VARICOCELE

NURAHMI WIDYANA RATRI

14711070
 EVALUASI PENDAHULUAN

TATA ETIOLOGI
LAKSANA VARICOCELE

PATOGENESIS
DIAGNOSIS +DD
 PENDAHULUAN

 Varikokel adalah keadaan dilatasi abnormal vena spermatika interna pada pleksus pampiniformis dengan
ukuran lebih dari 2mm sehingga terjadi pembengkakan / benjolan pada skortum (Purnomo, 2003)
 Penyebab penurunan jumlah dan kualitas sperma – infertilitas (40%)
 Sering ditemukan pada laki-laki dan pada usia 10-16 tahun
 90% terjadi pada sisi kiri
 ETIOLOGI
 Hingga sekarang belum diketahui pasti penyebab varikokel

 Varikokel disebabkan karena disfungsi katup dalam vena spermatika yang

menyebabkan penggumpalan darah dalam pleksus pampiniformis akibat
terganggunya aliran balik vena

 Varikokel sering terjadi pada sebelah kiri (70-93%)

Disfungsi katup vena Hambatan aliran Darah terkumpul Bengkak

spermatika interna darah balik vena + Peningkatan tekanan
KENAPA LEBIH
SERING TERJADI
DI SEBELAH KIRI

1. Vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus / 90 derajat
2. Sebelah kanan vena spermatika kanan bermuara pada vena kava dengan arah langsung lurus ke atas
3. Vena spermatika interna kiri lebih panjang dari pada kanan dan katupnya lebih sedikit / inkompeten
4. Distensi colon descendens krn feses dapat mengompresi vena testiskular sinistra
5. Peningkatan tekanan pada vena renalis karena tekanan dari arteri mesentrica superior dan aorta
KADANG TERJADI
DI SEBELAH KANAN

 Varikokel sisi kanan tunggal, atau varikokel yang tidak dapat direduksi dalam posisi
terlentang, pertimbangkan kemungkinan patologi retroperitoneal (misalnya, karsinoma sel
ginjal) sebagai penyebab kompresi vena spermatika.

 Menyelidiki lebih lanjut dengan ultrasonografi sesuai atau CT scan sebelum memperbaiki
varikokel.
 PATOGIOFISIOLOGI
Stress Oksidatif Hipoksia Jaringan Hormonal Imbalances

• Varikokel ROS • Varikokel Obstruksi • Varikokel Gangg spermatogenesis

• ROS tinggi pada sampel semen • Menyebabkan terjadinya • Menyebabkan perubahan homonal
pria dengan varikokel hipoksia jaringan, shg jaringan • Penurunan Testosteron pada orang varikokel
• Stress oksidatif akan merusak mengalami nekrosis dan • Sehingga penurunan responsivitas thdp Hcg,
membran sperma dan DNA kemudian terjadi atrofi penurunan pengikatan hCG terhadap sel
• Ditemukan HIF 1(Hipoxia Leydig, abnormalitas hormon sex
Inducible Factor) pada varikokel

(Goel et al, 2013)

 GAMBARAN KLINIS

Pria Sub- Fertilitas

Pasien datang ke dokter dengan keluhan belum punya anak setelah beberapa tahun
menikah. Varikokel berhubungan dengan buruknya kualitas dan kuantitas perma – Pada
orang dewasa

Hipertrofi Testis

Disebabkan adanya bendungan darah pada vena

Namun akibat hipoksia jaringan lama-lama akan terjadi atrofi testis
Atrofi testis meningkat berhubungan dengan derajat varikokel
Palpability spermatic vien
Disebabkan adanya bendungan darah pada vena
Dapat diperiksa dengan pasien berdiri, tidur dan mengejan
Teraba seperti kantong cacing
Benjolan diatas Testis dan Nyeri

Pasien mengeluhkan nyeri saat berdiri dan ada benjolan namun

saat berbaring berkurang
 Ada 3
derajat Derajat Derajat Sedang Derajat
varikokel Kecil (Grade 3) (Grade 2) Besar (Grade1)
menurut Varikokel dapat Varikokel dapat Varikokel sudah
dipalpasi setelah dapat dilihat
gambaran pasien
dipalpasi tanpa
bentuknya tanpa
melakukan
klinis melakukan valsava manuver melakukan
valsava manuver valsava manuver
 DIAGNOSIS KLINIS

• Keluhan : Nyeri, Bengkak,

Anamnesis • Anamnesis medis dan riwayat reproduksi
 • Merupakan standard diagnosis varikokel
• Lakukan pada posisi tegak dan berbaring
• Inspeksi dan Palpasi skortum :
Konsistensi, Ukuran, Bandingkan testis kanan dan kiri

Px Fisik Saat berdiri akan teraba seperti kantong berisi cacing namun berkurang
saat pasien tidur terlentang. Jika varikokel tidak teraba lakukan valsava
manuver dengan posisi berdiri.
• Besar dan volume testis diukur pakai Orkidometer
• Namun terkadang sulit dipalpasi
• Maka perlu menggunakan Ultrasound / USG
• Varikokel dapat dilihat apabila d 3-4 mm
 • Px Laboratorium
1. Analisis semen :
Mengetahui sudah merusak tubulus seminiferus blm
Dilakukan bila dicurigai varikokel dengan infertilitas
Minimal dilakukan 2 kali analisis semen
Akan terlihat pola stress
Px Penurunan motilitas sperma, peningkatan jumlah sperma imatur,
Penunjang
kelainan bentuk sperma (tappered sperma), oligozoosperma dan
asthenozoospermia.
• Px Radiologi
1. USG + Colok Dopler
Dilakukan bila ada kecurigaan keganasan, Px fisik tidak meyakinkan
maka dilakukan dengan auskultasi dopler dan USG akan terdengar
peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis
Akan terlihat
Struktur tubular,
anekoik, lingkaran
cacing multipel
dengan ukuran d>
2mm dan tampak
di superior dan
lateral testis

Dilakukan dengan gelombang 7-10 mHz, akan terlihat aliran berwarna menandakan
arah aliran darah. Akan terlihat perpanjangan area berwarna dan perubahan arah
aliran vena
2. Spermatic Venography

Spermatic Venography berguna utk menunjukan posisi anatomi dari refluk

vena spermatika yg dpt berulang terjadi / menetap setelah perbaikan
varikokel
DIAGNOSIS BANDING
TATA LAKSANA

Indikasi

Medikamentosa

Surgery

Radiologi
 Indikasi Terapi
Laki-laki
Dengan kondisi dibawah ini :

1. Hasil analisis semen abnormal

Konsepsi Remaja 2. Asimetris Testis
3. Nyeri testis berhubungan
dengan varikokel

Ya Tidak
Memenuhi semua kriteria Memenuhi salah satu kriteria di Pengobatan
dibawah ini : bawah ini : varikokel untuk
infertilitas tidak
1. Varikokel teraba 1. Analisis hasil semen anormal diindikasikan pada
2. Pasangan terbukti infertil 2. Menginginkan kesuburan di pasien dengan
3. Perempuan normal masa depan kualitas semen yang
normal dan
4. Pasangan peria memiliki 3. Nyeri berhubungan dengan
varikokel masih
abnormalitas hasil tes semen varikokel subklinis
sekali atau lebih
Medikamentosa
Varikokel adalah kelainan anatomis yang dapat mengganggu produksi
dan fungsi sperma. Tidak ada terapi medikamentosa yg efektif untuk
varikokel

NSAID
menghilangkan nyeri
 Surgery/ Pembedahan
 Dilakukan dengan retroperitoneal, inguinal, subinguinal, open surgery, atau
dengan laparoskopi

Open Varicocelectomy Laproscopic Varicocelectomy

• Merupakan metode konvensional
• Meligasi V. Spermatika interna bag Proksimal
dengan melakukan incisi inguinal lalu • hanya beberapa vena yang diikat
• Namun angka kekambuhan tinggi
ligasi di vena spermatika interna pada
• karena kemungkinan nyambung lagi
pleksus pampinivormins kemudian
mengalihkan ke vena normal lain Microsurgical Varicocelectomy
• Dengan High Ligation Retroperitoneal –
Teknik Paloma
• Ukuran testis akan kembali semula 1-2
tahun (Sharlip et al., 2001)
 Radiologi Intervensi
 Dengan embolisasi perkutan / Percutaneous Embolization pada
vena spermatika interna

Embolisasi Perkutan
• Setelah operasi varikokel – resiko pembentukan hidrokel – embolisasi perkutan
• Dilakukan dengan anestasi lokal (Lidocain v. femoralis).
• Memasukan kateter angiografi (6Fr dari v. femoralis kanan- melengkung- ginjal kiri- v.spermatika
interna kiri)
• Memasukan bahan sklerotik ke dalam v. Spermatika interna
• Terapi ini dengan rasa nyeri yg lebih minimal dibandingkan dengan pembedahan terbuka
• Namun butuh dokter dengan pengalaman teknik akses radilogi intervensi. Kurang pengalaman
menyulitkan dalam penemuan vena spermatika interna (Smith dan White, 2012)
EVALUASI
 Pasca tindakan lakukan evaluasi keberhasilan terapi dengan melihat
Indikator :
1. Bertambahnya volume testis
2. Perbaikan analisis semen (dilakukan setiap 3 bulan)
3. Pasangan menjadi hamil

Kerusakan yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari palomo
didapatkan 80% terjadi perbaikan voll testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis
semen

Belum ada penelitian pasti bahwa dengan pembedahan akan mengembalikan

kualitas sperma menjadi fertil
 REFERENSI
 Purnomo, Basuki B.2003. Dasar-Dasar Urologi, Edisi 3. Jakarta : CV Sagung seto
 Behrman RE et al.2011. Nelson textbook of pediatrics, ed 16, Saunders: Philadelphia.
 Diamond DA, 2007. Adolescent varicocele, Curr Opin Urol 17(4):263.
 Nseyo UO et al. 2002.Urology for primary care physicians. Saunders: Philadelphia.
 Will MA, et al.2011: The great debate: varicocele treatment and impact on fertility, Fertil Steril 95(3):841–
852,
 Sharlip, I. D., et al. 2001. Infertility: Report on Varicocele and Infertility. American Urology Association
 Smith, S. J. Dan White Jr., R. I. 2012. Nonsurgical Treatment of Varicocele. Interventional Radiology,
Adventist La Grange Memorial Hospital.
 Mark.J.A, Hockberger R.S., Walls.R.M.,2014. Rosen’s Emergency Medicine : Concepts and Clinical
Practice. Philadelphia. Suanders
 Jameson J.L., Groot L.K.D., David, et al, 2016. Endocrinoly :adult and Pediatric seventh edition.
Philadelphia.Saunders
 Goel,B., Pathak.K., Khan .N.A. et al. 2013. Varicocele: an Overview. International Journal of Pharmacy &
Life Science. India
 IDIOPATIC
JUVENILE

ARTRITIS
NURAHMI WIDYANA RATRI
14711070
 EVALUASI PENDAHULUAN

TATA ETIOLOGI
LAKSANA
JIA
PATOGENESIS
DIAGNOSIS
 PENDAHULUAN
JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRItIS

adalah kelompok penyakit heterogen yang bermanifestasi

sebagai artritis kronik yang terjadi pada anak dibawah 16 tahun
dan merupakan penyakit artritis yang paling sering terjadi di
masa anak – anak

Ada 5 Sub Tipe

Komponen gen yang komplek akan mempengaruhi karakteristik
sub tipe JIA

Merupakan nomenklatur baru yang dikeluarkan pada tahun 1997 menggantikan

JRA dan JKA oleh International League Against Rheumatism
ETIOLOGI
FAKTOR EKSTRINSIK
FAKTOR INSTRINSIK
Kerentanan sistem imun Adanya trigers dari luar tubuh
akibat adanya komplek gen
Lokus HLA Stress psikologis

 Antigen HLA B 27 : Resiko Entesitis Abnormalitas kadar hormon

 Antigen HLA DR1 : Resiko oligoarticular
 Antigen HLADR4 : Resiko Poliarticular Trauma Sendi
 Antigen HLADR5 : Resiko Oligoarticular +
uveits Infeksi Bakteri
Lokus Non HLA
gen yang mengkode Infeksi Virus (Paravirus, adenovirus,
• Protein Tirosin Pospatase Non Reseptor 22 (PTPN 22) rubela, EBV, mumps, Mycobacterium)
• Tumor Necrosis Factor (TNF Alfa)
• Faktor Penghambat Makfrofag, IL 6 dan IL 1
 PATOFISIOLOGI
 Tidak sepenuhnya dipahami
 PENYAKIT AUTOIMUN -Kegagalan mekanisme toleransi self antigen
 Terbentuk limfosit B dan T untuk antigen sendiri (autoantibodi)
 Sel limfosit T akan menyerang antigen sendi/ sinovial – invasi – berkembang biak-
memacu pengeluaran sitokin dan enzim proteolitik- merusak jaringan lokal
melepaskan sitokin proinflamasi ( TNF a, IL 1, IL 6) + Infiltrasi sel plasma + pelepasan
enzim protease dan kolagenase oleh jaringan

menyebabkan edem, proliverasi membran sinovial, terbentuknya pannus

Pannus akan menghancurkan tulang rawan – erosi tulang
 Sehingga menyebabkan sinovitis kronik / radang sinvoial sendi
Menebal, hipervaskular (Hiperplasia endotel), infiltrasi limfosit (sel T), infiltrasi sel plasma
 Pengobatan berfungsi untuk menekan mediator” inflamasi
 Jika tidak diobati akan merusak jaringan tulang rawan sendi dan struktur tulang yang
mendasari
GEJALA KLINIS
 Menurut American Collage of Rheumatology
1. Kurang dari 16 tahun
2. Artritis satu sendi atau lebih ditandai bengkak/ efusi sendi atau oleh dua dari
gejala kelainan sendi : Gerakan sendi terbatas, nyeri sendi saat pagi hari dan
peningkatan suhu sendi , fenomena gel, eritema
3. Lama sakit lebih dari sama dengan 6 minggu
4. Tidak dapat ikut aktivitas sekolah
5. Ada Jaringan melunak dengan palpasi, nyeri dan batasan gerak
6. Atrofi pada otot pada pasien yang lama berdiri
7. Pemendekan atau pemanjangan pada sendi
KLASIFIKASI
 Dapat diklasifikasikan JIA subtipe apabila sudah 6 bulan dari onset penyakit

Sistemik JIA Psoriasis Arthritis

Oligoarticular JIA Enthesitis Related Arthritis

Polyarticular JIA Undifferentiated Arthritis

 Sistemic JIA
 10% dari kasus JIA
 Tidak memunulkan artritis namun memunculkan inflamasi sistemik
1. Demam tinggi > 39
5. Hepatomegali, Splenomegali, Limfadenopati
2. Malaise / Tidak enak badan/ sistemik 6. Tanda Serositis, Pleuritis, Pericarditis, Peritonitis,
3. Kemerahan / Makula Miokardium
4. Fenomena Koebner 7. Artritis muncul setelah 6 minggu -6 bulan
(hipersensitivtias kulit et trauma dangkal) (poliartikular)

Pola demam : sehari 2x, tinggi sore hari

pola yg sama hari kemudian. Minimal 2 W
-Nyeri dada / sesak nafas merupakan tanda perikarditis / pleuritis
-Friction rub biasanya ada bersama perikarditis dan efusi perikardial besar
-Bunyi S3, Rales basilar, hepatomegali, gagal jantung
-Elevasi enzim hati, leukositosis, anemia

Makula, warna merah salmon

hilang beberapa jam
ukuran 2-6 mm badan dan
ektremitas
 Oligoarticular JIA
• 50% kasus JIA
• Artritis yang mengenai 1-4 sendi dalam 6 bulan pertama sakit
• Biasanya mengenai sendi-sendi besar ekstremitas bawah
• Asimetris artritis

ADA 2 TIPE

Oligoarticular Persisten Oligoarticular Extended

Mengenai tidak lebih dari 4 Mengenai lebih dari 4 sendi

sendi selama perjalanan setelah 6 bulan pertama sakit
penyakit
 Berhubungan dengan uveitis bila ANA test+
(Umur muda, perempuan, asimetris, sendi bawa)
 Gejala sistemik tidak dominan
 Terjadi atrofi otot (lutut : Vas. lateral, quadrisep)
 Terjadi fleksi kontraktur (lutut, pergelangan)
 Terjadi hiperemia kronik (peradangan pd sendi dan
pergelangan kaki)
 Polyarticular JIA
• 40% kasus JIA
• Mengenai lebih dari 5 sendi setelah 6 bulan (eks atas dan bawah)

Siku, Lutut, Pergelangan

kaki,Tangan,Temporomandibular ADA 2 TIPE
Tulang belakang, Panggul dan Bahu

Polyartritis dengan RF - Polyartritis dengan RF +

artritis mengani 5 sendi / lebih artritis mengenai 5 sendi /lebih

selama 6 bulan pertama sakit selama 6 bulan pertama sakit
dan uji FR – uji FR + pada 2 kali px dgn jarak min 3 bln
usia 8 tahun remaja dan pada perempuan
Uveitis 10%
Rematoid nodul dan demam ringan 10%
 Mengenai sendi yang besar- kecil
 Simetris Artritis
 Reumatoid nodul (Poliarticular RF +)
 Demam ringan
 Limfadenopati
 Spenomegali
 Anoreksia
Psoriasis Arthritis
PSORIASIS : adalah manifestasi dermatologi yang halus

Kriteria diagnostik

1. Anak artritis dan psoriasis

2. Anak artritis dengan 2 tanda berikut
• Daktilitis / sausage digit
• Nail pitting/ onycholysis
• Riwayat psoriasis dalam keluarga

-Psoriasis pada salah satu orang dapat

menimbulkan psoriasis pada orang sekitar
 Enthesitis Related Arthritis
ENTESITIS : Periode radang tendon
dan ligamen pada daerah insersi
tulang

Muncul malam hari

nyeri punggung atau pantat (inflamasi)
tidak bisa berbaring sepanjang hari
Bengkak
Melibatkan sendi perifer/ daktilitis dan oliguartikular pada
persendian tungkai bawah dan sendi aksila
 KRITERIA DIAGNOSIS

1. Artritis dengan entesitis

2. Artritis atau entesitis
Paling sedikit 2 dari tanda berikut
 Nyeri sendi sakroiliaka / nyeri punggung
 Adanya HLA-B27
 Riwayat penyakit dalam keluarga yang berhub dengan HLA B27 :
Inflammatory bowel disease, Reiter syndrom, Ankilosing Spondilitis
 Uveitis anterior : mata nyeri, kemerahan, fotofobia
 Onset artritis pada anak laki-laki : setelah usia 6 tahun
 Undifferentiated Arthritis
Didiangnosis undifferentiated artritis jika manifestasi pasien tidak
memenuhi kriteria untuk setiap salah satu kategori atau memenuhi
kriteria lebih dari satu

Bisanya anak” sering dalam katagori ini karena memenuhi

poliartricular JIA denganRF negatif dan entesitis JIA atau psoriasis JIA
DIAGNOSIS

- Sendi sebelah mana yang sakit ?

- Dapatkah kamu ceritakan bagai mana nyerinya ?
Anamnesis - Kapan nyeri memburuk dan membaik ?
- Kapan kamu mulai mengeluhkan ini ?
- Apakah kamu merasakan nyeri didaerah lain ?
- Apakah kamu memiliki gangguan pandangan :
- Apa yang kamu rasakan ?
- Riwayat Keluarga ?Apakah keluarga ada yg menderita hal yangsama ?
 Pemeriksaan utama penunjang diagnosis
Inspeksi + Papasi sendi terutama
Px Fisik

1. Periksa endi Pasien : gejala artritis/ sinovitis, jumlah sendi

bengkak
2. Periksa Tangan : swan neck, mallet finger, boutonniere
deformity
3. Periksa Kulit : Ruam / tidak
4. Periksa Mata : Kemerahan, photopobia, no reaktiv pupil,
Peningkatan densitas sklera/ kornea = uveitis
5. Periksa Limfadenopati, Hepar, Splen, Jantung Paru
6. Periksa suhu : tnggi = sepsis, tidak tinggi = JIA

lunak pada tepi sendi dan peradangan sinovial = JIA

lunak, hangat = indikasi etiologi yang lain
palpasi nyeri = keganasan
 Px
Penunjang

PX LABORATORIUM PENCITRAAN

• Tidak ada px laboratorium tertentu yang spesifik untuk

diagnosis
• Px penunjang umumnya bermanfaat untuk menemukan atau
menyingkirkan penyakit lain
 Px Laboratorium
Antibodi Antinuclear Test Rheumatoid Factor Test Hitung Darah Lengkap

• Klasifikasi dan prognosis • Identifikasi suptipe JIA • Angka leukosit naik > 75.000
• + pada komplikasi mata • + : Poliarticular JIA dengan dominan neutrofil
• + Oligoarticular + Uveitis / Uveitis • Anemia ringan, trombositotosis
• - Poliarticular (poly articular)
• Anemia berat, trombositosis,
lukositosis (sistemik JIA)
Laju Endap Darah dan CRP Synovial Fluid Test

• Naik krn ada inflamasi • Menunjukan adanya inflamasi dan

mebedakan JIA dengan infeksi /
keganasan
Pencitraan
Paling menunjang diagnosis awal dan untuk evaluasi pengobatan

Plain radiograph :
• pembengkakan jaringan lunak, osteopenia
periauricular pada awal penyakit. Destruksi
sendi, erosi sendi dan pembentukan kista
mungkin ada, penyempitan ruang sendi,
pembelokan tulang/ ankilosis, Fraktur
kompresi sendi

MRI , CT scan, Bone Scan, USG (gambaran

destruksi sendi- hip join)
• untuk melihat jaringan luak pada awal
penyakit dan memonitoring peograsif
penyakit dan evaluasi pengobatan
 TATA LAKSANA
Terapi

Medikamentosa Non-Medikamentosa Pembedahan

1. Obat anti inflamasi (NSAID) 1. Terapi Fisik • Untuk membenarkan efek

2. Obat penyakit rematik (DMARDs) 2. Terapi komplementes progresifitas dari destruksi
3. Agen biologis (TNF Inhibitor) 3. Heat Cooling therapy sendi
4. Steroid Intrartikular 4. Transcutaneus electrical • Membebaskan jaringan
5. Steroid oral nerve stimularoty lunak
• Penggantian sendi
Oligoartticular JIA
Riwayat atritis pada 4 atau lebih sedikit sendi
Psoriasis artritis, entesitis artritis, undiferentiated artritris
(Beukelman, T., et all 2011)
Poliartricular JIA
Poliartritis RF-, Poliartritis RF +, artritis psoriatik entesitis artritis dan undifferentiated
artritis yang telah aktif dan tumbuh mengenaik lebih dari 5 sendi
Enthesitis Arthritis
Bukti klinis dan pencitraan teradapat sakroiliaka artritis aktif
Sistemik Artritis Tanpa Artritis Aktif
Pasien yang memebuhi kriteria sistemik artritis dan memeiliki demam aktif
dengan satu atau tanpa gejala sistemik lainnya namun tanpa artritis yg aktif
 Sistemik Artritis dengan Artritis Aktif
Pasien yang memenuhi kriteria sistemik artritis tetapi tanpa gejala sistemik dan artritis telah aktif
Keterangan

• Physican global assessment :

mengukur aktivitas penyakit secara keseluruhan menggunakan skala 0-10
0 tidak ada rasa sakit 10 sangat sakit
• Patient global assessment :
penilaian global pasien dengan skala 0-10
0 melakukan dengan sangat buruk dan 10 melakukan dengan sangat baik
Patien (Miller et all, 2011)
EVALUASI
PENYEMBUHAN LENGKAP APABILA
-Tidak ada inflamasi nyeri sendi
-Tidak ada kekakuan di pagi hari
-Tidak ada fatigue
-Tidak ada sinovitis
-Tidak ada kemajuan dari kerusakan
-Tidak ada elevasi laju endap darah dan CRP
SUMBER
1. Spalding S.J., Terry.M., 2012. Juvenile Idiopathic Arthritis First Consult. Elsevire
2. Ferri, Fred F, 2017. 2017 Ferri’s Clinical Advisor: 5 Book in 1.Philadelphia : Elsevier.
3. Bope, Edwar T dan Kellerman. Rick D., CONN’S Current Therapy 2016. Philadelphia. Elsevier
4. Ferri, Fred F., 2009. Ferri’s Color Atlas and Text of Clinical Medicine. Philadelphia. Sunders
5. Pruitt AW. Dalam : Behrman RE, Kleigman RM, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-18.
Philadelphia: WB.Saunders Company, 2007. h.1669-76
6. Zitelli.B, Mc Intire .S. C. Norwalk A.J, 2012. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis Sixth
edition.Philadelphia. Sunders
7. Akib, Arwin AP.2003. Artritis Idiopatik Juvenil Kesepakatan Baru Klasifikasi dan Kriteria Diagnosis
Penyakit Artritis pada Anak, Sari Pediatri. Vol 5 No 2: 40-48
8. Miller, Michael L., Ruprech.J., Wang, deli et al., 2011. Physician assessment of disease activity in JIA
sub types. Analysis of data extracted from electronic medical recods. Pediatric Rheumatology.
BIOMEDcentral. USA . 9:9 1-7
9. Beukelman T., Patkar N.M., Saag.K.G., 2011. Clinician’s Guide Juvenile Idiopathic Arthritis. American
Collage of Rheumatology.Atlanta