LAPORAN PENDAHULUAN

VARIKOKEL
A. Anatomi

B. fisiologi
C. Definisi
Varikokel adalah varises vena pada korda spermatic (Tambayong, 2015).
Varikokel adalah dilatasi pleksus pampiniformis dari vena di atas testis. Merupakan
gambaran lazim dalam pria muda dan paling sering terlihat pada bagian kiri. Pleksus
pampiniformis bermuara ke dalam vena spermatika interna, yang mengalir ke dalam vena
renalis di kiri dan vena kava di kanan (Sabiston, 2015). Varikokel ini terbentuk dari massa
yang mengalami konvolusi dari vena yang berdilatasi dalam pleksus venosus korda.
Karena varikokel terbentuk dari vena yang terisi darah, maka varikokel tidak mengirimkan
cahaya seperti hidrokel.
D. Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,
tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai
daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena
spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan
yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika
interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.
Etiologi secara umum:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif pleksus
pampiniformis.
2. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika.
5. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o
6. Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.

Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel :

1. Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan
sifat pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya.
2. Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh
darah.
3. Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi di
sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu.
 4. Tekanan tinggi disekitar perut.

E. Klasifikasi
Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:
1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan
manuver valsava
2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver
valsava
3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan
manuver valsava.

F. Patofisiologi
Peningkatan Tekanan Vena
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan
terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah
retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada
sudut oblique (kira-kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena
kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi
effect). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah prok simal diantara
arteri mesenterika superior dan aorta, dan distalnya diantara arteri iliaka komunis
 dan vena. Fenomena ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada
sistem vena testikular kiri.
a) Anastomosis Vena Kolateral
b) Katup yang Inkompeten
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui
beberapa cara, antara lain:
a) Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.
b) Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
c) Peningkatan suhu testis.
d) Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke
testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan
dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

G. Manifestasi Klinik
Varicokel memiliki beberapa tanda dan gejala yang sering dijumpai, yaitu:
1. Nyeri jika berdiri terlalu lama. Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka beban untuk
darah kembali ke arah jantung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darah
yang terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka akan
mengenai ujung saraf, sehingga terasa sakit.
2. Masalah kesuburan. Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 40% dari pria-pria
infertile merupakan penderita varicocele (hal ini akan dijelaskan lebih lanjut)
3. Atrofi testis. Atrofi testis banyak ditemukan pada penderita varicocele, namun
setelah perawatan lebih lanjut biasanya akan kembali ke ukuran normal

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya
mendemonstrasikan refluks darah venaabnormal di daerah retrograd menuju ke ISV
 dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan
invasif, teknik ini biasanya hanyadigunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif
untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang
simptomatik
 Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena
dengan kontrasmedium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan
menggunakan kanulmenuju vena testikular kanan

2. Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel meliputi:
a) Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya
berdekatandengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena
dominan pada kanalisinguinalis biasanya lebih dari 2-5 mm dan saat valsava
manuever diametermeningkat sekitar 1 mm
b) Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa
pembesaranpembuluh darah dengan diameter ± 8 mm
c) Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral,
anterior,posterior, atau inferior dari testis)
d) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel
vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya
e) USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),
intermiten (grade II) dan kontinu (gradeIII).
f) Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang
jelas pada testis. Gambarnya berbetuk oval dan biasanya terletak di sekitar
mediastinum testis.
Positif palsu/negative
Kista epidermoid dan spermatokel dapat member gambaran seperti varikokel. Jika
meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnose. Varikokel
intratestikular dapat member gambaran seperti ektasis tubular.

1. Penatalaksanaan
1. Teknik operasi
 Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan
infertilitas, penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan
tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang
abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan
penurunan durasi dependen fungai testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan
faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukkan tindakan operasi. Varikokel terkait
dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin
memburuk setiap hari, harus dilakukkan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja
dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu
tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan
varikokel grade I-II tanpa atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat
pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel maka
disarankan untuk dilakukkan varikolektomi.
Indikasi dilakukan operasi
a. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek.
b. Ukuran testis mengecil.
c. Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar.

2. Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel
klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah
termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogrard
perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coli
pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada
arteritestikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna.
Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi seperti migrasi emboli paru,
tromboflebitis, trauma arteri dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Tindakan oklusi
antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena
pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka
performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik
retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.
3. Teknik operasi
Ligasi dari vena spermatika interna dilakukkan dengan berbagai teknik.
Teknik yang paling pertama dilakukkan dengan memasang clamp eksternal pada vena
lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, ingunal atau
sublingual, laparoskopik dan mikrokroskopik varikokelektomi.

4. Teknik retroperitoneal (palomo)

Teknik retroperitoneal (palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena
spermatiaka interna kea rah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena
renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 tau2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan,
arteri testicular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna.
Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya
mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi.
Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testicular terlindungi oleh
plexus periarterial (vean comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya
waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Parallel ingunal atau retroperitoneal
kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna kea rah atas
ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapt menyebabkan
kekambuhan. Ligasi dari atreri testikular disarankan pada anak-anak untuk
meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri
testicular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

Modified palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

a. Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi

b. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilicus ke SIAS sepanjang 7-10cm
tergantung besar tubuh pasien.
 c. Aponeurosis M. External oblique
d. M. internal oblique terpisah 1cm kea rah lateral dari M. Rectus abdominis dan
M. Transversus abdominis diinsisi.
e. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
f. Pembuluh spermatik terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting
menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
g. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
h. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengidentifikasi vena spermatika,
dan <10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh
struktur spermatik dan mudah dikendali.
i. Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan
vena multiple, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari
ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara
terinspeksi pada jarak 7-8cm dan diligasi dengan pemisahan/ pemotongan,
kemudian dijahit permanen.
j. Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Tranversus
abdominalis, dan M.Eksternal oblique ditutp lapis demi lapis dengan jahitan
yang dapat diserap.
k. Fasia scarpa ditutp dengan jaitan yang akan diserap
l. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

5. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

a. Insisi dibuat 2cm diatas simfisis pubis.
b. Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah
trauma N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
c. Pemasangan penrose drain pada saluran sperma.
d. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.
e. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan
benang yang nonabsorbable.
f. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique
ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkitikuler.
 Teknik ingunal

6. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan
keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk
melakukkan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan
arteri testikular sewaktu melakukkan ligasi beberapa vena spermatika interna
apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki
beberapa komplikasi seperti trauma usus, pembuluh intarabdominal dan visera,
emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan
varikokelektomi open.
7. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)
Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk
melakukkan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi kearah insisi, untuk
memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop
pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan
mudah diiligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis
diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk
mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi
dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan
disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

8. Teknik Embolisasi
a. Embolisasi varikokel dilakukkan dengan anestesi intravea sedai dan local
anastesi.
b. Angiokateter kecil dimasukkan ke system vena, dapat lewat vena femoralis
kanan atau vena jugularis kanan.
c. Kateter dimasukkan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena
kebanyakan varikokel terdapt di sisi kiri) dan kontras venogram.
d. Dilakukkan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.
e. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis
internal.
f. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum
spring-like embolization coils.
g. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi
sakroiliaka.
h. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
i. Pada tahap akhir, venogram dilakukkan untuk memastikan semua cabang ISV
terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.
j. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk
mencapai hemostasis.
k. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini
mencapai 95%.
 Daftar Pustaka

Behrman;Kliegman; Arvin. (2000). Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi15. Jakarta: EGC

Tambayong, Jan. (2015). Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC

Sabiston, David C. (2015. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC

Willms, Janice L; Schneiderman, Henry; Algranati, Paula S. (2005). Diagnosis fisik: Evaluasi

diagnosis dan fungsi di bangsal. Jakarta: EGC

M.Dachterman Joanne,dkk. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Elserveir:

Jakarta

Moorhead,Sue, dkk. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Elservoir: Jakarta

Stephen J. Mcphee & William F Ganong 2010. Pathophysiologi Applied to Nursing Practice.

Jakarta: EGC

Nuratif, Amin Huda & Hardhi Kusuma 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC. Djogjakarta : Mediaction

 PATHWAY

Peningkatan Tekanan Vena Anastomosis Vena Kolateral Katup yang Inkompeten

Varikokel

Stagnasi darah balik pd Refluks hasil metabolit ginjal ↑suhu testis Anastomosis antara pleksus
sirkulasi testis & adrenal pampiniformis kiri dan kanan

hipoksia

gg. proses spermatogenesis

infertilitas Harga Diri Rendah

Nyeri saat Disfungsi seksual

Bengkak
berdiri
terlalu lama
Pembedahan

Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo

Varikokelektomi cara Ivanisevich

Cemas

memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna

Kurang pengetahuan
(embolisasi)

Post op→ nyeri akut

Resiko infeksi