Varikokel

Case Report oleh : Ivan H. Putra

Pembimbing : dr. Yeppy A.N, Sp. B, FINaCS, MM
Univ. Yarsi RSUD Soreang, Kab. Bandung

Identitas Pasien
Nama
:T
Umur
: 19 tahun 7 bulan 4 hari
Alamat
: Komp Gading Tutuka 2 Blok P 8 No
II RT 02 RW 12 Kec. Cangkuang.
Kab.
Bandung
Pendidikan : SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status
: Belum menikah
Nomor RM : 3628xx
MRS
: 30 Oktober 2013, pukul 12:00

Anamnesis
Keluhan utama

: Teraba benjolan di bagian kantung buah zakar

sebelah kiri

Anamnesa khusus :
Pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang dengan benjolan di bagian
kantung buah zakar sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan tidak
pernah dirasakan nyeri, panas, maupun kemerahan. Benjolan pada awalnya
berukuran sebesar kelereng, dirasakan tidak mengalami pembesaran hingga
sekarang. Benjolan yang timbul pada saat berdiri, mengejan dan menghilang
pada saat berbaring disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Pasien belum menikah dan mengaku akan mendaftarkan diri sebagai polisi
dan dinyatakan belum lolos karena terdapat benjolan tersebut.
Pada keluarga pasien belum pernah menderita keluhan yang sama dengan
pasien.

Status Generalis
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
A. Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
B. Kesadaran
: compos mentis
C. Tanda Vital
: T : 110/70 N: 86 R: 20 S: 36.5
D. Berat Badan
: 57 Kg
Kepala
(Mata)
Konjungtiva : anemis -/Sklera
: ikterik -/(Leher)
KGB
: tidak terdapat pembesaran
Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran
JVP
: tidak terdapat peningkatan
(Thoraks)
Paru
Inspeksi
: hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi
: fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Status Generalis
(Jantung)
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: jantung dalam batas normal
Auskultasi
: BJ I-II reguler, murmur -, gallop
(Abdomen)
Inspeksi
: datar, simetris
Palpasi
: supel
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus + normal
(Ekstremitas)
Akral : hangat
Sianosis
:Perfusi : baik

Status Lokalis
Status Lokalis
Regio
: skrotum sinistra
Inspeksi
: tidak terlihat menonjol, rubor (-),
kalor (-)
Palpasi
: konsistensi lunak, tidak nyeri, bisa di
gerakkan, ukuran kurang lebih sebesar
kelereng
Transiluminasi (-)

Status Lokalis

Diagnosis Banding
DIAGNOSIS BANDING
Hidrokel
Hernia scrotalis sinistra
Torsio testis
Epididimitis

Usulan Pemeriksaan
DR
USG

Usulan Pemeriksaan
DIAGNOSIS KERJA
Varikokel sinistra

Prognosis
Quo ad vitam
: Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam

Tinjauan Pustaka

PENDAHULUAN
Dalatasi vena pleksus pampiniformis akibat
ganggaun aliran darah balik v. spermatika interna
Penyebab umum terjadinya penurunan fungsi
testis
Sangat jarang < 9 th
~16% remaja
~15-20% seluruh pria
40% pria infertil
Produksi sperma buruk
Kualitas semen menurun

Varikokel : Ilustrasi Anatomi

Dilatasi Vena

Varikokel : Ilustrasi Anatomi

Epidemioligi
Prevalensi varikokel dan
terkait hipotropi testis menurut umur
Umur, tahun
varicocele
<11
0
1114
68
1519
1119

Prevalensi, %
testis hipotropik
0
7.3
9.3

Varikokel
80-90% terlibat bagian kiri
faktor anatomi
(1) vena spermatika kiri bermuara ke vena renalis kiri dengan
arah tegak lurus
(2) kurangnya jumlah katup vena spermatika kiri dibanding
yang kanan dan inkompeten
(3) peningkatan tekanan vena renalis kiri karena kompresi
antara arteri mesenterika superior dan aorta

35-40% pria dengan varikokel kiri teraba, mungkin bisa

memiliki varicocele bilateral
Studi terbaru oleh Gat dkk. ~ 80% pria dengan
varikokel kiri memiliki varicocele bilateral yang
diungkapkan oleh pengujian radiologis noninvasif

Manifestasi Klinis
Massa / pembengkakan skrotum , gejala akut atau
kronis ketidaknyamanan pada skrotum, testis
dengan ukuran yang berbeda tanpa perabaan
varikokel, dan penemuan secara tidak sengaja
pada USG skrotum

Manifestasi Klinis(Contd)
Kebanyakan asimptomatik
Biasanya unilateral dan hampir selalu di sisi kiri
Varikokel kanan atau Varikokel bilateral patut dicurigai
adanya :

massa yang menyebabkan obstruksi vena spermatika kanan

trombosis / oklusi vena kava inferior
muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan
Situs inversus

Manifest. biasanya terjadi selama masa pubertas,

dengan kejadian di remaja laki-laki 13 tahun yang
setara dengan pria dewasa

Manifestasi Klinis & PF(Contd)

SUBKLINIS / GRADE 0 :
Tidak teraba atau terlihat saat istirahat atau
manuver Valsalva, tetapi menunjukkan refluks
pada pemeriksaan USG Doppler.
GRADE 1:
Teraba selama Valsalva manuver, namun tidak
terlihat.
GRADE 2:
Terlihat dan teraba dengan Valsalva manuver.
GRADE 3:
Terlihat dan teraba tanpa Valsalva manuver.
Manuver Valsalva :
Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum
kemudian dilakukan pembuangan napas (ekspirasi) paksa dengan menutup bibir dan
menutup hidung sambil palpasi bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di
dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis

Varikokel

Varikokel
Beberapa peneliti telah memaparkan korelasi
langsung tingkat atrofi testis dengan staging
varikokel :
Steeno dkk. volume testis berkurang hingga 81 %
pada stage 3 dan 34% pada stage 2
Tidak ada pasien dengan stage 1 mengalami
hhipotrofi testis

Patofisiologi
Stagnansi darah balik pada sirkulasi testis hipoksia
Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antar lain
katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika
interna ke testis
Peningkatan suhu testis
Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan
kanan zat-zat hasil metabolit tidak dapat dialirkan dari
testis kiri ke testis kanan menyebabkan gangguan
spermatogenesis testis kanan infertilitas.

Patofisiologi(Contd)
Katup vena mencegah reflux.
Katup inkompeten refluks vena
naik tekanan intraluminal
venodilatasi
Ada kaitan terhadap hereditas

Patofisiologi(Contd)

Studi Diagnostik
USG Colour Doppler
Termograf digital
Venograf

Eco doppler color normal

Eco doppler color anormal

Varicocele bilateral

Doppler

Terdapat peningkatan aliran pada

Pembuluh darah

Teletermograf

Varicocele kiri

Post-varicocelectomy
kiri

Varicocele: Venograf

Varicocele: Venograf

Penanganan
Adanya varikokel tidak mewajibkan ke
penanganan bedah
Indikasi bedah :
Ketidaknyamanan yang meningkat or atau nyeri yang
tidak berkurang setelah pemberian terapi simptomatik
Atrofi testis
Menimbulkan gangguan infertilitas

Penanganan(Contd)
Indikasi pengobatan varikokel :

Varikokel teraba
Pasangan memiliki riwayat infertilitas
Wanita memiliki fertilitas normal
Pemeriksaan analisis semen atau fungsi sperma yang abnormal

Pria yang memilik varikokel yang teraba dan analisis

semen yang abnormal tetapi belum menikah harus
ditawarkan perbaikan varikokel
Subklinis dan analisa semen normal konservatif

Penanganan(Contd)
Kass and Belman (1987)
pertama yang menunjukkan peningkatan signifikan
dalam volume testis setelah perbaikan varikokel pada
remaja

Lipshultz dan Corriere (1997)

menyarankan bahwa varicocele dikaitkan dengan atrofi
testis yang progresif terhadap usia
mengamati bahwa spesimen biopsi testis yang diambil
dari anak laki-laki sebelum pubertas dengan varikokel
sudah mengungkapkan kelainan histologis

Penanganan Pembedahan

teknik ideal adalah ligasi semua vena spermatika internal

dan eksternal dengan menjaga arteri spermatika dan
pembuluh limf
3 pendekatan bedah yang paling umum
Inguinal ( Ivanissevich )
Subinguinal ( Bernardi )
Retroperitoneal ( Palomo )

Penanganan non
bedah/Radiologi(embolisasi/skleroterapi)
Sclerotherapy
sodium tetradecyl sulphate
Embolisasi
Minimal invasif
Vena spermatika interna diakses
via kanulasi vena vemoralis
Pembendungan menggunakan balon
dan atau kumparan

Varicocelectomy: via inguinal atau subinguinal

(Ivanissevich)

(Bernardi)

Varicocelectoma izquieda

Varicocelectomy sub-inguinal

Varicocelectomy: penggunaan
mikroskop
Mikroskop digunakan untuk membesarkan
elemen korda spermatika dan sebagainya
dapat mengidentifikasi dengan aman
dengan komplikasi minimal

VARICOCELECTOMY LAPAROSCOPIC

Varicocelectomy: va retro-peritoneal(palomo)

Komplikasi Operasi

Pembentukan hidrokel (cairan dalam skrotum)

Skrotum hematoma (darah dalam skrotum)
Atrofi testis (penurunan ukuran)
Munculnya hernia inguinalis
Tak terkendali pendarahan intraoperatif dan / atau pasca operasi
Infeksi luka (dengan berbagai tingkat keparahan)
Jahitan dehiscence (luka terbuka)
Cacat estetika yang berasal dari salah satu komplikasi di atas
Bahan jahit Intoleransi
Neuralgia, hyperesthesia, hypoesthesia

Kesimpulan
Teknik bedah mikro terbukti dapat mengurangi
kekambuhan dan komplikasi yang lebih tinggi
Tetapi mengingat bahwa keberhasilan semua
teknik hampir setara, perhatian harus dituju
kepada morbiditas dari prosedur individu dan
keahlian dari ahli bedah

Follow Up & Prognosis

Cek analisa semen 3-4 bulan setelah pembedahan
Spermatogenesis membutuhkan kurang lebih 72 hari

6 bulan post op perbaikan signifikan volume

testis kiri dan konsentrasi spermatozoa.
Kehamilan terjadi pada 3 bulan pasca operasi
berkisar 25% dan meningkat menjadi 50% pada 6
bulan pasca operasi.

Daftar Pustaka

http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf
3. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005
4. http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
5. Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction,
Pathophysiology and Treatment. CRC Press. 2007
6. http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging
7. Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery.
Lippincott Williams & Wilkins. 2009
8. http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf

Terima Kasih