Varikokel

PENDAHULUAN
Massa testikuler jinak dapat dikelompokkan ke dalam dua kategori utama,
dengan yang pertama adalah yang paling sering terjadi dan pengumpulan cairan
jinak, kemudian tumor solid jinak. Pengumpulan cairan tersebut antara lain varikokel,
hidrokel, dan spermatokel. Sementara tumor solid jinak meliputi tumor adenomatoid,
inflamasi pseudotumor dan hernia.1
Varikokel dapat didefinisikan sebagai tortuisitas dan dilatasi vena pada
pleksus pampiniformis. Varikokel idiopatik biasanya asimptomatik. Varikokel ini
dapat dikenali dengan adanya asimetrisitas pada ukuran skrotum, dan adanya
perasaan berat pada skrotum, atau juga kadang kadang disertai dengan nyeri
testikuler. Pada kebanyakan kasus pada remaja muda yang tidak menyadari adanya
varikokel, biasanya keadaan ini dijumpai pada pemeriksaan fisik regular atau selama
pemeriksaan untuk masuk militer.2
Insiden varikokel kira kira 5 % di seluruh dunia. Varikokel berkaitan dengan
gangguan pertumbuhan pada usia dewasa muda dan laki laki dewasa. Terdapat
hubungan yang jelas antara varikokel, infertilitas dan gangguan pertumbuhan testis.
Proses varikokelektomi juga diketahui mampu membalik proses gangguan
pertumbuhan testis pada remaja muda. Fakta fakta ini telah meningkatkan
pertanyaan bagaimana cara terbaik mengangani varikokel pada remaja. 2

DEFINISI
Varikokel adalah pelebaran sistem pembuluh darah balik atau vena pada
testis atau kantong buah zakar akibat aliran balik yang terganggu. Pelebaran
pembuluh darah ini akan menyebabkan rasa kemeng atau nyeri pada buah zakar
atau testis dan lama - lama pembuluh yang berkelok - kelok tadi akan nampak atau
teraba pada testis seperti kumpulan cacing. 1, 3, 4
Adanya aliran darah balik yang terganggi menyebabkan perubahan suhu
pada testis, seperti diketahui pembentukan sperma yang layak pakai berada pada
testis dalam suasana suhu tertentu, jika telah terjadi perubahan suhu maka
pembentukan sperma akan terganggu ( oligospermia atau berkurangnya jumlah
sperma yang dihasilkan atau azoospermia atau tidak adanya sperma yang
dihasilkan ) sehingga proses pembuahan juga terganggu - akibatnya dapat terjadi
kemandulan atau tidak mempunyai anak. 1, 3
Pada tingkat awal pasien hanya merasakan nyeri saja pada testisnya
sehingga susah untuk mendeteksi sendiri jadi butuh bantuan dokter bedah urologi
untuk mendeteksi, pada stadium lanjut kelokan pembuluh darah balik akan terasa
dan terlihat ( seperti kumpulan cacing ) sehingga pasien bisa memeriksanya sendiri.
Varikokel sering dijumpai secara tidak sengaja misalnya pada waktu general check
up atau pada waktu konsultasi karena anak tidak kunjung datang setelah
perkawinan yang cukup lama. 3, 4
Jika penyebabnya varikokel, dokter akan melakukan operasi kecil pada
pembuluh darah yang tersumbat tadi dengan harapan akan memperbaiki suasana
suhu testis kembali, sehingga sperma dapat dihasilkan dalam kualitas dan jumlah
yang normal dengan demikian si pasien dapat mempunyai keturunan. Tentu saja
keberhasilan operasi varikokel ditentukan oleh banyak hal, antara lain seberapa
lama dan luasnya kerusakan pada pembuluh darah yang terjadi dan apakah ada
penyulit lain yang ada pada si pasien berhubungan dengan fungsi spermanya. 3

EPIDEMIOLOGI
Pada populasi umum yang terdiri dari pria pria yang sehat, keseluruhan
insiden varikokel ( dari semua tingkatan ) adalah 10 % sampai 15 %. Kira kira 30
50 % laki laki dengan infertilitas primer ternyata mempunyai varikokel. Varikokel
paling sering terjadi pada testis sebelah kiri. Penyakit ini sepertinya muncul pada
awal pubertas , namun biasanya dapat ditemukan pada remaja laki laki. Insiden
pada remaja yang lebih tua bervariasi mulai dari 12,4 % sampai 17,8 % dengan rata
rata 14,7 %, hal ini serupa dengan insiden yang terjadi pada laki laki dewasa. 1, 2,
5

ANATOMI
Persediaan darah pada testis disediakan oleh arteri testikuler, arteri vassal
dan arteri kremaster. Pada setinggi testis ketiga arteri tersebut beranastomosis,
sehingga memungkinkan suplai darah yang adekuat . 2, 5, 6

Drainase vena pada testis lebih kompleks lagi dengan banyaknya variasi
individual. Diatas testis terdapat sebuah jaringan vena komunikata yang dinamakan
pleksus pampiniformis, drainase dari pleksus ini melalui trunkus vena testikuler,
vena pudendus dan vena kremaster. Pada kebanyakan kasus trunkus vena
testikuler akan membentuk vena testikuler tunggal yang akan memasuki vena
renalis pada sebelah kiri dan vena cava inferior pada sebelah kanan. Penelitian
venografi menunjukkan bahwa vena testikuler kiri jarang memasuki vena cava
inferior, dan terdapat hubungan antara vena testikuler dengan vena cava inferior
dibawah vena renalis. Juga terdapat hubungan silang antara sistem vena testikuler
kanan dan kiri. 2, 5, 6
Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi
akibat tekanan meninggi di dalam v. testis yang tidak berkatup dari muara di v, kava
inferior atau v. renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan faktor kausal
gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi v. testis. 3, 6

Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai

struktur yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba
seperti kumpulan cacing. 3, 4, 6

ETIOLOGI
Terdapat beberapa teori yang menjelaskan etiologi varikokel. Adanya katup
katup vena yang panjang dipercaya sebagai mekanisme yang akan menuntun
pembentukan varikokel serta inkompetensi sistem katup vena juga bertanggung
jawab terhadap pembentukan varikokel. Namun, banyak juga terdapat bukti bahwa
pria yang mempunyai inkompetensi sistem katup vena ternyata tidak mempunyai
varikokel, begitu pula sebaliknya. 3, 4, 6
Yang kedua, adalah karena vena testikuler sebelah kiri lebih panjang
dibandingkan yang kanan, perbedaan tekanan hidrostatik dapat merupakan faktor
yang menyebabkan terjadinya varikokel di sebelah kiri. Walaupun vena testikuler
sebelah kiri lebih panjang dibanding yang kanan, perbedaan tekanan hidrostatik
sederhana bukan merupakan satu satunya alasan utama terjadinya pembentukkan
varikokel karena varikokel dapat terjadi pada semua pria. 3, 4, 6
Teori ketiga dikenal sebagai nutcracker effect yang diperkirakan muncul
ketika vena testikuler tertekan diantara arteri mesenterika superior dan aorta.
Peningkatan tekanan hidrostatik dapat menyebabkan pembentukkan varikokel.
Selanjutnya yang paling baru adalah teori tentang peningkatan aliran darah arterial
menuju ke testis pada masa pubertas yang melebihi kapasitas vena yang
menyebabkan dilatasi vena dan sebuah varikokel. 3, 4, 6

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi varikokel dapat dipelajari pada model binatang yang dilakukan
ligasi parsial vena renalis kirinya. Banyak penampakan yang menyerupai pada
manusia, seperti peningkatan suhu yang dapat mempengaruhi testis, peningkatan
aliran darah arterial dan perubahan histopatologikal. 3, 4, 6
Beberapa teori dibawah ini dapat menjelaskan efek varikokel pada fungsi
testis : 3, 4, 6
Hipertermia
Adanya varikokel berkaitan dengan peningkatan suhu skrotum dan testis dan
dapat menurunkan proses spermatogenesis. Penelitian eksperimental menunjukkan
bahwa spermatogenesis akan terjadi secara optimal pada suhu yang lebih rendah
daripada suhu tubuh. Banyak enzim yang bertanggung jawab terhadap sintesis DNA
yang optimal dalam testis sangat bergantung pada suhu. Posisi skrotum dan sistem
pendingin yang dilakukan oleh pleksus pampiniformis yang mengelilingi arteri
testikuler memungkinkan terjadinya pertukaran panas dan bertanggung jawab
terhadap pengaturan suhu yang optimal untuk proses spermatogenesis. Adanya
stasis aliran darah pada varikokel akan mengakibatkan peningkatan suhu
sekitarnya, yang berkaitan dengan penurunan jumlah spermatogonia dan
peningkatan apoptosis sel sel epithelium.
Hipoksia dan refluk adrenal
Adanya stasis pada pleksus pampiniformis akan dapat mempengaruhi
tekanan oksigen parsial dan perubahan metabolisme aerobik dalam testis. Namun
hipoksia tidak dapat ditunjukkan di dalam contoh darah vena testikuler pada
manusia. Refluk aliran darah pada vena testikuler terjadi pada pasien varikokel. Oleh
karena itu paparan testis terhadap metabolit ginjal atau adrenal belum pernah
didokumentasikan. Adrenalektomi yang dilakukan pada tikus dengan varikokel
eksperimental tidak mampu menghilangkan efek pada varikokelnya.
Aliran darah abnormal
Ketidakseimbangan endokrin
Pengaruh regulasi parakrin terhadap testis
KLASIFIKASI
Varikokel dikelompokkan ke dalam tingkatan tingkatan berdasarkan ukuran
dan keberadaannya selama posisi valsava, antara lain : 3, 4, 6
Tingkat I hanya teraba selama posisi valsava
Tingkat II teraba pada saat berdiri
Tingkat III terlihat saat inspeksi

DIAGNOSIS
Varikokel pada dewasa biasanya asimptomatik dan sering ditemukan pada
pemeriksaan fisik rutin. Pasien harus diperiksa dalam posisi berdiri di dalam ruangan
yang hangat untuk mengrelaksasikan skrotum dan mempermudah pemeriksaan.
Pertama, skrotum diinspeksi secara visual dari berbagai jarak pandang, varikokel
yang dapat terlihat pada saat inspeksi dimasukkan ke dalam tingkat III. Kemudian
skrotum, testis dan jaringan sekitarnya dipalpasi secara perlahan lahan. Varikokel
dapat teraba sebagai sebuah kantung cacing hangat atau sebagai tabung yang
dapat diremas. Jika varikokel tidak dapat teraba, maka pasien disuruh melakukan
posisi valsava yang akan meregangkan pleksus pampiniformis. 3, 4, 6
Selain pada posisi berdiri, pasien juga diperiksa dalam posisi supin atau
tengkurap. Penebalan akibat varikokel akan dapat terlihat pada posisi ini. Sementara
penebalan yang terjadi akibat lipoma tidak akan menunjukkan hasil yang sama. 3, 4, 6
Varikokel sekunder yang terutama terjadi pada sebelah kanan biasanya selalu
disebabkan oleh keadaan yang serius misalnya tumor retroperitoneal, tumor ginjal
atau limfadenopati. Varikokel idiopatik lebih jelas pada posisi terbalik dan akan
menghilang pada posisi tengkurap. Varikokel sekunder tidak akan berubah
ukurannya secara dramatis pada posisi tengkurap. 3, 4, 6
Ukuran testis juga perlu diukur untuk menentukan apakah varikokel dapat
mempengaruhi pertumbuhan testis. Volume normal testis kira kira 1 sampai 2
mililiter pada laki laki dalam masa prepubertal. Berkaitan dengan variasi individual
yang luas dalam pertumbuhan normal, ukuran testis berkaitan dengan tahapan
Tanner, velositas pertumbuhan, dan usia tulang. 3, 4, 6
Sejumlah metode telah digunakan untuk mengukur uskuran testis. Meliputi
perbandingan visual, dengan ukuran, kaliper, perbandingan ovoid ( Orkidometer
Prader ), cincin elips ( Orkidometer Takahara ), dan ultrasonogram. Dari semua
pemeriksaan tersebut, ultrasonografi merupakan metode yang paling akurat dan
bermanfaat untuk mengukur volume testis dan mengukur variasi ukuran testis.
Perbedaan volume lebih dari 2 mililiter dapat berkaiatan dengan tehnik pengukuran
saja. oleh karena itu, variasi ukuran yang lebih besar dari 2 mililiter dengan
menggunakan ultrasonografi merupakan indikator kerusakan testis yang paling baik
dan harus segera dilakukan operasi perbaikan minimal pada varikokel pada remaja.
3, 4, 6

PENATALAKSANAAN
Terdapat beberapa pertanyaan utama mengenai penatalaksanaan varikokel
pada remaja. Namun semuanya hanya untuk penyesuaian perhatian terhadap
varikokel pada anak dan perawatan untuk menangani varikokel pada dewasa yang
cenderung asimptomatik. 3, 6, 7
Terdapat cukup banyak bukti yang menunjukkan hubungan varikokel dengan
gangguan pertumbuhan testis pada remaja dan varikokelektomi dapat mengejar
gangguan pertumbuhan testis tersebut. Lenzi dan kawan kawan menunjukkan
bahwa perbaikan varikokel secara dini pada remaja akan menghasilkan kualitas
analisa semen yang lebih baik dibandingkan dengan remaja yang tidak dirawat dan
hanya dilakukan follow up selama 2 8 tahun. Berdasarkan hal ini maka
disarankan untuk mencari adanya varikokel pada pemeriksaan fisik pada remaja laki
laki. Pemeriksaan genital pada masa pubertas juga dapat berguna untuk
menemukan adanya abnormalitas urologik lainnya seperti kriptorkidismus, hernia,
adanya lengkungan pada penis dan perbaikan kesehatan pada remaja. 3, 6, 7
Hubungan antara varikokel dengan infertilitas telah dijelaskan sebelumnya.
Baru baru ini sebuah uji klinis dilakukan untuk menentukan indikasi perbaikan
varikokel, yang antara lainnya adalah : 3, 6, 7
Derajat atau tingkatan varikokel
Pengukuran volume testis untuk mengetahui gangguan pertumbuhan
testis.
Uji stimulasi gonadotropin releasing hormone ( GnRH )
Pengukuran diameter pleksus pampiniformis
Pengukuran kadar serum luteinizing hormone ( LH ), follicle
stimulating hormone ( FSH ) dan kadar inhibin.

LIGASI VARIKOKEL
 Tindakan pembedahan dianjurkan dan biasa dilakukan pada pasien laki laki
dengan varikokel yang terasa nyeri dan terdapat kerusakan pada testis, atrofi testis,
atau dimana penatalaksanaan bedah diperlukan untuk mempertahankan fertilitas.
Prosedur ligasi pembedahan adalah untuk melakukan pengikatkan pada vena yang
berdistensi. Prosedur ini dapat dilaksanakan dengan anestesi lokal ataupun umum.
Operasi ini akan meninggalkan bekas luka yang lebih kecil. Sementara itu
komplikasi potensial yang mungkin terjadi akibat prosedur ini antara lain cedera
pada usus besar dan struktur abdomen lainnya. 3, 6, 7

Pembedahan ini hanya membutuhkan waktu 45 menit, masa penyembuhan

kurang lebih selama dua minggu. Namun hal ini juga bergantung pada keadaan
varikokel itu sendiri. Pendukung skrotum ( scrotal supporter ) mungkin perlu
digunakan samapai beberapa saat setelah operasi dilakukan. 3, 6, 7

Kegagalan pembedahan yang dikenal sebagai varikokel persisten ataupun

varikokel rekuren jarang terjadi, dan biasanya hanya muncul pada 9 % sampai 16 %
remaja. Banyak penulis mengatakan bahwa rata rata rekurensi merupakan akibat
dari luputnya vena kolateral yang berjalan secara parallel terhadap vena testikuler
utama. Vena kolateral tersebut dapat sulit diidentifikasi dan diligasi terpisah dari
arteri testikuler utama. Rata rata rekurensi yang pernah dilaporkan dengan
menggunakan pendekatan pemisahan arteri retroperitoneal berkisar 3 % sampai 11
%. Ligasi kedua trunkus vena dan arteri testikuler telah mampu menurunkan rata
rata persistensi dan tidak berhasil baik pada atrofi testis karena testis memiliki suplai
darah arterial dari arteri kremaster dan arteri deferensial. Atassi dan kawan kawan
mendapatkan rata rata persistensi dibawah 2 % pada remaja yang dilakukan
penatalaksanaan berupa ligasi tinggi retroperitoneal dengan ligasi arteri testikuler. 3,

6, 7

Namun terdapat pula beberapa keberatan terhadap ligasi simultan arteri

testikuler yang dilakukan pada laki laki dengan operasi inguinal sebelumnya
karena dapat terjadi kurangnya suplai darah dari arteri kremaster dan arteri
deferensial. Interupsi arteri testikuler pada pasien tersebut juga mempunyai
kemungkinan yang tinggi terjadinya atrofi testis. Vasektomi pada pasien dengan
pembagian arteri testikuler juga harus dihindari karena ligasi arteri vassal dapat
menyebabkan atrofi testis akibat tidak terdapatnya arteri testikuler. 3, 6, 7
Perbaikan varikokel dengan laparoskopik dengan atau tanpa modifikasi arteri
sepertinya merupakan tehnik penatalaksanaan yang khususnya dilakukan pada
 dewasa, ternyata telah menunjukkan rata rata persistensi yang lebih rendah.
Operasi laparoskopik pada populasi pediatrik memiliki resiko komplikasi yang
bermakna misalnya perforasi usus besar, cedera vaskuler utama, pneumotorak, dan
hernia insisional. 3, 6, 7

KOMPLIKASI PENATALAKSANAAN
Komplikasi dari penatalaksanaan yang dilakukan pada varikokel meliputi
infeksi, hematoma ( pembentukkan bekuan darah ), cedera terhadap jaringan atau
struktur, cedera arteri yang mensupali darah ke testis. 3, 6, 7
EMBOLISASI VARIKOKEL
Dilakukan dibawah anestesi lokal, sebuah insisi kecil dibuat pada sisi kanan
selangkangan,di dalamnya dimasukkan sebuah kawat kecil yang terus masuk
sampai ke dalam vena besar pada kaki. Kawat tersebut kemudian dimasukkan terus
ke dalam vena dan dikeluarkan melalui skrotum kiri. Sebuah per metal kecil
diletakkan pada vena tersebut, per ini berfungsi seperti melakukan operasi ligasi.
Prosedur ini biasanya memiliki keuntungan seperti resiko kerusakan arteri testikuler
yang kecil sehingga atrofi testis jarang terjadi. Terdapat sedikit resiko terbentuknya
hidrokel. 3, 6, 7
Kemunculan varikokel kembali setelah prosedur ini adalah antara 4 dan 11 %.
Komplikasi prosedur ini antara lain : 3, 6, 7
Migrasi per keluar dari vena
Reaksi alergi terhadap pewarna kontras sinar x
Perdarahan dari selangkangan kanan dimana kawat dimasukkan

Daftar Pustaka

1. Lakshmi N.S. .: RE : [ MLDI ] Oligozoospermae ???. Mailing List Dokter Indonesia.

20 May 2004.
2. R. Sjamsuhidajat., Wim de Jong. : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Halaman. 1081.
3. Darius A. Paduch., Steven J. Skoog. : Diagnosis, Evaluation and Treatment of
Adolescent Varicocele. Division of Urology and Renal Transplantation Oregon Health
Sciences University, Portland, OR.
4. David B. Hoyt., Raul Coimbra., Robert J. Winchell. : Specialties In General Surgery.
Townsend Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Mordern Surgical
Practice. 16th Edition. Beauchamp Evers Mattox. Page.1688 - 1689.
5. S.C. Basu. : Hand Book of Surgery Including Instruments, Bandaging, Surgical
Problems, Specimens And Operative Surgery. Currents Books International. 1987.
Page. 280, 281, 292.
6. Davis Christopher., David C. Sabiston. : The Male Genital System. Textbook Of
Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice. WB Saunders Company.
1981. Page. 1783.
7. Jerry Kennard. : Treatments For Varicocele. FREE Magazine Subscription.