VARIKOKEL

Disusun Oleh :
Wawan Syahputra
Fahrul Razi
Aris Munandar

Pembimbing:
dr. Dahril, Sp.U

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH UROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan
ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab
infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
(Purnomo, 2012)
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena
potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas
adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien
varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan
gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi
testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis
bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien
pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan
varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik.
Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka
kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan
adalah sebesar 5 - 20%.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 STRUKTUR ANATOMI DAN FUNGSI TESTIS

Testis adalah organ genitalia pria yang pada orang normal jumlahnya ada dua
dan masing-masing terletak didalam skrotum kanan dan kiri. Bentuknya ovoid dan
pada orang dewasa ukurannya adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15-25 ml.
Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada
testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan
viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar
testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati ruang abdomen untuk
mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil. (Purnomo, 2012)

Gambar. Anatomi skrotum.

Secara histopatologi, testis terdiri dari 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari
tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel spermatogonia dan sel
sertoli, sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-sel
spermatogonium pada proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel setoli
berfungsi untuk member makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau
disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan hormone
testosteron. (Purnomo, 2012)
Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan
mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah mature (dewasa) sel-sel
spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan
menuju ampulla vas deferens. Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di
epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan
semen dan mani. (Purnomo, 2012)

Gambar. Histologi testis

Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna
yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis
inferior, dan arteri kremasterika yang merupakan cabang dari epigastrika. Pembuluh
darah yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus pampiniformis
(Purnomo, 2012)
2.2. VARIKOKEL
2.2.1 Definisi
Varikokel merupakan varikositas pleksus pampiniformis korda spermatika, yang
membentuk benjolan skrotum yang terasa seperti kantong cacing (Dorland, 2002).

2.2.2 Epidemiologi

Walaupun varikokel muncul pada kira-kira 20% populasi laki-laki secara

umum, kebanyakan terjadi pada populasi subfertil (40%). Faktanya, varikokel
skrotum umumnya merupakan penyebab rendahnya produksi sperma dan penurunan
kualitas sperma. Varikokel mudah diidentifikasi dan dikoreksi dengan prosedur
pembedahan
Pada referensi lain disebutkan varikokel ditemukan kira-kira pada 15% anak remaja
laki-laki dan predominan pada sisi sebelah kiri. Hal ini didokumentasikan pada tahun
1880-an yang menyebutkan bahwa varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang
muncul sebelum pubertas, dan dalam beberapa hal berhubungan dengan hilangnya
volume testis ipsilateral yang tampak dan reversibel dalam beberapa peristiwa setelah
ligasi varikokel (Daitch, 2003)
Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja
awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang yang lebih tua,
tampak bahwa populasi dari anak laki-laki dengan varikokel mungkin mewakili
populasi dari dewasa yang akan punya varikokel. Prevalensi varikokel pada remaja,
berhubungan dengan infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang
mungkin terlihat pada orang-orang infertil setelah ligasi varikokel telah
meningkatkan daya tarik untuk mempelajari varikokel pada remaja dan hubungannya
dengan disfungsi spermatogenik.

2.2.3

Etiologi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,

tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering
dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini
disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri
dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan
arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang
kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. (Purnomo, 2012)
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut
dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena
karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya
situs inversus. (Purnomo, 2012)
Etiologi varikokel secara umum:
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif
pleksus pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri
berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90
derajat.
6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.
2.2.4 Patogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui
beberapa cara, antara lain:
1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,
memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke
testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan
dan pada akhirnya terjadi infertilitas.
2.2.5

Patofisiologi

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari

subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,
termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,
refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi
gonadotoksin. (Schneck,2007)
a. Disfungsi Bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral
disamping varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan
didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang
memungkinkan. Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an,
dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel
memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien
dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya
mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan
temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial
unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan
hasil normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan
bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif
terhadap temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 33 0C. Temperatur optimal untuk

sintesis protein pada spermatid berkisar antara 34 0C. Proliferasi sel germ mungkin
dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari
enzim enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah
spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel pasien
dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya
hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.
b. Refluks dari Metabolit Vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama
lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat derivat dari ginjal atau
adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis:
prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa
studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin
E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria
dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau
kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit,
refluks tidak mengubah/mempengaruhi spermatogenesis.

c. Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan
(dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan
hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan
tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah
menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel
memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping
penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas
oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.
d. Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya
memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki
varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika
dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi
sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah
dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentrasi
testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan
varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau
obstruktif azoospermia.
2.2.6 Diagnosis
a. Manifestasi Klinis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah

beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis
yang terasa nyeri.
jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa dimunculkan antara lain
adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana varikokel terdapat, hal
tersebut biasanya muncul pada saat setelah berolahraga berat atau setelah berdiri cukup lama
dan jika pasien berada dalam posisi tidur, rasa berat dan tumpul tersebut menghilang.
Karena varikokel pada remaja biasanya asimptomatik, banyak yang ditemukan melalui
pemeriksaan fisik rutin sebelum masuk sekolah, ujian SIM, atau pemeriksaan medis
preseason kompetisi olahraga. Sementara itu disisi yang lain karena penyebaran informasi
mengenai kanker testis, banyak remaja yang datang ke dokter untuk melakukan pemeriksaan
medis karena teraba massa yang tidak nyeri pada skrotumnya. Banyak massa pada skrotum
yang

tidak

diketahui

asalnya

didiagnosis

sebagai

varikokel.

Hernia

inguinalis,

communicating hidrokel, hernia omental, hidrokel of the cord, spermatokel, dan hidrokel
skrotum adalah diagnosis banding untuk massa pada skrotum yang tidak nyeri pada remaja.
b. Pemeriksaan Fisik

10

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi

berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat,
adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual,
struktur vena harus dipalpasi, dengan manuver valsava (mengedan) ataupun tanpa
manuver. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms,
walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding
vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk

membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi
berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan
pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran)
dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila
disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap
varikokel akan meningkat.
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis
meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu
pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena

11

alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus
pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel
subklinik.
Diperhatikan

pula

konsistensi

testis

maupun

ukurannya,

dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam
menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer.
Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah
terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada
tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil
analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas
sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk
sperma (tapered).

Klasifikasi varikokel

Grade

Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I

Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II

Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat

dari kulit skrotum

12

Grade III

Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit

skrotum

Gambar. Orkidometer

Gambar. Varikokel grade III

13

c. Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:

Angiografi/venografi

USG

MRI

CT Scan

Nuclear Imaging

Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk
mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya
mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV
dan pleksus pampiniformis.
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini
biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk
menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang
simptomatik.
Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena
dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan
menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.

14

Gambar. Left testikular venogram

Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatan dengan testis.

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter

meningkat sekitar 1 mm.

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa

pembesaran pembuluh darah dengan diameter 8 mm.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,

posterior, atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi

channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.
USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade
I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

15

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang

kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di
sekitar mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk

menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan
akurasi 92.7%.
Positif palsu/negatif
Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika
meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel
intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

2.2.7 Tatalaksana

16

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya
melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel
yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis
merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. (Purnomo, 2012)
Algoritma Penanganan Varikokel

Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc
2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc

17

5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc

6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %
10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %
Indikasi Tindakan Operasi
Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan
infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan
tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang
abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan
penurunan durasi-dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan
faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait
dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin
memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja
dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu
tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja
dengan varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk
melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi
varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.
Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel
klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik
nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik
retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang
balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan
bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena

18

spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi

embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan
emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi
perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini
memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan
dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.
Teknik Operasi
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik.
Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena
lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau
subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.
1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena
spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena
renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai
tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena
spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh
limfatik

karena

sulitnya

mencari

lokasi

pembuluh

retroperitoneal,

dapat

menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi

karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana
akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan.
Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan
vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak
terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan
pada anak anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan

19

infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu

fungsi testis.

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10

cm tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis

dan M. Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah

penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena
spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi

dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan
vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan

20

dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan
arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan
seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi.
Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 8 cm

dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus
abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan

jahitan yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk mencegah

trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah

spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan

benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External

oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit
subkutikuler.

21

3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan
dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan
teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular
sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes
bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti
trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis.
Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

22

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah

6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

23

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk
melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk
memudahkan

pengelihatan,

dan

dengan

menggunakan

bantuan

mikroskop

pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan
mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat.
Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati hati dibuka untuk mencari
pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan
menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan,
sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

24

25

26

Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal

anestesi.

Angiokateter kecil

dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena

femoralis kanan atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri

(karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena.

27

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis

internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau

platinum spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi
sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang

ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk

mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan
proses ini mencapai 95%.

28

Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa
indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari
Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan
analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
2.8.8 Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

29

 Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.JZ

Umur

: 17 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

30

Pekerjaan

: Peajar

Alamat

: Tibang

CM

: 1-04-89-86

Tanggal Masuk

: 22 juni 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 24 juni 2015

3.2 ANAMNESIS
a.

Keluhan Utama

: adanya benjolan di kantung kemaluan

b.

Keluhan Tambahan

c.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan ke poli bedah urologi RSUDZA dengan keluhan adanya

benjolan di atas kemaluan sebelah kiri, hal ini sudah di rasakan sejak sebulan yang
lau. Hal ini dirasakan semakin memberat dan menetap. Pasien mengaku tidak ada
keluhan yang lain. Pasien berobat atas perrtimbangan untuk melanjutkan pendidkan
polisi. Nyeri perut disangkal, demam disangkal.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah menderita hal yang sama pada usia 14 tahun disertai
nyeri yang menetap selama seminggu.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dikeluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.
f. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien perokok.
g. Riwayat Penggunaan Obat
Pasien pernah berobat ke dukun.
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
a. Vital Sign
Keadaan Umum

: baik

31

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 78 x/menit, reguler

Frekuensi Nafas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36.5 0C (aksila)

b. Status General
Kepala
Bentuk

: Kesan Normocephali

Rambut

: Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna putih.

Mata

: Cekung (-), Refleks cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),

Conj.palpebra inf pucat (-/-)

Telinga

: Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)

Bibir

: Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi Geligi

: Karies (-), gigi tanggal (-)

Lidah

: Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa

: Basah (+)

Tenggorokan

: Tonsil dalam batas normal

Faring

: Hiperemis (-)

Mulut

Leher

32

Bentuk

: Kesan simetris

Kel. Getah Bening

: Kesan simetris, Pembesaran (-)

Peningkatan TVJ

: (+), R - 2 cmH2O

Thorax
Thorax depan dan belakang
1.

Inspeksi
Bentuk dan Gerak

: Normochest, pergerakan simetris

Retraksi

: (-)

2. Palpasi
- Pergerakan dada simetris
- Nyeri tekan (-/-)
- Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
3. Perkusi
- Sonor (+/+)
4. Auskultasi
Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba di ICS V Linea Axilaris Anterior Sinistra

Perkusi

: Batas jantung atas

Auskultasi

: di ICS III

Batas jantung kanan

: di ICS V Linea Parasternalis Dekstra

Batas jantung kiri

: di ICS V linea Mid Clavicula sinistra.

: BJ I > BJ II di katup mitral, regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Palpasi

: Soepel (-), Nyeri tekan (-) Undulasi (-)

33

Hepar/ Lien/ Renal tidak dapat diraba

Perkusi

: Timpani (+), Shifting dullness (-) undulasi (-)

Auskultasi

: Peristaltik usus normal

Genetalia

Inspeksi

: tampak asimetris

Palpasi

: teraba massa, berukuran 2x2cm, mobile, nyeri (+) pada bagian kiri

34

Ekstremitas
Ekstremitas
Sianotik
Edema
Ikterik

Superior
Kanan
Kiri
-

Inferior
Kanan
-

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3.4.1

Laboratorium (09 April 2015)

Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit

Hasil
16,6
9,4
299
49

Nilai rujukan
14 -17 gr/dl
4.1-10.5 x 103/ul
150 - 400 x 103/ul
37.0 - 47.0 %

4
1
51
38
6

0-6%
0-2%
50 - 70 %
20 - 40 %
2-8%

35

Kiri
-

3.4.2 USG

Bacaan USG tanggal 15-06-2015

Testis kanan : ukuran normal, intensitas ekooparenkim normal homgen, tidak
tampak adanya massa, kista.
Testis kiri
: ukuran normal, intensitas ekoparenkim normal homoge, tidak tampak
massa, kista, plexus pampiniformis tampak dilatasi, pada pemeriksaan color doppler
tampak peningkatan vaskularisasi
Kesimpulan

: varikokel kiri.

3.5 DIAGNOSIS SEMENTARA

Varikokel sinistra
3.6 PENATALAKSANAAN

Bed rest

NaCL 0,9 % 20 gtt/menit

Ceftriaxon 2x500 mg

Paracetamol 3x500 mg
3.7 PLANNING DIAGNOSTIK

36

USG

3.8 PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

BAB IV

37

PEMBAHASAN

No.
1.

Faktor
Anamnesis

Fakta

Teori

Laki-laki, umur 17

Varikokel dilatasi abnormal dari

tahun dengan keluhan

vena pada pleksus pampiniformis

teraba benjolan pada

akibat gangguan aliran darah balik

testis kiri.

vena spermatika interna. Kelainan

ini

terdapat

Varikokel

pada

ternyata

15%

pria.

merupakan

salah satu penyebab infertilitas

pada pria.

Menurut Kumanov, telah dilakukan

penelitian pada 6200 anak-anak
yang berumur 0-19 tahun dari 5
daerah yang berbeda di Bulgaria
dan didapatkan hasil prevalensi
varikokel pada subyek penelitian
sebesar 4,1% dimana peningkatan
prevalensi ini meningkat sebesar
7,9% pada kelompok umur 10-19
tahun.
2.

Pemeriksaan

Benjolan semakin

Varikokel umumnya tanpa disertai

fisik

terasa atau teraba jika

gejala.Varikokel

melakukan manuver

terdeteksi secara tidak sengaja saat

biasanya

mengedan atau valsava melakukan cek kesehatan atau

manuver. Tidak ada

melakukan

nyeri pada testis kiri.

secara rutin. Jadi biasanya benjolan

38

pemeriksaan

fisik

pada skrotum terlihat atau teraba

seperti massa d skrotum dan
dideskripsikan sebagai kumpulan
cacing

(bag

of

worms).

Pemeriksaan ini dilakukan dengan

posisi

penderita

berdiri.

Jadi

penderita diminta untuk bernafas

dalam, tahan nafas pada perut
bagian bawah sementara pemeriksa
meraba

daerah

skrotum

diatas

testikel. Teknik ini dinamakan

Valsava

manuver. Jadi dengan

teknik

ini

akan

membantu

pemeriksa mendeteksi pelebaran

abnormal atau peningkatan dari
pelebaran

pleksus

pampiniformis

vena

pada

vena

spermatika interna pada testis.

Varikokel sebelah kiri lebih sering

dijumpai daripada sebelah kanan
(varikokel sebelah kiri 70-93%).
Hal ini disebabkan karena vena
spermatika interna kiri bermuara
pada vena renalis kiri dengan arah
tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan
arah miring. Disamping itu vena
spermatika

39

interna

kiri

lebih

panjang daripada yang kanan dan

katupnya

lebih

sedikit

dan

inkompeten.
3.

Pemeriksaan

Darah lengkap

Pemeriksaan darah lengkap kurang

penunjang

membantu

untuk

menegakkan

diagnosis varikokel. Pengukuran

level basal dari serum testosteron,
Luteinizing hormone (LH), dan
Follicle

/stimulating

Hormone

(FSH) tidak memberikan hasil

spesifik

pada

pasien

dengan

varikokel.

Penunjang diagnosis yang utama

adalah

dengan

melakukan

pemeriksaan high-resolution colorflow

Doppler

ultasonography.

Pemeriksaan ini menjadi pilihan

utama

untuk

membantu

menegakkan diagnosis varikokel

terutama yang tidak terdiagnosis
dengan pemeriksaan fisik. Jadi
dengan USG doppler ini dapat
mengidentifikasi

anatomi

dan

fungsi fisiologi skrotum. Warna

pada

sinyal

yang

terlihat

menunjukkan adanya aliran darah

menuju ke skrotum. Adanya aliran
balik pleksus vena pampiniformis

40

pada varikokel dengan diameter

vena lebih dari 3mm saat pasien
melakukan
merupakan

manuver
diagnosis

valsava
pasti

varikokel secara radiografi. USG

doppler

juga

dapat

mengidentifikasi ukuan testis yang

menjadi

faktor

penting

untuk

mendiagnosis varikokel pada umur

dewasa.

4.

Terapi

Operasi terbuka

Saat

ini

belum

ada

terapi

vasoligasi vena

medikamentosa atau pencegahan

spermatika interna

teehadap varikokel. Jadi hanya

dengan metode

diberikan terapi secara simtomatis

Palomo

seperti pemberian analgetik jika

pasien mengeluh nyeri pada testis.

Pertimbangan untuk dilakukannya

operasi vasoligasi pada varikokel
diindikasikan kepada:
Saat pemeriksaan fisik teraba
adanya

pelebaran

vena

spermatika pada skrotum, pasien

dengan kondisi infertilitas, nyeri
atau atrofi pada testis, dari hasil
analisis semen atau tes fungsi
sperma didapatkan hasil yang

41

abnormal

dan

indikasi

kepentingan

(misal:

untuk

melanjutkan

pendidikan

ke

akademi kepolisian).

Jenis operasi yang dapat dipilih

untuk

melakukan

perbaikan

terhadap varikokel yaitu:

Operasi tebuka vasoligasi vena
spermatika
Palomo

dengan

metode

operasi

ini

menggunakan anestesi regional.

Jadi

dilakukan

insisi

pada

daerah inguinalis interna, yang

kemudian membelah muskulus
oblikus interna dan eksterna,
mengenai

vena

spermatika

interna dan vena retropeitoneal

dekat

ureter.

memiliki
menyekat
interna

Metode

keuntungan
vena
proksimal,

ini
yaitu

spermatika
dimana

hanya terdapat 1 atau 2 vena

besar, dan pada level ini belum
terdapat percabangan dari arteri
testikularis, yang dengan jelas
terpisah dari vena spermatika
interna.

42

Kerugian dari metode ini adalah

tingginya angka kekambuhan
varikokel akibat dari parallel
inguinal dan pembuluh darah
kolateral yang merupakan area
bypass saat diligasi dan kembali
menyatu

dengan

vena

spermatika

interna

bagian

proksimal dengan sisi yang

diligasi.
Vasoligasi

vena

interna

spermatika

dengan

bedah

laparoskopi memakai sejenis

teleskop

khusus

yang

dimasukkan

melalui

dinding

abdomen. Posedur ini umumnya

menggunakan anestesi general.
Dibuat insisi kecil sehingga
meminimalkan kerusakan otot
dan

mempercepat

penyembuhkan

luka

dan

mengurangi nyeri pasca operasi.

Komplikasi yang ditimbulkan
pasca

operasi

jarang.

Komplikasi esktrim yang dapat

terjadi: Varikokel yang rekuren
atau

persisten,

pembentukan

hidrokel. Kerusakan pada artei

testikular

43

sehingga

menyebabkan kehilangan testis.

DAFTAR PUSTAKA
Cooper, S Christopher et all. 2006. Varicocele. In : Poherty, M Gerard. Current
Diagnosis and Treatment Surgery 13rd edition. Mc-Graw Hill Companies.
New York. USA. Hal 961-963.
Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC, Jakarta
Graham, Sam D, Keane Thomas E. 2009. Varicocele. In : Glenns Urologic Surgery.
Lippincott Williams and Wilkins. Hal 397-401.

44

Khan, NAli.2011.Varicocele Imaging. In

www.emedicine.medscape.com/article/382288. Updated : May 25, 2011.
Mayor, George S et all. 2000. Varicocele in Urologic Surgery. Diagnosis, Technique
and Postoperative Treatment. Georg Theme Publisher. Stuttgart. Germany.
Hal 443-446.
Purnomo, Basuki B. 2012. Varikokel. In : Dasardasar Urologi. Edisi 3. EGC,
Jakarta:
Schneck FX, Bellinger MF. 2007. Varicocele:Abnormalities of the testes and scrotum
and their surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology.
9th edition. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Chap. 67 hal. 3793-3798.
Sjamsuhidajat, dkk. 2005. Varikokel. In : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC,
Jakarta. Hal: 775
Smith, J Steven, Robert I. White. 2005. Nonsurgical Treatment of Varicocele.
Northwestern University Medical School. USA.
Tanagho EA, McAninch JW. 2008. Varicocele. In : Smith General Urology. McGraw
Hill-Companies. Ed 17. Chap 44 hal 14, 690-691, 704.

45