Skenario 2.

Kecemasan seorang suami

Sepasang suami istri datang ke dokter dengan keluhan sudah 10 tahun
menikah, namun belum memiliki keturunan. Pasangan tersebut tinggal serumah
dan tidak menggunakan kontrasepsi. Suami berumur 35 tahun, bekerja sebagai
petugas POM Bensin selama 10 tahun. Dari anamnesis didapatkan suami sering
mengeluh buah zakar sering terasa nyeri terutama saat berdiri lama. Akhir-akhir
ini kantung buah zakar kiri tampak sedikit bengkak dibanding sisi kanan. Pada
Pemeriksaan urogenital didapatkan : scrotum kiri : pada sisi atas testis terdapat
masa berupa pembuluh darah yang berkelok-kelok, udem (-), hiperemis (-), nyeri
tekan (-). Testis : Nyeri tekan (-), udem (-), annulus inguinalis : dalam batas
normal, penis dan meatus uretra eksterna dalam batas normal, Rectal toucher :
dalam batas normal. Pemeriksaan transiluminasi (-). Pemeriksaan analisis sperma
didapatkan : oligospermia, teratospermia dan astheospermia. Dokter memberikan
advice agar suami tersebut konsultasi ke spesialis bedah urologi dan dokter
andrologi. Suami tersebut terlihat kecewa karena penyebab sulitnya punya
keturunan adalah dirinya. Dia takut kalau dia benar-benar tidak bisa punya anak.

STEP 1
1. Oligospermia : penurunan jumlah spermatozoa kurang dari 20 juta/ml
2. Asthenospermia : jumlah spermatozoa hidup kurang dari 40%
3. Teratospermia : jumlah spermatozoa abnormal lebih tinggi dari normal sekitar
30%
4. Udem : penumpukan cairan abnormal di jaringan interstitial
5. Transluminasi : pemeriksaan di ruangan gelap dan untuk mengetahui cairan
serous pada scrotum menggunakan penlight. Untuk membedakan apakah
karena massa atau cairan
STEP 2
1. Mengapa saat berdiri terasa nyeri?
2. Mengapa terjadi pembesaran pada skrotum kiri dan pembuluh darah
berkelok-kelok?
3. Apa saja yang mempengaruhi kesuburan pria dan mengapa pada scenario
dapat menyebabkan infertilitas?
4. Mengapa dilakukan pemeriksaan analisis sperma?
5. Mengapa pasien mengalami oligo, terato, dan asthenospermia?
6. Bagaimana interprestasi hasil dari pemeriksaan fisik dan lab?
7. Apa yang terjadi pada pasien?
8. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan penyakit yang dialami?

STEP 3
1. Mengapa saat berdiri terasa nyeri?
Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka beban untuk darah kembali ke
arah jantung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darahyang
terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka akan
mengenai ujung saraf, sehingga terasa sakit.
2. Mengapa terjadi pembesaran pada skrotum kiri dan pembuluh darah
berkelok-kelok?
Hal ini disebabkan karena venaspermatika interna kiri bermuara pada vena
renalis kiri dengan arah tegak lurus,sedangkan yang kanan bermuara pada vena
kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih
panjang daripada yang kanan dan katupnya lebihsedikit dan inkompeten. Jika
terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateralpatut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor),
muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanyasitus inversus.
Juga dapat disebabkan karena :
a. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif
pleksuspampiniformis.
b. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
 c. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri.
d. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika.
e. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis
90.
f. Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.
3. Apa saja yang mempengaruhi kesuburan seorang pria dan mengapa pada
scenario dapat menyebabkan infertilitas?
a. Genetik: Pembuluh darah tebal di scrotum, pampiniformis ada 1 katup
untuk 2 arah.
b. Makanan: Radikal bebas menyebabkan kualitas pserma buruk.
c. Suhu testis: terlalu panas atau dingin menyebabkan spermatozoa buruk.
d. Fase pretesticular: system endokrin.
e. Fase testicular: gonadrotropin.
f. Fase pascatestikuler.
g. Rokok: menurunkan sel leydig, sel sertoli.
4. Mengapa dilakukan pemeriksaan analisis sperma?
Untuk mengetahui penyebab terjadinya infertilitas, apakah sperma adekuat
untuk membuahi ovum atau tidak. Untuk menilai kualitas dan kuantitas sperma.
5. Mengapa pasien mengalami oligozoospermia, teratozoospermia, dan
asthenozoospermia?
Oligozoospermia : jumlah spermatozoa dalam semen kurang dari 20jt/ml.
Teratozoospermia : jumlah spermatozoa yang memiliki bentuk abnormal
lebih tinggi dari normal.
Asthenozoospermia : jumlah spermatozoa hidup yang hidup dan motil < 40%.
Suhu naik, anastomosis menyebabkan testis kanan kiri terdapat vena
mengalami dilatasi. Suhu testis meningkat menyebabkan fungsi sel leydig
terganggu menyebabkan testosterone turun sehingga spermatogenesis terganggu.
Fungsi sel leydig dan sel sertoli terganggu menyebabkan pematangan spermatozoa
di epididymis terganggu
6. Bagaimana interprestasi hasil dari pemeriksaan fisik dan lab?
Scrotum : pembuluh darah berkelok (varikokel)
Testis : dalam batas normal
Pada pemeriksaan analisis sperma :
Oligozoospermia : jumlah spermatozoa dalam semen kurang dari 20jt/ml
Teratozoospermia : jumlah spermatozoa yang memiliki bentuk abnormal
lebih tinggi dari normal
Asthenozoospermia : jumlah spermatozoa hidup yang hidup dan motil < 40%.
7. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan laborat ?
a. Pemeriksaan urogenital :
₋ Scrotum kiri : pada sisi atas testis terdapat massa (pembuluh darah
berkelok – kelok), udem (-), hiperemesis (-), nyeri tekan (-)
₋ Testis : nyeri tekan (-), udem (-)
₋ Annulus inguinalis : normal
₋ Penis dan MUE : normal
₋ Rectal toucher : normal
b. Pemeriksaan transluminasi : (-)
c. Pemeriksaan analisis sperma :
₋ Oligospermia : (+)  jumlah sperma <20 juta/ml
₋ Tetratospermia : (+)  >40% bentuk sperma tidak normal
₋ Astheospermia : (+)  sperma yang mampu bergerak <40%
8. Apa yang terjadi pada pasien ?
Scrotum kiri membesar dan teraba pembuluh darah berkelok – kelok.
Aliran darah ke jantung terganggu sehingga terjadi refluks mengindikasi terjadi
infertilitas sehingga suspect varikokel. Berdasarkan gejala yaitu tidak memiliki
anak 10 tahun, benjolan di testis, teraba cacing sebagai pembuluh darah yang
berkelok – kelok. Dilatasi plexus pampiniformis megalami inkompetensi.
9. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan penyakit yang dialami ?
Salah satu faktor predisposisi terjadinya varises adlah berdiri terlalu lama
yaitu posisi seseorang yang bekerja dalam posisi berdiri selama 8 jam atau lebih
tanpa istirahat. [Mc. Culloch, 2002]
 Berdiri terlalu lama membuat kaki terlalu berat menahan tubuh dan
memperparah keadaan pembuluh darah vena tidak optimal melawan efek gaya
gravitasi bumi sehingga darah akan menumpuk, varises bisa disebabkan oleh
kurang elastis dan kerusakan katup. Katup yang rusak membuat darah berkumpul
dan menyebabkan pembuluh darah vena melebar, membesar, dan berkelok –
kelok. [Mansjeor, 2011]
Menurut Canadina Center of Occupation Health and Safety : bekerja
dalam posisi berdiri untuk jangka waktu yang lama secara teratur dapat
menyebabkan kaki sakit, pembengkakan kaki, varises, kelelahan otot, nyeri
pinggang, serta kekakuan leher dan bahu.

STEP 4
SKEMA

INFERTILITA
S
ET CAUSA
VARICOCEL
E

Penegakkan Prognosis Peran dr

Patofisiologi Tatalaksana AIK
Diagnosis dan Keluarga
Etiologi dan Komplikasi
Faktor
Resiko anamnesis Farmako

pmrx Fisik
Nonfarmako

DD

PP
STEP 5
1. Etiologi dan factor risiko infertilitas et causa varikokel
2. Patofisiologi infertilitas et causa varikokel
3. Penegakan diagnosis dan DD
4. Tatalaksana infertilitas et causa varikokel
5. Komplikasi dan prognosis infertilitas et causa varikokel
6. Edukasi
7. AIK terkait dengan kasus

STEP 6
BELAJAR MANDIRI

STEP 7
1. Etiologi dan Faktor Resiko
Hingga sekarang masih belum diketahui penyebab varikokel, Tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai dari
pada sebelah kanan ( Varikokel kiri 70-93 % ). Hal ini disebabkan karena vena
spermatika sinistra bermuara pada vena renalis sinistra dengan arah tegak lurus
sedangkan kanan bermuara pada vena cava inferor dengan arah miring.
Disamping itu vena spermatika sinistra lebih panjang dari pada yang kanan dan
katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
2. Patofisiologi
Adanya Inkompetensi katup atau tidak adanya katup vena spermtika
interna akan berakibat aliran balik terpengaruh adanya gaya gravitasi pada posisi
berdiri. Pada otopsi alborg menemukan tidak adanya katup pada vena spermatika
interna kiri kurang lebih pada 40 % kasus sedangkan disebelah kanan ditemukan
23 % kasus. Dengan cara dynamo phlebography , saypen j (1978) memperlihat
kan adanya inkompetensi katup vena spermatika interna kiri.
3. Penegakan Diagnosis, Analisis Sperma dan Diagnosis Banding Varikokel
Penegakan Diagnosis
a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan pasien dalam posisi berdiri di
ruangan yang hangat. Metode pemeriksaan untuk mendiagnosis varikokel
dengan cara ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sekitar 70%
dibandingkan dengan alat diagnostik lainnya.
Pemeriksaaan varikokel klinis mengacu pada deteksi yang baik secara
visual atau inspeksi atau palpasi. Evaluasi untuk varikokel membutuhkan
penataaan ruangan yang baik dan lingkungan yang hangat serta dilakukan
secara sistematis. Suatu lingkungan yang hangat dan nyaman akan
memungkinkan penilaian varikokel. Suhu dingin dapat mengakibatkan
skrotum tertarik ke atas dan mengganggu identifikasi varikokel.
Pemeriksaan awal dilakukan dalam posisi berdiri, tanpa dan dengan
manuver valsava. Pemeriksaan berikutnya diulang pada posisi terlentang
untuk mengevaluasi dekompresi vena melebar.
Varikokel dibagi menjadi tiga derajat berdasar karakteristik fisik,
yaitu:
Derajat I (ukuran kecil, hanya teraba dengan manuver Valsalva).
Derajat II (ukuran sedang, teraba tanpa manuver Valsalva)
Derajat III (ukuran besar, terlihat pada kulit skrotum)
b. Pemeriksaan Radiologi
1. Venografi
Pemeriksaan dengan venografi spermatika retrograde mampu
mendiagnosis varikokel dan menggambarkan mekanisme gangguan
katup yang tidak kompeten. Akses melalui vena femoralis kanan atau
vena jugularis interna yang kanan dan menuju vena spermatika.
Venografi umumnya dianggap sebagai tes yang paling sensitive karena
hampir 100% dari individu dengan varikokel yang teraba
menunjukkan refluks vena spermatika.
2. Thermografi dan Scintigrafi
 Pada awalnya termografi skrotum dan skintigrafi dikembangkan
sebagai alternatif non-invasif untuk venografi. Termografi adalah
teknik menggunakan film fleksibel yang mengandung kristal cair
yang panas yang mendeteksi perubahan suhu pada skrotum.
Identifikasi varikokel didasarkan pada temuan hipertermia atas pada
pleksus pampiniformis atau testis. Sebuah studi menyatakan pada
pria dengan varikokel terdapat suhu pleksus pampiniformis ≥34°C
atau perbedaan suhu ≥0.5°C antara plexus pampiniformis kiri dan
kanan. Namun adanya lesi intratestikular seperti kanker testis atau
infeksi dapat juga mengakibatkan hipertermia ipsilateral sehingga
mengurangi diagnostic spesifisitas untuk mengidentifikasi varikokel.
3. Ultrasound (USG)
USG skrotum saat ini yang paling banyak digunakan sebagai modalitas
untuk penelitian mengenai varikokel. Dengan penggunaan frekuensi
tinggi probe USG dan munculnya teknologi Doppler menjadikan USG
skrotum menjadi semakin mudah untuk dikerjakan. Hal ini dapat
memberikan gambar dengan resolusi yang tinggi dan aliran
pembuluh darah dalam testis serta struktur yang berdekatan.
Mengingat sensitivitas tinggi dan spesifisitas (97% dan 94% jika
dibandingkan dengan venografi), non-invasif dan mudah dikerjakan,
USG skrotum dengan pemeriksaan Doppler telah menjadi pilihan
dalam mengevaluasi skrotum dan testis. Gambaran pada USG pada
pasien dengan varikokel adalah adanya gambaran beberapa anechoic,
serpiginous, struktur tubular di dekat sisi superior dan lateral testis.
4. Computerized Tomography (CT)
Evaluasi varikokel dengan menggunakan CT tidak praktis karena
ekspos radiasi yang tinggi. Meskipun protokol CT dengan ekspos
radiasi dosis rendah dipertimbangkan sebagai protokol konvensional
tetapi dengan adanya ketersediaan USG yang masih menjadi pilihan
sebagai modalitas pencitraan awal. Pada saat ini peran pencitraan
dengan CT untuk mendiagnosis varikokel masih sedikit dan
digunakan bila ada kecurigaan adanya suatu kelainan
 retroperitoneal atau keganasan yang mendasari terjadinya
varikokel.
5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Meskipun tidak umum dalam kepustakaan, ada beberapa
diterbitkan dalam penelitian yang menggunakan MRI untuk diagnosis
dan pencitraan varikokel. Keunggulan MRI dibandingkan dengan
modalitas pencitraan lain yaitu berkurangnya ketergantungan operator
dan mendapatkan gambaran yang terperinci dari anatomi
retroperitoneal. Ketika penyebab varikokel dicurigai adanya
gangguan retroperitoneal, MRI mungkin memberikan peran dalam
mengkonfirmasikan dan selanjutnya mengevaluasi penyebab tersebut.
Secara khusus, MRI angiografi juga digunakan untuk mempelajari
tejadinya varikokel akibat nutcracker syndrome.

6. Analisis Sperma
Harga Normal Analisis Semen
Volume ejakulat 1,5-5 mL
Total sperma >50 juta
atau Konsentrasi sperma >20 juta/mL
Motilitas (gerakan >2) >50%
Morfologi: bentuk normal >60%
Aglutinasi sperma -
Piospermi -
Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menunjukkan pola
stress yaitu:
a. Menurunnya motilitas sperma
b. Meningkatnnya jumlah sperma muda (immature)
c. Terdapat kelainan bentuk sperma (tapered)

Diagnosis Banding
 Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan
gambaran mirip dengan gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding
yaitu Spermatokel dan ektasia tubular.
a. Spermatokel
Merupakan suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma. Spermatokel
umunya ditemukan pada kaput epididimis. Spermatokel banyak
ditemukan secara kebetulan pada saat skrining ultrasonografi pada pasien
usia pertengahan sampai usia tua. Ukuran spermatokel dapat bervariasi
dari beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter. Sebagian besar
spermatokel tidak menyebabkan gejala, dan pasien bisa datang dengan
teraba massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada beberapa kasus,
dapat juga terdapat rasa tak nyaman karena efek massa. Etiologi
spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis mengarahkan
bahwa suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan
ini.

b. Ektasia tubular
Juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan
dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit
duktus eferen. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering
berhubungan dengan Spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60
tahun dan secara umum pasien berusia lebih dari 45 tahun.
4. Tatalaksana Varikokel
Prinsip dasar dalam penatalaksanaan varikokel adalah menutup aliran
darah vena spermatika interna dengan preservasi arteri spermatika interna, vena
yang lain dan sistem limfatik spermatic cord. Secara umum penatalaksanaan
varikokel dibagi menjadi dua macam yaitu pembedahan (varikokelektomi) dan
radiologi intervensi, yang kemudian masing-masing terdiri dari beberapa bagian.
Hampir semua memiliki angka keberhasilan yang baik dengan sedikitnya angka
komplikasi. Varikokelektomi dibagi menjadi beberapa metode berdasarkan
instrument/alat bedah yang digunakan yaitu operasi bedah terbuka, bedah mikro
dan laparoskopi. Sedangkan berdasarkan lokasi insisi dibagi menjadi
retroperitoneal, inguinal, subinguinal dan scrotal. Penanganan berdasarkan
intervensi radiologi digunakan sebagai alternatif tindakan pembedahan dengan
keunggulan tindakan minimal invasive dan memiliki kemampuan untuk
mengontrol pembuluh darah kolateral yang sulit terlihat saat operasi. Modalitas
intervensi radiologi adalah retrograde embolization atau scleroterapi dan
antegrade scleroterapi.
5. Komplikasi yang dapat timbul pada penderita varikokel antara lain:
a. Mengecilnya testis.
Katup pembuluh vena yang rusak dapat menyebabkan darah terkumpul
dan menekan vena terus menerus sehingga berisiko terpapar toksin dalam
darah. Kondisi tersebut mengakibatkan kerusakan testis, termasuk
penyusutan testis.
b. Kemandulan.
Varikokel membuat suhu di sekitar testis tetap tinggi sehingga dapat
mengganggu pembentukan, fungsi, atau pergerakan sperma.

6. Peran Dokter Keluarga

a. Memberikan edukasi pada pasien jika sudah dilakukan varikokeloktomi
perlu dilakukan analisis semen setiap 3-4 bulan selama 1 tahun atau
sampai mencapai kehamilan.
b. Memberikan dorongan positif terhadap psikis pasien.
c. Memberikan informasi terkait faktor resiko juga komplikasi maupun
prognosis yang akan dialami oleh pasien.
d. Evaluasi setiap keluhan yang dialami pasien
7. AIK

َّ ‫َوا ْعلَ ُموا أَنَّ َما أ َ ْم َوالُ ُك ْم َوأ َ ْو ََلد ُ ُك ْم فِتْنَةٌ َوأ َ َّن‬
‫َّللاَ ِع ْندَهُ أَجْ ٌر َع ِظي ٌم‬

Terjemah Arti: Dan ketahuilah, bahwa hartamu dan anak-anakmu itu hanyalah
sebagai cobaan dan sesungguhnya di sisi Allah-lah pahala yang besar.

(QS. Al Anfal : 28)

 DAFTAR PUSTAKA
Basuki B. Purnomo. 2011. Dasar-Dasar Urologi. Jakarta: CV. Sagung Seto
Masjoer,Arif., dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Ed 3 Jilid 1. Jakarta : Media
Pesculaplus. 2011.
Patrick CW, Alan RB, Joseph GB. Male in Infertility. Campbell’s
Urology, Eight Edition, Saunders, Philadelphia, page 2384-­‐2388.
 LAPORAN DISKUSI TUTORIAL
SKENARIO 2
“ Kecemasan Seorang Suami”

Pembimbing: dr. Noor Yazid AD., SP.PA (K)

Disusun Oleh :
Kelompok 10 Blok 12
Pertemuan 1
Moderator : Meindawati Indah P (H2A017096)
Sekretaris : Isna Miftahul F (H2A017104)
Pertemuan II
Moderator : Muhammad Irfan E (H2A017040)
Sekretaris : Firda Athaya N (H2A017013)
Anggota :
1. Roudhotul Fajrin (H2A017039)
2. Aiz Nafiisah Ilhana (H2A017051)
3. Alifia Miftakhur Rokhmah S (H2A017065)
4. Nabil Aviansyah (H2A017094)
5. Elmo Krisnawan (H2A017100)
6. Muhammad Amien Rohmana (H2A017105)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019