Pendahuluan

Definisi1 Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 2141% pria yang mandul menderita varikokel.

Epidemiologi2 Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk

pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

Gambar 1 Causes of Male Infertility http://books.google.co.id/books? id=grZgrDjqzpEC&pg=PA183&dq=varicocele&hl=id&ei=nV8sTNHdN8SFrAfB5bHFDQ&sa =X&oi=book_result&ct=result&resnum=8&ved=0CEUQ6AEwBw#v=onepage&q=varicoc ele&f=false

Anatomi dan Patofisiologi

Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi munculnya varikokel pada sisi kiri. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %).

Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3 Etiologi varikokel secara umum:4 1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis. 2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. 3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri. 4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika . 5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat. 6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis. Etiologi Anatomi Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat

pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5 Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal. Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5

Anastomosis Vena Kolateral Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5 Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri.5 Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain: 1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. 2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. 3. Peningkatan suhu testis. 4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. Mekanisme Patofisiologi5 Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan

fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.

Disfungsi Bilateral Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel. Refluks dari Metabolit Vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria

dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis. Hipoksia Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang. Gonadotoksin Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia.

Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Anamnesa Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga pertanyaan: a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum. b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya. c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang dan mengandung testis. Karena funikulus untuk spermatikus, epididimis,

spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di

dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel. Pemeriksaan Fisik5 Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi

gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). Klasifikasi varikokel5 Grade Grade I Grade II Grade III Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava,

tidak

terlihat dari kulit skrotum Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

Gambar 2 Orchidometer http://www.google.co.id/imglanding?q=orchidometer %20testicle %20volume&imgurl=http://www.pubertyadvice.com/images/orchidometer.gif&imgrefurl =http://www.pubertyadvice.com/orchidometer/&usg=__aHzlcUCiHMD4iR0enJ732q9JcTU= &h=750&w=730&sz=145&hl=id&um=1&itbs=1&tbnid=Sh6rrojAnrz2zM:&tbnh=141&tbn w=137&prev=/images%3Fq%3Dorchidometer%2Btesticle%2Bvolume%26um%3D1%26hl %3Did%26client%3Dfirefox-a%26sa%3DG%26rls%3Dorg.mozilla:en-US:official%26tbs %3Disch:1&um=1&client=firefox-a&sa=G&rls=org.mozilla:enUS:official&tbs=isch:1&start=0#tbnid=Sh6rrojAnrz2zM&start=

Gambar 3 Varikokel grade III

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6 Angiografi/venografi USG MRI CT Scan Nuclear Imaging

Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.

Gambar 4 Left testikular venogram

Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk: Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm. Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter 8 mm. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior, atau inferior dari testis)

USG

Doppler

dengan

pencitraan vena

berwarna dari kista

dapat

membantu atau

mendiferensiasi

channel

epidermoid

spermatokel jika terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%. Positif palsu/negatif Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Gambar 5 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes.

Penatalaksanaan

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. Algoritma Penanganan Varikokel

Gambar 6 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele %20grade&imgurl=http://www.scielo.br/img/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl =http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS180759322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&

Analisis Sperma : 1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc 2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc 3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc 4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc 5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6.

Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc

7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc 8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja 9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 % 10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat

pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular. Teknik Operasi7 Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi. 1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang

terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

Gambar 7 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10 cm tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique. M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich) Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis. Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya. Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

Gambar 8 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki

beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

Indikasi dilakukan operasi: Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi Perdarahan Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia) 4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x,

periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

Komplikasi Hidrokel Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8 Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi. Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai hemostasis. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%.

Gambar 9 Embolisasi

Gambar 10 Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator antara lain: Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 6080% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : bonam

Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ). Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 6080% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Referensi

1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/ 2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf 3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005 4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt 5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. CRC Press. 2007 6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging 7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2009

8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf