DISUSUN OLEH:
HENI FITRIANI
1117008
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan dengan pria
fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis, sering menyebabkan
kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria
dewasa, terdiagnosis pada 20-40% pasien infertil.
Testis adalah sepasang organ genital pria berbentuk ovoid yang terletak di dalam
skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15-25 ml.
Kedua buah testis dibungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis, di luar
tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis,
serta tunika dartos. Testis kiri terletak lebih inferior dibandingkan testis yang kanan.1,2
Testis terdiri dari ± 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli seminiferi. Di dalam
tubulus seminiferi terdapat sel sertoli dan sel-sel spermatogonia, sedangkan diantara tubulus
seminiferi terdapat sel-sel leydig.Sel-sel spermatogonium pada saat proses spermatogenesis
akan menjadi spermatozoa. Sel-sel sertoli berfungsi untuk memberi makan pada bakal
sperma. Sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk
menghasilkan hormon testosteron.1,2
Tetis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna yang
merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan
arteri kremasterika cabang dari arteri epigastrika. Pembuluh darah yang meninggalkan testis
akan bekumpul membentuk pleksus pampiniformis. Pada beberapa orang, pleksus ini
mengalami dilatasi yang kemudian dikenal sebagai varikokel.1,2
Sekitar 98% varikokel terjadi pada sisi kiri karena aliran balik di dalam vena
spermatika interna bertanggung jawab terhadap terjadinya dilatasi dan berkeloknya vena,
perbedaan dalam konfigurasi vena spermatika interna kiri dan kanan, serta perkembangan
embriologisnya berhubungan dengan predominannya varikokel pada sisi kiri. Vena testikular
sinistra masuk ke vena renalis sinistra, sedangkan vena spermatika interna dextra masuk ke
vena kava inferior secara oblique (kira-kira 30º). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya
aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi
Effect) Insersi vena renalis sinistra 8-10 cm lebih kranial dari insersi vena spermatika interna
dextra. Oleh karena itu, vena spermatika interna kiri mempunyai tekanan 8-10 cm lebih besar,
sehingga aliran darah relatif lebih lambat. Vena renalis sinistra juga dapat terkompres di
daerah proksimal di antara arteri mesenterika superior dan aorta, distalnya diantara arteri
iliaka komunis dan vena. Fenomena nutcracker ini dapat meningkatkan tekanan vena
testikular sinistra. 3
TINJAUAN PUSTAKA
VARIKOKEL
Definisi
Varikokel adalah pelebaran atau dilatasi pembuluh darah vena yang abnormal dari
pleksus pampiniformis di daerah funikulus spermatikus dan di testis/ epididimis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.1,2,3
Gambar 3. Varikokel 4
Epidemiologi
Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil (40%) dibandingkan pria
fertil (15%). Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada pria
dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada sebelah kiri,
varikokel dapat bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah kanan biasanya lebih
kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi.2,5
Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Meskipun varikokel
pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang pada kelompok usia ini. Pada
suatu penelitian yang dilakukan Oster pada tahun 1971 pada 1072 anak sekolah laki-laki di
Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki-laki yang berusia 6 sampai 9
tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia 10-25 tahun) bervariasi antara 9%
sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%.2,5
Klasifikasi
Tabel 1. KlasifikasiVarikokel6
Gra TemuanPadaPemeriksaanFisik
de
Gra Varikokel yang terabasetelahmelakukanmanuvervalsava (mengedankuat)
de I dalamposisiberdiri
Gra Varikokelterlihatdanterabasetelahmelakukanmanuvervalsavadalamposisiberdiritetapihi
de II langdalamposisiberbaring
Gra Dalamposisiberdiri, varikokelterlihatdanterabadenganjelas
de
III
Gra Samadengan grade III tetapibiasanyatelahdisertaikeluhan rasa berat, ngiludannyeri
de
IV
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%). Hal ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring. Selain itu, vena spermatika interna kiri lebih
panjang dari pada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.7
Jika terdapat varikokel sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya
kelainan pada rongga peritonial (terdapat obstruksi vena karena tumor), atau pada muara vena
spermatika kanan pada vena renalis kanan.7
a. Etiologi Anatomi
Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri
kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri
testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis,
walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis
diperantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika
interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari
vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi
normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi
dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena
(Schneck,2007). Adanya Venturi effect dan fenomena nutcracker, seperti yang telah
dijelaskan di atas juga menjadi salah satu penyebab terjadinya varikokel.7
Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang
protektif terhadap varikokel, namun terdapat kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri
yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak
adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan
23% hilangnya pada sisi kanan. Namun dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh
Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan
varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat
katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri. (Schneck,2007)5
PATOFISIOLOGI
B. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)
melalui vena spermatika interna ke testis.
D. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat
hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan
gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.
Disfungsi Bilateral
Penyebab disfungsi testikular bilateral sampai saat ini masih dalam studi. Aliran darah
retrograd sisi kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme
yang memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an,
dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dan varikokel memiliki
temperarur intraskrotal 0.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma
tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran
darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang
dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel
tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti
mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel
germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal
untuk sintesis protein pada spermatid kira-kira 340C. Proliferasi sel germ mungkin
dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim-
enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal
akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel.2,5,7,8
Hipoksia
Menurut Shafik dan Bedeir, perbedaan gradien tekanan dan gradien oksigen antara
vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori
hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan
hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk,
pria dengan varikokel memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia.
Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan
gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.2,5,7,8
Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki
insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel
setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria
varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis
varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis,
ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada konsentrasi testikular pria denganvarikokel dan
penurunan spermatogenesis daripada pria dengan varikokel dan spermatogenesis normal.2,5,7
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada pasien dalam posisi berdiri dan supinasi. Inspeksi
pada posisi berdiri untuk melihat adanya dilatasi vena. Struktur yang pertama kali dilihat
adalah skrotum, apakah terdapat distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika tidak dapat terlihat,
maka pemeriksaan dilakukan dengan cara palpasi, dengan atau tanpa manuver valsava. Pada
varikokel dapat teraba adanya pembesaran skrotum seperti meraba cacing di dalam kantong
(bag of worms). Namun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan
dinding vena. Pemeriksaan berikutnya dilakukan pada pasien dalam posisi supinasi untuk
membedakan antara varikokel dengan lipoma of cord. Pada lipoma of cord penebalan
ditemukan pada posisi berdiri, tetapi tidak hilang dalam posisi berbaring. 3,6,9
Terkadang sangat sulit untuk menentukan bentuk varikokel secara klinis, atau sering
disebut juga varikokel subklinis. Oleh karena itu pemeriksaan secara auskultasi menggunakan
stetoskop Doppler dapat membantu untuk mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada
pleksus pampiniformis.9
Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menunjang diagnosis varikokel, dapat menggunakan beberapa
modalitas, antara lain:
1. Angiografi/ Venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi varikokelyang kecil ataupun subklinis. Dengan menggunakan venografi
dapat ditemukan refluks darah vena abnormal di daerah retrograde menuju ke vena
spermatika interna dan pleksus pampiniformis. Pemeriksaan venografi bersifat
invasif. Oleh karena itu hanya digunakan pada pasien yang simptomatik untuk
menentukan anatomi dari vena. Pada pemeriksaan dengan menggunakan venografi
dapat terjadi positif/negatif palsu oleh karena vena testikular seringkali spasme dan
terkadang terjadi opasifikasi dari vena dengan kontras medium sehingga sulit dinilai.
Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular
dextra.11
Gambar 7. Venogram testikular sinistra 11
2. Ultrasonografi
Ultrasonografi (USG) merupakan pilihan pemeriksaan non-invasif yang paling
akurat. Temuan varikokel pada ultrasonografi, antara lain: 11
- Struktur anekoik karena terpelintirnya tubular yang letaknya berdekatan dengan
testis
- Varikokel dapat berukuran kecil hingga sangat besar dengan pembesaran
pembuluh darah berdiameter ± 8 mm
- Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis yaitu lebih dari 2.5 mm, dan saat manuver valsava meningkat 1 mm.
- Varikokel dapat ditemukan di medial, lateral, anterior, posterior ataupun inferior
dari testis
- USG Doppler dapat digunakan untuk menentukan grade refluks vena
Pada USG juga dapat terjadi positif/negatif palsu karena kista epidermoid dan
spermatokel memberikan gambaran seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler
berwarna dapat digunakan untuk diagnosis.
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan
operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah
menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk
mendapatkan suatu terapi. 2,7,12
Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi karena: 7,12
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik
yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit
skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,
laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.2,7,12-14
Perdarahan
Infeksi
Atrofi testis atau hilangnya testis
Kegagalan mengkoreksi varikokel
Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya varix setelah 6 bulan
postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia
Hidrokel
Rekurens, dikarenakan ligasi inkomplit
Iskemia testis dan atrofi, karena trauma dari arteri testikular
5. Teknik embolisasi
Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi.
Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan
atau vena jugularis kanan.
Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena
kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.
Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.
Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.
Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum
spring-like embolization coils.
Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.
Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV
terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.
Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai
hemostasis.
Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama
beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini
mencapai 95%.
PENGKAJIAN
Anamnesis dan Gejala Klinis
Pada anamnesis untuk pemeriksaan dasar kelainan skrotum, dapat ditemukan jika
kelainan tidak terbatas di sebelah proksimal, biasanya merupakan hernia inguinalis,
sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas, kemungkinan besar terjadi kelainan pada
skrotum. Jika kelainan bersifat kistik kadang tidak menunjukkan fluktuasi, sedangkan apabila
kelainan bersifat padat berupa tumor kecil yang lunak sekali dapat menunjukkan fluktuasi.
Yang menentukan dalam hal ini adalah pemeriksaan transluminasi karena cairan jernih selalu
bersifat tembus cahaya.6
Biasanya pasien datang dengan keluhan belum memiliki anak setelah beberapa tahun
menikah, mengeluh adanya benjolan di atas testis, bengkak dan nyeri yang diperkirakan
berhubungan dengan peregangan tunika albuginea, rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat
atau rasa nyeri setelah berdiri sepanjang hari. Varikokel pada remaja biasanya asimptomatik
dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh saat pemeriksaan fisik rutin.3,6,9
Pengkajian:
3. Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam
kantung yang berada di sebelah cranial testis saat penderita berdiri.
4. Pemeriksaan penunjang (tertera di atas!)
5. Data fokus pengkajian
a. Pre Operasi
Data Subjektis
§ Kien mengeluh belum mempunyai keturunan sampai saat ini
§ Klien mengungkapkan perasaan tidak nyaman karena adanya benjolan diatas testis dan
terkadang terasa nyeri
§ Klien mengungkapkan perasaan bersalah atau rendah diri karena tidak mampu
memberikan keturunan
§ Klien mengungkapkan perasaan cemas terhadap prosedur pembedahan yang akan
dijalaninya
Data Objektif
§ Adanya benjolan di testis saat pasien berdiri dan hilang saat penderita duduk
§ Kontak mata kurang saat berkomunikasi
§ Jantung berdebar, peningkatan denyut nadi dan tekanan darah dapat terhadi sesaat
sebelum operasi pembedahan
b. Post operasi
Data Subjektif
§ Klien mengeluhkan nyeri pada bagian tubuh yang dilakukan tindakan pembedahan
§ Klien tampak meringis
Data Objektif
§ Suhu, denyut nadi dan tekanan darah dapat meningkat setelah operasi
§ Terdapat luka bekas operasi yang berhubungan dengan dunia luar
2 Kecemasan b.d kurang Kecemasan klien berkurang a. Kaji tingkat ansietas dan
informasi tentang atau teratasi setelah diberikan ekspresi klien
prosedur pembedahan dan Askep selama 3 x 24 jam dgb. Berikan kesempatan klien
perawatan pasca operasi : untuk mengekspresikan
perasaanya
Kriteria hasil : c. Berikan informasi mengenai
· Klien dapat mengungkapkan prosedur pembedahan yang
kecemasan yang dirasakan akan dijalankan
· Klien dapat menyebutkan
kembali tentang prosedur
pembedahan
· Ekspresi wajah tidak tegang
3 POST OPERASI Nyeri pasien berkurang atau a. Pantau lokasi dan intensitas
Nyeri akut b.d trauma terkontrol setelah diberikan nyeri
jaringan dan refleks Askep selama 3 x 24 jam dgb. Pantau tanda-tanda vital,
spasme otot sekunder : terutama nadi
akibat pembedahan c. Berikan posisi yang nyaman
Kriteria Hasil : pada pasien
· Klien mengekspresikan d. Ajarkan teknik relaksasi dan
keluhan nyeri berkurang distraksi
· Skala nyeri berkurang 0-1 e. Delegatif pemberian analgetik
· Klien tidak tampak meringis sesuai indikasi
· Tanda-tanda vital stabil
4 Resiko infeksi b.d tempat Infeksi tidak terjadi setelah a. Lakukan perawatan luka pasca
masuknya organisme diberikan Askep selama 3 x operasi sesuai indikasi dengan
sekunder akibat 24 jam dg : teknik aseptic
pembedahan b. Pantau suhu, nadi dan tekanan
Kriteria Hasil : darah sesuai indikasi
· Tidak terjadi tanda-tanda c. Pantau WBC sesuai indikasi
infeksi seperti rubor, kalor, d. Berikan pengertian kepada
dolor, tumor dan fungsiolesa keluarga untuk membatasi
· Tanda-tanda vital stabil jumlah pengunjung
· Nilai WBC dalam batas e. Berikan antibiotic sesuai
normal indikasi
Evaluasi Pascaoperasi
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari
Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
Komplikasi
KESIMPULAN
Simpulan
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria
yang steril menderita varikokel.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri
lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan
dengan komplikasi.