Pembimbing I : dr. Kurnia Penta S.

, SpU
Pembimbing II : dr. Bintang Nurcahyo
 Latar Belakang
Latar Belakang

Infertilitas Varikokel

50% penyebab 21-41% pria yang mandul

infertilitas
berasal dari pria
Kompetensi untuk dokter
umum adalah 2

Purnomo,2012
Anatomi Reproduksi Pria

• Testis
• Epididimis
• Vas deferens
• Vesikula seminalis
• Prostat
• Penis
 Infertilitas
Suatu kondisi pasutri yang berhubungan seksual secara
teratur 2-3 kali seminggu tanpa mempergunakan alat
kontrasepsi belum mengalami kehamilan selama satu
tahun

Pretestikular
Varikokel
ETIOLOGI Testikular
Dilatasi abnormal dari
vena pada pleksus
Pasca pampiniformis akibat
gangguan aliran balik
Testikular
vena spermatika interna

Purnomo,2012, Whitten, 2006

 Epidemiologi dan Prevalensi

Dalam populasi umum:

• 4,4–22,6% pria mengalami varikokel,
• 21–41% pria dengan infertilitas primer
• 75–81% pria dengan infertilitas sekunder
• 7% pria prepubertas
• 10–25% pria postpubertas

Varikokel merupakan penyakit yang progresif

Handel et al, 2006; Jarow, 2001; Miyaoka dan Esteve, 2012; Purnomo,2012
 • Varikokel berbanding terbalik dengan indeks
masa tubuh.
• Prevalensi yang tinggi pada keluarga tingkat
pertama menunjukkan adanya pola
keturunan.
• Latihan intensif jangka panjang (2-4 jam
sehari, 4-5 kali seminggu, dalam 4 tahun)
dapat menurunkan kualitas semen pada pria
dengan varikokel

Handel et al, 2006; Jarow, 2001; Miyaoka dan Esteve, 2012; Purnomo,2012
 Etiologi

• Varikokel kiri > varikokel kanan , disebabkan oleh

1. Vena spermatika interna kiri bermuara pada

vena renalis kiri dengan arah tegak lurus
2. Vena spermatika interna kiri lebih panjang,
katupnya lebih sedikit, dan inkompeten
daripada yang kanan
3. Peningkatan tekanan vena renalis karena
penjepitan a. mesenterika superior dan aorta
(Nutcracker effect)
Jayanti, 2004; Purnomo,2012
 Nutcracker Effect (Panah Biru)

Obesitas akan menyebabkan penurunan

nutcracker effect, dimana jaringan adiposa akan
menghalangi kompresi dari vena renalis
Jayanti, 2004
 Patogenesis
Tekanan hidrostatik Hipoperfusi
vena ↑
Vasokontriksi Hipoksia
Katup gonadal Arteri testicular
vena melemah Stasis
Refluks hasil
Disfungsi
metabolit ginjal dan
adrenal epitel sperma

Miyaoka dan Esteve, 2012

 Patogenesis

Merusak DNA dan RNA dari

tubulus seminiferus dan sel
leydig
Suhu ↑
Apoptosis spermatosit dan
spermatid pada siklus
spermatogenesis.

Marmar, 2001
 Patogenesis

Mengganggu fluiditas membran

plasma sperma
Produksi ROS↑

Integritas dari DNA pada nucleus

sperma

Miyaoka dan Esteve, 2012

 Patogenesis
Aglutinasi dan
imobilisasi
Sitotoksisitas
sperma
Gangguan pada Antibodi Gangguan penetrasi
blood-testis antisperma sperma ke lendir
barrier servik

Mencegah reaksi
akrosom

Peningkatan
fagositosis sperma

Naughton et al, 2001

 Patogenesis
Anastomosis
antara pleksus
pampiniformis
kiri dan kanan Zat hasil
metabolit
(katekolamin,
prostaglandin) Gangguan
dialirkan dari spermatogenesis
testis kiri ke testis kanan
testis kanan

Purnomo,2012
Diagnosis Varikokel
Diagnosis MBD

Anamnesa

Pemeriksaan
Fisik

Pemeriksaan
Penunjang (Analisa
semen,Radiologi)
 Diagnosis Varikokel
Diagnosis MBD

Anamnesa Keluhan utama : lama tidak

memiliki anak

Riwayat Sekarang :
Sudah berapa lama menikah? Riwayat Penyakit dahulu :
Apakah berhubungan seksual teratur? Penyakit sistemik
Apakah saat berhubungan Pemakaian obat-obatan
menggunakan kotrasepsi? Riwayat Operasi

Keluhan lain : mengeluh adanya benjolan diatas testis

yang terasa nyeri, seringkali nyeri memberat dengan
aktivitas atau episode peningkatan tekanan intra
abdomen.

Jayanthi, 2004, Purnomo 2012

 Diagnosis Varikokel
Diagnosis MBD

Pemeriksaan Fisik

• Terdapat benjolan
Inspeksi diatas testis
Manuver
valsava • Bentukan seperti
cacing-cacing
Palpasi

Jarow, 2001; Purnomo, 2012

 Diagnosis Varikokel

Derajat Varikokel

Derajat 1 (varikokel kecil) adalah varikokel yang dapat

dipalpasi setelah pasien melakukan valsava maneuver
Derajat 2 (varikokel sedang) adalah varikokel yang dapat
dipalpasi tanpa melakukan valsava maneuver
Derajat 3 (Varikokel besar) adalah varikokel yang dapat
dilihat bentuknya tanpa melakukan valsava maneuver
Subklinis adalah varikokel yang tidak terdeteksi pada
pemeriksaan fisik tetapi dapat terdeteksi
menggunakan pemeriksaan radiologis.
Miyaoka dan Esteves, 2012
 Diagnosis Varikokel
Semen Analisa
• Abstines 2-3hari , ditampung paling lama 2jam

NORMAL VALUE IN SEMEN ANALYSIS

VOLUME 2 – 5 mL
VISCOSITY Pours in droplets
pH 7.2 – 8.0
SEMEN CONCENTRATION > 20 million/mL
SPERM COUNT > 40 million/ejaculate
MOTILITY > 50% in 1 hour
QUALITY > 2 or a, b, c, according to sperm motility grading
MORPHOLOGY normal >60%, tidak ada aglutinasi sperma dan tidak ada
piospermi
 Diagnosis Varikokel
Diagnosis MBD

Radiologi
USG

Caption: Transverse view of the left scrotum. Caption: Sagittal view of the left scrotum.
Description: Multiple, rounded anechoic structures are Description: Sagittal scan demonstrating the dilated tubular
seen in the left scrotum in the region of the spermatic structures [the one demonstrated here measures 5 mm].
cord.

Ligfuori, et al, 2004

 Diagnosis Varikokel
Diagnosis MBD

Radiologi
Color Doppler
Ultrasound

Caption: Color Doppler study of the left scrotum

Description: Transverse color Doppler demonstrating that all
the anechoic structures fill completely with color

Ligfuori, et al, 2004

 Diagnosis Varikokel
Diagnosis MBD

Radiologi
Venografi

Left Testicular Venogram

Lipshultz.LI, 2009
 Diagnosis Varikokel
Diagnosis MBD

Radiologi
CT- Scan

• Luas penampang korda spermatika pada potongan

tranversal pada sisi tanpa varikokel adalah 80-100
mm2 dan 100-200 mm2 pada sisi yang terkena
varikokel
• Korda spermatika yang > 100 mm2 tanpa Valsava
maneuver dan > 200 mm2 dengan Valsava maneuver
merupakan indikasi varikokel

Khan, NA. 2013

 Diagnosis Varikokel
Diagnosis MBD

Radiologi
MRI

• Pada MRI, varikokel tampak sebagai suatu massa dari

dilatai pembuluh darah serpiginosa biasanya
berdekatan dengan caput epididimis.
• Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic
cord atau pleksus pampiniformis tampak prominen.

Khan, NA. 2013

 Tatalaksana
DiagnosisVarikokel
MBD
Non-Operatif
Perkutaneus
occlusion

Retrograde

Anterograde

Complication : Contrast reaction, flank pain, migration of

embolizing materials, infection, trombophlebitis, radiation
exposure.
Binsaleh. S, Kirk, C. 2007
 Tatalaksana
DiagnosisVarikokel
MBD
Operatif
Laparascopic
Varicocelectomy

This involves tying or clipping the testicular veins

causing the varicocele swelling in the scrotum by
passing a telescope into the abdominal cavity

Recurrent / Persistence rate 3%-15%, overall complication rate 8%-12%, hydrocele

2,8%, moderate risk of arterial and lymphatic injury. Spontaneous pregnancy rate
14%-42%.
Binsaleh. S, Kirk, C. 2007
 Tatalaksana
DiagnosisVarikokel
MBD
Operatif

Open Varicocelectomy

Open Retroperitoneal
Ligation

Open Inguinal
Ligation

Open Subinguinal Ligation

Recurrent / Persistence rate 9%-45%, high overall complication rate 5%-30%,

hydrocele 6-10%, high risk of arterial and lymphatic injury, testicular atrophy.
Spontaneous pregnancy rate 36%-38%.

Binsaleh. S, Kirk, C. 2007

 Tatalaksana
DiagnosisVarikokel
MBD
Operatif

Microsurgical
Microsurgical

Use of the operating microscope allows for reliable

identification of spermatic cord lymphatics, internal
spermatic veins and venous collaterals, and the
testicular artery or arteries so that the incidence of
these complications can be reduced significantly

Recurrent/ persistence rate 0-2%, very low risk of arterial/ lymphatic

injury, overall complication rate <5%, hydrocele 0,4%, spontaneous
pregnancy rate 33%- 56%.

Miyaoko.R, 2012
 Kesimpulan
Diagnosis MBD
• Varikokel dicirikan dengan benjolan diatas testis yang terasa
nyeri. Dan beberapa pasien datang mengeluh karena belum
mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah.

• Pemeriksaan fisik pada varikokel dengan melakukan manuver

valsava, sedangkan pemeriksaan penunjangnya dengan
memakai semen analisa dan USG

• Teknik microsurgical inguinal/ subinguinal varicocelectomy

manghasilkan angka kehamilan spontan yang lebih tinggi dan
angka kekambuhan dan komplikasi paska operasi lebih kecil
TERIMAKASIH
Slide Tambahan
Varikokel & hipertermi
Varikokel & Autoimun
Varikokel & ROS
Tatalaksana
DiagnosisVarikokel
MBD
Non-Operatif Operatif
 Semen Collection
• Sexual abstinence 3 – 4 days before specimen
collection
• When performing fertility testing, 2 – 3 test
performed with 2 weeks intervals
• Provide warm sterile glass or plastic container
• Inform the patient not to void into the container
• Avoid collecting semen in condom  spermaticide
• Semen collected at home should be send
immediately in room temperature within 1 hr
• Record the time specimen collected and receipt
 SPERM MOTILITY GRADING
GRADE WHO CRITERIA
4.0 a Rapid, straight motility
3.0 b Slower speed, some lateral
movements
2.0 c Slow forward progression, noticeable
lateral movement

1.0 d No forward progression

0 e No movement
ALGORITMA
Pengukuran Testis
Teknik :
1. Orkidometer Prader
2. USG  paling baik

Normal size :
Prepubertal 2 ml
Pubertal >4ml
Adult 12-25 ml
Differential Diagnosa