d a p a t d i p e r l u k a n Gangguan Jantung

Perikarditis
o l e h b e r b a g a i k e l o m p o k usia, d a r i a n a k p r a s e k o l a h
Kardiomippati uremia
s a m p a i usia 6 5 t a h u n k e atas.
Gangguan Paru-paru
Pleuritis

40-14-1 Gagal ginjal akut

Gagal ginjal akut adalah suatu kondisi p e n u r u n a n
d b a - t i b a l a j u filtrasi g l o m e r u l u s s e h i n g g a t e r j a d i
r e t e n s i m e t a b o l i t e n d o g e n d a n e k s o g e n ( m i s . urea,
k r e a t i n i n , k a l i u m , fosfat, s u l f a t , d a n o b a t - o b a t a n y a n g
dipergunakan) yang dalam keadaan n o r m a l dibersihkan
oleh ginjal. O l i g u r i a berarti p e n u r u n a n v o l u m e u r i n
sehingga tidak c u k u p u n t u k m e m b e r s i h k a n m e t a b o l i t
endogen. Oliguria berarti v o l u m e u r i n < 4 0 0 m L / h a r i
(kira-kira 6 m L / k g berat badan/hari). A p a b i l a terdapat
g a n g g u a n p e m e k a t a n u r i n s e h i n g g a b e r a t j e n i s (BJ) u r i n
<1,010, oliguria berarti v o l u m e u r i n < 1 0 0 0 - 1 5 0 0 m L /
h a r i . P a d a gagal g i n j a l a k u t , v o l u m e u r i n u m u m n y a
sedikit, tetapi apabila terdapat gangguan pemekatan
u r i n , v o l u m e u r i n d a p a t n o r m a l a t a u b e r l e b i h {high
output renalfailure a t a u n o n - o l i g u r i a ) . P a d a gagal g i n j a l
a k u t , k a d a n g u r i n bisa s a m a s e k a l i t i d a k d i p r o d u k s i
(anuria). Gagal ginjal akut dapat m e n i m b u l k a n
k o m p l i k a s i gangguan cairan, asam-basa, e l e k t r o l i t
dan metabolit, gangguan gastrointestinal, neurologik,
jantung, dan paru-paru.
D a l a m p e n a t a l a k s a n a a n k l i n i s , e t i o l o g i gagal g i n j a l
a k u t dibagi m e n j a d i tiga kategori u t a m a y a i t u f a k t o r
prarenal, intrarenal atau pascarenal. U p a y a m e m b e d a -
k a n p e n y e b a b gagal g i n j a l a k u t m e m e r l u k a n k o m -
b i n a s i a n a m n e s i s , p e m e r i k s a a n fisik, l a b o r a t o r i u m , d a n
p e n c i t r a a n . E t i o l o g i t e r s e b u t sangat p e n t i n g k a r e n a t a t a
laksana gagal g i n j a l d i l a k u k a n atas dasar e t i o l o g i i n i .
Gagal ginjal prarenal
P e n y e b a b gagal g i n j a l p r a r e n a l a d a l a h t e r j a d i n y a h i p o -
p e r f u s i g i n j a l y a n g m e n g a k i b a t k a n p e n u r u n a n l a j u filtrasi
glomerulus. Faktor-faktor yang berperan dalam laju
filtrasi g l o m e r u l u s a d a l a h a l i r a n p l a s m a g i n j a l , t e k a n a n
hidrostatik glomerulus, d a n permeabilitas glomerulus.
M e k a n i s m e autoregulasi ginjal dapat menjaga laju aliran
darah ginjal sampai dengan tekanan perfusi 6 0 m m H g .
P e n y e b a b - p e n y e b a b gagal g i n j a l p r a r e n a l d a p a t d i l i h a t
pada Tabel 4 0 - 3 8 .
Anamnesis pasien-pasien i n i seringkali m e n u n j u k k a n
terdapatnya riwayat kehilangan cairan, pemeriksaan
fisik d a p a t m e m b u k d k a n p e n u r u n a n t u r g o r , k o l a p s n y a
vena-vena, m u k o s a yang kering, dan perubahan tekanan
darah ortostatik. P r o d u k s i u r i n u m u m n y a sedikit
d e n g a n B J y a n g m e n i n g k a t (> 1 , 0 2 5 ) . P e m e r i k s a a n
l a b o r a t o r i u m urea n i t r o g e n darah ( B U N ) dibanding
k r e a t i n i n s e r u m u m u m n y a > 1 0 : 1 . A p a b i l a terpasang
k a t e t e r v e n a s e n t r a l , t e k a n a n v e n a sentralis r e n d a h y a n g
 1

^ l u r a n Kemih dan Alat Kelamin Leiaici 92

Tabel 40-38 t e r s e r m g gagal g i n j a l i n t r a r e n a l , t e r u t a m a p a d a pasien

Penyebab gagal ginjal prarenal
rawat inap.
Penurunan cairan Terkait pembedahan: perdarahan, GLOMERULONEFRITIS AKUT. T a n d a p a t o g n o m o n i k glo-
syok merulonefritis adalah terdapatnya proteinuria, hema-
Gastrointestinal: muntah, diare,
fistula turia d a n kristal sel darah m e r a h . K o m b i n a s i glome-
Ginjal: diuresis berlebihan, gangguan r u l o n e f r i t i s a k u t d e n g a n p e n u r u n a n cepat f u n g s i g i n j a l
kehilangan garam
m e n u n j u k k a n s i n d r o m a k l i n i k y a n g d i s e b u t rapidly
Gangguan jantung ' Akut: infark miokard, aritmia, progressive glomerulonephritis ( R P G N ) . D i a g n o s i s g l o m e -
(penurunan cardiac hipertensi maligna, tamponade,
output) endokarditis
rulonefritis ditunjang oleh pemeriksaan histopatologi
Kronik: gangguan katup, m e l a l u i biopsi ginjal dan pemeriksaan serologi.
kardiomiopati kronik (iskemia, NEFRITIS INTERSTITIAL AKUT. Diagnosis nefritis inters-
hipertensi)
titial akut ( A I N ) ditegakkan dengan d i t e m u k a n n y a
Redistribusi cairan Hipoalbuminemia: sindroma nefrotik,
piuria steril, kristal sel darah p u t i h d a n eosinofilia
ekstraselular penyakit hati lanjut, malnutrisi
Trauma fisik: peritonitis, luka bakar, (pewarnaan Hansel). A I N paling sering d i i n d u k s i
crush injury o l e h o b a t - o b a t a n , sebab l a i n d a p a t b e r u p a s a r k o i d o s i s ,
Vasodilatasi perifer: sepsis, obat-obat
antihipertensi
streptokokus, virus atau legionella. G a m b a r a n k l i n i k
Stenosis arteri renalis (bilateral / penyerta lain dapat berupa d e m a m d a n peningkatan
unilateral pada solitary kidriey) k r e a t i n i n s e r u m setelah p e m b e r i a n o b a t - o b a t y a n g
menginduksi A I N . Apabila obat-obat penyebabnya
mengindikasikan keadaan h i p o v o l e m i a atau m e n i n g g i d i h e n n k a n , fungsi ginjal akan m u l a i m e m b a i k dalam
n a m u n d e n g a n d i s e r t a i cardiac output y a n g r e n d a h . 3-7 hari, apabila tidak terjadi perbaikan m a k a diagnosis
Penatalaksanaan yang tepat sebelum kerusakan perlu dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi
p a r e n k i m ginjal terjadi, dapat m e n g e m b a l i k a n fungsi melalui biopsi ginjal.
g i n j a l . P e r j a l a n a n p e n y a k i t k h a s gagal g i n j a l a k u t a d a l a h NEKROSIS TUBULUS AKUT. I n s i d e n s t e r j a d i n y a gagal
k e m b a l i n y a fungsi ginjal seperti semula dalam 2 4 - 7 2 g i n j a l a k u t p a d a p a s i e n I C U {intensive care unit)
j a m setelah k o r e k s i v o l u m e c a i r a n . K e h i l a n g a n c a i r a n m e l e b i h i 2 0 - 3 0 % , s e b a g i a n besar d i s e b a b k a n o l e h
p a d a k e a d a a n d e h i d r a s i h a r u s segara d i k o r e k s i sebagai nekrosis tubulus a k u t ( A T N ) . Penyebab tersering A T N
penatalaksanaan terhadap oligurianya. Pemberian adalah akibat hipoperfusi dan iskemia ginjal, penyebab
cairan yang tidak adekuat akan m e n y e b a b k a n gangguan l a i n n y a adalah zat-zat n e f r o t o k s i k . Terdapatnya nefro-
h e m o d i n a m i k yang dapat mengarah k e iskemia tubulus pati p i g m e n p e r l u dicurigai pada pasien pascatrauma
g i n j a l h i n g g a n e k r o s i s t u b u l u s a k u t {acute tubulus atau n o n t r a u m a (pascaintoksikasi) apabila terdapat
necrosis, A T N ) y a n g i r e v e r s i b e l . A p a b i l a o l i g u r i a d a n p e r b e d a a n a n t a r a h a s i l p e m e r i k s a a n dipstick u r i n
h i p o t e n s i t e r j a d i p a d a h a l status h i d r a s i s u d a h c u k u p , yang m e n u n j u k k a n hematuria tetapi pemeriksaan
d a p a t d i b e r i k a n o b a t - o b a t v a s o p r e s o r sebagai t e r a p i m i k r o s k o p i k u r i n t i d a k m e n e m u k a n sel d a r a h m e r a h .
t e r h a d a p h i p o t e n s i y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n sepsis K o m b i n a s i hipoperfusi ginjal dengan nefrotoksisitas
atau syok kardiogenik. D o p a m i n l-5pg/kgBB/menit m i o g l o b i n atau h e m o g l o b i n d a l a m tubulus proksimal
d a p a t m e n i n g k a t k a n a l i r a n d a r a h g i n j a l t a n p a efek dapat mengakibatkan A T N . Pengenalan keadaan i n i
s i s t e m i k , dosis y a n g l e b i h besar 5 - 2 0 p g / k g B B / m e n i t secara d i n i s a n g a t p e n t i n g k a r e n a n e f r o t o k s i s i t a s d a p a t
m u n g k i n d i p e r l u k a n apabila h i p o t e n s i sistemik tetap d i m i n i m a l k a n d e n g a n force diuretic basa, p e n a n g a n a n
terjadi w a l a u p u n telah d i l a k u k a n koreksi v o l u m e cairan. A T N secara k o n s e r v a t i f d a p a t d i l i h a t p a d a T a b e l 4 0 - 3 9
Penghentian obat-obat antihipertensi atau diuretik juga
d a p a t m e n j a d i b a g i a n t e r a p i gagal g i n j a l p r a r e n a l . Gagal ginjal postrenal
O b s t r u k s i t r a k t u s u r i n a r i u s d a p a t m e n y e b a b k a n gagal
Gagal ginjal intrarenal ginjal akut jika obstruksi mengenai kedua ginjal atau
P e n y e b a b u t a m a gagal g i n j a l i n t r a r e n a l a d a l a h g l o m e - a p a b i l a salah s a t u g i n j a l t i d a k b e r f u n g s i d a n o b s t r u k s i
r u l o n e f r i t i s a k u t , acute interstitial nephritis ( A I N ) d a n t e r j a d i p a d a g i n j a l y a n g sehat. P e n y e b a b gagal g i n j a l
A T N . Diantara ketiganya, A T N m e r u p a k a n penyebab postrenal antara lain obstruksi ureter bilateral oleh

i
 924 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedalinya

Tabel 40-39 G G K adalah kerusakan ginjal m e n e t a p selama lebih

P e n a n g a n a n konservatif nekrosis t u b u l u s a k u t . d a r i 3 b u l a n y a n g m e n g a k i b a t k a n l a j u filtrasi g l o m e r u l u s
Keseimbangan cairan Monitoring ketat jumlah cairan yang < 6 0 m L / m e n i t / l , 7 3 m ^ . D e f i n i s i gagal g i n j a l t e r m i n a l /
masuk dan keluar dan timbang G G T {end-stage renal disease) p a d a o r a n g d e w a s a
berat badan
a d a l a h filtrasi g l o m e r u l u s < 1 0 m L / m e n i t / l , 7 3 m ^ a t a u
Elektrolit dan Mencegah dan mengatasi
kreatinin serum >8 mg/dL m e n u r u t United N e t w o r k
asam-basa hiperkalemia
Mencegah hiponatremia for O r g a n Sharing ( U N O S ) ( 1 9 9 4 ) . Penyebab tersering
Menjaga bikarbonat serum >15mEq/L G G T d a p a t d i l i h a t p a d a T a b e l 4 0 - 4 0 . Staging G G K
Uremia dan nutrisi Pemberian protein 1,0-1,8g/kgBB/hari dapat dilihat d i T a b e l 4 0 - 4 1 . T u j u a n terapi penggantian
Asupan karbohidrat >100g/hari ^m\Alrenal replacement therapy b e r u p a h e m o d i a l i s i s ,
untuk mengurangi ketosis dan
katabolisme protein endogen dialisis p e r i t o n e u m a t a u t r a n s p l a n t a s i g i n j a l a d a l a h
u n t u k memperpanjang harapan hidup d a n menjaga
Obat-obatan Perhatikan setiap obat yang
mempunyai potensi nefrotoksis k u a l i t a s h i d u p p a s i e n gagal g i n j a l t e r m i n a l .
Hentikan obat-obatan yang
mengandung magnesium
Sesuaikan dosis obat sesuai dengan
dosis gagal ginjal, sesuaikan Tabel 40-40
kembali setelah laju filtrasi Etiologi g a g a l ginjal
glomerulus meningkat
Diagnosis Persentase

Diabetes melitus 49,3%

Hipertensi 26,9%
massa t u m o r i n t r a - a t a u r e t r o p e r i t o n e a l , fibrosis r e t r o -
Glomerulonefritis 8,9%
peritoneal, dan b a t u ureter bilateral, o b s t r u k s i b a t u pada
solitary kidney, o b s t r u k s i s a l u r a n k e m i h b a w a h {bladder Glomerulonefritis sekunder/vaskulitis 2,2%

outlet, neurogenic bladder, s t r i k t u r u r e t r a ) , t r a u m a i a t r o - Nefritis interstisial/pielonefritis 4,2%

genik, d a n terapi radiasi. Lain-lain 9,5%

Pasien m u n g k i n m e n g e l u h k o l i k u r e t e r a t a u n y e r i Penyakit kongenital 3,2%
a b d o m e n , dapat disertai dengan h e m a t u r i a dan tanda- Tumor 2,0%
tanda uremia. Keadaan anuria m e n u n j u k k a n obstruksi
yang k o m p l i t . Apabila terdapat kecurigaan obstruksi
traktus urinaria, m a k a pemeriksaan usltrasonogarfi
Tabel 40-41
g i n j a l m e m p u n y a i s e n s i t i v i t a s 9 0 % d a n spesivitas 9 5 % Staging G G K
dalam m e n e m u k a n hidronefrosis. Gagal ginjal postrenal
Stage Deskripsi Laju filtrasi
dapat k e m b a l i n o r m a l apabila b e l u m terjadi kerusakan glomerulus (GFR) mU
ginjal menetap dan d i t a n g a n i pada w a k t u y a n g tepat. menit/1,73m2

1 Kerusakan ginjal dengan >90 ^ ^ ^ ^

GFR normal
40-14-2 Gagal ginjal kronil< 2 Kerusakan ginjal dengan 60-89 l^^l
penurunan GFR ringan
S e b e l u m t a h u n 1 9 7 0 , p i l i h a n t e r a p i bagi p a s i e n gagal
3 Penurunan GFR sedang

'9H|
g i n j a l k r o n i k {chronic kidney disease, C K D ) sangat
terbatas. H a n y a p e n d e r i t a gagal g i n j a l t e r m i n a l t a n p a 4 Penurunan GFR berat
15-29
p e n y a k i t berat s i s t e m i k l a i n n y a y a n g m e n d a p a t kesem- 5 Gagal ginjal <15 atau dengan
dialisis
p a t a n dialisis, k a r e n a fasilitas dialisis y a n g tersedia saat
i t u h a n y a s e d i k i t . T r a n s p l a n t a s i g i n j a l sebagai t e r a p i
p i l i h a n gagal g i n j a l p a d a saat i t u b a r u b e r k e m b a n g k a r e n a
i m u n o l o g i transplantasi d a n terapi imunosupresifnya 40-14-3 Dialisis
b e l u m d i k e t a h u i secara m e n d a l a m , s e h i n g g a h a r a p a n Dialisis dapat d i l a k u k a n dengan hemodialisis atau
h i d u p p e n d e r i t a gagal g i n j a l s a n g a t l a h b u r u k . dialisis p e r i t o n e a l .
 IBAB 40
Hemodialisis
D i seluruh dunia, hemodialisis ( H D ) u m u m n y a m e n -
j a d i t e r a p i p i l i h a n u n t u k gagal g i n j a l t e r m i n a l . P r o s e d u r
i n i dapat d i l a k u k a n d i pusat H D m a u p u n d i r u m a h
bagi p a s i e n y a n g m e m p u n y a i fasilitas m e m a d a i d a n
motivasi yang kuat. Apabila hemodialisis dilakukan d i
pusat H D , u m u m n y a satu k a l i prosedur m e m e r l u k a n
w a k t u 2,5-5 j a m d a n d i l a k u k a n tiga kali seminggu.
P r o s e d u r H D m e m e r l u k a n akses s i r k u l a s i d a r a h y a n g
d i a l i r k a n k e d a l a m s i r k u i t dialisis, u n t u k i t u d i b u a t
fistula a r t e r i - v e n a a t a u c i m i n o y a n g b i a s a n y a d i b u a t
di lengan. Sebelum c i m i n o i n i dapat dipergunakan,
d i p e r g u n a k a n k a t e t e r dialisis v e n a . S e l a m a proses
H D , substrat d i k e l u a r k a n dari sirkulasi darah m e l a l u i
m e m b r a n s e m i p e r m e a b e l d a l a m dialyzer. C a i r a n d a l a m
t u b u h y a n g t i d a k d a p a t d i e k s k r e s i k a n k a r e n a gagal
g i n j a l a k a n d i t a r i k k e l u a r o l e h s i r k u i t dialisis m e l a l u i
p e r b e d a a n t e k a n a n h i d r o s t a t i k p a d a m e m b r a n dialisis.
Bagi pasien yang m e n g a i a m i k e r u s a k a n ginjal progresif
m e n u j u gagal g i n j a l , dialisis d i p e r l u k a n a p a b i l a l a j u
filtrasi g l o m e r u l u s t u r u n d i b a w a h 1 5 m L / m e n i t a t a u
k r e a t i n i n s e r u m d i atas l O m g / d L .
Dialisis peritoneal
D i a l i s i s p e r i t o n e u m m e r u p a k a n s u a t u a l t e r n a t i f dialisis
yang m e n a r i k cairan d a n substrat dari dalam sirkulasi
d e n g a n m e n g g u n a k a n m e m b r a n p e r i t o n e u m sebagai
m e m b r a n dialisis e n d o g e n . D i a l i s i s p e r i t o n e a l y a n g
d i s e b u t dialisis p e r i t o n e u m a m b u l a t o a r b e r l a n j u t
{continuing ambulatory peritoneal dialysis, C A P D )
dapat d i l a k u k a n d i r u m a h dengan b a n t u a n kateter
p e r m a n e n yang dipasang m e n e m b u s d i n d i n g perut.
K a t e t e r dialisis i n i d i p a s a n g d e n g a n l a p a r a t o m i t e r b u k a
m a u p u n pembedahan endoskopik. Biasanya dipakai
kateter T e n c k h o f f yang m e r u p a k a n kateter silikon yang
l u r u s a t a u b e n g k o k d e n g a n d u a m a n s e t u n t u k fiksasi
d i d i n d i n g p e r u t d a n m e l i n g k a i p a d a u j u n g n y a {lihat
G a m b a r 4 0 - 4 8 ) . D a p a t d i l a k u k a n n y a dialisis p e r i t o n e a l
mandiri d i r u m a h dengan m e l a k u k a n pembilasan
menggunakan larutan elektrolit khusus steril m e l a l u i
k a t e t e r dialisis, m e r u p a k a n k e u n t u n g a n dialisis p e r i -
t o n e u m dibandingkan hemodialisis. Kadar u r e u m ,
kreatinin, n a t r i u m d a n k a l i u m dalam serum relatif
s t a b i l k a r e n a p r o s e d u r i n i d a p a t d i l a k u k a n setiap h a d d i
r u m a h o l e h pasien sendiri.
K o m p l i k a s i u t a m a prosedur i n i adalah peritonitis
bakterial. Penyulit yang juga dapat d i t e m u k a n ialah
, Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 925 J
malposisi kateter k e k a v u m D o u g l a s pelvis sehingga
keluar-masuknya cairan terganggu, terjadi kebocoran
dari rongga p e r u t m e l a l u i s a m p i n g kateter, terjadi
o b s t r u k s i k a r e n a fibrin, t e r j a d i n y a h e r n i a y a n g t e r u s
m e m b e s a r k a r e n a dialisis t e r u s d i l a k u k a n s e h i n g g a
m e m e r l u k a n p e m b e d a h a n , serta m e n i m b u l k a n i n f e k s i
p i n t u d i d i n d i n g perut yang dapat meluas menjadi
p e n t o n i t i s eksogen. Biasanya p e r i t o n i t i s eksogen
m e r u p a k a n p e r i t o n i t i s k r o n i k y a n g d a p a t diatasi d e n g a n
a n t i b i o t i k . K a d a n g k a t e t e r h a r u s d i k e l u a r k a n agar
p e r i t o n i t i s bisa s e m b u h ; s e m e n t a r a i t u p a s i e n m e n j a l a n i
h e m o d i a l i s i s . P e r i t o n i t i s e n d o g e n y a n g berasal d a r i
dalam perut misalnya dari apendiks atau d i v e r t i k u l u m
m e m e r l u k a n l a p a r o t o m i segera u n t u k a p e n d e k t o m i
atau d i v e r t i k u l e k t o m i . Terjadinya peritonitis berulang
akan menyebabkan jaringan parut pada p e r i t o n e u m
s e h i n g g a m e n u r u n k a n e f e k t i v i t a s p e r i t o n e u m sebagai
m e m b r a n dialisis.
40-14-4 Transplantasi ginjal
P a s i e n y a n g s e d a n g m e n u j u k e gagal g i n j a l h a r u s d i -
j e l a s k a n secara p a r i p u r n a m e n g e n a i p e r j a l a n a n p e n y a k i t -
nya jtermasuk p i l i h a n terapinya sehingga persiapan
m e d i k d a n e m o s i o n a l dapat d i m u l a i sebelum pasien
j a t u h d a l a m gagal g i n j a l t e r m i n a l . P i l i h a n t e r b a i k u n t u k
gagal g i n j a l t e r m i n a l a d a l a h t r a n s p l a n t a s i g i n j a l . K u a l i t a s
h i d u p p a s i e n y a n g m e n j a l a n i dialisis p e r i t o n e u m l e b i h
baik d i b a n d i n g y a n g m e n j a l a n i hemodialisis d i pusat-
pusat H D , n a m u n pasien y a n g berhasil m e n j a l a n i
prosedur transplantasi m e m p u n y a i kualitas h i d u p yang
lebih b a i k lagi. K u a l i t a s h i d u p i n i d i n i l a i berdasarkan
k e p u a s a n h i d u p , k e n y a m a n a n e m o s i o n a l d a n fisik, d a n
produktivitas kerja. Transplantasi dapat m e m p e r b a i k i
Gambar 40-48
Kateter Tenckhoff
(1) kedua manset untuk mencegah setiap gerakan di dalam dinding
perut, (2) lingkaran di ujung dengan lubang banyak. ;
 P

926 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindal< Bedahnya

I uremia sampai k e m b a l i k e nilai n o r m a l , termasuk o l e h l i g a n p a d a P A C (presenting antigen cells) u n t u k i

m e m p e r b a i k i a n e m i a , n e u i o p a t i perifer, n e u r o p a t i m e n g a k t i v a s i p e n u h sel-sel l i m f o s i t T h e l p e r C D 4 + .
I o t o n o m , d a n fungsi seksual. H a l - h a l tersebut t i d a k K e d u a s i n y a l i n i m e n y e b a b k a n sel-sel l i m f o s i t T
\ d a p a t d i c a p a i d e n g a n p r o s e d u r d i a l i s i s , k a r e n a dialisis helper C D 4 + mensekresi sitokin, interleukin-2 (IL-2) ^
\ hanya menggantikan fungsi filtrasi g i n j a l secara growth factor sel T , d a n m e n g e k s p r e s i k a n r e s e p t o r I L - 2 .
I R a n g k a i a n proses y a n g t e r j a d i d a l a m sel-sel l i m f o s i t T
parsial, s e d a n g k a n k u a l i t a s h i d u p r e s i p i e n t r a n s p l a n t a s i
; m e n d e k a t i kuaUtas h i d u p populasi pada u m u m n y a . h e l p e r C D 4 + setelah m e n e r i m a s i n y a l a l o a n t i g e n m e l a l u i
, Biaya kesehatan yang d i k e l u a r k a n o l e h resipien trans- reseptor sel l i m f o s i t T d a n sinyal k o s t i m u l u s adalah
' plantasi yang berhasil pada t a h u n pertamanya sama proses a k t i v a s i calcineurin. D e f o s f o l i r a s i f a k t o r n u k l e u s
d e n g a n b i a y a dialisis r u t i n s e l a m a 4 t a h u n , t e t a p i p a d a sel-sel l i m f o s i t T t e r a k t i v a s i m e m u n g k i n k a n n y a
\ setelah p e r i o d e t e r s e b u t , b i a y a y a n g d i k e l u a r k a n o l e l j m e m a s u k i n u k l e u s d a n berikatan dengan p r o m o tor gen
r e s i p i e n t r a n s p l a n t a s i j a u h m e n y u s u t , s e h i n g g a secara I L - 2 serta m e m p r o d u k s i I L - 2 . S e b a g a i s i n y a l k e t i g a ,
keseluruhan biaya prosedur transplantasi yang berhasil I L - 2 m e n s t i m u l a s i reseptor I L - 2 sehingga m e n g i n d u k s i
\ l e b i h kecil d i b a n d i n g prosedur dialisis. M o r t a l i t a s j a n g k a p r o l i f e r a s i l i m f o s i t . I L - 2 p e n t i n g d a l a m proses m a t u r a s i
p r e k u r s o r sel-sel l i m f o s i t T s i t o t o k s i k C D 8 + m e n j a d i
p a n j a n g t e r k a i t dialisis 3 , 5 k a l i l e b i h t i n g g i d i b a n d i n g k a n
• m o r t a l i t a s p o p u l a s i u m u m o l e h sebab a p a p u n . S e t e n g a h sel-sel l i m f o s i t T s i t o t o k s i k . l L - 2 j u g a m e n s t i m u l a s i
di antaranya m e n i n g g a l akibat p e n y a k i t serebrovaskular. sel-sel l i m f o s t i T h e l p e r m e m p r o d u k s i I L - 3 , I L - 4 ,
Oialisis m e n y e b a b k a n kalsifikasi vaskuler sehingga IL-5, I L - 6 , dan interferon-y (INF-y). I L - 3 merupakan
; prognosis pascatransplantasi berbanding terbalik growth factor sel s t e m s u m s u m t u l a n g . I L - 4 , l L - 5 d a n
• d e n g a n l a m a n y a s e s e o r a n g m e n j a l a n i p r o s e d u r dialisis I L - 6 m e m u n g k i n k a n sel-sel l i m f o s i t B t e r a k t i v a s i o l e h
sebelum akhirnya menjalani transplantasi ginjal. a l o a n t i g e n m e n j a d i sel-sel p l a s m a y a n g m e n g h a s i l k a n
antibodi sitotoksik terhadap antigen M H C ginjal donor. ;
Histokompatibilitas Inierferon-y mengaktivasi k e m a m p u a n makrofag u n t u k
• S i s t e m h i s t o k o m p a t i b i l i t a s y a n g t e r p e n t i n g d a l a m m e n d e s t r u k s i s e l d a n m e n i n g k a t k a n a k t i v i t a s sel-sel -
• t r a n s p l a n t a s i g i n j a l a d a l a h g o l o n g a n d a r a h A B O d a n natural killer.
I major histocompatibility complex ( M H C ) . G o l o n g a n D a l a m tranplantasi ginjal, gen M H C yang tependng
d a r a h A B O h a r u s sesuai k a r e n a s u b s t a n s i A d a n B a d a l a h H L A - A , H L A - B , d a n H L A - D R . K e r i g a a n t i g e n
' t e r d a p a t p a d a sel-sel e n d o t e l , d a n h a m p i r s e m u a i n d i v i d u i n i d a n 6 a l e l n y a m e r u p a k a n f o k u s p a d a matchingHLA
m e m p u n y a i a n t i b o d i t e r h a d a p a n t i g e n sel d a r a l i m e r a h u n t u k m e m p e r p a n j a n g w a k t u b e r f u n g s i n y a g i n j a l
yang tidak d i m i l i k i n y a . Pengecualian dapat d i k i k u k a n transplantasi. H u b u n g a n antara j u m l a h ketidakcocokan J
p a d a t r a n s p l a n t a s i g i n j a l b e r d o n o r g o l o n g a n d a r a h A 2 (missmatch) a n t i g e n H L A d e n g a n l a m a b e r f u n g s i n y a '
kepada resipien yang bergolongan darah O atau B yang ginjal transplantasi dapat d i l i h a t pada T a b e l 4 0 - 4 2 .
m e m p u n y a i antibodi yang rendah terhadap antigen A 2 . W a l a u p u n d e m i k i a n dengan semakin berkembangnya
Apabila d i p e r l u k a n transplantasi ginjal anrara g o l o n g a n p i l i h a n terapi i m u n o s u p r e s a n y a n g s e m a k i n efektif i
d a r a h y a n g t i d a k se^suai, r e s i p i e n p e r l u d i p e r s i a p k a n d a n k u r a n g t o k s i k saat i n i , p e n g a r u h matching h i s t o - '
d e n g a n plasmaferesis u n t u k m e n g h i l a n g k a n a n t i b o d i k o m p a t i b l i t a s m e n j a d i m e n u r u n .
anti-A atau anri-B, pemberian antibodi a n t i - C D 2 0 , P o l a h e r e d i t e r a n t i g e n H L A a d a l a h sesuai d e n g a n
atau splenektonii u n t u k m e n u r u n k a n p r o d u k s i a n d b o d i I m k u m M e n d e l sederhana, m a k a setiap c a l o n
ditambah induksi imunosupresan yang kuat. r e s i p i e n m e m p u n y a i k e m u n g l d n a n half-match a t a u
Inkompatibilitas antigen M H C terhadap ginjal haploidentikal terhadap d o n o r ginjal dari ayah atau
d o n o r a k a n m e n s t i i n u l a s i re.spons i m u n o l o g i . A n t i g e n i b u n y a . T e r h a d a p s a u d a r a k a n d u n g n y a , seseorang
kelas I I sel-sel d e n d r i t i k d o n o r d a p a t secara l a n g s u n g m e m p u n y a i k e m u n g k i n a n 2 5 % H L A i d e n t i k , • 5 0 %
m e n s t i m u l a s i sel-sel l i m f o - s i t T h e l p e r C D 4 + r e s i p i e n k e m u n g l d n a n h a p l o i d e n t i k , d a n 2 5 % H L A missmatch
d a n m e m u l a i proses r e j e k s i . A n t i g e n M H C i n i j u g a total d e n g a n s a u d a r a k a n d u n g n y a . P a d a d u a o r a n g
d a p a t diproses o l e h m a k i o f a g r e s i p i e n y a n g m e m p r e - y a n g m e r u p a k a n k e m b a r i d e n t i k , g i n j a l d o n o r d a r i
s e n t a s i k a n a l o a n t i g e n kelas I I t e r h a d a p sel-sel l i m f o s i t T s a u d a r a k e m b a r t i d a k m e n g a i a m i r e a k s i r e j e k s i k a r e n a
^ h e l p e r C D 4 + . S i n y a l k e d u a a t a u k o s t i n n i l u s d i l a k u k a n m e m p u n y a i a n t i g e n M H C y a n g i d e n t i k , d i s e b u t sebagai

1
 BAB 40 Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 927

Tabel 40-42 apakah ginjal yang a k a n d i d o n o r k a n m e m p u n y a i resiko

Hubungan antara histokompatibilitas dengan lama t i n g g i m e n g a i a m i k e g a g a l a n k a r e n a r e k u r e n s i p a d a sisi
berfungsinya ginjal transplantasi.
resipien. ( 3 ) Evaluasi praoperasi harus m e m a s t i k a n
Jumlah missmatch antigen HLA Waktu paruh fungsi bahwa calon d o n o r transplantasi ginjal akan h i d u p
ginjal (tahun)
dengan fungsi ginjal n o r m a l pascanefrektomi donor
0 15
unilateral. D a l a m evaluasi fungsi m a s i n g - m a s i n g ginjal
1-3 12 pada c a l o n d o n o r , a p a b i l a d i t e m u k a n salah s a t u g i n j a l
4-6 ^mmii^ 10 l e b i h b a i k d a r i p a d a sisi l a i n n y a , g i n j a l y a n g l e b i h b u r u k
yang akan d i n e f r e k t o m i u n t u k transplantasi. Studi yang
d i l a k u k a n pada mereka yang m e n j a l a n i n e f r e k t o m i
(syngeneic transplantation) (lihat B a b 1 1 . T r a n s p l a n t a s i s a t u sisi s e l a m a p e r a n g d u n i a I I m e n u n j u k k a n m e r e k a
bagian 11-12). m e m p u n y a i harapan h i d u p yang sama dengan populasi
u m u m d a n studi l a i n y a n g d i p u b l i k a s i k a n pada t a h u n
Persiapan donor 1 9 9 7 m e n u n j u k k a n harapan h i d u p y a n g lebih baik pada
D o n o r transplantasi ginjal dapat diperoleh melalui donasi para d o n o r t r a n s p l a n t a s i g i n j a l s a m p a i d e n g a n 2 5 t a h u n
kadaver, d a l a m h a l i n i g i n j a l d i a m b i l d a r i d o n o r k a d a v e r p a s c a d o n a s i , h a l i n i k e m u n g k i n a n d i s e b a b k a n k a r e n a
m a t i batang otak m a u p u n yang sudah henti j a n t u n g . mereka m e m p u n y a i k o n d i s i kesehatan yang o p t i m a l
G i n j a l d o n o r juga dapat diperoleh m e l a l u i donasi h i d u p sehingga d i p e r b o l e h k a n u n t u k m e l a k u k a n donasi.
dan hal ini sudah berlangsung di Indonesia. D o n a s i h i d u p ( 4 ) C a l o n d o n o r g i n j a l h a r u s m e r u p a k a n seseorang
d a r i k e m b a r i d e n t i k m e r u p a k a n t o n g g a k s e j a r a h p e r t a m a y a n g k o m p e t e n m e m b e r i k a n informed consent d e n g a n
k e b e r h a s i l a n t r a n s p l a n t a s i g i n j a l p a d a m a n u s i a k a r e n a k e h e n d a k bebas u n t u k m e n d o n o r k a n d a n m e n g e r t i
t i d a k m e m e d u k a n o b a t - o b a t i m u n o s u p r e s a n . D o n a s i sisi b a i k d a n k o m p l i k a s i y a n g m u n g k i n t i m b u l . C a l o n
h i d u p dapat diperoleh d a r i d o n o r f a m i l i a l seperti dari d o n o r dapat m e n g u n d u r k a n d i r i dari partjsipasinya. ( 5 )
o r a n g tua, anak atau saudara k a n d u n g , m a u p u n d o n o r Evaluasi y a n g b e r h u b u n g a n dengan prosedur operasi
n o n f a m i l i a l s e p e r t i d a n p a s a n g a n h i d u p ( h u b u n g a n t r a n s p l a n t a s i s e p e r t i tissue typing, p e n c i t r a a n B N O -
pernikahan) atau t e m a n ( h u b u n g a n emosional). D o n a s i IVP, d a n arteriograh u n t u k mengetahui a n a t o m i d a n
h i d u p diharapkan m e m b e r i k a n hasil yang baik karena j u m l a h arteri y a n g m e m p e r d a r a h i ginjal yang akan
p e r i o d e cold ischemic y a n g l e b i h p e n d e k d a n p e r s i a p a n d i n e f r e k t o m i .
tissue typingyzng b a i k . T e t a p i t i d a k s e l a l u s e o r a n g r e s i p i e n H a s i l d a n p r o g n o s i s c a n g k o k b e r g a n t u n g p a d a ber-
d a p a t m e m p e r o l e h d o n a s i h i d u p . W a k t u t u n g g u u n t u k bagai f a k t o r . G i n j a l d o n o r m a y a t d a p a t b e r f u n g s i s a m p a i
m e n d a p a t k a n donasi kadaver d i berbagai negara dapat m a k s i m a l 3 0 t a h u n , sedangkan ginjal d o n o r h i d u p
m e n c a p a i 5-6 t a h u n , s e d a n g k a n s e m a k i n l a m a seseorang d a p a t m e n c a p a i 4 0 t a h u n . A k a n t e t a p i , k e b a n y a k a n
m e n j a l a n i t e r a p i dialisis a k a n m e n i n g k a t k a n m o r b i d i t a s p e n d e r i t a c a n g k o k g i n j a l a k a n m e m b u t u h k a n c a n g k o k
d a n m o r t a l i t a s n y a . D o n a s i h i d u p d e n g a n tissue typing k e d u a a t a u k e t i g a , a t a u t e r p a k s a k e m b a l i p a d a dialisis
y a n g k u r a n g match p u n d a l a m e r a t r a n s p l a n t a s i saat i n i s e p e r t i s e b e l u m n y a .
m e m p u n y a i prognosis y a n g baik seperti pada mereka
y a n g match. P r i n s i p u t a m a d a l a m d o n a s i h i d u p a d a l a h Persiapan resipien
primum non nocere s e h i n g g a s e o r a n g c a l o n d o n o r T u j u a n e v a l u a s i c a l o n r e s i p i e n p r a t r a n s p l a n t a s i g i n j a l
h i d u p p e r l u m e n j a l a n i s e j u m l a h e v a l u a s i p r a o p e r a s i a d a l a h u n t u k m e n d i a g n o s i s e t i o l o g i p e n y a k i t gagal
n e f r e k t o m i d o n o r , b e r b a g a i aspek y a n g p e r l u d i e v a l u a s i g i n j a l n y a d a n r i s i k o t e r j a d i n y a r e k u r e n s i p a d a g i n j a l
adalah (1) K e m u n g k i n a n t i m b u l n y a resiko m o r b i d i t a s transplantasi. Evaluasi i n i juga d i l a k u k a n u n t u k m e -
dan mortalitas pada d o n o r selama m e n j a l a n i operasi n y i n g k i r k a n terdapatnya infeksi aktif, toleransi operasi,
t r a n s p l a n t a s i , h a l i n i m e n y a n g k u t t o l e r a n s i o p e r a s i p a d a k e m u n g k i n a n non-compliance, t e r d a p a t n y a m a l i g n a n s i ,
u m u m n y a . (2) K e m u n g k i n a n s e o r a n g d o n o r m e n u l a r k a n d a n p e n y u l i t t e k n i k o p e r a s i . P e m e r i k s a a n .sistem
p e n y a k i t y a n g b e r a d a d a l a m t u b u h n y a k e p a d a r e s i p i e n v a s k u l e r d i p e r l u k a n u n t u k m e m a s t i k a n revaskularisasi
seperti m a l i g n a n s i d a n i n f e k s i m e l a l u i ginjal yang y a n g b a i k bagi ginjal transplantasi, d i l a k u k a n dengan
a k a n d i d o n o r k a n . D i p i h a k l a i n p e r l u j u g a d i k e t a h u i m e n g g u n a k a n a n g i o g r a f i a t a u D o p p l e r flow study.
 Evaluasi urologi d i l a k u k a n u n t u k m e m a s t i k a n
k a n d u n g k e m i h a t a u reservoir l a i n sebagai p e n g g a n t i n y a
adekuat u n t u k m e n a m p u n g produksi u r i n ginjal trans-
plantasi d a n k e m u n g k i n a n diperlukannya nefrek-
t o m i native kidney ( g i n j a l r e s i p i e n ) s e b e l u m o p e r a s i
transplantasi ginjal.
I n d i k a s i n e f r e k t o m i native kidney p r a t r a n s p l a n t a s i
adalah batu ginjal yang t i d a k dapat diterapi dengan
teknik invasif m i n i m a l atau litotripsi, ginjal polikistik
s i m t o m a t i k yang mencapai k e bawah krista iliaka
a t a u t e r i n f e k s i , k a d a r a n t i b o d i a n t i m e m b r a n basal
glomerular tetap tinggi, p r o t e i n u r i a signifikan yang
tidak terkontrol dengan medikamentosa, pielonefritis
r e k u r e n , h i d r o n e f r o s i s grade 4 - 5 , h i p e r t e n s i y a n g t i d a k
d a p a t diatasi secara m e d i k a m e n t o s a .
K o n t r a i n d i k a s i u t a m a seorang resipien d a l a m
m e n g i k u t i prosedur transplantasi adalah terdapatnya
m a l i g n a n s i a k t i f a t a u metastasis, i n f e k s i y a n g b e l u m
teratasi, p e n y a k i t b e r a t e k s t r a r e n a l y a n g i r e v e r s i b e l ,
gangguan psikiatri, penyalahgunaan obat, penyakit
, g i n j a l resipien/wiiftVe kidney y a n g b e l u m d i a t a s i d e n g a n
potensi m e n i m b u l k a n penyakit.
A l g o r i t m a evaluasi d o n o r d a n resipien transplantasi
ginjal dapat dilihat pada Bagan 4 0 - 3 .
Preservasi ginjal
T u j u a n preservasi o r g a n a d a l a h u n t u k m e m u n g k i n k a n
proteksi fungsional terhadap organ selama periode
a n t a r a p e r f u s i fisiologis o l e h s i r k u l a s i p a d a d o n o r
d e n g a n r e v a s k u l a r i s a s i p a d a r e s i p i e n , sehingga r e s i p i e n
dapat m e n e r i m a o r g a n y a n g viabel. D i s k r e p a n s i w a k t u
a n r a r a n e f r e k r o m i d o n o r d e n g a n revaskularisasi p a d a
r e s i p i e n d a p a t d i s e b a b k a n o l e h p e n y u l i t y a n g t e r j a d i saat
preparasi resipien terhadap transplantasi m e n g g u n a k a n
donor h i d u p atau w a k t u yang d i b u t u h k a n dalam
prosedur donasi kadaver u n t u k transportasi organ
m e n c a p a i l o k a s i r e s i p i e n , tissue typing, d a n p e r s i a p a n
o p e r a s i b a g i r e s i p i e n sesuai d a f t a r a n t r i a n .
Berbagai faktor dapat m e m e n g a r u h i viabilitas organ
transplantasi y a i t u kerusakan yang disebabkan oleh
h i p o p e r f u s i d a n warm ischemia d o n o r , cedera j a r i n g a n
y a n g t e r j a d i s e l a m a p e r i o d e i s k e m i a , d a n reperfusion
injury y a n g t e r j a d i saat r e v a s k u l a r i s a s i p a d a r e s i p i e n .

Bagan 40-3
Algoritma evaluasi donor dan resipien transplantasi ginjal

Penderita G G T Calon donor

Evaluas i resipien Evalua ;i donor

Tidak layak OK OK Tidak layak

Kompatibilitas
donor vs resipien

OK Tidak

Fit untuk menjslsni

operasi

Drop out OK Tidak

Evaluasi
sosiomedikolegal

OK Tidak
Operasi transplantasi Drop out

Kerjasama t i m transplantasi yang baik dalam prosedur
donasi h i d u p d a l a m k a m a r operasi yang bersebelahan
dengan resipien m e m u n g k i n k a n w a k t u i s k e m i k total
berkisar hanya 3 0 m e n i t . K e l a n g k a a n donasi h i d u p
mengakibatkan sejumlah resipien m e n d a p a t k a n donasi
kadaver ( w a l a u p u n prosedur i n i b e l u m m e n j a d i aplikasi
rutin d i Indonesia) yang m e m e r l u k a n periode iskemia
yang lebih panjang sehingga m e t o d e d a n jenis cairan
preservasi sangat b e r p e r a n p e n t i n g .
Warm ischemic injury t e r j a d i a k i b a t k e g a g a l a n f o s f o -
rilasi o k s i d a d f d a n k e m a t i a n selular a k i b a t m e n u r u n n y a
adenosine triphosphate ( A T P ) . U n t u k m e n u r u n k a n
k e b u t u h a n m e t a b o l i k j a r i n g a n ginjal, selama periode
pascanefrektomi dan sebelum implantasi, ginjal donor
d i b u a t d a l a m suasana h i p o t e r m i a (0-4C°). S u h u d i
b a w a h 0°C d i h i n d a r i k a r e n a d a p a t m e n y e b a b k a n
p e m b e n t u k a n k r i s t a l es i n t r a s e l u l a r . H i p o t e r m i a a k a n
m e n u r u n k a n aktivitas e n z i m N a / K ATP-ase. Apabila
p o m p a n a t r i u m - k a l i u m terganggu karena kekurangan
A T P , N a C l d a n air a k a n b e r d i f u s i p a s i f m a s u k k e d a l a m
sel d a n m e n y e b a b k a n p e m b e n g k a k a n s e l . C e d e r a d a n
p e m b e n g k a k a n sel-sel e n d o t e l i a l a k a n m e n y e b a b k a n
o b s t r u k s i l u m e n v a s k u l a r y a n g b e r a k i b a t f e n o m e n a no-
refloiv p a s c a - a n a s t o m o s i s v a s k u l a r . K a d a r k a l i u m d a n
m a g n e s i u m sel m e n u r u n , k a l s i u m m e n i n g k a t , t e r j a d i
g l i k o l i s i s a n a e r o b i k y a n g d i s e r t a i asidosis, d a n a k t i v a s i
e n z i m l i s o s o m y a n g m e n y e b a b k a n k e m a t i a n sel. P a d a saat
reperfiisi (pasca-anastomosis) sebuah p r o d u k degradasi
A T P yaitu h i p o x a n t i n akan dioksidasi menjadi x a n t i n
d i s e r t a i p e m b e n t u k a n r a d i k a l bebas y a n g m e n y e b a b k a n
k e r u s a k a n selular l e b i h l a n j u t {lihat B a b 3 C e d e r a sel
d a n i n f l a m a s i , t o p i k cedera r e p e r f u s i ) .
Flushing^\n)3\ d a n preservasi h i p o t e r m i a m e r u p a k a n
t e k n i k s e d e r h a n a preservasi g i n j a l . T e k n i k p e r f i i s i
menggunakan mesin pulsatil efektif mempreservasi
melebihi 2 4 j a m . W a l a u p u n d e m i k i a n , jenis dan j u m l a h
v o l u m e cairan perfusi bervariasi d a n cairan perfusi/
preservasi m e m p u n y a i m e k a n i s m e p r o t e k s i y a n g
berbeda.
Nefrektomi donor
N e f r e k t o m i d o n o r h i d u p dapat d i l a k u k a n dengan p e m -
bedahan terbuka m e l a l u i insisi l u m b o t o m i interkosta
X I - X I I m a u p u n laparoskopi. Operasi nefrektomi donor
m e l a l u i l a p a r o s k o p i m e m b e r i k a n k e u n t u n g a n bagi d o n o r
b e r u p a k u r a n g n y a n y e r i pascaoperasi, l a m a w a k t u r a w a t
lebih pendek, d a n l e b i h cepat dapat k e m b a l i bekerja
Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 929
(kualitas h i d u p pascaoperasi y a n g l e b i h baik). Beberapa
pusat transplantasi juga m e l a p o r k a n peningkatan j u m l a h
d o n o r t r a n s p l a n t a s i g i n j a l setelah d i p e r g u n a k a n n y a
teknik nefrektomi melalui laparoskopi.
Teknik kiasik
Pada awal transplantasi ginjal d i I n d o n e s i a , d i l a k u k a n
sesuai d e n g a n t e k n i k k i a s i k s e p e r t i y a n g d i p e r k e n a l k a n
o l e h R e n e K u s s . Sesuai d e n g a n t e k n i k i n i , g i n j a l
d o n o r k i r i d i t r a n s p l a n t a s i k a n k e fosa i l i a k a k a n a n d a n
g i n j a l d o n o r k a n a n d i t r a n s p l a n t a s i k a n k e fosa i l i a k a
k i r i . A n a s t o m o s i s a.renalis t e r h a d a p a . i l i a k a i n t e r n a
( a . h i p o g a s t r i k a ) d i l a k u k a n secara end to end {lihat
G a m b a r 4 0 - 4 9 ) d a n v.renalis dianastomosiskan kepada
V. i l i a k a e k s t e r n a secara end to side. S e t e l a h a n a s t o m o s i s
vaskular dan ginjal transplantasi k e m b a l i mendapatkan
vaskularisasi, d i l a k u k a n i m p l a n t a s i ureter k e b u l i -
buli (ureteroneosistostomi) dengan t e k n i k transvesika
P o l l i t a n o - L e a d b e t t e r . P e n g a l a m a n o p e r a s i 2 0 kasus
transplantasi ginjal pertama d i Indonesia m e n u n j u k k a n
berbagai k o m p l i k a s i y a i t u perdarahan ( h e m a t o m a ) 3 0 % ,
stenosis a.renalis p a s c a a n a s t o m o s i s 5 % , stenosis u r e t e r
pascaureteroneosistostomi 5%, dan nekrosis ureter distal
a k i b a t t e r t e k a n o l e h salir 1 0 % . M e m p e r t i m b a n g k a n
k o m p l i k a s i - k o m p l i k a s i y a n g t e r j a d i , d i l a k u k a n berbagai
modifikasi t e k n i k operasi.
Implantasi ginjal pada fosa iliaka kanan
K e u n t u n g a n m e l a k u k a n t r a n s p l a n t a s i p a d a fosa i l i a k a
k a n a n {lihat G a m b a r 4 0 - 5 0 ) k a r e n a l e t a k v . i l i a k a
eksterna k a n a n l e b i h superfisial d i b a n d i n g k a n k i r i
Gambar 40-49
Anastomosis a.renalis end to end ke a.iliaka interna
ll
 930 BAGIAN III Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
DONOR RESIPIEN
B
Gambar 40-50
Implantasi ginjal donor ke fosa iliaka kanan resipien
A. Ginjal donor diambil
B. Ginjal donor dipindahkan ke pembuluh darah iliaka resipien
sehingga m e m p e r m u d a h anastomosis v.renahs k a n a n
yang pendek k e v.ihaka eksterna kanan. P e n y u h t yang
m u n g k i n d m b u l d e n g a n p e m i l i h a n fosa i h a k a k a n a n
a d a l a h apabila t e r j a d i k e b o c o r a n a t a u n e k r o s i s pelvis
g i n j a l y a n g berasal d a r i sisi k a n a n d o n o r , m a k a p a d a saat
e k s p l o r a s i l e t a k pelvis g i n j a l t e r s e b u t t e r t u t u p o l e h g i n j a l
sendiri, h a l i n i dapat terjadi pada d o n o r kadaver, tetapi
k a r e n a d i I n d o n e s i a c a n g k o k berasal d a r i d o n o r h i d u p
m a k a penyulit i n i dapat dicegah dengan n e f r e k t o m i
donor yang hati-hati.
Anastomosis vena
Anastomosis vena dilakukan terlebih d a h u l u sebelum
anastomosis arteri. Anastomosis vena terutama d i l a k u -
k a n pada ginjal k a n a n y a n g vena renalisnya lebih
pendek sebelum anastomosis arteri akan m e m p e r m u d a h
a n a s t o m o s i s v e n a k a r e n a t i d a k t e r g a n g g u o l e h a.renalis
yang telah dianastomosiskan.
A n a s t o m o s i s a n t a r a v . r e n a l i s d e n g a n v . i l i a k a eks-
t e r n a secara end to side t i d a k m e n i m b u l k a n k o m p l i -
kasi. A p a b i l a d i t e m u k a n d u a b u a h v.renalis, dapat
dilakukan u j i sebelum nefrektomi dengan m e n g k l e m
vena yang lebih kecil. Apabila tidak terjadi bendungan
ginjal, anastomosis c u k u p d i l a k u k a n pada vena yang
l e b i h besar saja d a n m e l a k u k a n l i g a s i v e n a y a n g l e b i h
kecil tersebut. H a l i n i dapat d i l a k u k a n karena terdapat
h u b u n g a n anastomosis y a n g luas pada vena.
Anastomosis arteri
Pada h a m p i r s e m u a kasus d i j u m p a i diameter a.iliaka
i n t e r n a l e b i h besar d a n l e b i h k a k u d i b a n d i n g k a n a. r e n a l i s
s e h i n g g a m e n y u l i t k a n p a d a saat d i l a k u k a n a n a s t o m o s i s
end to end. S e d a n g k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n t e k n i k
a n a s t o m o s i s secara end to side {lihat G a m b a r 4 0 - 5 1 )
a n t a r a a.renalis d e n g a n a . i l i a k a e k s t e r n a t i d a k d i t e m u k a n
kesulitan mengenai perbedaan diameter m a u p u n
k e k a k u a n p e m b u l u h darah. K e u n t u n g a n lainnya adalah
w a k t u mengerjakannya lebih singkat dengan perdarahan
lebih sedikit karena d d a k p e r l u mempreparasi a.iliaka
interna dan letak a.iliaka eksterna berdampingan dengan
v . i l i a k a e k s t e r n a . M e n g g u n a k a n t e k n i k a n a s t o m o s i s end
to side i n i t i d a k d i t e m u k a n k o m p l i k a s i . A p a b i l a t e r d a p a t
d u a a.renalis, d a p a t d i l a k u k a n d u a b u a h a n a s t o m o s i s
end to side a t a u m e n g g u n a k a n cara double barrel y a i t u
k e d u a u j u n g a.renalis d i a n a s t o m o s i s k a n secara side
to side p a s c a n e f r e k t o m i p a d a saat- g i n j a l d a l a m c a i r a n
preservasi, k e m u d i a n d i l a k u k a n a n a s t o m o s i s end to side
k e a . i l i a k a e k s t e r n a . T e k n i k Carrel's patch h a n y a d a p a t
d i l a k u k a n pada d o n o r kadaver.
Ureteroneosistostomi
T e k n i k ureteroneosistostomi dengan mekanisme
tunnelling a n t i r e f l u k s n y a ( t e k n i k P o l l i t a n o - L e a d b e t t e r )
sudah sangat t e r k e n a l , tetapi t e k n i k i n i m e n y u l i t k a n
karena b u l i - b u l i perlu d i b u k a sehingga memperbesar
k e m u n g k i n a n k e b o c o r a n , m e m e r l u k a n w a k t u operasi
yang lebih l a m a d a n l a m a w a k t u pemakaian kateter
u r e t r a pascaoperasi l e b i h p a n j a n g s e h i n g g a m e m p e r b e s a r
k e m u n g k i n a n infeksi. T e k n i k ureteroneosistostomi
ekstravesika m e n u r u t t e k n i k L i c h - G r e g o i r l e b i h m u d a h
dikerjakan, juga m e m p u n y a i mekanisme andrefluks dan
tidak m e n i m b u l k a n kebocoran pada buli-buli. T e k n i k
Gambar 40-51
Anastomosis end to side a.renalis ke a.iliaka eksterna.
 BAB 40
ureteroneosistostomi L i c h - G r e g o i r dapat diUhat pada
Gambar 40-52.
40-15 KELAINAN RENOVASKULAR
40-15-1 Pendahuluan
A d a n y a k e l a i n a n v a s k u l a r p a d a a.renalis d a p a t d i s e b a b -
kan oleh kelainan dinding fibromuskuler, kelainan
arteriosklerotik, kelainan kongenital, aneurisma, t r o m -
b o e m b o l u s , atau k o m p r e s i dari luar.
K e l a i n a n t e r s e b u t , b a i k secara s e g m e n t a l m a u p u n
secara t o t a l , m e n y e b a b k a n g a n g g u a n p e r e d a r a n d a r a h
pada satu ginjal sehingga m e n y e b a b k a n m e k a n i s m e
Goldblatt*, yaitu terjadi hipertensi melalui mekanisme
renin-angiotensin-aldosteron.
40-15-2 Gambaran klinis
Pada p e n d e r i t a o b s t r u k s i r e n o v a s k u l a r , d a p a t b e r k e m -
b a n g h i p e r t e n s i d a n gagal g i n j a l p r o g r e s i f .
Diagnosis penyakit renovaskular obstruktif ditetap-
k a n berdasarkan gambaran klinis d a n hasil pemeriksaan
r a d i o l o g i k . Pada p i e l o g r a f i i n t r a v e n a t e r l i h a t p a r e n k i m
ginjal yang mengecil d a n fungsi ekskresi berupa
g a m b a r a n k o n t r a s t e r l a m b a t d a r i sisi g i n j a l y a n g t e r k e n a .
Pada a r t e r i o g r a h g i n j a l t a m p a k l e t a k d a n l u a s n y a
p e n y e m p i t a n a.renalis y a n g t e r k e n a .
Gambar 40-52
Tahapan teknik ureteroneosistostomi menurut Lich-Gregoir
Goldblatt, Goldblatt, Harry, 1891. ahlifisiologi,AS
Saluran Kemih dan Alat Kelamin LeIaIci 931
K e n y a t a a n d a r i segi a n a t o m i a d a l a h b a h w a stenosis
a.renalis t i d a k s e l a l u m e n i m b u l k a n h i p e r t e n s i . I n d i k a s i
k o r e k s i b e d a h d i t e t a p k a n b i l a garis t e n g a h a.renalis
mengecil sampai 6 0 - 7 0 % .
40-15-3 Tata laksana
Pelebaran p e m b u l u h yang m e n g a i a m i obstruksi d i l a k u -
kan dengan kateter balon yang d i m a s u k k a n melalui
p u n g s i p e r k u t a n k e d a l a m a . f e m o r a l i s t e r u s k e a.renalis
dengan angioplastik perkutan transluminal.
S u m b a t a n a k u t a.renalis a k i b a t t r o m b o e m b o l i , y a n g
m e r u p a k a n k e l a i n a n a k u t , h a r u s segera diatasi d e n g a n
e m b o l e k t o m i yang d i l a k u k a n dengan b a n t u a n kateter
Fogarty.
Penutupan luka a r t e r i o t o m i harus diusahakan
tidak m e n i m b u l k a n p e n y e m p i t a n sekunder. H a l i n i
d i l a k u k a n d e n g a n m e n u t u p a r t e r i o t o m i d e n g a n cara
m e n a m b a l atau cangkok vena dengan m e n j a h i t luka
secara m e l i n t a n g Gambar 40-53B/C).
Pada k e l a i n a n vaskular k r o n i k l a i n , seperti penebalan
dinding fibromuskuler, penebalan d i n d i n g arterios-
klerotik, kelainan vaskular kongenital, atau aneurisma
a.renalis, d a p a t d i l a k u k a n t i n d a k b e d a h b e r u p a i n t e r -
posisi vena, bedah pintas vena, t a m b a l a n vena, d a n
B
C
Gambar 40-53
Pembedahan obstruksi kronik a.renalis
A. Penyempitan di a.renalis: (1) a.renalis dengan penyumbatan, (2)
v.renalis, (3) vkava inferior, (4) aorta, (5) ureter
B. Penutupan sayatan setelah trombektomi di a.renalis secara
melintang untuk menghindari penyempitan karena jahitan
C. Luka sayatan ditutup dengan tambalan
D. Interposisi cangkok vena alami atau vena buatan
E. Bedah pintas
F. Reimplantasi a.renalis di dinding aorta.
 932 BAGIAN III • Sistem Organ dan Tindak Bedahnya
r e i m p l a n t a s i a . r e n a l i s p a d a a o r t a {lihat G a m b a r 4 0 -
53D/E).
Bila kelainan vaskular tersebut sudah menyebabkan
h i p o p l a s i a g i n j a l y a n g b e r s a n g k u t a n a t a u sebagian
ginjal t i d a k berfungsi lagi, usaha r e k o n s t r u k s i atau re-
vaskularisasi sebaiknya d i h i n d a r i d e n g a n m e l a k u k a n
n e f r e k t o m i a t a u reseksi p a r s i a l . K u r a n g l e b i h 1 6 % t i n -
d a k bedah hipertensi renovaskular m e n g a i a m i kegagal-
a n , y a n g sebagian t e r n y a t a d i s e b a b k a n k a r e n a s t e n o s i s
rekuren. Kegagalan terapi bedah harus d i l a n j u t k a n
dengan terapi obat u n t u k hipertensinya yang sering
m e n e k a n penglepasan r e n i n pada ginjal.
Tekanan darah akan k e m b a l i k e n o r m a l pada 8 0 -
9 0 % p e n d e n t a k e l a i n a n d i n d i n g fibromuskular, d a n
4 0 - 5 0 % pada penderita arteriosklerotik dan endangiitis
obliterans. M o r t a l i t a s akibat operasi sekitar l i m a
persen.
40-16 TRANSEKSUALITAS
40-16-1 Pendahuluan
Pada o r a n g t r a n s e k s u a l * i d e n t i t a s k e l a m i n ( g e n o t i p )
bertentangan dengan w u j u d t u b u h (fenotip). O r a n g
i n i h i d u p sebagai o r a n g y a n g j e n i s k e l a m i n n y a b e r b e d a
dengan organ kelaminnya. U n t u k kebanyakan mereka,
perubahan d a n koreksi t u b u h m e r u p a k a n jalan satu-
satunya u n t u k keluar dari k o n f l i k dalam dirinya d a n
m e n e r u s k a n h i d u p sesuai d e n g a n i d e n t i t a s y a n g ' d i -
y a k i n i n y a . I d e n t i t a s sebagai l e l a k i a t a u p e r e m p u a n
d e w a s a t i d a k saja d i t e n t u k a n o l e h s u s u n a n d a n p o l a
k r o m o s o m serta j e n i s g o n a d , t e t a p i j u g a o l e h f a k t o r
psikososial.
Ternyata, terjadinya diferensiasi k e l a m i n berlangsung
m e l a l u i l i m a fase. P a d a t r a n s e k s u a l i t a s , k e e m p a t fase
p e r t a m a , y a i t u fase d i f e r e n s i a s i k r o m o s o m , d i f e r e n s i a s i
gonad, diferensiasi alat k e l a m i n d a l a m , d a n diferensiasi
alat k e l a m i n l u a r b e r l a n g s u n g s e p e r t i biasa p a d a j a n i n ,
p a d a m a s a i n t r a u t e r i n . 7 \ k a n t e t a p i , fase k e l i m a , y a i t u
diferensiasi k e l a m i n d i o t a k y a n g biasanya berlangsung
pada usia d u a sampai e m p a t t a h u n , berlangsung
* transeksual, L : transsexualitas; trans = menembus
sebelah lain
m e n u r u t pola k e l a m i n yang berlawanan. Sering h a l
i t u s u d a h d i r a s a k a n p a d a saat u s i a a n a k s e k o l a h , t e t a p i
m e n j a d i g e n t i n g p a d a saat p u b e r t a s d a n j a r a n g d a p a t
diatasi lagi o l e h b e r s a n g k u t a n setelah pubertas.
Insidens transeksualitas d i negara barat m e r u p a k a n
1:13.000 lelaki d a n 1:30.000 perempuan, n a m u n d i
Eropa T i m u r perbandingan insidens i n i terbalik, pada
lelaki 1:30.000 d a n p e r e m p u a n 1:13.000.
40-16-2 Tata laksana
Tata laksana transeksualitas d i l a k u k a n oleh t i m yang
s e t i d a k n y a t e r d i r i atas s e o r a n g p s i k o l o g , p s i k i a t e r , a h l i
e n d o k r i n o l o g i , d a n ahli bedah. Sebagai l a n g k a h awal
dikerjakan pemeriksaan psikologi d a n psikiatri dengan
m a k s u d m e n g e t a h u i apakah pasien m e m p u n y a i gambar-
a n y a n g jelas t e n t a n g s i t u a s i n y a d a n , a p a k a h i a m e n g e r t i
d a n m e m a h a m i segala k o n s e k u e n d a r i p e r u b a h a n
k e h i d u p a n k e l a m i n , d a n a p a k a h i a sadar a k a n p e n y u l i t
jasmani m a u p u n mental yang m u n g k i n timbul sewaktu
d a n s e s u d a h p e n a n g a n a n d a n proses p e r u b a h a n . A p a k a h
i a sadar b a h w a p e n a n g a n a n h o r m o n a l d a n b e d a h m e m -
b u t u h k a n w a k t u beberapa t a h u n d a n bahwa akan ada
kesulitan dalam penerimaan oleh keluarga, lingkungan
hidup, dan lingkungan pekerjaan. Pemeriksaan i n i dan
evaluasinya berlangsung selama setengah sampai d u a
t a h u n . B a r u setelah i t u d i p u t u s k a n u n t u k m e m u l a i
p e n a n g a n a n . D e n g a n c a r a i n i , persentase p e n y e s a l a n ,
termasuk pada mereka yang tidak meneruskan pe-
n a n g a n a n setelah m u l a i , t e r n y a t a r e n d a h sekali, y a i t u
sekitar 1-2%.
Diagnosis tentatif, artinya diagnosis u n t u k sementara I
d a l a m masa p e r u b a h a n bagi pasien transeksual u n t u k
menguji diri apakah ia betul-betul m a u mengubali
k e l a m i n n y a atas dasar i d e n t i t a s y a n g d i y a k i n i . I d e n t i t a s .
dalam hal i n i termasuk jenis k e l a m i n jasmani m a u p u n
status p s i k o s o s i a l .
Fase y a n g b e r i k u t m e r u p a k a n fase " p e n g u j i a n k e -
h i d u p a n sejati" selaku p r i b a d i dengan k e l a m i n berbeda
d e n g a n segala k o n s e k u e n s i n y a . T e r a p i h o r m o n d i - -
l a n g s u n g k a n , d a n y a n g b e r s a n g k u t a n secara r e s m i
m e m a s u k i h i d u p b a r u . Fase i n i j u g a b e r l a n g s u n g s e l a m a
k u r a n g l e b i h d u a t a h u n . B i l a fase p e n g u j i a n " h i d u p
sejati" i n i d i l a l u i , m u l a i d i l a k u k a n penyesuaian t u b u h .
ke P a d a p e r u b a h a n l e l a k i m e n j a d i p e r e m p u a n d i l a k u k a n
o r k i d e k t o m i , plastik vagina, pembuatan l a b i u m , vulva,
d a n k l i t o r i s . BCadang d i p e r l u k a n a u g m e n t a s i m a m m a .
 BAB 40
y a n g sudaR m u l a i b e r k e m b a n g sejak fase s e b e l u m n y a
sebagai h a s i l n y a t e r a p i h o r m o n . U n t u k m e m p e r b a i k i
w a j a h kadang d i l a k u k a n epilasi s u b k u t a n , operasi
reduksi h i d u n g , rahang, atau dagu. Juga m u n g k i n m a s i h
p e r l u p e n y e s u a i a n p i t a suara.
P e m b e d a h a n lelaki m e n j a d i p e r e m p u a n biasanya
m u l a i dengan kastrasi atau o r k i d e k t o m i d a n pengeluaran
sebagian besar u r e t r a d a n k o r p u s k a v e r n o s u m . N e r v u s
dorsalis p e n i s y a n g m e r u p a k a n s a r a f sensibel p e n t i n g
dilepaskan d a n diletakkan d i t e m p a t bakal klitoris.
N e o v a g i n a d a p a t d i b u a t d a r i k u l i t p e n i s setelah u r e t r e k -
t o m i parsial d a n p e n g e l u a r a n k o r p u s k a v e r n o s u m . N e o -
vagina i n i dipasang pada r u a n g yang sudah disediakan
s e l a m a beberapa m i n g g u a n t a r a r e k t u m d a n p r o s t a t , d a n
y a n g d i p e r l u a s serta d i p e r t a h a n k a n u k u r a n n y a d e n g a n
pelat penyangga d i d a l a m n y a .
Cara lain u n t u k m e m b u a t neovagina adalah dengan
transplantasi rektosigmoid yang bertangkai.
Pada p e r u b a h a n p e r e m p u a n m e n j a d i lelaki d i l a k u k a n
o o f o r o h i s t e r e k t o m i * , plastik penis, plastik s k r o t u m ,
mastektomi subkutan, d a n penyesuaian k o n t u r t u b u h
d a n paha m e l a l u i sedot l e m a k . Serangkaian operasi
yang dilakukan sekurang-kurangnya dalam dua tempo.
O o f o r o h i s t e r e k t o m i sedapat m u n g k i n d i l a k u k a n m e l a l u i
v a g i n a sebab b e k a s o p e r a s i l a p a r o t o m i m e n g h a l a n g i ,
a t a u m e n y u l i t k a n p l a s t i k falus y a n g d i a m b i l d a r i
d i n d i n g perut. Selain i t u , vagina i n i harus tetap u t u h
* ooforohisterektomi, Y.: oophoron = ovarium, Y.: hystera
= uterus, ektomein = potong keluar
• Saluran Kemih dan Alat Kelamin Lelaki 933
karena k e m u d i a n akan dipakai u n t u k memperpanjang
uretra u n t u k penis baru. M a s t e k t o m i bilateral s u b k u t a n
d a p a t d i l a k u k a n setiap w a k t u . L a b i u m m a y o r k i r i d a n
k a n a n d i g u n a k a n u n t u k m e m b u a t s k r o t u m . Biasanya
i m p l a n t a s i prostesis testis b a r u d i k e r j a k a n d i k e m u d i a n
hari. Penis dibuat dari k u l i t perut yang diimplantasi
dengan uretra dari d i n d i n g vagina. Bila dikehendaki,
d a p a t d i l a k u k a n i m p l a n t a s i prostesis d i p e n i s u n t u k
m e n i m b u l k a n ereksi. Penyesuaian k o n t u r t u b u h d a n
p a h a d a p a t d i l a k u k a n m e l a l u i s e d o t l e m a k {liposuction).
T i n d a k bedah transeksualitas m e n u n t u t pengalaman
d a n k e a h l i a n t i n g g i k a r e n a k e g a g a l a n salah s a t u t i n d a k
d a r i r a n g k a i a n t i n d a k a n a k a n sangat d i s e s a l k a n .
Anjuran b a c a a n
W e i n A ] , Kavoussi L R , N o v i c k A C , et a l , editors.
C a m p b e l l - W a l s h U r o l o g y . 9 t h ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier, 2 0 0 7
T a n a g h o E A , M c A n i n c h J W , editors. Smith's general
urology. 1 6 t h ed. N e w Y o r k : M c G r a w - H i l l ; 2 0 0 3
M a r s h a l l F R T e x t b o o k o f operative urology. Philadelphia:
W . B . Saunders; 1 9 9 6
F r i e d m a n A : Strategies t o i m p r o v e outcomes after renal
transplantation. N E n g l J M e d 3 4 6 : 2 0 8 9 , 2 0 0 2