VARIKOKEL

Dilatasi abnormal pleksus pampiniformis pada funikulus spermatika dan menjadi suatu penyebab
potensial infertilitas pada pria.

Epidemiologi
Infertilitas dianggap sebagai salah satu masalah utama kesehatan masyarakat, karena
mempengaruhi sekitar 15% dari pasangan di usia reproduksi mereka. Faktor yang terjadi pada
pria sekitar 40% -50% kasus infertilitas. Jenis yang paling umum dari infertilitas pada pria
adalah infertilitas idiopatik, yang ditandai dengan adanya satu atau lebih parameter sperma yang
abnormal dan tidak dapat diidentifikasi penyebabnya. Penyebab umum lainnya dari infertilitas
pada pria adalah varikokel. Insiden varikokel 4,4% -22,6% pada populasi umum, 15-20% pada
pria dengan infertilitas primer dan 75% -81% dengan infertilitas sekunder. Varikokel memiliki
sifat progresif dan jarang terjadi pada kelompok usia pra-remaja dan prevalensi meningkat secara
progresif dengan bertambahnya umur.

Etiologi
Masih belum diketahui secara pasti penyebabnya, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa
varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai (70-93%). Ini disebabkan oleh vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu, vena spermatika interna kiri lebih
panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit juga inkompeten. Jika ada varikokel di
sebelah kanan atau varikokel bilateral, patut dicurigai adanya : kelainan pada rongga
retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena
renalis, atau adanya situs inversus.

Faktor Risiko
 Riwayat keluarga dengan varikokel
 Usia pubertas atau usia lanjut
 Ukuran testis kiri yang lebih kecil
 Atlet
 Merokok
 Mutasi pada gen yang mengatur enzim glutation S-transferase Mu 1
 Menderita penyakit thrombosis vena dalam, malformasi arteriovenosa ginjal, dan/atau
thrombosis pleksus pampiniformis.

Patofisiologi
Terdapat tiga teori untuk menjelaskan terjadinya varikokel. Teori pertama menyatakan,
masuknya vena testikular kiri ke vena renalis kiri dengan sudut yang tajam. Akibatnya terjadi
peningkatan tekanan hidrostatik yang kemudian berpengaruh pada pleksus pampiniformis. Teori
kedua mengatakan adanya pengaruh tidak kompetennya katup vena yang menyebabkan aliran
retrograde dan dilatasi vena. Teori ini telah didukung oleh venografik dan studi Color Doppler.
Berdasarkan hal ini katup yang tidak kompeten terjadi pada atau di bawah vena komunikan yang
meliputi vena spermatika interna, vena kremaster dan vena pudendal eksternal. Terdapat dua
subtipe patofisiologis yaitu tipe shunt dan tipe stop.

Ketika katup yang tidak kompeten terletak hanya di atas vena yang komunikan, akan terjadi
varikokel jenis stop yang merupakan 14% dari semua varikokel. Varikokel tipe stop ditandai
dengan aliran retrograde dari vena spermatika interna menuju ke pleksus pampiniformis.
Sebaliknya ketika katup vena yang tidak kompeten terdapat di bawah vena yang komunikan,
varikokel tipe shunt akan terjadi, yang merupakan 86% dari semua varikokel. Varikokel tipe
shunt ditandai dengan aliran darah retrograde baik dari vena spermatika internal ke pleksus
pampiniformis dan refluk orthograde menuju ke vena yang komunikan (vasal dan vena
kremaster).
Teori ketiga mengatakan adanya efek pemecah kacang (The Nutcracker Phenomenon) di mana
terjadinya kompresi vena renalis kiri antara arteri mesenterika superior dan aorta abdominal akan
menghambat sebagian aliran darah melalui vena testikularis kiri sehingga terjadi peningkatan
tekanan hidrostatik dalam pleksus pampiniformis. Nutcracker phenomenon akan membuat
meningkatnya gradien tekanan renocaval dan menurunkan refluks vena spermatika interna
sehingga pengembangan jalur vena yang komunikan. Bukti yang mendukung teori ini
disampaikan pada studi studi hemodinamik pada orang dewasa dan anak-anak dengan varikokel.
Pada orang dewasa terdapat hubungan antara gradien tekanan renocaval dan refluk
renospermatika refluks, dalam hal ini juga menunjukkan bahwa keparahan kompresi vena renalis
sisi kiri dalam posisi tegak, menentukan kecepatan aliran retrograde dalam vena spermatika kiri
dan ukuran varikokel.
Etiologi varikokel mungkin kombinasi dari semua mekanisme tersebut yang tampak pada posisi
tegak, berbadan kurus dan tinggi. Ketidakmampuan katup vena dan sedikitnya jaringan lemak di
sekitar vena renalis kiri dengan penyempitan sudut aortomesenterik dapat menyebabkan
terjadinya varikokel.
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara
lain :
1. Terjadi stagnansi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia
karena kurangnya oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (katekolamin, prostaglandin) melalui vena
spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis yang nantinya dapat menyebabkan penurunan kadar testosteron
intratestikular dan berakhir pada gangguan fungsi sekresi sel Sertoli dan Leydig.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan.

Manifestasi Klinis
 Tidak nyaman pada skrotum.
 Nyeri bertambah saat berdiri atau beraktivitas fisik dalam waktu yang lama, nyeri
berkurang saat berbaring.
 Benjolan di salah satu testis.
 Skrotum membengkak.
 Pembesaran vena yang terjadi akan terlihat seperti cacing pada skrotum.

Diagnosis
1. Pemeriksaan Fisik : dilakukan
dengan inspeksi dan palpasi
(ada tidaknya dilatasi, ukuran
dan konsistensi testis) di
daerah testis pasien dengan
pasien dalam posisi berdiri di
ruangan yang hangat.
 2. Pemeriksaan Radiologi
 Venografi (menggambarkan insufisiensi katup vena)
 USG (menggambarkan aliran darah di dalam pembuluh darah di testis dan
struktur terdekatnya)
 Thermografi dan Scintigrafi (mendeteksi perubahan suhu pada skrotum)
 CT dan MRI (saat ada kecurigaan gangguan di retroperitoneal)

Penatalaksanaan
Prinsip dasar dalam penatalaksanaan varikokel adalah menutup aliran darah vena spermatika
interna dengan preservasi arteri spermatika interna, vena yang lain dan sistem limfatik spermatic
cord. Secara umum penatalaksanaan varikokel dibagi menjadi dua macam yaitu pembedahan
(varikokelektomi) dan radiologi intervensi, yang kemudian masing-masing terdiri dari beberapa
bagian. Hampir semua memiliki angka keberhasilan yang baik dengan sedikitnya angka
komplikasi.
Varikokelektomi dibagi menjadi beberapa metode berdasarkan instrument/alat bedah yang
digunakan yaitu operasi bedah terbuka, bedah mikro dan laparoskopi. Sedangkan berdasarkan
lokasi insisi dibagi menjadi retroperitoneal, inguinal, subinguinal dan skrotal. Penanganan
berdasarkan intervensi radiologi digunakan sebagai alternatif tindakan pembedahan dengan
keunggulan tindakan minimal invasif dan memiliki kemampuan untuk untuk mengontrol
pembuluh darah kolateral yang sulit terlihat saat operasi. Modalitas intervensi radiologi adalah
retrograde embolization atau skleroterapi dan antegrade skleroterapi.

Komplikasi dan Prognosis

Hampir semua penatalaksanaan varikokel memiliki angka keberhasilan yang baik dengan
sedikitnya angka komplikasi. Tingkat rekurensi dan komplikasi yang berbeda-beda berhubungan
dengan penatalaksanaan varikokel. Dalam pendekatan retroperitoneal akan sulit untuk
mengidentifikasi dan preservasi arteri spermatika dan saluran limfe, yang kemudian dikaitkan
dengan tingginya insiden hidrokel pasca operasi. Pada insisi skrotum sendiri, berisiko tinggi
terhadap cedera arteri spermatika dan terjadinya atrofi testis.