SKENARIO 2 “KECEMASAN SEORANG SUAMI”

Sepasang suami istri datang ke dokter dengan keluhan sudah 10 tahun

menikah, namun belum memiliki keturunan. Pasangan tersebut tinggal serumah
dan tidak menggunakan kontrasepsi. Suami berumur 35 tahun, bekerja sebagai
petugas POM Bensin selama 10 tahun. Dari anamnesis didapatkan suami sering
mengeluh buah zakar sering terasa nyeri terutama saat berdiri lama. Akhir-akhir
ini kantung buah zakar kiri tampak sedikit bengkak dibanding sisi kanan. Pada
Pemeriksaan urogenital didapatkan : scrotum kiri : pada sisi atas testis terdapat
masa berupa pembuluh darah yang berkelok-kelok, udem (-), hiperemis (-), nyeri
tekan (-). Testis : Nyeri tekan (-), udem (-), annulus inguinalis : dalam batas
normal, penis dan meatus uretra eksterna dalam batas normal, Rectal toucher :
dalam batas normal. Pemeriksaan transiluminasi (-). Pemeriksaan analisis sperma
didapatkan : oligospermia, teratospermia dan astheospermia. Dokter memberikan
advice agar suami tersebut konsultasi ke spesialis bedah urologi dan dokter
andrologi. Suami tersebut terlihat kecewa karena penyebab sulitnya punya
keturunan adalah dirinya. Dia takut kalau dia benar-benar tidak bisa punya anak.

STEP 1 : Klarifikasi Istilah

1. Oligospermia
Jumlah sperma kurang dari 20 juta sperma/ml (penurunan jumlah sel
sperma).3
2. Teratospermia
Banyak bentuk abnormal dari sperma, ditandai dengan kurang dari 4%
bentuk yang normal.3
3. Astheospermia
Menurunnya motilitas sperma, ditandai dengan kurang dari 32%
spermatozoa motil (bergerak). 3
4. Kontrasepsi
Metode atau alat yang digunakan untuk mencegah kehamilan. 3
STEP 2 : Identifikasi Masalah
1. Mengapa kantung buah zakar membengkak sebelah kiri?
2. Mengapa buah zakar pasien merasa nyeri saat berdiri?
3. Mengapa terjadi oligospermia, teratospermia, astheospermia?
4. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan kasus?
5. Apa yang menyebabkan teraba masa di testis, seperti pembuluh darah
berkelok-kelok?
6. Apa kemungkinan diagnosis pada kasus?

STEP 3 : Analisis Masalah

1. Mengapa kantung buah zakar membengkak sebelah kiri?
Kantong buah zakar membengkak dapat terjadi di karenakan banyak
sebab, seperti adanya hidrokel, torsio testis, epididimitis, orchitis,
varikokel. Semua penyakit tersebut dapat membuat testis bengkak dan
nyeri. Dan mengapa di sebelah kiri? Karena vena testikularis sebelah kiri
lebih panjang dan posisi nya tegak lurus langsung menuju ke vena renalis
yang juga mempunyai tekanan yang tinggi mengakibatkan katup venanya
inkompeten dan darah vena mengalami aliran balik retrogtrade sehingga
terkumpul di plexus pampiniformis dan membuat dilatasi vena di sekitar
testis dan mengakibatkan testis membesar.5
2. Mengapa buah zakar pasien merasa nyeri saat berdiri?
Rasa nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan. Rasa nyeri
timbul bila ada kerusakan jaringan dan hal ini menyebabkan individu
bereaksi dengan rasa nyeri.
Nyeri pada daerah testis atau scrotum merupakan sensasi
testicularis yang diantarkan kebawah torakal atau segmen atas lumbal.
Nyeri testis dapat terjadi pada keadaan inflamasi , trauma dan torsio.
Nyeri pada saat berdiri karena saat berdiri maka beban untuk darah
kembali ke jantung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darah
yang terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka
akan mengenai ujung saraf sehingga terasa sakit.2
3. Mengapa terjadi oligospermia, teratospermia, astheospermia?
Oligospermia adanya peningkatan suhu akibat inflamasi,
penyakit ini dimana pria memiliki jumlah sperma yang lebih
rendah sehingga tingkat kesuburannya rendah dibandingkan
dengan pria normal. Berdasarkan grade-gradenya di bagi menjadi
3, yaitu :
a. Grade 1= 10 - 20 juta sperma/ ml
b. Grade 2 = 5 – 10 juta sperma/ ml
c. Grade 3= 0 - 5 juta sperma/ ml

Astheospermia atau yang biasa disebut penurunan motilitas

sperma karena kelainan pada morfologi atau bentuk sperma akibat
gangguan pada sel sel sertoli yang mengakibatkan adanya kelaian
morfologi sel abnormal pada proses pematangan dari sel sperma
yang terjadi pada epididimis. Terjadinya peningkatan leukosit
menyebabkan meningkatnta sitokin. Sitokin yang merupakan
mediator inflamasi yang dapat memicu stress oksidatif dan
mengganggu proses spermatogenesis.

Penyebab lain adalah pelebaran pembuluh darah vena pada

scrotum, pelebaran pembuluh darah ini akan menyebabkan
terganggunya pembentukan spermayang akan mengakibatkan
menurunnya kualitas sperma termasuk yaitu motilitas sperma (
astheospermia ) dan bentuk sperma ( teratospermia).5,9

4. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan kasus?

Perkerjaan nya petugas bensin dan berdiri terlalu lama
menyebabkan memprberat kerja pembuluh darah vena, pembuluh darah
tidak optimal melawan gravitasi bumi, dan menyebabkan pembengkakan
testis kiri, gangguan aliran darah menyebabkan vena membesar, dan
menyebabkan pembesaran yg berkelok
 Dari asap kendaraan (timbal) menggangu tubuh melalui inhalasi
atau pencernaan, sehingga menyababkan anemia, peningkatan, penurunan
mortilitas laki laki, menyebabkan tidak terjadinya fertilisasi.10

5. Apa yang menyebabkan teraba masa di testis, seperti pembuluh darah

berkelok-kelok?
Dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
dari gangguan aliran balik vena spermatika interna. Kelainan ini
terdapat pada 15% pria. Varikokel juga merupakan salah satu
penyebab infertilitas pada pria. Varikokel lebih sering terdeteksi pada
populasi pria infertil dibandingkan dengan pria fertil. Adanya
varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis, sering
menyebabkan kelainan pada parameter semen. Varikokel umum
dijumpai pada anak remaja dan pria dewasa, terdiagnosis pada 20-
40% pasien infertile.
Varikokel digambarkan sebagai “kantung cacing” oleh Dubin
dan Amelar pada tahun1970 dan beberapa peneliti menyebutkan
varikokel adalah abnormalitas dilatasi vena dari pleksus
pampiniformis yang disebabkan oleh berbagai etiologi. WHO
melaporkan bahwa varikokel terdapat pada 25% pasien dengan
parameter sperma abnormal dan 12% pada pasien dengan parameter
sperma normal. Kondisi varikokel ini biasa ditemukan pada sisi kiri
testis.
90% kasus terdapat pada sisi kiri testis dan hanya 2% kasus
terdapat pada sisi kanan testis. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan
pilihan pertama, non invasif, relatif mudah dan akurat dalam
mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color Doppler
(CDUS) telah menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan
sering digunakan untuk mengevaluasi varikokel.10
STEP 4 : Skema

Nyeri buah zakar kiri

Anamnesis &
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Varicocel (varises testis)

Etiologi Patofisiologi Pemeriksaan Penunjang Tatalaksana

Peran Dokter Keluarga AIK

STEP 5 : Sasaran Belajar
1. Etiologi & faktor resiko varikokel
2. Patofisiologi varikokel
3. Penegakan diagnosis & Diagnosis banding varikokel
4. Tatalaksana varikokel
5. Prognosis dan komplikasi varikokel
6. Edukasi
7. AIK
STEP 6 : Belajar Mandiri
STEP 7 : Analisis Sasaran Belajar
1. Etiologi & faktor resiko varikokel
Etiologi varikokel merupakan kombinasi dari semua mekanisme

yang tampak pada posisi tegak, berbadan kurus dan tinggi.

Ketidakmampuan katup vena dan sedikitnya jaringan lemak di sekitar

vena renalis kiri dengan penyempitan sudut aortomesenterik dapat

menyebabkan terjadinya varikokel.

Sekitar 85-90% dari semua varikokel secara klinis diklasifikasikan

sebagai unilateral sisi kiri. Namun, data terakhir menunjukkan bahwa

bilateral varikokel yang teraba ditemukan pada lebih 50%. Data tersebut

sesuai dengan penelitian venografik yang menunjukkan bilateral refluks

vena yang abnormal di 84-86% pria dengan varikokel.

Temuan ini mungkin menjelaskan terjadinya kerusakan testis

bilateral pada pria dan mengapa perbaikan dalam parameter sperma hanya

65% pasca varikokelektomi unilateral. Sebaliknya varikokel yang terjadi

hanya pada sisi kanan saja hanya ditemukan pada 2% pria dengan
 varikokel dan hal ini mungkin terkait dengan adanya lesi obstruktif, seperti

retroperitoneal atau masaa yang menekan pelvis.

Sekitar 80% penderita varikokel merupakan pria yang fertil. Sampai

saat ini patofisiologi masih terus dipelajari tetapi hingga saat ini masih

belum bisa dijelaskan kenapa sekitar 15-20% merupakan pria yang infertil.

Hipertermia skrotum, gangguan hormonal, hipoperfusi dan hipoksia testis,

refluks metabolit yang toksik merupakan mediator yang potensial terjadinya

infertil karena varikokel. Akhir-akhir ini stres oksidatif merupakan mediator

yang penting yang berdampak pada infertil karena varikokel. Meskipun

demikian, alasan mengapa beberapa penderita varikokel merupakan pria

infertil, sedangkan mayoritas merupakan pria yang fertil masih belum

jelas.

Fenomena tersebut mungkin dijelaskan bahwa infertilitas

merupakan kombinasi dari faktor pria dan wanita, di mana bila sistem

reproduksi wanita berfungsi dengan baik akan dapat mengkompensasi

kekurangan faktor pada pria kemudian berpengaruh terjadinya

kehamilan.2,7

2. Patofisiologi varikokel
Terdapat 3 teori untuk menjelaskan terjadinya varikokel :
a) Teori pertama
Masuknya vena testicular kiri ke vena renalis kiri dengan sudut
yang tajam. Akibatnya terjadi peningkatan tekanan hidrostatik yang
kemudian berpengaruh pada plexus pampiniformis (Miyaoka &
Esteves, 2012 )
b) Teori kedua
Adanya pengaruh tidak kompetennya katup vena yang
menyebabkan aliran terogade dan dilatasi vena. Teori ini telah
didukung oleh venografik dan studi color doppler. Berdasarkan hal ini
katup-katup yang tidak kompeten terjadi pada atau dibawah vena
komunikan yang meliputi vena spermatika interna, vena kremaster dan
vena pudendal eksternal. Terdapat 2 subtipe patofisiologis yaitu tipe
shunt dan tipe stop (Gambar 2.2 a. dan b)

Ketika katup yang tidak kompeten terletak hanya diatas vena yang
komunikan, akan terjadi varikokel jenis stop yang merupakan 14%
dari semua varikokel.
Varikokel tipe stop ditandai dengan aliran retrograde dari vena
spermatika interna menuju pleksus pampiniformis. Tidak ada darah
aliran vena orthograde dan tampak refluks menuju vena yang
komunikan karena masih adanya katup bagian distal dan secara
fungsional masih kompeten. Sebaliknya ketika katup vena yang tidak
kompeten terdapat di bawah vena yang komunikan, varikkel tipe shunt
akan terjadi, yang merupakan 86 % dari semua varikokel. Varikokel
tipe shunt ditandai dengan aliran retrograde baik dari vena spermatika
 interna ke pleksus pampiniformis dan refluk orthograde menuju ke
vena yang komunikan (vasal dan vena kremaster)
c) Teori ketiga
Adanya efek pemecah kacang dimana terjadinya kompresi vena
renalis kiri antara arteri mesenterika superior dan aorta abdominal akan
menghambat sebagian aliran darah melalui vena testikularis kiri
sehingga terjadi peningkatan tekanan hidrostatik dalam pleksus
pampiniformis. Nutcracker phenomenon akan membuat meningkatnya
gradien tekanan renocaval dan menurunkan refluks vena spermatika
interna sehingga pengembanagn jalur vena yang komunikan.
Pada orang dewasa terdapat hubungan antara gradien tekanan
renocaval dan refluk renospermatika refluks, dalam hal ini juga
menunjukkan bahwa keparahan kompresi vena renalis sisi kiri dalam
posisi tegak, menentukan kecepatan aliran retrograde dalam vena
spermatika kiri dan ukuran varikokel.
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melui
beberapa cara, antara lain :
a. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis
mengalami hipoksia karena kekurangan O2
b. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin
dan prostaglandin) melalu vena spermatika interna ke testis
c. Peningkatan suhu testis
d. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis
kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis
testis kanan dan pada akhiranya terjadi infertilitas (Purnomo, 2012)
 Efek varikokel terhadap fertilitas pria
Perkembangan varikokel sisi kiri akan menimbulkan gangguan proses
spermatogenesis testis pda kedua sisi dan juga mengganggu pematangan
spermatozoa di epididymis (Gambar 2.5). Defek ini bersama faktor yang
lain yaitu stress oksidatif sperma saling berhubungan menimbulkan
gangguan fertilitas pada pria. Varikoklektomi akan mengembalikan suhu
pada testis dan efek biokimia dan fisiologi sperma menjadi normal
kembali. 9,2

3. Penegakan Diagnosis varikokel dan Diagnosis Banding

a. Manifestasi Klinis
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak
setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya
benjolan diatas testis yang terasa nyeri. Keluhan yang biasa muncul antara
lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana
varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah
berolahraga berat atau setelah berdiri cukup lama dan jika pasien berada
dalam posisi tidur, rasa berat dan tumpul tersebut menghilang.2
b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien

dalam posis berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah
pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika
varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan
manuver valsava (mengedan) ataupun tanp manuver. Varikokel yang dapat
diraba dideskripsikan sebagia bag of worms, walaupun pada beberapa
kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.
 Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam supinasi, untuk
membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan
dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari
varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dngan menggunakan
orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi
gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila dispoporsi
panjang testis atau volume ditemukan indeks kecurigaan terhadap varikoel
akan meningkat. Pemeriksaan auskultasi dengan stetoskop doppler sangat
membantu, karena alat ini dpat mendeteksi adanya peningkatan aliran
darah pada pleksus pampiniformis.6,9

c. Pemeriksaan penunjang
a. Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan
untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis karena dari
penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal
dodaerah retrograde menuju ke vena spermatika interna dan
pleksus pampiniformis. Teknik ini biasanya hanya digunakan
apabila paien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan
anotomi dan vena.
b. USG
Dengan penggunan frekuensi tinggi probe USG dan munculnya
teknologi Doppler menjadikan USG skrotum menjadi semakin
mudah untuk dikerjakan. Hal ini dapat memberikan gambar dengan
resolusi yang tinggi dan aliran pembuluh darah dalam testis serta
struktur yang berdekatan. Gambaran pada USG pada pasien dengan
varikokel adalah adanya gambaran beberapa anechoic, serpiginous,
struktur tubular didekat sisi superior dan lateral testis.
c. Thermografi dan skintigrafi
Thermografi adalah Teknik menggunak dilm fleksibel yang
mengandung kristal cair yang panas yang mendeteksi perubahan
suhu pada skrotum . Klasifikasi varikokel didasarkan pada temuan
hipertermia atas pada pleksus pampiniformis atau testis. (Sommers
& winter , 2014)
d. MRI
Keunggualn MRI dibandingkan dengan modalitas pencitraan lain
yaitu berkurangnya ketergantungan operator dan mendapatkan
gambaran yang terperinci dari antomi retroperitoneal. Ketika
penyebab varikokel dicurigai adanya gangguan retroperitoneal,
MRI mungkin memberikan peran dalam mengkonfirmasikan dan
selanjutnya mengevaluasi penyebab tersebut. Secara khusus, MR
angografi juga digunakan untuk mempelajari terjadinya varikokel
akibat nutcracker syndrome. (Gulleroglu, et al, 2014)
e. CT
Evaluasi varikokel dengan menggunakan CT tidak praktis karena
ekspos radiasi yang tinggi. (Karcaaltincaba, 2011) Meskipun
protokol CT dengan ekspos radiasi dosis rendah dipertimbangkan
sebagai protokol konvensional tetapi dengan adanya ketersediaan
USG yang masih menjadi pilihan sebagai modalitas pencitraan
awal. Pada saat ini peran pencitraan dengan CT untuk
mendiagnosis varikokel masih sedikit dan digunakan bila ada
kecurigaan adanya suatu kelainan retroperitoneal atau keganasan
yang mendasari terjadinya varikokel.6
 d. Diagnosis banding
1. Spermatokel
Yaitu suatu lesi kistik jinak yang berisi sperma. Spermatokel
umumnya ditemukan pada kaput epididymis. Etiologi spermatokel
masih belum jelas, sebagian besar penulis mengarahkan bahwa suatu
obstruksi ductus eferen.
2. Ektasia tubular/transformasi kistik rete testis
Dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau
komplit ductus eferen. Ektasia tubular sering dan simetris.9

4. Tatalaksana

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu

tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat
bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau
gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu
terapi.
Tindakan yang dikerjakan adalah :
a. Ligase tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi
terbuka atau bedah laparoskopi
b. Varikokelektomi secara Ivanisevich
c. Perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena
spermatika interna.
Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada
apakah varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan
pilihan yaitu antara terapi pembedahan atau terapi radiologi. Pada terapi
pembedahan terdapat 3 teknik, ketiga teknik tersebut yaitu sub-inguinal,
ligase inguinal, dan ligase retroperitoneal. Ligase varikokel laparoskopi
belum membuktikan superior terhadap operasi pembedahan dan mungkin
berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel intratestikularis
berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.2
5. Komplikasi & prognosis
Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya :
1. Kenaikan temperature testis
2. Jumlah sperma rendah
3. Infertilitas pada pria ( Hambatan aliran darah, suatu varikokel dapat
membuat temperature local terlalu tinggi, mempengaruhi pembentukan
dan motilitas sperma)

Prognosis

Tidak semua pasien membaik setelah dilakukan varikokelektomi.

Pasien dengan riwayat penyakit <2 tahun dan yang memiliki grade
varikokel yang tinggi cenderung meningkat setelah varikokelektomi.
Pasien dengan jumlah motil sperma <5 juta yang memiliki kelainan
genetic, ukuran testis kecil atau sindrom metabolic mengalami prognosis
pengobatan yang buruk. Kira-kira 2/3 pasien yang telah melakukan operasi
varikokelektomi akan mengalami perbaikan motilitas sperma.2,8

6. Edukasi
Sebagai pencegahan dianjurkan tidak menggunakan celana dalam
yang terlalu ketat, tidak mengabaikan rasa nyeri dan bengkak pada
skrotum.
Mengedukasi bahwa Proses penyembuhan pasca tindakan adalah 1-
2 hari, Meskipun demikian, pasien perlu menghindari kegiatan berat
selama 10 hingga 14 hari. Selain itu, pemeriksaan lanjutan pada dokter
spesialis urologi juga perlu dilakukan selama 3 hingga 4 bulan, terutama
penderita varikokel yang disertai infertilitas. Selain itu untuk mengurangi
rasa nyeri bisa menggunakan celana penyangga testis. 7
7. AIK
Kita tidak boleh berprasangka buruk kepada Allah jika belum
dikaruiai keturunan, Allah SWT berfirman dalam QS.Asy-Syura ayat 49-
50)

َ ّ ُِ‫تِ ُم لْ ك‬
ِّ‫لِل‬ ّ ‫او ا‬ َ ‫ضِ ال س َ َم‬ ّ ‫اْل َ ْر‬ْ ‫ِۚو‬
َ ِ‫ق‬ ُ ُ ‫ي َ ْخ ل‬ ‫ِۚ ي َ ش َا ءُِ َم ا‬
ُ ‫بِ إ ّ ن َا ث ًا ي َ ش َا ءُِ لّ َم ْنِ ي َ َه‬
ِ‫ب‬ ُ َ‫ي َ ش َا ءُِ لّ َم ْنِ َو ي َ ه‬ ِ‫ال ذ ُّ ك ُ و َر‬
Arti n ya : Kepunyaan Allah-lah kerajaan langit dan bumi, Dia
menciptakan apa yang Dia kehendaki. Dia memberikan anak-anak
perempuan kepada siapa yang Dia kehendaki dan memberikan anak-anak
lelaki kepada siapa yang Dia kehendaki.
8. Hanya milik Allah semata kerajaan langit dan bumi dan apa yang ada pada
keduanya. Dia menciptakan apa yang Dia kehendaki, memberikan kepada
siapa yang Dia kehenadki dari hamba-hambaNya anak perempuan tanpa
laki-laki bersamanya, dan Dia memberikan kepada siapa yang Dia
kehendaki dari hamba-hamabNya anak laki-laki tanpa perempuan
bersamanya, dan Allah memberikan anak laki-laki dan perempuan kepada
siapa yang Dia kehendaki dari hamba-hambaNYa, serta Dia menjadikan
siapa yang Dia kehendaki mandul tidak beranak. Sesungguhnya Allah
maha mengetahui apa yang Dia ciptakan, maha kuasa untuk membuat apa
yang Dia kehendaki, tidak ada sesuatu yang melemahkannya saat dia
hendak menciptakannya. Fdfdfdfdfdfdfd
 DAFTAR PUSTAKA

1. Al-Qur’anِ danِ Terjemahannya,ِ 1976ِ .ِ Departemenِ Agamaِ RI.Jakartaِ :ِ

Bumi Restu
2. Basuki B. Purnomo.2011.Dasar-Dasar Urologi.. Jakarta : CV. Sagung
Seto
3. Chung, JM. Lee, SD. Current Issues in Adolescent Varicocele: Pediatric
Urological Perspectives. The World Journal of Men's Health, 36(2), pp.
123-131.
4. Dorland W.A. Newman. Kamus Besar Kedokteran Dorland. Ed.31.
Jakarta: EGC. 2010.
5. EN Kosasih, AS Kosasih. 2008. Tafsiran Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Klinik. Jakarta : Karisma Publishing Grup
6. Evelyn C Pearce. 2006. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta :
Gramedia
7. R Gandasoebrata. 2007. Praktikum Laboratorium Klinik. Jakarta : Dian
Rakyat
8. Mubin, Halim. 2007. Panduan Praktis Ilmu Penyakt Dalam:Diagnosis
Dan Terapi. Jakarta: EGC
9. Nur Lina. (2008). Faktor-faktor resiko kejadian batu saluran kemih pada
laki-laki. Journal of Psychiartic research, 24 (suppl.2), hal. 4-16
10. Price,S.A, and Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi: konsep klinis proses-
proses penyakit. Jakarta : EGC
11. S. Ampawong, A. Klincomhum, W. Likitsuntonwong, O. Singha, T.
Ketjareon, Y. Panavechkijkul, K.-M. Zaw and K. Kengkoom, 2012.
Expression of Aquaporin-1, -2 and -4 in Mice with a Spontaneous
Mutation Leading to Hydronephrosis. J. Comp. Path. Vol. 146, pp. 332-
337