1

STATUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : pria
Alamat :
Pekerjaan : SMA
Agama : Islam
Status Marital : Belum menikah
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2013

2. ANAMNESA
Keluhan Utama : Benjolan di scrotum kiri
Riwayat Perjalan Penyakit
Sejak dua minggu yang lalu pasien merasakan adanya benjolan di daerah
scrotum kirinya. Benjolan teraba lunak dengan ukuran sekitar 3x2x1 cm.
Benjolan terkadang dirasa nyeri terutama saat berolahraga. Pasien mengaku
sering menahan BAB dan BAK saat sedang menjalani pelatihan seleksi.
Benjolan ditemukan saat pasien sedang dalam pemeriksaan di RS ABRI saat
sedang mengikuti seleksi masuk.
Keluhan tidak disertai demam, nyeri kencing, sakit kepala, sakit perut, dan
BAB lancar .
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit dahulu disangkal.
Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal
3. PEMERIKSAAN FISIK
2

Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 68 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,2
0
C
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata :
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterik
Mulut :
- Tonsil : T1-T0
- Pharing : Hiperemis (-)
Leher :
- JVP tidak meningkat
- KGB tidak teraba
Thorak :
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup, batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal pada hemitoraks kanan- kiri teraba

simetris
Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks
Auskultasi : Vesikuler +/+ N, Rhonki -/-, Wheezing -/-


3

Abdomen :
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, NT/NK/NL -/-/-, hepar dan lien tidak teraba
membesar,
Ballotement -/-, Nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU normal
Ekstremitas :
Atas : Edema -/-, Sianosis -/-
Bawah : Edema -/-, Sianosis -/-



Status Lokalis
a/r scrotalis sinistra
massa ukuran 3 x 2 x 1 cm

rubor (-), dolor (-), kalor (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG
2. Angiografi/venografi
DIAGNOSIS BANDING
1. varicocele
4

2. Hernia inguinalis lateralis
3. Hydrocele
4. Spermatocele
5. Kista epididimis
6. Tumor testis

DIAGNOSIS KERJA
varicocele

PENATALAKSANAAN
1. Operasi


PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : bonam









5

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi testis (Orchis)
Setelah pubertas, selain sbg organ reproduksi (menghasilkan spermatozoa) jg sbg
kelenjar endokrin yg menghasilkan hormon androgen yg berguna utk
mempertahankan tanda2 kelamin sekunder.

Testis bersama tunica vaginalis propria nya terletak dalam cavum scroti. Testis
kiri terletak lebih rendah drpd yg kanan. Testis berbentuk oval dg berat 10-14
gr dg panjang 4 cm ukuran dr anterior ke posterior 3 cm dan lebar 2,5cm dan
memiliki bagian2 yakni extremitas superior, extremitas inferior, facies lateralis,
facies medialis, margo anterior (convex), margo posterior (datar)
6



Lapisan Pembungkus Testis (Orchis)
Testis terletak di dalam cavum scrota yg ditutupi oleh scrotum. Dimana lapisan
nya dari luar ke dalam yakni :
- Cutis
- Tunica dartos
- Fascia Spermatica Externa (Aponeurosis MOAE)
- M. Cremasterica
- Fascia Cremasterica (Aponeurosis MOAI)
- Fascia Spermatica Interna (Aponeurosis MTA)
- Tunica Vaginalis Propia (Lamina Parietalis dan Lamina Visceralis)
- Tunica Albuginea


7


Perjalanan Sperma dr Produksi hingga Ekskresi
Sel Sperma di hasilkan oleh sel spermatozoid yg berada di dinding tubulus
seminiferus contortus yang berlekuk2. Tubulus Semeiniferus contortus tubulus
seminiferus rectitubuli seminiferus recti saling bertemu di Rete testis ductus
eferentes (Sperma dimatangkan) ductus deferentes ductus
ejaculatorius mendpaat campuran semen dr ductus ekscretorius uretra keluar



Vaskularisasi Testis (Orchis)
A. testicularis dextra ei sinistra cabang dr aorta abdominalis
8

V. testicularis dextra yg akan bermuara ke V. Cava Inferior
V. testicularis sinistra yg akan bermuara ke v. renalis sinistra lalu bermuara ke
Vena Cava Inferior.

Innervasi Testis (Orchis)
Testis dipersarafi oleh serabut saraf dari plexus nervacus tertucularis. Plexus ini
dibentuk oleh nervus thoracalis VI-XII.



Fisiologi Testis (Orchis)
Testis terdiri dari 3 sel yaitu :
Sel Leydig yang berfungsi untuk menghasilkan hormon testoseron untuk
menumbuhkan ciri2 kelamin sejuder laki2. Sel ini juga sebagai Endocrin. Sel
Sertoli yang berfungsi untuk memberi makan sperma yang dirangsang oleh FSH
yang dihasilkan oleh Adenehypophysis. Sel ini Sebagai sebagai Eksocrin. Sel
Spermatozoid yang berfungsi untuk menghasilkan sperma yang berada pada
dinding Tubulus Seminiferus Contortus. Sel ini sebagai Eksocrin. 3 sel ini dibagi
9

2 bagian yaitu Sel Leydig Sebagai Endocrin sedangkan Sel Sertoli dan Sel
Spermatozoid sebagai Eksocrin. Testis menghasilkan hormon testosterone yg
berfungsi utk memacu perkembangan system reproduksi steroid pria dan ciri
seksual sekunder pria




VARICOCELE

Pendahuluan

Definisi
Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu
10

penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul
menderita varikokel.






Epidemiologi

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya
sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan
infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua
pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50%
didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.
Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.
Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan
pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data
kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.
11

Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis
dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%.
Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.


Gambar 1 Causes of Male Infertility
http://books.google.co.id/books?id=grZgrDjqzpEC&pg=PA183&dq=varicocele&hl=id&ei=nV8sTNHdN8SFr
AfB5bHFDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8&ved=0CEUQ6AEwBw#v=onepage&q=varicocele
&f=false
.


Anatomi dan Patofisiologi
Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular
untuk memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan
tingginya frekuensi munculnya varikokel pada sisi kiri. Hingga sekarang masih
belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan
12

membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah
kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena
spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,
sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping
itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya
lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai
adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena
tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs
inversus.
Etiologi varikokel secara umum:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif
pleksus pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90
derajat.
6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

13

Etiologi Anatomi
Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri
kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal
dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang
adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma.
Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju
ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan kremasterik
(spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui
pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat
pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar
terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.

Peningkatan Tekanan Vena
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan
terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah
retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada
sudut oblique (kira kira 30
0
). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena
kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi
effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri
(kira kira 90
0
). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 10 cm lebih ke
arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi
14

kiri 8 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan
tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal. Vena renalis
kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika
superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka
komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat
juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.


15


Anastomosis Vena Kolateral
Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial
dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5),
spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena
spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini
penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur
yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena
percabangan multipel dari sistem vena spermatika.
Katup yang Inkompeten
Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang
protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan
pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan
ini, ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena
spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan
telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang
dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan katup yang
kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan
bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan
maupun kiri.

16

Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui
beberapa cara, antara lain:
1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri
ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis
kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

Mekanisme Patofisiologi
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari
subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,
termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,
refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi
gonadotoksin.
Disfungsi Bilateral
17

Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral
disamping varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi
kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme
yang memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun
1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan
varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.6
0
C lebih tinggi
dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan
Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral
dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat
varikokel artifisial unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari
varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu,
peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA
rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimal kira-
kira 33
0
C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar
antara 34
0
C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari
varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim enzim yang penting. Trauma
hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya
apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping
temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara
meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.


18

Refluks dari Metabolit Vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama
lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat derivat dari ginjal
atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif
(mis: prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari
beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin,
prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena
spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin,
dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis
menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi
spermatogenesis.
Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan
(dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat
menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu:
peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan
stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk,
pria dengan varikokel memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi
histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan
diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada
binatang.
19


Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya
memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah
memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia
jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki
implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin
yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan
pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada
pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal
spermatogenesis atau obstruktif azoospermia.

Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah
beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas
testis yang terasa nyeri.



20

Anamnesa
Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab
tiga pertanyaan:
a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak
terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis,
sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu
kelainan di dalam struktur skrotum.
b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak
menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali
dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah
pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus
cahaya.
c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang
harus diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang
membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus,
epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis
membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit
skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan
isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di
dalam skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di
dinding perut bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan
karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. Sebaiknya pemeriksaan
funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan.
Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar
dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada
anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi
tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di
dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster
21

yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus
pampiniformis yang merupakan varikokel.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri
tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya
distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual,
struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava.
Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms,
walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding
vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk
membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam
posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi
dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan
ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad.
Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan
22

terhadap varikokel akan meningkat. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya
bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang
menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan
memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi
adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang
sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. Diperhatikan pula
konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan
testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis
dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin
kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel
germinal. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan
pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod,
hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya
motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat
kelainan bentuk sperma (tapered).
Klasifikasi varikokel
Grade Temuan dari pemeriksaan fisik
Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat
dari kulit skrotum
Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit
skrotum
23


Gambar 2 Orchidometer
http://www.google.co.id/imglanding?q=orchidometer%20testicle%20volume&imgurl=http://www.puber
tyadvice.com/images/orchidometer.gif&imgrefurl=http://www.pubertyadvice.com/orchidometer/&usg=
__aHzlcUCiHMD4iR0enJ732q9JcTU=&h=750&w=730&sz=145&hl=id&um=1&itbs=1&tbnid=Sh6rrojAnrz2z
M:&tbnh=141&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dorchidometer%2Btesticle%2Bvolume%26um%3D1%26
hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26sa%3DG%26rls%3Dorg.mozilla:en-
US:official%26tbs%3Disch:1&um=1&client=firefox-a&sa=G&rls=org.mozilla:en-
US:official&tbs=isch:1&start=0#tbnid=Sh6rrojAnrz2zM&start=

Gambar 3 Varikokel grade III
24

Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:
6

Angiografi/venografi
USG
MRI
CT Scan
Nuclear Imaging


Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi
varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan
refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus
pampiniformis.
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini
biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk
menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang
simptomatik.
Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena
dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi
dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.
25


Gambar 4 Left testikular venogram
Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel termasuk:
Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya
berdekatan dengan testis.
Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada
kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever
diameter meningkat sekitar 1 mm.
Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa
pembesaran pembuluh darah dengan diameter 8 mm.
Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral,
anterior, posterior, atau inferior dari testis)
USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu
mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika
terdapat keduanya.
26

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis
(grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)
Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang
kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya
terletak di sekitar mediastinum testis.
Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk
menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan
akurasi 92.7%.
Positif palsu/negatif
Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel.
Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa.
Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Gambar 5 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. The
image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same
patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes.
27


Penatalaksanaan
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya
melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa
varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan
spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi.
Algoritma Penanganan Varikokel

Gambar 6 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel
28

http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas
/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3D
S1807-59322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&

Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc
2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %
10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Indikasi Tindakan Operasi
Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan
infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu
dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter
semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang
progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis
pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan
operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri
ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi
segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi
hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat
direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I
II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis,
29

jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan
untuk dilakukan varikokelektomi.
Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel
klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik
nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik
retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang
balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan
bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena
spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti
migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya
ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari
pemberian kontras. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan
tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen
sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi
jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma
pada arteri testikular.
Teknik Operasi
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik.
Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada
vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal,
inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.
1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena
spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase
menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang
terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan
30

seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik
ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari
lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post
operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri
testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana
akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan
kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari
testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi
(cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan
kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak anak
untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas,
ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu
fungsi testis.

Gambar 7 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

31

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.
Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10
cm tergantung besar tubuh pasien.
Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus
abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi.
Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah
penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena
spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat,
terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.
Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus
dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan
hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang
menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral
akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju
dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum
terinspeksi pada jarak 7 8 cm dan diligasi dengan
pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.
Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus
abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan
jahitan yang dapat diserap.
Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.




32

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)
Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.
Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk
mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah
spermatika.
Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan
menggunakan benang yang nonabsorbable.
Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External
oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit
subkutikuler.

Gambar 8 Teknik Inguinal

33



3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan
keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal
dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan
menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan
ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes
bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa
komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan
visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan
dengan varikokelektomi open.

34



Indikasi dilakukan operasi:
Infertilitas dengan produksi semen yang jelek
Ukuran testis mengecil
Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar
Komplikasi
Perdarahan
Infeksi
Atrofi testis atau hilangnya testis
Kegagalan mengkoreksi varikokel
Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix
setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)


35

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)
Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk
melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi,
untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan
mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena
kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena
gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan
ekstraspermatika secara hati hati dibuka untuk mencari pembuluh darah.
Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan
mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga
menurunkan komplikasi hidrokel.

36



37




38







39

Komplikasi
Hidrokel
Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit
Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular


5. Teknik embolisasi
Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan
lokal anestesi.
Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena
femoralis kanan atau vena jugularis kanan.
Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri
(karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras
venogram.
Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena.
Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis
inguinalis internal.
Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau
platinum spring-like embolization coils.
Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi
sakroiliaka.
Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua
cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.
Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit,
untuk mencapai hemostasis.
40

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien
diobservasi selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka
keberhasilan proses ini mencapai 95%.

Gambar 9 Embolisasi
41


Gambar 10 Venogram pasca embolisasi
Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa
indikator antara lain:
Bertambahnya volume testis
Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi
dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi
perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.


42

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : bonam
.




















43

DAFTAR PUSTAKA
1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/
2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf
3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005
4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment.
CRC Press. 2007
6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging
7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott Williams &
Wilkins. 2009
8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf