UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Tanda Tangan

I.

IDENTITAS PASIEN : : : : : : : : : : (Inisial)

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Peker aan !angsa"suku Alama# N$% R& Tanggal masuk ruma' saki# II. ALLOANAMNESIS

All$anamnesis di(er$le' dari: Nara Sumber Nama Alama# Pendidikan Peker aan Umur *u+ungan Lama kenal Si,a# kenal 1 2

)ak#u anamnesis: 3 4

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Ke uha! "tama#

II.2. Riwa$at Per%a a!a! Pe!$akit (Riwa$at Pe!$akit Sekara!&#

II.3. A!am!e'i' Si'tem (Ke uha! (i'ik )a! Dam*ak terha)a* (u!&'i S+'ia )a! Kema!)iria!#

II.4. ,ra-ik Per%a a!a! Pe!$akit

-e ala Klinis

Mental Health Line/Time

Fungsi Peran

II.3. .a /.a $a!& Me!)ahu ui Pe!$akit )a! Riwa$at Pe!$akit Dahu u II.3.1. .a /.a $a!& Me!)ahu ui Pe!$akit II.3.1.1. (akt+r Or&a!ik

II.3.1.2. (akt+r P'ik+'+'ia (Stre''+r P'ik+'+'ia #

II.3.1.3. (akt+r Pre)i'*+'i'i

II.3.1.4. (akt+r Pre'i*ita'i

II.3.2. Riwa$at Pe!$akit Dahu u II.3.2.1. Riwa$at Pe!$akit Seru*a Sebe um!$a

II.3.2.2. Riwa$at Sakit 0erat1O*!ame

II.4. Riwa$at Ke uar&a II.4.1. P+ a A'uh Ke uar&a

II.4.2. Riwa$at Pe!$akit Ke uar&a

II.4.3. Si 'i ah Ke uar&a

II.2. Riwa$at Priba)i II.2.1. Riwa$at Ke ahira!

II.2.2. Latar 0e aka!& Perkemba!&a! Me!ta

II.2.3. Perkemba!&a! Awa

II.2.4. Riwa$at Pe!)i)ika!

II.2.2. Riwa$at Peker%aa!

II.2.3. Riwa$at Perkemba!&a! Sek'ua

II.2.4. Sika* )a! Ke&iata! M+ra S*iritua

II.2.5. Riwa$at Perkawi!a!

II.2.6. Riwa$at Kehi)u*a! Em+'i+!a (Riwa$at Ke*riba)ia! Prem+rbi)#

II.2.17. .ubu!&a! S+'ia

II.2.11. Kebia'aa!

II.2.12. Statu' S+'ia Ek+!+mi II.2.13. Riwa$at Khu'u' II.3. Ti!&kat Ke*er8a$aa! A +a!am!e'i'

o Da(a# di(era.a o Kurang da(a# di(er/a.a o Sanga# diragukan ke+enarann.a II.4. Ke'im*u a! A +a!am!e'i'

III.

PEMERIKSAAN (ISIK III.1. STAT"S PRAESENS III.1.1. Statu' I!ter!u' Keadaan Umum !en#uk !adan !era# !adan Tinggi !adan Tanda 0i#al Tekanan Dara' Nadi Res(irasi Su'u Ke(ala Le'er T'$ra1 : : : : : : : : : : : : : :

Sis#em Kardi$2askuler Sis#em Res(irasi A+d$men : Sis#em -as#r$in#es#inal Sis#em Ur$geni#al Eks#remi#as :

Sis#em &uskul$skele#al Sis#em In#egumen#um Kelainan K'usus

Kesan S#a#us In#ernus

III.1.2. Statu' Neur+ +&i'

Kesan S#a#us Neur$l$gis

III.1.3 .a'i Pemerik'aa! Lab+rat+rium1Pe!u!%a!& Pemeriksaan dara'3 EK-3 EE-3 4T S/an3 F$#$ R$n#gen3 dll

Kesan Pemeriksaan La+$ra#$rium"Penun ang: III.2. STAT"S PSIKIATRI Ta!&&a Pemerik'aa! 9 III.2.1. Ke'a! "mum9 III.2.2. Ke'a)ara! 9 Kua!titatiKua itati-

III.2.3. Orie!ta'i Ora!&1:aktu1Tem*at1Situa'i9

III.2.4. Pe!am*i a!1Rawat Diri9

III.2.2. Sika* )a! Ti!&kah Laku9

III.2.3. R+ma! Muka (Ek'*re'i Muka# III.2.4. A-ek

III.2.5. Pr+'e' Pikir (0e!tuk Pikir; I'i Pikir; Pr+&!e'i' Pikir# III.2.5.1. 0e!tuk Pikir III.2.5.2. I'i Pikir III.2.5.3. Pr+&re'i Pikir III.2.6. M++) )a! I!tere't 9 III.2.17..ubu!&a! <iwa III.2.11. Perhatia! 9 III.2.12. Per'e*'i III.2.13. Mem+ri 9 9 9 9 9

III.2.14. ,a!&&ua! I!te i&e!'i Se'uai "mur1Pe!)i)ika! III.2.12. I!'i&ht 9

III.2.13.,e%a a )a! Ta!)a Lai! $a!& Di)a*atka!9

III.3. .a'i Pemerik'aa! P'ik+ +&i III.3.1. Ke*riba)ia! 9

III.3.2. I=9

III.3.3. Lai!/ ai!9

III.4. .a'i Pemerik'aa! S+'i+ +&i

I>. RAN,K"MAN DATA ?AN, DIDAPATKAN PADA PENDERITA I>.1. Ta!)a/Ta!)a (Si&!#

I>.2. ,e%a a (Simt+m#

I>.3. Kum*u a! ,e%a a (Si!)r+m#

>. DIA,NOSIS 0ANDIN,

>I. PEM0A.ASAN

>II. REN@ANA PEMERIKSAAN PEN"N<AN, >II.1. Pemerik'aa! P'ik+ +&i

>II.2. Pemerik'aa! Pe!u!%a!& (Lab+rat+rium; EK,; EE,; @T S8a!#

>III. DIA,NOSIS AKSIS I AKSIS II

AKSIS III AKSIS I> AKSIS >

IA. REN@ANA TERAPI1PENATALAKSANAAN IA.1. Tera*i Or&a!+bi+ +&ik IA.1.1. P'ik+-armaka

IA.1.2. Tera*i (i'ik

IA.2. P'ik+e)ukati-1P'ik+tera*i

IA.3. Tera*i S+'i+ku tura IA.3.1. Tera*i Rehabi itati-

IA.3.2. Tera*i S*iritua

IA.3.3. E)uka'i )a! M+)i-ika'i Ke uar&a A. PRO,NOSIS A.1. (akt+r Prem+rbi)

A.2. (akt+r M+rbi)

A.3. Ke'im*u a! Pr+&!+'i' AI. REN@ANA (OLLO: "P